12 Cholezystektomie. T. Junghans, N. Günther, A. Bloch, E. Starkiewicz, U. Haase Zeitplan 139

Transkript

1 Cholezystektomie T. Junghans, N. Günther, A. Bloch, E. Starkiewicz, U. Haase.1 Zeitplan DRG-Daten Prästationäre Maßnahmen Stationäre Maßnahmen Operationstag postoperativer Tag postoperativer Tag Entlassung und ambulante Kontrollen Informationsmaterial Präoperative Patienteninformation Postoperative Patienteninformation Information für den Hausarzt 145 Literatur Zeitplan Maßnahme Diagnostik/Prämedikation Aufnahme Intensivstation Verlegung auf Normalstation Rehabilitationsziel»Normalkost«Rehabilitationsziel»Mobilisation aus dem Bett«Entlassung Ambulante Kontrolle Zeitpunkt Prästationär OP-Tag Nein OP-Tag OP-Tag OP-Tag Ab 2. postoperativen Tag nach Patientenwunsch 8. postoperativer Tag.2 DRG-Daten G-DRG 2007 Erster Tag mit Abschlag H08B: Laparoskopische Cholezystektomie ohne sehr komplexe Diagnose 1. Tag Bewertungsrelation 0,883

2 140 Kapitel Cholezystektomie.3 Prästationäre Maßnahmen Anamnese 4 Allgemeine Anamnese incl. Risikoanamnesen: kardial, pulmonal, renal, Gerinnungsstörungen, Thromboembolierisiko 4 Spezifische Anamnese (biliäre Symptomatik, Ikterus) Begleiterkrankungen Risikoabschätzung: 4 Diagnostik in Abhängigkeit von Nebenerkrankungen, Risikofaktoren, Ernährungszustand 4 Falls klinischer Belastungstest 4 MET, keine weitere Diagnostik erforderlich Diagnostik 4 Sonographie des Abdomens 4 Risikoanamnese: EKG 4 Risikoanamnese: Rö-Thorax 4 Risikoanamnese oder Labor älter als 7 Tage: kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Kreatinin, Quick, PTT Patientengespräch 4 OP-Aufklärung 4 Patienteninformation (7 Kap..5.1) aushändigen und besprechen: Beschreibung des perioperativen Verlaufs Terminabsprache 4 Aufnahme am OP-Tag 6:00 Uhr oder 3 h vor dem geplanten OP-Beginn Patientengespräch 4 Narkoseaufklärung 4 Beschreibung des perioperativen Verlaufs nach Patienteninformation (7 Kap..5.1) 4 Festlegung des Procedere bei Dauermedikation Prämedikation 4 Bis 6 h präoperativ: uneingeschränkte Nahrungsaufnahme 4 Klare Flüssigkeiten bis 2 h vor geplantem OP-Beginn erlauben Patientengespräch 4 Motivierendes Aufnahmegespräch: Beschreibung des perioperativen Verlaufs (7 Kap..5.1).4 Stationäre Maßnahmen.4.1 Operationstag Präoperative Maßnahmen Diagnostik 4 Prüfung der Unterlagen auf Vollständigkeit (7 Kap..3) Ernährung 4 2 h präoperativ: 400 ml kohlenhydratreiche Trinklösung Thromboseprophylaxe 4 Niedermolekulares Heparin s.c. 4 Kompressionsstrümpfe Klasse I Mobilisation/Kleidung 4 Vollständig mobil 4 Alltagskleidung Ernährung 4 Bis 6 h präoperativ: uneingeschränkte Nahrungsaufnahme 4 2 h präoperativ: 400 ml kohlenhydratreiche Flüssigkeit Medikation 4 2 h präoperativ: Dauermedikation mit einem Schluck Wasser 4 1 h präoperativ: Midazolam (0,1 mg/kg KG) als Saft oder 7,5 mg Tablette PONV-Prophylaxe 4 1 h präoperativ: 8 mg Dexamethason p.o. Patientengespräch 4 Motivierendes Aufnahmegespräch: Beschreibung des perioperativen Verlaufs (7 Kap..5.1) Ernährung 4 2 h präoperativ: 400 ml kohlenhydratreiche Flüssigkeit Thromboseprophylaxe 4 Niedermolekulares Heparin s.c. 4 Kompressionsstrümpfe Klasse I Mobilisation/Kleidung 4 Vollständig mobil 4 Alltagskleidung

3 141.4 Stationäre Maßnahmen Intraoperative Maßnahmen Lagerung 4 Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen 4 Polsterung der Extremitäten mit Gelkissen 4 OP-Saal-Temperatur 25 C 4 Konvektive Wärmezufuhr Thromboseprophylaxe 4 Intermittierende sequenzielle pneumatische Kompression der unteren Extremitäten Antibiotikaprophylaxe 4 Bei Einleitung 4 Bei OP-Dauer >2 h: Repetition Instrumentarium 4 Laparoskopisch: 10-mm-Kamera, normales Instrumentarium (5 10 mm) 4 Mikrolaparoskopisch: 5-mm-Kamera, Mikroinstrumentarium (2 5 mm) Zugangsweg 4 Laparoskopisch: 5- bis -mm-inzisionen 4 Mikrolaparoskopisch: 2- bis 5-mm-Inzisionen Schmerztherapie 4 Infiltration der Inzisionen mit ml Ropivacain 0,75% bis subfaszial 4 Instillation von 20 ml Ropivacain 0,75% (in 50 ml Spüllösung) subdiaphragmal rechts Drainagen 4 Keine Pneumoperitoneum 4 Insufflationsdruck mmhg 4 Erwärmtes, angefeuchtetes CO 2 Spülung 4 Intraperitoneal mit Spüllösung Diagnostik 4 Atmung: Af, S p O 2, petco 2 4 Kreislauf: EKG, NIBP-Messung Zugänge 4 Periphervenös 2-mal 18 G 4 OP-Saal-Temperatur 25 C 4 Konvektive Wärmezufuhr Antibiotikaprophylaxe 4 Bei Einleitung >30 min vor Schnitt 4 Bei OP-Dauer >2 h: Repetition Einleitung 4 Fentanyl 0,1 0,2 mg, Thiopental 3 5 mg/kg KG oder Propofol 2 3 mg/kg KG 4 Cisatracurium 0,15 mg/kg KG Aufrechterhaltung TIVA: 4 Propofol 6 8 mg/kg KG/h 4 Remifentanil 0,3 0,5g/kg KG/min 4 Nachrelaxation nach Bedarf mit Cisatracium Beatmung 4 Luft-O 2 -Gemisch 4 PEEP 5 cmh 2 O 4 F i O 2 0,8 4 petco mmhg 4 Ziel petco 2 <60 mmhg Narkoseende 4 Extubation Infusionen 4 Vollelektrolytlösung 500 ml/h Postoperative Analgesie 20 min vor Ausleitung: 4 ASA I II: Parecoxib 40 mg i.v. oder Metamizol 2 g i.v. 4 ASA III IV: Metamizol 2 g i.v. Lagerung 4 Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen 4 Polsterung der Extremitäten mit Gelkissen Temperaturhomöostase Temperaturhomöostase Temperaturhomöostase 4 OP-Saal-Temperatur 25 C 4 Konvektive Wärmezufuhr

4 142 Kapitel Cholezystektomie Im Aufwachraum 4 Keine Maßnahmen Diagnostik 4 Atmung, Oxygenierung: Af, S p O 2 4 Kreislauf: NIBP, EKG Labor 4 Fakultativ (z. B. Blutzucker bei bekanntem Diabetes mellitus) Atmung 4 O 2 3 l/min via Nasensonde Infusionen 4 Restinfusion aus OP-Saal Analgesie 4 Bei NRS 5: Piritramid 3 5 mg i.v. titrierend bis maximal 15 mg PONV-Prophylaxe 4 Tropisetron 4 mg i.v. oder MCP 25 mg i.v. Kontrollen 4 Atmung, Oxygenierung: Af, SpO 2 4 Kreislauf: NIBP, EKG 4 Schmerzen: NRS Atmung 4 O 2 3 l/min via Nasensonde Infusionen 4 Restinfusion aus OP-Saal Labor 4 Fakultativ (z. B. Blutzucker bei bekanntem Diabetes mellitus) Zurück auf Station Diagnostik 4 2-mal RR und Hf 4 BB Ärztliche Visite 4 Klinische Untersuchung 4 Schmerzen: NRS Analgesie 4 ASA I II: COX-2-Inhibitor alle h oder NSAID alle 8 h oder Metamizol 4-mal g und/oder Paracetamol 4-mal 1 g 4 ASA III IV: Metamizol 4-mal 1 g und/oder Paracetamol 3-mal 1 g 4 Bei NRS 5: oral Tilidin/Naloxon bis 3-mal 100 mg 4 Falls erforderlich: Piritramid 7,5 mg s.c. Infusionen 4 Keine Kost 4 Sofort klare Flüssigkeiten (1000 ml) 4 Ab 5 h postoperativ: normale Kost 4 Keine Maßnahmen Kontrollen 4 Kreislauf: 2-mal RR und Hf 4 Schmerzen: NRS Kost 4 Trinkmenge 1000 ml 4 Ab 5 h postoperativ normale Kost Mobilisation 4 5 h postoperativ: auf dem Flur laufen und 2 h im Stuhl sitzen 4 Bei orthostatischer Dysregulation erneuter Versuch nach Infusion von 250 ml kolloidaler Lösung

5 143.4 Stationäre Maßnahmen postoperativer Tag Diagnostik 4 1-mal RR und Hf 4 BB Ärztliche Visite 4 Schmerzen (NRS), klinische Untersuchung Analgesie 4 COX-2-Inhibitoren, Metamizol, Paracetamol, NSAID 4 Bei NRS 5: oral Tilidin/Naloxon bis 3-mal 100 mg Infusionen 4 Keine Kost 4 Trinkmenge mindestens 1500 ml 4 Normale Kost Mobilisation/Kleidung 4 Vollständig mobil 4 Alltagskleidung Thromboseprophylaxe 4 Niedermolekulares Heparin s.c. 4 Kompressionsstrümpfe Klasse I Patientengespräch 4 Besprechung des Operationsbefundes 4 Patienteninformation (7 Kap..5.2) aushändigen und besprechen: Planung der Entlassung, ggf. Entlassungsgespräch Postanästhesievisite 4 Besprechung des Narkoseverlaufs Kontrollen 4 1-mal RR und Hf 4 BB Mobilisation/Kleidung 4 Vollständig mobil 4 Alltagskleidung Kost 4 Trinkmenge mindestens 1500 ml 4 Normale Kost Thromboseprophylaxe 4 Kompressionsstrümpfe Klasse I postoperativer Tag Diagnostik 4 Labor: BB, alkalische Phosphatase Ärztliche Visite 4 Schmerzen (NRS), klinische Untersuchung Analgesie 4 Orales Nichtopiatanalgetikum (COX-2, Metamizol, Paracetamol, NSAID) 4 Bei NRS 5: oral Tilidin/Naloxon bis 3-mal 100 mg Infusionen 4 Keine Kost 4 Normale Kost Thromboseprophylaxe 4 Niedermolekulares Heparin s.c. 4 Kompressionsstrümpfe Klasse I Patientengespräch 4 Entlassungsgespräch (7 Kap..5.2) Entlassung 4 Ab Mittags nach Patientenwunsch 4 Keine Maßnahmen Kost 4 Normale Kost Thromboseprophylaxe 4 Niedermolekulares Heparin s.c. 4 Kompressionsstrümpfe Klasse I Patientengespräch 4 Organisation der Entlassung und Informationen zu poststationärem Verhalten (7 Kap..5.2)

6 144 Kapitel Cholezystektomie.4.4 Entlassung und ambulante Kontrollen Entlassung Ab 2. postoperativen Tag 4 Patientenwunsch berücksichtigen Ambulante Kontrolle 8. postoperativer Tag 4 Poststationäre Anamnese 4 Klinischer Befund 4 Entfernen der Hautnähte 4 Kein Labor bei regelhaftem Verlauf.5 Informationsmaterial Ausformulierte Informationsbögen z. B. als Druckvorlage zum Ausdrucken auf dem Kopfbogen Ihrer Klinik finden Sie auf der beigefügten CD-ROM..5.1 Präoperative Patienteninformation (Gespräch prästationär oder am Aufnahmetag; ausformulierter Text 7 CD-ROM, Text.1) Allgemein 4 Bedeutung der aktiven Patientenmitarbeit 4 Dauer des Aufenthaltes bei regelrechtem Verlauf avisieren 4 Optimalen Verlauf besprechen Präoperative Phase 4 Bedeutung und Anwendung kohlenhydratreicher Trinklösungen 4 Vollständige Mobilisation 4 Nikotin- und Alkoholkarenz Narkose 4 PONV-Prophylaxe und -therapie 4 Schmerztherapie Postoperativ 4 Besondere Bedeutung des OP-Tages und des 1. postoperativen Tages für den weiteren Verlauf betonen 4 Aktive Mitarbeit des Patienten fordern, Ziele festlegen Ernährung 4 Rascher Kostaufbau als Stimulation für den Darm 4 Orale Flüssigkeitsaufnahme von mindestens 1500 ml pro Tag in der postoperativen Phase aber wichtiger Schmerztherapie 4 Schmerzreduktion als Therapieziel, aber keine vollständige Schmerzfreiheit versprechen 4 NRS <5 als postoperatives Analgesieziel Mobilisation 4 Große Bedeutung der Frühmobilisation 4 Mobilisationsziele festlegen (OP-Tag: 2 h aus dem Bett; 1. postoperativer Tag: voll mobilisiert) Entlassung 4 Entlassung bei»optimalem«verlauf ab 2. postoperativen Tag avisieren 4 Bedeutung des Patientenwunsches bei der Festlegung des Entlassungszeitpunktes betonen Poststationäre Wiedervorstellung 4 Ambulante poststationäre Kontrolluntersuchung erläutern.5.2 Postoperative Patienteninformation (Gespräch am 1. postoperativen Tag; ausformulierter Text 7 CD-ROM, Text.2) Schmerztherapie 4 Orale Schmerztherapie auch bei geringen Schmerzen für 5 Tage einnehmen Ernährung 4 Keine Diät 4 Bekannt schwerverdauliche Nahrung für 14 Tage meiden oder nur in geringen Mengen versuchen 4 Trinkmenge mindestens 1500 ml täglich

7 Literatur 145 Mobilisation 4 Nach Befinden weiter steigern 4 Täglich >10 h mobilisiert, tagsüber nur kurzen»mittagsschlaf«4 Spaziergänge in Begleitung Poststationäre Wiedervorstellung 4 8. postoperativer Tag Wundkontrolle Hausarzt 4 Persönliche Vorstellung beim Hausarzt zwischen Entlassung und poststationärer Wiedervorstellung bei regelrechtem Verlauf nicht erforderlich Wundpflege 4 Nach Entfernen der Hautnähte können die Wunden einer normalen Hautpflege unterzogen werden, waschen und duschen kann wie gewohnt erfolgen. Spezielle»Narbensalben«sind nicht zu empfehlen Sport, Sauna, Solarium 4 Kontaktsportarten und starke Belastungen der Bauchmuskulatur sollten für 3 4 Wochen vermieden werden 4 Joggen, Rad fahren ist nach eigenem Wohlbefinden möglich 4 Schwimmen und Saunabesuche können nach 14 Tagen erfolgen 4 Solariumsbesuche sollten zur Vermeidung von Narbenveränderungen in den ersten 4 Wochen unterbleiben Vorsichtsmaßnahmen 4 Bei allen neu auftretenden Beschwerden (Fieber, Schüttelfrost, Wundrötung, Wundsekretion, Kreislaufprobleme, Schmerzen) unverzügliche Vorstellung bis zum 8. postoperativen Tag in der Klinik 4 Danach beim Hausarzt oder in der Klinik.5.3 Information für den Hausarzt (ausformulierter Text 7 CD-ROM, Text.3) Addendum zum Entlassungsbrief 4 Hinweis auf den individuellen Entlassungsbrief 4 Grundlagen des perioperativen Behandlungskonzeptes 4 Poststationärer Wiedervorstellungstermin in der Klinik: 8. Tag nach OP 4 Wiedervorstellung jederzeit bei Beschwerden möglich 4 Telefonnummern kompetenter Ansprechpartner in der Klinik zu jeder Tageszeit Literatur Barczynski M et al. (2006) Superiority of preemptive analgesia with intraperitoneal instillation of bupivacaine before rather than after the creation of pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Surg Endosc 20(7): Koc M (2005) Randomized, prospective comparison of postoperative pain in low- versus high-pressure pneumoperitoneum. ANZ J Surg 75(8): Labaille T (2002) The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy. Anesth Analg 94(1): Louizos AA (2005) Postoperative pain relief after laparoscopic cholecystectomy: a placebo-controlled double-blind randomized trial of preincisional infiltration and intraperitoneal instillation of levobupivacaine 0.25%. Surg Endosc 19(11): Schwenk W et al. (2000) Prospective randomized blinded trial of pulmonary function, pain, and cosmetic results after laparoscopic vs. microlaparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 14(4):

8 146 Kapitel Cholezystektomie Chirurgie Präoperativ Prästationär 4 Spezielle Anamnese, Abdomen-Sonographie 4 Forensische Aufklärung über Nutzen und Risiken 4 Motivierende Fast-track-Aufklärung (7 Kap..5.1): 5 Schmerzen und Analgesie (NRS) 5 Postoperative Mobilisationsziele (2 h am OP-Tag, voll mobil am 1. postoperativen Tag) 5 Kostaufbau (postoperativ ausreichend trinken) 5 Entlassungsziel (ab 2. postoperativen Tag) Stationär am OP-Tag 4 2 h präoperativ: 400 ml kohlenhydratreiche Trinklösung 4 Niedermolekulares Heparin s.c. und Kompressionsstrümpfe Klasse I 4 Vollständig mobil, Alltagskleidung Im OP 4 Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen, Polsterung der Extremitäten mit Gelkissen Intraoperativ Laparoskopische Resektion 4 OP-Saal-Temperatur: 25 C 4 Antibiose bei Einleitung; bei OP-Dauer >2 h: Repetition 4 Intermittierende sequenzielle pneumatische Kompression der Beine 4 10-mm-Kamera, normales Instrumentarium, 5- bis -mm-inzisionen 4 Insufflationsdruck mmhg 4 Infiltration der Inzisionen mit ml Ropivacain 0,75% bis subfaszial 4 Instillation von 20 ml Ropivacain 0,75% (in 50 ml Spüllsg.) subdiaphragmal rechts 4 Vollständige Desufflation Mikrolaparoskopische Resektion 4 OP-Saal-Temperatur: 25 C 4 Antibiotikaprophylaxe bei Einleitung; bei OP-Dauer >2 h: Repetition 4 Intermittierende sequenzielle pneumatische Kompression der Beine 4 5-mm-Kamera, Mikroinstrumentarium, 2- bis 5-mm-Inzisionen 4 Insufflationsdruck mmhg 4 Infiltration der Inzisionen mit ml Ropivacain 0,75% bis subfaszial 4 Instillation von 20 ml Ropivacain 0,75% (in 50 ml Spüllsg.) subdiaphragmal rechts 4 Vollständige Desufflation Postoperativ OP-Tag postoperativ, 1. und 2. postoperativer Tag Visite 4 Schmerzen (NRS), klinische Untersuchung Effektive Nichtopiatanalgesie 4 ASA I II: COX-2-Inhibitor alle h oder NSAID alle 8 h oder Metamizol 4-mal 1 g und/oder Paracetamol 4-mal 1 g 4 ASA III IV: Metamizol 4-mal 1 g oral und/oder Paracetamol 3-mal 1 g oral 4 Bei NRS 5: oral Tilidin/Naloxon bis 3-mal 100 mg 4 Fakultativ: Piritramid 7,5 mg s.c. Labor 4 1. Tag postoperativ: BB 4 2. Tag: BB, alkalische Phosphatase Thrombosephrophylaxe 4 Niedermolekulares Heparin s.c., Kompressionsstrümpfe Klasse I Mobilisation und Kleidung 4 Ab 1. Tag postoperativ: vollständig mobil, Alltagskleidung Kost 4 Sofort klare Flüssigkeiten (1000 ml), ab 1. postoperativer Tag mindestens 1500 ml 4 Ab 5 h postoperativ normale Kost Patientengespräch 4 Besprechung des Operationsbefundes, Planung der Entlassung, Entlassungsgespräch (7 Kap..5.2) Poststationär Kontrolle am 8. postoperativen Tag 4 Anamnese, klinische Untersuchung, Entfernung des Nahtmaterials 4 Aufklärung über weiteres Verhalten (Themen: Wundpflege, Sport, Saunabesuch, andere körperliche Belastungen, Symptome von und Verhalten bei Auftreten von Komplikationen; 7 Kap..5.2)

9 147 Behandlungsalgorithmen Anästhesie Präoperativ Prästationär Prämedikationsgespräch 4 Anästhesiesaufklärung 4 Aufklärung (7 Kap..5.1): PONV-Prophylaxe und Therapie, Schmerzen und Analgesie (NRS) Prämedikation 4 Bis 6 h präoperativ: uneingeschränkte Nahrungsaufnahme 4 Bis 2 h präoperativ: klare Flüssigkeiten erlaubt Stationär am OP-Tag Ernährung 4 2 h präoperativ: 400 ml kohlenhydratreiche Trinklösung Medikation 4 2 h präoperativ: Dauermedikation mit einem Schluck Wasser 4 1 h präoperativ: Midazolam (0,1 mg/kg KG) als Saft oder 7,5 mg Tablette PONV-Prophylaxe 4 1 h präoperativ: 8 mg Dexamethason p.o. Intraoperativ Temperaturhomöostase 4 OP-Saal-Temperatur 25 C Antibiotikaprophylaxe 4 Bei Einleitung; bei OP-Dauer >2 h: Repetition Einleitung 4 Fentanyl 0,1 0,2 mg, Thiopental 3 5 mg/kg KG oder Propofol 2 3 mg/kg KG, Cisatracurium 0,15 mg/kg KG TIVA 4 Propofol 6 8 mg/kg KG/h, Remifentanil 0,3 0,5 µg/kg KG/min, Nachrelaxation nach Bedarf mit Cisatracurium Beatmung 4 Luft-O 2 -Gemisch 4 PEEP: 5 cmh 2 O, F i O 2 0,8, petco mmhg 4 Ziel-petCO 2 : <60 mmhg Infusionstherapie ml/h Vollelektrolytlösung 20 min vor Ausleitung 4 ASA I II: Parecoxib 40 mg i.v. oder Metamizol 2 g i.v. 4 ASA III IV: Metamizol 2 g i.v. Postoperativ Im Aufwachraum Atmung 4 O 2 3 l/min via Nasensonde Infusionen 4 Restinfusion aus OP-Saal Analgesie 4 Bei NRS 5: Piritramid 3 5 mg i.v. titrierend bis maximal 15 mg PONV 4 Tropisetron 4 mg i.v. 1. postoperativer Tag Postanästhesievisite 4 Besprechung des Narkoseverlaufs

10 148 Kapitel Cholezystektomie Krankenpflege Präoperativ Prästationär Motivierendes Aufnahmegespräch (7 Kap..5.1) 4 Schmerzen und Analgesie (NRS) 4 Postoperative Mobilisationsziele (2 h am OP-Tag, voll mobil am 1. postoperativen Tag) 4 Kostaufbau (postoperativ ausreichend trinken) 4 Entlassungsziel (ab 2. postoperativen Tag) 4 Aktive Patientenmitarbeit, frühe Autonomie, Körperpflege, Kleidung, Dauermedikation Stationär am OP-Tag Ernährung 4 2 h präoperativ: 400 ml kohlenhydratreiche Trinklösung Thromboseprophylaxe 4 Niedermolekulares Heparin s.c. und Kompressionsstrümpfe Klasse I Mobilisation 4 Vollständig mobil Intraoperativ Lagerung 4 Rückenlage mit beidseits angelagerten Armen 4 Polsterung der Extremitäten mit Gelkissen Temperaturhomöostase 4 OP-Saal-Temperatur 25 C 4 Konvektive Wärmezufuhr Postoperativ Operationstag im Aufwachraum PONV, Schmerzen 4 Klinik, NRS Atmung/Oxygenierung 4 Af, SpO 2 Kreislauf 4 NIBP, EKG Atmung 4 O 2 3 l/min via Nasensonde Infusionen 4 Restinfusion aus OP-Saal Operationstag zurück auf Station Kontrollen 4 2-mal RR, Hf und NRS Mobilisation 4 5 h postoperativ: auf dem Flur laufen und 2 h im Stuhl sitzen Kost 4 Trinkmenge mindestens 1000 ml; ab 5 h postoperativ: normale Kost 1. postoperativer Tag Kontrollen 4 2-mal RR, Hf und NRS Mobilisation 4 Vollständig mobil, normale Kleidung Kost 4 Trinkmenge mindestens 1500 ml 2. postoperativer Tag 4 Organisation der Entlassung 4 Patientengespräch 4 Verhalten nach Entlassung (7 Kap..5.2)