Juckreiz, Gallenkolik, abnorme Leberwerte

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1 Juckreiz, Gallenkolik, abnorme Leberwerte Anwenderseminar WFUMB/EUROSON H.R. Schwarzenbach, CH- Melide

2 Literaturnachweis UpToDate version 19.2, May 2011 Cochrane collaboration Vorträge: - Manfred Essig, Bern - D. Criblez, Luzern - R. Wiest Uni Regensburg - J-F. Dufour, Bern

3 Ursachen von Pruritus Pruritus sine materia Pruritus cum materia Weitgefächerte DD Dermatologische Erkrankungen sensu stricto Porphyria cutanea tarda

4 Ursachen von Pruritus s.m. Hepatobiliär Gallenwegsobstruktion PBC / Sklerosierende Cholangitis Virale / autoimmune Hepatitis Medikamentöse Cholestase Pruritus gravidarum Parasitosen Allergie/Neurologisch Psychogen/Alter Idiopathisch Malignome/Hämatol. Eisenmangel Lymphome/Polycythämia vera Hodgkin s disease Mycosis fungoides Mastozytose MEN II Carcinoid Metabolisch Diabetes mellitus Niereninsuffizienz SD- Pathologien

5 Bei Pruritus mit Gallenkolik und veränderten Leberwerten ist der US- Einsatz wegweisend Extrahepatisch Gallen(- wegs)-steine Gallenwegsstriktur Cholangiokarzinom Pankreastumor oder Pseudozysten Pancreatitis Extrinsische Kompression der Gallenwege Intrahepatisch NASH ASH Virale / autoimmune Hepatitis Primär biliäre Zirrhose / primär sklerosierende Cholangitis Caroli- Syndrom Klatskin- TU Leberabszess / Sepsis (TBC) Sarkoidose Lymphome

6 Gallenkolik Häufigste Ursache sind Gallensteine Cholezystitis (> auch ischämische!) Verlegung der ableitenden Gallenwege intra/ extraductal Dysfunktion des Sphinkter Oddi sowie funktionelle Störungen, wie z.b. das post- Cholezystektomie - Syndrom sind umstritten

7 Fr.Th. Frerichs Klinik der Leberkrankheiten, Atlas 1858

8 Grössenverhältnisse der Gallenwege: Blase: längs < 10 cm quer 4 cm Wanddicke 3 mm Gallenwege: intrahepatisch 6 mm St.n.Cholezystektomie 1 cm

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19 Erhöhte Leberwerte Cholestase Hepatozellulär γ-gt AP ALAT (GPT) ASAT (GOT) ALAT (GPT) ASAT (GOT) γ-gt AP ( )

20 Ursachen erhöhter Leberwerte NASH 1: 5 ASH 1: 75 Hepatitis C 1: 170 Hepatitis B 1: 250 Hämochromatose 1: 400 Medikamente 1: 1000 PBC: 1: 3000 Porphyrie 1: M. Wilson 1: PSC, AIH: 1: Vaskulär (Stauung, Ischämie), u.a.

21 Wie weiter bei erhöhten Leberwerten? Jede über einen Zeitraum von einigen Monaten weiterbestehende Transaminasenerhöhung (> 2x die Norm) bedarf der sorgfältigen Abklärung! Prävalenz: 2.5 % der Normalbevölkerung; Ursache in weniger als 50% detektierbar!

22 NASH NAFL + Hepatitis Assoziert mit metabolischem Syndrom cave: rasche Gewichtsabnahme! und Normalgewichtige! (Fe-Met, gen.varianten TNFRez) GPT > GOT 25 % entwickeln Zirrhose!

23 ASH Frauen : Alkohol > 10 g/ Tag Männer: Alkohol > 20 g/ Tag GOT / GPT > 2 (90% der Fälle) CDT: hochspezifisch: 92% (Sens. 61%) ɣ-gt: sensitiv: 85 % (Spez. 18 %) MCV: Sens. 70%, Spez. 66%

24 Hämochromatose Ferritin Männer > 300 ng/mi Frauen > 200 ng/mi Transferrrinsättigung Männer > 60% Frauen > 50% Aderlässe bei C282Y, falls homozygot und Ferritin < 1000 ng/ml auch ohne Biopsie

25 Medikamentös-toxisch Prinzipiell jedes Medikament! (nda: nichtdosisabhängig) Co- Amoxicillin 1.7 : (nda, Risko bei wiederholter Anwendung, Alter! (Amoxicillin allein weniger gefährlich) Sulfonamide (nda) Isoniazid (nda, da) Halothan (nda) Valproinsäure (nda) / Pheytoin (nda) Paracetamol (da) Methotrexat (da)

26 Weitere Ursachen Granulomatöse Erkrankungen Sarkoidose Stoffwechselerkrankungen Porphyrien Sprue, Amylodose, Mucoviszidose Andere Virusassoziiert, Macro-GOT, Muskeldystrophie

27 Leberbiopsie Eigentlicher Goldstandard bei der Beurteilung von Leberkrankheiten: Krankheitsaktivität (Grading) Fibroseausmass (Staging) Probleme: sampling error 1: Schwere Komplikationen 1: 3300 Mortalität: 1: Koagulationsstörungen, Aszites

28 Alternative Fibrose-Diagnostik Fibroscan: Spezifität 91% bei Zirrhose bias: akute Hepatitis, Herzinsuffizienz) ARFI (in Evaluation) CT / MRI (Spezifität 94%) Modifizierte Sonographie(lobus caudatus/transv) Serologische Marker: AST/ALT- ratio, AST toplatelet ratio index, Hyaluronsäure, Kollagen,etc >Sensibilität/Spezifität schlechter als Leberbiopsie

29 Fallvignette 46-jähriger Patient, guter AZ; Kellner Seit 2010 : asympt. Erhöhung der ALAT und ASAT, übrige Laborparameter im Normbereich Verkrusteter Hautausschlag am Handrücken nur in den Sommermonaten Alkohol: 1 Liter Bier/Tag. Tabak: 60 py???

30 slvshade.tistory.com

31 UpToDate

32 Fallvignette Hämatolgie: normale Befunde ALAT (GPT): 73 U/I; AST (GOT): 60 U/I Gamma- GT: 115 U/I Serum: Porphyrie-Screen positiv Urin: Uroporphyrin: 1202 nmol/24h (<60) Heptacarboxylporphyrin: 638 nmol/24 (<10) Stuhl: Copro/Protoporphyrine praktisch normal

33 Fallvignette Laborkonstellation typisch für: Porphyria cutanea tarda Eisenabhängige Erkrankung> Lebersiderose: Ferritin aber häufig nur randständig erhöht! (Funktions)- Defekt der Uroporphyrinogen Decarboxylase (UROD) Typ I: sporadisch (80%), Typ II: genetisch (20%)

34 W.Wermke, Sonogr.DD Leberkrankheiten,Lehrbuch und systematischer Atlas, 2006

35 Fallvignette Auslöser: Eisenüberladung Alkohol, Rauchen, Oestrogene Häufige Assoziation mit HCV (8-85%) Hämochromatose / MPS Assoziation mit LE möglich HIV-Assoziation möglich Hämodialyse

36 Fallvignette Differentialdiagnosen : Hepatische Porphyrie (HEP) Porphyria variegata u.a Cholestase / Nierenversagen / HCC Pseudoporphyrien (Porphyrine normal)

37 Fallvignette Therapie Vermeiden von Auslösern (Medi. selten) Licht- Expositionsprophylaxe Plaquenil Aderlässe HCV / HIV- Behandlung Infektprophylaxe

38 Fallvignette Prognose: Lebersiderose und Porphyrinakkumulation in der Leber können über Steatose, und perportale Fibrose zur Leberzirrhose und HCC führen (nach häufigen Rezidiven)

39 Grazie, un saluto dal TICINO

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