ANSUCHEN UM GEWÄHRUNG EINER STUDIENUNTERSTÜTZUNG gemäß 68 Studienförderungsgesetz

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1 BUNDESMINISTERIUM FÜR WISSENSCHAFT, FORSCHUNG und WIRTSCHAFT Abteilung WF/VI/6 1 ) A Wien, Minritenplatz 5 BUNDESMINISTERIUM FÜR GESUNDHEIT Abteilung II/A/2 2 ) A Wien, Radetzkystraße 2 ANSUCHEN UM GEWÄHRUNG EINER STUDIENUNTERSTÜTZUNG gemäß 68 Studienförderungsgesetz Studienunterstützungen sllen bei Vrliegen einer szialen Ntlage und eines günstigen Studienfrtganges studienbezgene Ksten ausgleichen, die durch andere Förderungsmaßnahmen (etwa Studienbeihilfen, Beihilfen für Auslandsstudien, Leistungs- und Förderungsstipendien) und bestehende Unterhaltsverpflichtungen nicht abgedeckt werden können. Beachten Sie bitte auch die Hinweise auf der Rückseite. Bitte übermitteln Sie das ausgefüllte Ansuchen per E- Mail an sus@bmwfw.gv.at. (Halten Sie dabei bitte das Datenvlumen möglichst klein max. 1 MB). Sllte dies nicht möglich sein, bitte um pstalische Übermittlung an eine der bengenannten Anschriften je nach Bildungseinrichtung. 1. Daten zur Persn: Matrikelnummer/Persnenkennzahl: Familienname/Nachname: Vrname: Geburtsdatum: Szialversicherungsnummer: Staatsbürgerschaft: PLZ/Ort: Telefn: e- mail: Bankverbindung Name des Bankinstituts : BIC : IBAN: (IBAN bitte in 4er Blöcken angeben ATXX XXXX XXXX XXXX XXXX) 1 Für Studierende an Universitäten, Universitäten der Künste, Thelgischen Lehranstalten, Fachhchschul Studiengängen, Pädaggischen Hchschulen und Knservatrien 2 Für Studierende an medizinisch- technischen Akademien

2 Familienstand: N ledig N verheiratet N eingetragene Partnerschaft N verwitwet N geschieden N getrennt lebend Sind Sie für Kinder srgepflichtig? N JA N NEIN Name/Geburtsdatum: Name/Geburtsdatum: 2. Studium: Matrikelnummer/Persnenkennzahl: Universität/Bildungseinrichtung: Studienart (BA, MA, DP etc.): Studienrichtung(en): gemeldet/inskribiert seit: Für den Fall, dass bereits ein Studienwechsel vrliegt, geben Sie bitte Ihre ursprüngliche Studienrichtung, das Datum und den Grund des Wechsels an: Datum der I. Diplmprüfung : Datum der II. Diplmprüfung: Datum der III. Diplmprüfung: Datum der Bachelrprüfung: Datum der Masterprüfung: 3. Studienbeihilfe Ich beziehe derzeit Studienbeihilfe: N JA N NEIN Wann haben Sie zuletzt um Studienbeihilfe angesucht? Wenn Studienbeihilfe gewährt wurde: Höhe der mnatlichen Studienbeihilfe: Wenn keine Studienbeihilfe gewährt wurde: Grund der Ablehnung: (bitte legen Sie in diesem Fall dem Ansuchen eine Kpie des abweisenden Bescheides bei).

3 4. Einkünfte/Höhe ( Unterhalt, Erwerbstätigkeit, Arbeitslsengeld, Ntstandshilfe, Pensinen, Renten, Kinderbetreuungsgeld, Familienbeihilfe, Whnbeihilfe, Stipendien, andere Szialleistungen, etc.): 5. Angaben zur/zum Ehepartnerin/Ehepartner der eingetragenen Partnerin/Partner Familienname/Nachname: 6. Angaben zu den Eltern der Antragstellerin/ des Antragstellers: Name des Vaters: Name der Mutter:

4 7. Bitte begründen Sie Ihr Ansuchen: Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben.... Datum Unterschrift

5 - Erläuterungen: Studienunterstützungen können ausschließlich österreichischen der diesen im Sinne des Studienförderungsgesetzes 1992 gleichgestellten ausländischen Staatsangehörigen, die ein rdentliches Studium an einer im Studienförderungsgesetz genannten Einrichtung betreiben der deren Studienabschluss nicht länger als zwei Semester zurückliegt, zuerkannt werden. Auf die Gewährung einer Studienunterstützung besteht kein Rechtsanspruch. - Erfrderliche Unterlagen (nur in Kpie): Zu Punkt 1 und 2: - Kpie der Geburtsurkunde und des Meldezettels - Melde- /Inskriptinsbestätigung des laufenden Semesters - Studienbuchblatt - Bestätigung über Frtgang der Diplm- /Bachelr- /Masterarbeit bzw. der Dissertatin Für Studierende an MTA: - Zeugnis über abgeschlssenes Ausbildungsjahr Zu Punkt 3: Bescheid der Studienbeihilfenbehörde Zu Punkt 4, 5 und 6: Einkmmensnachweise S bei Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit (Lhn, Gehalt, Pensin etc.): Lhnzettel der Einkmmensteuerbescheid über das letztvergangene Kalenderjahr; S bei Einkünften aus selbständiger Arbeit: Letzt ergangener Einkmmensteuerbescheid, Bestätigung über Bezüge aus Nebenbeschäftigungen, gesetzlicher Kranken- der Unfallversrgung, Sterbegelder aus den Versrgungs- und Unterstützungseinrichtungen der Kammer der selbständig Erwerbstätigen, Arbeitslsengeld, Ntstandshilfe, Kinderbetreuungsgeld, Unterstützungen durch Bund, Land, Gemeinden der andere Organisatinen S Gerichtsurteile über Alimentatinszahlungen Zu Punkt 7: Schließen Sie bitte alle Nachweise, die das Ansuchen begründen, bei. Studierende, die im Bezug einer Studienbeihilfe stehen, schließen Nachweise, die sie bereits bei der Studienbeihilfenbehörde vrgelegt haben, diesem Ansuchen nicht mehr bei. Eine Bearbeitung des Ansuchens kann nur erflgen, wenn die dem Ansuchen beigelegten Nachweise vllständig eingelangt sind.