Neurologische Notfälle im Rettungsdienst

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1 Neurologische Notfälle im Rettungsdienst Neurologische Untersuchung Neurologische Notfälle: Epileptischer Anfall /Synkope Akute Verwirrtheit Akuter Schwindel Schlaganfall / Stroke Unit PD Dr. A. Hufschmidt Dr. J. Wiesenfeldt Abteilung Neurologie Verbundkrankenhaus Bernkastel-Wittlich benommen somnolent soporös komatös Bewußtseinslage: Terminologie wach, verlangsamte Reaktion schläfrig, aber erweckbar nicht erweckbar, aber gezielte Abwehr von Schmerzreizen* (Wegziehen) Massenbewegungen, Synergismen** oder keine Reaktion bei Schmerzreiz * Indochina-Methode oder Druck auf Sternum ** Decortikations- oder Dezerebrationshaltung Häufigste Gesichtsfeldstörung: Homonyme Hemianopsie Linkes Auge Rechtes Auge 1

2 Häufigste Gesichtsfeldstörung: Homonyme Hemianopsie Blindheit rechtes Auge Linkes Auge Rechtes Auge Linkes Auge Rechtes Auge Problem: oft vom Patienten nicht bemerkt! Pupillenstörungen: Anisokorie In der Notfallsituation nur relevant bei: begleitenden Kopfschmerzen Bewußtseinsstörung Beidseitige Pupillenveränderungen Miosis (Pupille eng) Mydriasis (Pupille weit) Insektizide Opiate Ausgedehnte Hirnstamminfarkte ältere Patienten (harmlos) Weit, reaktiv: Sympathomimetika (z.b. Amphetamine) weit, areaktiv: Anticholinergika, Hypoxie lokale Ursachen: Bulbustrauma, Glaukom- Anfall 2

3 Motorik: Empfindlichste Tests bei leichten Lähmungen Motorik: Untersuchung bei nichtkooperativen Patienten Arm- und Beinhalteversuch Mitbewegungen beim Gehen Einbeiniges Hüpfen Muskeltonus (Arm/Bein anheben) Spontanmotorik beobachten Wegziehen bei Schmerzreizen Nicht jeder Anfall ist ein Status epilepticus! Epileptischer Anfall / Synkope Definition (DGN 28): Generalisierter epileptischer Anfall > 5 Minuten Fokaler Anfall oder Absence > 2-3 Minuten Letalität 2 % (abhängig von der Grunderkrankung) Erstmaßnahmen: Lagerung Kein Zungenkeil, Zahnersatz entfernen (falls möglich) Vitalparameter: Puls, RR, Atmung, Sättigung Blutzucker ggf. O 2 Venenzugang Medikamentöse Therapie nur im Status oder bei allgemein-körperlicher Indikation Tavor, Valium, oder was? Clinical pathway % erfolgreiche Durchbrechung % erfolgreiche Durchbrechung 7 p < Lor Diaz Placebo 2 1 Lorazepam Phenobarbital Diazepam + Phenytoin Phenytoin Treiman DM et al., N Engl J Med 1998; 339(12): Lorazepam besser als Diazepam bezüglich Durchbrechung und Prophylaxe Prasad K et al., Cochrane Database Syst Rev. 25 Oct 19;(4):CD3723 % kardiovaskuläre / respiratorische Komplikationen Lor Diaz Placebo Alldredge BK et al., N Engl J Med. 21 Aug 3;345(9):

4 Beobachtung ist alles! Zum epileptischen Anfall (GM) gehören: Aura (kann fehlen) Initialschrei (kann fehlen) Bewusstseinsstörung Tonisch-klonisches Krampfen Zungenbiß (kann fehlen) Einnässen (kann fehlen) Amnesie Terminalschlaf oder postiktale Verwirrtheit Kontakt zu Augenzeugen anbahnen! Unterschiede epileptischer Anfall konvulsive Synkope Prodromalsymptome Initialschrei Krampfen Verfärbung Zungenbiß Urinabgang Re-Orientierung Epileptischer Anfall u.u. Aura synchron u.u. zyanotisch, meist seitlich langsam (> 5 Min.) Konvulsive Synkope ( Ohnmacht mit flüchtigen Krampferscheinungen ) Übelkeit, Schweißausbruch, Schwarzwerden vor Augen nie asynchron, < 1 Min blaß oder grau nein (nur bei Sturz aufs Kinn) selten sofort Unterschiede epileptischer Anfall konvulsive Synkope Prodromalsymptome Initialschrei Epileptischer Anfall u.u. Aura Konvulsive Synkope ( Ohnmacht mit flüchtigen Krampferscheinungen ) Übelkeit, Schweißausbruch, Schwarzwerden vor Augen nie Akute Verwirrtheit Krampfen synchron asynchron, < 1 Min Verfärbung u.u. zyanotisch blass oder grau Zungenbiß Urinabgang, meist seitlich nein (nur bei Sturz aufs Kinn) selten Re-Orientierung langsam (> 5 Min.) sofort Demenz oder Verwirrtheit? 6 Akute Verwirrtheit: Ursachen 5 Pro Demenz: Pro Verwirrtheit: 4 Erhaltene Fassade Stabiler Zustand Vigilanzstörung Psychomotorische Unruhe Angst / Aggressivität Halluzinationen Situationsverkennung Fast ausschließlich Posteriorinfarkte! Sehr häufig: Demenz mit zusätzlicher akuter Verwirrtheit Demenz plus andere Erkrankung TGA Multiple unklar Pharmakogen Sonstige definierte Fieber Hyponatriämie Demenz, bekannt Demenz, unbekannt Raumforderung Schlaganfall Psychiatrische Ursache Korsakow Alkoholentzugsdelir Alkoholintoxikation Exsikkose Normaldruckhydrocephalus Subduralhämatom Daten aus Wittlich,

5 Akuter Verwirrtheitszustand: Ursachen Abklärungsalgorithmus Echte Verwirrtheit oder andere Störung? Patient jung und gesund Meist neurologische Ursache: Intoxikation Encephalitis Epilepsie / postiktaler Zustand SHT Patient alt und krank Meist systemische Ursache: Infekt Exsikkose Metabolische Störungen Medikamente Patient mit bekannter Vorerkrankung Typische Ursache suchen: Alkoholiker Anfallspatient Drogenabhängiger Demenz-Kranker Vorbestehende Demenz? Medikamentenanamnese Basisdiagnostik: Fieber, CRP, Leukos Urinstatus Natrium Risikoindikatoren: Sturzanamnese Kopfschmerzen Fokale Ausfälle TGA? Aphasie? Komplex-partieller Status? Bildgebung Herr Doktor, mir ist so schwindelig Akuter Schwindel Schwindel Bewußtseinsveränderung Gangunsicherheit Angst Schwindel Bewußtseinsveränderung Gangunsicherheit Angst Eigen-/Umweltbewegungsempfindung Befindlichkeitsstörung Eigen-/Umweltbewegungsempfindung Befindlichkeitsstörung Neuritis vestibularis (akuter Vestibularisausfall) Drehschwindel Übelkeit, Erbrechen Fallneigung (falls gehfähig, zur Seite der Läsion) Haben Sie das nur, wenn Sie auf den Beinen sind, oder auch im Sitzen oder Liegen? nur auf den Beinen Gangunsicherheit auch sonst Schwindel DD: Kleinhirn-/Hirnstammminfarkt Hinweise: Kopfschmerzen, Doppelbilder 5

6 Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel Schwindel: Neurologisch oder internistisch? Kurze (< 1 Minute) Drehschwindelattacken bei Lageänderung des Kopfes (Aufstehen, Umdrehen im Bett) Meist keine Übelkeit, aber oft Panik inkonstant Harmlos, aber lästig! Neurologisch: Nystagmus Kopfschmerzen Anhaltende Übelkeit / Erbrechen Internistisch: Blässe Auftreten in Orthostase- Situationen Auffälligkeiten von Puls oder RR Links Leitlinien der DGN: Homepage der Neurologie Wittlich: 6