Angaben zur Pflegesituation

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1 1. Angaben zur Kontaktperson: Nachname: Straße: Telefon (zu Haus): Telefon (mobil): Fax: Angaben zur Pflegesituation Vorname: PLZ/Ort: Telefon (Arbeit): Verwandtschaftsgrad: (zwischen der zu betreuenden Person und der Kontaktperson) 2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person Nachname: Vorname: Straße: PLZ/Ort Telefon: Telefon (mobil): Fax: Geburtsdatum: Größe in cm: Raucher: ja/nein (bitte ankreuzen) Gewicht in kg: Allgemeines bitte kreuzen Sie Zutreffendes jeweils an. Pflegestufe: keine Härtefall beantragt Pflegeversicherung: gesetzlich privat Sprache: gut eingeschränkt nicht möglich Sehkraft: gut eingeschränkt massive Probleme Brille: Hörvermögen: gut eingeschränkt massive Probleme Hörgerät: Nächtliche Hilfe: nicht erforderlich einmal erforderlich mehrfach erforderlich Bewegung: uneingeschränkt mit Hilfe

2 mit Rollstuhl bettlägerig Treppensteigen: selbstständig mit Hilfe nicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl: selbstständig mit Hilfe komplett hilfsbedürftig Hilfsmittel: Krücken/Stock Pflegebett Rollator Rollstuhl Orientierung gut zeitweise (zeitlich/örtlich): massive Probleme Geistiger Zustand: klar teilnahmslos verwirrt nicht ansprechbar Nahrungsaufnahme: selbstständig mit Hilfe komplett hilfsbedürftig Kau- & Schluckstörungen: Diät: wenn ja, welche: Toilette: selbstständig Teilinkontinenz mit Hilfe Vollinkontinenz Baden/Duschen: selbstständig mit Hilfe komplett hilfsbedürftig Körperpflege Gesicht: selbstständig mit Unterstützung Körper: selbstständig mit Unterstützung Gesäß: selbstständig mit Unterstützung

3 Intimpflege: selbstständig mit Unterstützung Rasieren: selbstständig mit Unterstützung Haare waschen/kämmen: selbstständig mit Unterstützung Mundpflege/Zahnersatz: selbstständig mit Unterstützung An- und Auskleiden: selbstständig mit Unterstützung Pflegedienst Ist ein Pflegedienst beauftragt? Wenn ja, wird dieser weiterkommen? Evtl. Pflegedienstleistungen: Krankheiten:

4 Allergien: Hobbys, wenn ja welche: Zusätzliche Angaben: 3. Anforderungen an das Personal Geschlecht: weiblich männlich irrelevant Pflegeerfahrung: Deutschkenntnisse: gut ausreichend befriedigend schwach Kochkenntnisse: gut befriedigend ausreichend Raucher: (nur im Freien) irrelevant Alter: >30 >45 irrelevant Führerschein: wünschenswert nicht erforderlich Weitere Anforderungen:

5 4. Rahmenbedingungen Lage: Stadt Dorf ländlich Wohnart: Einfamilienhaus Wohnung Mehrfamilienhaus Wohnfläche in m²: Einkaufsmöglichkeiten ca. 10 Min. ca. 20 Min. >30 Min. (zu Fuß): Zimmer für den/die Bett Schrank Tisch Betreuer/in: Radio TV Bad/WC für den/die separat gemeinsame Nutzung Betreuer/in: Steht der Kraft Internet zur Verfügung? 5. Arbeits- und Freizeitregelung Dauer des Einsatzes: 1 Monat bis 3 Monate dauerhaft Nachteinsätze: wenn ja, wie oft: 6. Weitere Anforderungen Einkaufen: nie ab und zu täglich Kochen/Essensvorbereitung: nie ab und zu täglich Wäsche waschen: nie ab und zu täglich Bügeln: nie ab und zu täglich Haustiere: wenn ja, welche: Mitversorgung von Haustieren: Einfache Gartenpflege: nie ab und zu täglich Arztbesuche: nie ab und zu täglich

6 Weitere Anforderungen: 7. Tagesablauf der zu betreuenden Person Morgens/Vormittags: Mittags/Nachmittags: Abends/Nachts: Baden/Duschen:

7 8. Sonstiges Anzahl der weiteren im Haushalt lebenden Personen: Fallen für dieses Personen Arbeiten an? nein Wenn ja, welche? Gibt es eine Haushaltshilfe? nein Zusätzlichen Angaben: Gewünschter Betreuungsbeginn: Ihre persönlichen Daten und Angaben werden nur vom Büro Mertens sowie unseren Partnerunternehmen bearbeitet, damit wir die optimale Betreuungskraft für Sie finden können. Eine Weiterleitung an Dritte findet nicht statt. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die oben genannten Angaben nach meinem besten Gewissen wahrheitsgemäß sind: Ort, Datum: Unterschrift: (Name & Vorname bitte zusätzlich gut lesbar in Druckbuchstaben)

I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben Thomas Jastram Telefon: 02104 832 75 07 Nordstr. 99 Fax: 02104 95 77 323 D-40822 Mettmann Email: info@pflege-profi24.de Bitte fühlen Sie das Formular aus und senden dieses per Post, Fax oder per E-Mail

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