Angaben zur Pflegesituation

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Angaben zur Pflegesituation"

Transkript

1 1. Angaben zur Kontaktperson: Nachname: Straße: Telefon (zu Haus): Telefon (mobil): Fax: Angaben zur Pflegesituation Vorname: PLZ/Ort: Telefon (Arbeit): Verwandtschaftsgrad: (zwischen der zu betreuenden Person und der Kontaktperson) 2. Angaben zur betreuungsbedürftigen Person Nachname: Vorname: Straße: PLZ/Ort Telefon: Telefon (mobil): Fax: Geburtsdatum: Größe in cm: Raucher: ja/nein (bitte ankreuzen) Gewicht in kg: Allgemeines bitte kreuzen Sie Zutreffendes jeweils an. Pflegestufe: keine Härtefall beantragt Pflegeversicherung: gesetzlich privat Sprache: gut eingeschränkt nicht möglich Sehkraft: gut eingeschränkt massive Probleme Brille: Hörvermögen: gut eingeschränkt massive Probleme Hörgerät: Nächtliche Hilfe: nicht erforderlich einmal erforderlich mehrfach erforderlich Bewegung: uneingeschränkt mit Hilfe

2 mit Rollstuhl bettlägerig Treppensteigen: selbstständig mit Hilfe nicht möglich Transfer Bett/Rollstuhl: selbstständig mit Hilfe komplett hilfsbedürftig Hilfsmittel: Krücken/Stock Pflegebett Rollator Rollstuhl Orientierung gut zeitweise (zeitlich/örtlich): massive Probleme Geistiger Zustand: klar teilnahmslos verwirrt nicht ansprechbar Nahrungsaufnahme: selbstständig mit Hilfe komplett hilfsbedürftig Kau- & Schluckstörungen: Diät: wenn ja, welche: Toilette: selbstständig Teilinkontinenz mit Hilfe Vollinkontinenz Baden/Duschen: selbstständig mit Hilfe komplett hilfsbedürftig Körperpflege Gesicht: selbstständig mit Unterstützung Körper: selbstständig mit Unterstützung Gesäß: selbstständig mit Unterstützung

3 Intimpflege: selbstständig mit Unterstützung Rasieren: selbstständig mit Unterstützung Haare waschen/kämmen: selbstständig mit Unterstützung Mundpflege/Zahnersatz: selbstständig mit Unterstützung An- und Auskleiden: selbstständig mit Unterstützung Pflegedienst Ist ein Pflegedienst beauftragt? Wenn ja, wird dieser weiterkommen? Evtl. Pflegedienstleistungen: Krankheiten:

4 Allergien: Hobbys, wenn ja welche: Zusätzliche Angaben: 3. Anforderungen an das Personal Geschlecht: weiblich männlich irrelevant Pflegeerfahrung: Deutschkenntnisse: gut ausreichend befriedigend schwach Kochkenntnisse: gut befriedigend ausreichend Raucher: (nur im Freien) irrelevant Alter: >30 >45 irrelevant Führerschein: wünschenswert nicht erforderlich Weitere Anforderungen:

5 4. Rahmenbedingungen Lage: Stadt Dorf ländlich Wohnart: Einfamilienhaus Wohnung Mehrfamilienhaus Wohnfläche in m²: Einkaufsmöglichkeiten ca. 10 Min. ca. 20 Min. >30 Min. (zu Fuß): Zimmer für den/die Bett Schrank Tisch Betreuer/in: Radio TV Bad/WC für den/die separat gemeinsame Nutzung Betreuer/in: Steht der Kraft Internet zur Verfügung? 5. Arbeits- und Freizeitregelung Dauer des Einsatzes: 1 Monat bis 3 Monate dauerhaft Nachteinsätze: wenn ja, wie oft: 6. Weitere Anforderungen Einkaufen: nie ab und zu täglich Kochen/Essensvorbereitung: nie ab und zu täglich Wäsche waschen: nie ab und zu täglich Bügeln: nie ab und zu täglich Haustiere: wenn ja, welche: Mitversorgung von Haustieren: Einfache Gartenpflege: nie ab und zu täglich Arztbesuche: nie ab und zu täglich

6 Weitere Anforderungen: 7. Tagesablauf der zu betreuenden Person Morgens/Vormittags: Mittags/Nachmittags: Abends/Nachts: Baden/Duschen:

7 8. Sonstiges Anzahl der weiteren im Haushalt lebenden Personen: Fallen für dieses Personen Arbeiten an? nein Wenn ja, welche? Gibt es eine Haushaltshilfe? nein Zusätzlichen Angaben: Gewünschter Betreuungsbeginn: Ihre persönlichen Daten und Angaben werden nur vom Büro Mertens sowie unseren Partnerunternehmen bearbeitet, damit wir die optimale Betreuungskraft für Sie finden können. Eine Weiterleitung an Dritte findet nicht statt. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass die oben genannten Angaben nach meinem besten Gewissen wahrheitsgemäß sind: Ort, Datum: Unterschrift: (Name & Vorname bitte zusätzlich gut lesbar in Druckbuchstaben)

I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Adresse: Name des Patienten: Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Geschlecht

Mehr

I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Privat): Telefonnummer

Mehr

Vorwahl (Privat): Größe: Wohnt der Patient alleine?

Vorwahl (Privat): Größe: Wohnt der Patient alleine? ALLGEMEINE ANGABEN Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Privat): Telefonnummer mit

Mehr

I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben (Rücksendung p.post, Fax oder Email an:) Fa.myBetreuung24 Hermann Düll Sperbersloher Str.46, 90530 Wendelstein Fax: 09129-287154 Email: h.duell@mybetreuung24.de I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson:

Mehr

Anforderungsbogen. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) Name: Vorname: Verwandtschaftsgrad:. Straße, Hausnummer:.

Anforderungsbogen. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) Name: Vorname: Verwandtschaftsgrad:. Straße, Hausnummer:. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson) Name: Vorname: Verwandtschaftsgrad: Straße, Hausnummer: PLZ, Ort: Telefon: E-Mail: Angaben zur betreuenden Person (Leistungsempfänger) Geschlecht männlich weiblich

Mehr

1. Allgemeine Angaben

1. Allgemeine Angaben 1. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Name des Patienten: Vorname der Kontaktperson: Vorname des Patienten: Geburtsdatum: Geburtsdatum: Adresse: Adresse: Straße: Straße: Hausnummer: Hausnummer:

Mehr

WG-Pflege Genossenschaftsstrasse Hanau. Name der Kontaktperson Geburtsdatum Adresse. Telefonnummer

WG-Pflege Genossenschaftsstrasse Hanau. Name der Kontaktperson Geburtsdatum Adresse. Telefonnummer Anmeldeformular/ Fragebogen zur Bedarfsermittlung Bitte in Druckschrift ausfüllen! Kontaktdaten Name der Kontaktperson Geburtsdatum Adresse Telefonnummer E-Mail Adresse @ Verwandtschaftsgrad zwischen dem

Mehr

I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben 1 8 I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson Vorname der Kontaktperson Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Haus): Telefonnummer

Mehr

I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl (PLZ): Ort: Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Haus): Telefonnummer mit

Mehr

Fragebogen Betreuung zu Hause:

Fragebogen Betreuung zu Hause: Fragebogen Betreuung zu Hause: Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer Ort: Postleitzahl (PLZ): Postfach: Telefonnummer mit Vorwahl (Privat): Telefonnummer

Mehr

Fragebogen. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber) Wer sollte Vertragspartner sein? An wen soll die Rechnung geschickt werden?

Fragebogen. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber) Wer sollte Vertragspartner sein? An wen soll die Rechnung geschickt werden? Fragebogen Dieser Fragebogen ist unverbindlich und kostenlos. Sie gehen durch das Ausfüllen dieses Fragebogens keinen verbindlichen Vertag ein und es kommt zu keinen Kosten. Je vollständiger der Fragebogen

Mehr

Fragebogen. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber) Wer sollte Vertragspartner sein? An wen soll die Rechnung geschickt werden?

Fragebogen. Angaben zur Kontaktperson (Auftraggeber) Wer sollte Vertragspartner sein? An wen soll die Rechnung geschickt werden? Fragebogen Dieser Fragebogen ist unverbindlich und kostenlos. Sie gehen durch das Ausfüllen dieses Fragebogens keinen verbindlichen Vertag ein und es kommt zu keinen Kosten. Je vollständiger der Fragebogen

Mehr

Fragebogen. 1. Kontaktperson. Name: Adresse: Telefonnummer: Adresse: Verwandtschaftsgrad: 2. Angaben zur Betreuungsperson(en)

Fragebogen. 1. Kontaktperson. Name: Adresse: Telefonnummer:  Adresse: Verwandtschaftsgrad: 2. Angaben zur Betreuungsperson(en) Fragebogen 1. Kontaktperson Name: Adresse: Telefonnummer: Email Adresse: Verwandtschaftsgrad: 2. Angaben zur Betreuungsperson(en) ( ) Frau ( ) Herr Nachname: Vorname: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Geburtsdatum:

Mehr

Fragebogen Strategy Consulting Group

Fragebogen Strategy Consulting Group Fragebogen Strategy Consulting Group Patient Name, Vorname: Geburtsdatum: Geschlecht: Gewicht: Größe: Familienstand: Pflegebedürftige Mitbewohner: Andere Personen im Haushalt: Adresse: Straße und Hausnummer:

Mehr

I. Allgemeine Angaben

I. Allgemeine Angaben Felder zum ausfüllen von der ComfortMedical24 Kundennummer Vertragsnummer... I. Allgemeine Angaben Name der Kontaktperson: Vorname der Kontaktperson: Geburtsdatum: Adresse: Straße: Hausnummer: Postleitzahl

Mehr

Telefon: Telefax:

Telefon: Telefax: ATTENDUS Für ein Leben zu Hause Attendus GbR, Kaiserallee 70, 76185 Karlsruhe Telefon: 0721-9203764 Telefax: 0721-9203765 E-Mail: info@attendus.de Anfrageformular für Angebotserstellung Dieser Fragebogen

Mehr

Erfassungsbogen. 1. Kontaktperson. Adresse: Verwandtschaftsgrad: (zwischen der Kontaktperson und der Betreuungsperson (en)

Erfassungsbogen. 1. Kontaktperson.  Adresse: Verwandtschaftsgrad: (zwischen der Kontaktperson und der Betreuungsperson (en) 1. Kontaktperson Erfassungsbogen Nachname: Vorname: Straße: PLZ/Ort: Telefon Privat: Telefon Geschäftlich: Handy: Fax: Email Adresse: Verwandtschaftsgrad: (zwischen der Kontaktperson und der Betreuungsperson

Mehr

Fragebogen für eine unverbindliche Preisauskunft und Bewerbungsprofile Bitte bei Ehepaare/Person ein Fragebogen ausfüllen. 1.

Fragebogen für eine unverbindliche Preisauskunft und Bewerbungsprofile Bitte bei Ehepaare/Person ein Fragebogen ausfüllen. 1. Fragebogen für eine unverbindliche Preisauskunft und Bewerbungsprofile Bitte bei Ehepaare/Person ein Fragebogen ausfüllen 1. Personendaten Angaben zur Kontaktperson: Nachname Vorname.. Adresse.. Telefon

Mehr

Pflegepool24. Bedarfsfragebogen. Seniorenbetreuung. Seniorenbetreuung. Frankiewicz und Lastowiecki GbR Pflegepool24 Steinstr. 23a Bad Honnef

Pflegepool24. Bedarfsfragebogen. Seniorenbetreuung. Seniorenbetreuung. Frankiewicz und Lastowiecki GbR Pflegepool24 Steinstr. 23a Bad Honnef Bedarfsfragebogen 1. Angaben zur Kontaktperson 2. Angaben der zu betreuenden Person Vorname / Name weiblich männlich Straße & Hausnr. Vorname / Name PLZ & Ort Straße & Hausnr. Telefonnummer (privat) PLZ

Mehr

Das Ausfüllen des Fragenbogens ist für uns hilfreich, um für Sie ein detailliertes Angebot zu erstellen.

Das Ausfüllen des Fragenbogens ist für uns hilfreich, um für Sie ein detailliertes Angebot zu erstellen. Das Ausfüllen des Fragenbogens ist für uns hilfreich, um für Sie ein detailliertes Angebot zu erstellen. 1. PERSONENDATEN Ansprechpartner Name und Vorname:... Adresse:... Telefon/Handy:... E-Mail:. Leistungsempfänger

Mehr

1. Allgemeine Angaben

1. Allgemeine Angaben 1. Allgemeine Angaben Beginn der Leistung: Angaben zur Kontaktperson Name : Vorname : Straße : Hausnummer : PLZ : Ort : Postfach: Telefonnummer : Mobil-Nummer : E-Mail Adresse : Verwandtschaftsgrad zwischen

Mehr

Auftragsfragebogen für den Bereich Pflege und Serviceleistungen

Auftragsfragebogen für den Bereich Pflege und Serviceleistungen Auftragsfragebogen für den Bereich Pflege und Serviceleistungen 1. Allgemeine Angaben Angaben des Leistungsempfängers Name :. Vorname :. Geburtsdatum :. Adresse Straße :. Hausnummer : PLZ : Ort :.. Telefonnummer

Mehr

1.Persönliche Angaben

1.Persönliche Angaben Gerne erstellen wir Ihnen ein unverbindliches Angebot individuell auf Ihre Bedürfnisse zugeschnitten. Alle Informationen und Angaben werden von uns selbstverständlich vertraulich behandelt und nicht an

Mehr

Fragebogen für die Pflege zu Hause

Fragebogen für die Pflege zu Hause Fragebogen für die Pflege zu Hause Sozialagentur KONKRET Uhrenmachergasse 35 89077 Ulm oder an: E-Mail: Fax: 07 31/14 05 09 58 Geplanter Beginn: Wir benötigen: 24 Std. Anwesenheitsbetreuung regelmäßige

Mehr

2.Angaben zum Leistungsempfänger (Hilfebedürftige Person)

2.Angaben zum Leistungsempfänger (Hilfebedürftige Person) Gewünschter Beginn der Betreuung: 1.Allgemeine Angaben Name: Vorname: Straße Nr.: PLZ Ort: Tel: Mobil: email: 2.Angaben zum Leistungsempfänger (Hilfebedürftige Person) Name: Vorname: Straße Nr.: PLZ Ort:

Mehr

F R A G E B O G E N. I. Kontaktperson. Adresse: Verwandtschaftsgrad: II. Angaben zur Betreuungsperson(en)

F R A G E B O G E N. I. Kontaktperson.  Adresse: Verwandtschaftsgrad: II. Angaben zur Betreuungsperson(en) F R A G E B O G E N Wir bitten Sie, dass der Bogen vollständig und wahrheitsgetreu ausgefüllt wird. Er dient als Vorraussetzung für unsere Angebotskalkulation sowie die spätere Betreuungsbeschreibung.

Mehr

Angaben zur pflegebedürftigen Person

Angaben zur pflegebedürftigen Person Fragebogen Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus. Das Ausfüllen des Fragebogens ist unverbindlich. Wir benötigen von Ihnen diese Informationen, um Ihnen ein kostenloses und unverbindliches Angebot

Mehr

Demenz/Alzheimer Krebserkrankung Depression Parkinson. motorische Unruhe nicht mehr therapierbar beginnend. agressive Phasen Therapie fortgeschr.

Demenz/Alzheimer Krebserkrankung Depression Parkinson. motorische Unruhe nicht mehr therapierbar beginnend. agressive Phasen Therapie fortgeschr. Vorname: Straße/Hausnr.:. Tel.: Mobil-Nr.:. Familienname:. PLZ/Ort:. Fax: E-Mail: Vorname:. Straße/Hausnr.:. Tel.: Größe:. Familienname:. PLZ/Ort:. Geburtsdatum: Gewicht:.. Demenz/Alzheimer Krebserkrankung

Mehr

Ihr Ansprechpartner für Rückfragen Angaben zur betreuenden Person Angaben zur Kontaktperson

Ihr Ansprechpartner für Rückfragen Angaben zur betreuenden Person Angaben zur Kontaktperson Ihr Ansprechpartner für Rückfragen Ansprechpartner Rückfragen unter Bedarfsfragebogen Persönliche Angaben Beginn der Leistung Fixtermin circa-angabe Angaben zur betreuenden Person Vorname Nachname Straße

Mehr

Bewerbung & Ärztlicher Fragebogen

Bewerbung & Ärztlicher Fragebogen Bewerbung & Ärztlicher Fragebogen Ja, ich habe Interesse an einer Hauskrankenpflege Rund um die Uhr und mache dazu folgende wahrheitsgemässe Angaben. Die gemachten Angaben, werden von der Wachter Beatrice

Mehr

Fragebogen zur Bedarfsermittlung

Fragebogen zur Bedarfsermittlung Fragebogen zur Bedarfsermittlung Das Ausfüllen des Fragebogens ist für Sie unverbindlich und verpflichtet Sie zu keinem Auftrag oder Vertragsabschluss und auch zu keiner Zahlung. Ich benötige diesen ausgefüllten

Mehr

Elterninitiative Hilfe Für Behinderte Leipzig und Leipziger Land e.v. Gesprächsdokumentation Erstgespräch im ambulanten Dienst. Persönliche Angaben

Elterninitiative Hilfe Für Behinderte Leipzig und Leipziger Land e.v. Gesprächsdokumentation Erstgespräch im ambulanten Dienst. Persönliche Angaben Elterninitiative Hilfe Für Behinderte Leipzig und Leipziger Land e.v. Gesprächsdokumentation Erstgespräch im ambulanten Dienst Persönliche Angaben Name der Familie: Name, Vorname der/des zu Betreuenden:

Mehr

PFLEGEPROTOKOLL. Datum: Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung. Angaben zur pflegebedürftigen Person:

PFLEGEPROTOKOLL. Datum: Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung. Angaben zur pflegebedürftigen Person: PFLEGEPROTOKOLL Datum: Fragebogen zur Vorbereitung auf die Begutachtung Mit der Beurteilung von Pflegebedürftigkeit beauftragt Ihre private Pflegepflichtversicherung eine Gutachterin oder einen Gutachter

Mehr

Pflegelotsen Zuhause leben statt Pflegeheim

Pflegelotsen Zuhause leben statt Pflegeheim Pflegeltsen Zuhause leben statt Pflegeheim Pflegeltsen GbR, Malsburgstraße 4, 34119 Kassel Telefn: 0561-56030018 - inf@pflegeltsen.cm - www.pflegeltsen.cm Pflege - Betreuung - Zuhause - 24 Stunden - rund

Mehr

Gefühl*** vorher / nachher. Situation* Essen (was und wie viel?) Ess- Motiv** Tag Datum Frühstück Zeit: Allgemeines Befinden

Gefühl*** vorher / nachher. Situation* Essen (was und wie viel?) Ess- Motiv** Tag Datum Frühstück Zeit: Allgemeines Befinden Name: Größe: cm Gewicht: kg Alter: Jahre Situation* Essen Ess- Situation* Essen Ess- Situation* Essen Ess- Situation* Essen Ess- Situation* Essen Ess- Situation* Essen Ess- Situation* Essen Ess- Situation*

Mehr

Fragebogen für den/die Mieter/in. Persönliche Angaben. Name. Vorname. Geschlecht. weiblich männlich. Straße. PLZ / Wohnort. Geburtsdatum.

Fragebogen für den/die Mieter/in. Persönliche Angaben. Name. Vorname. Geschlecht. weiblich männlich. Straße. PLZ / Wohnort. Geburtsdatum. Bitte Passbild einkleben Fragebogen für den/die Mieter/in Persönliche Angaben Name Vorname Geschlecht Straße weiblich männlich PLZ / Wohnort Geburtsdatum Nationalität Heimatadresse Aufenthaltsgenehmigung?

Mehr

Dokumentation auffälliger Befunde bei Pflegebedürftigen

Dokumentation auffälliger Befunde bei Pflegebedürftigen Dokumentation auffälliger Befunde bei Pflegebedürftigen 1 Angaben zu der pflegebedürftigen Person Name, Vorname des/der Pflegebedürftigen: Geburtsdatum: Anschrift: Pflegestufe: Körpergröße: cm Gewicht:

Mehr

Fragebogen zur Aufnahme in den LWL-Wohnverbund Marsberg

Fragebogen zur Aufnahme in den LWL-Wohnverbund Marsberg Fragebogen zur Aufnahme in den LWL-Wohnverbund Marsberg Persönliche Daten der Interessentin / des Interessenten: Name, Vorname: Geburtsname: Anschrift: (mit Hauptwohnsitz gemeldet) Telefon: Geburtsdatum:

Mehr

Der Mensch im Mittelpunkt

Der Mensch im Mittelpunkt Anmeldung Angaben zur Person Vorname(n): Verteiler: Pflege BD Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort/ Kreis: Staatsangehörigkeit: Familienstand:ledig verheiratet verwitwet seit: geschieden seit: Konfession:

Mehr

Anmelde- und Bewerbungsbogen Erwachsenenwohnbereich

Anmelde- und Bewerbungsbogen Erwachsenenwohnbereich Seite 1 von 7 Angaben zur Person: Name: Vorname: Geb.-Datum: Straße / Nr.: PLZ / Ort: Kreis: email / Fax: Familienstand: Staatsangehörigkeit (ggf. Aufenthaltsstatus): Konfession: Geburtsort: Mobil: Erziehungsberechtigte

Mehr

ASB Landesverband Mecklenburg-Vorpommern Einzugs- und Biografiebogen Fragenkatalog über Gewohnheiten und Bedürfnisse des Bewohners

ASB Landesverband Mecklenburg-Vorpommern Einzugs- und Biografiebogen Fragenkatalog über Gewohnheiten und Bedürfnisse des Bewohners s- und Biografiebogen Fragenkatalog über Gewohnheiten und Bedürfnisse des Bewohners (bitte genau beschreiben, nicht beurteilen) (Anlage zum Heimantrag) Name des Bewohners:... Um eine optimale pflegerische

Mehr

Antrag auf Erlaubnis zur Kindertagespflege

Antrag auf Erlaubnis zur Kindertagespflege Absender: Eingang: Landratsamt Garmisch-Partenkirchen Sachgebiet 21 Postfach 15 63 82455 Garmisch-Partenkirchen Antrag auf Erlaubnis zur Kindertagespflege 1. Angaben zur Person Name, Vorname(n) ggf. Geburtsname

Mehr

Name: Vorname: Rufname : Geburtsort: Geburtsdatum: Konfession: Aufgewachsen in: Sonstige Wohnorte:

Name: Vorname: Rufname : Geburtsort: Geburtsdatum: Konfession: Aufgewachsen in: Sonstige Wohnorte: Biografiebogen: Fragen zur Person Name: Vorname: Rufname : Geburtsort: Geburtsdatum: Konfession: Aufgewachsen in: Sonstige Wohnorte: Bisherige Wohngegend (z.b. Wohnung, Haus, Garten, Balkon, ländlich,

Mehr

Anmeldung Intensivabklärung

Anmeldung Intensivabklärung Anmeldung Intensivabklärung Füllen Sie dieses Formular möglichst vollständig und gut leserlich aus und senden Sie es per Fax oder Post an untenstehende Adresse. Name, Vorname (Familie) Adresse Telefon

Mehr

Anamnesebogen Schlaflabor Schulkinder / Jugendliche

Anamnesebogen Schlaflabor Schulkinder / Jugendliche Anamnesebogen Schlaflabor Schulkinder / Jugendliche Name, Vorname des Kindes: Geburtsdatum: Adresse: Telefon (privat/handy): Gewicht : kg Kinderarzt: Körperlänge : cm Liebe Eltern, bei Ihrem Kind soll

Mehr

Steffi s Pflegeteam. Über uns. Spinnereiinsel Kolbermoor Mobil /

Steffi s Pflegeteam. Über uns. Spinnereiinsel Kolbermoor Mobil / Steffi s Pflegeteam Über uns Spinnereiinsel 1 83059 Kolbermoor Mobil 01 74 / 30 20 624 1 Was tun, wenn ein Angehöriger zum Pflegefall wird? Ein kurzer Überblick über unsere Leistungen Sie pflegen Ihren

Mehr

Klausur zur Vorlesung Mathematische Grundlagen für Wirtschaftswissenschaftler

Klausur zur Vorlesung Mathematische Grundlagen für Wirtschaftswissenschaftler Wintersemester 2007/08 27.2.2008 Dr. Sascha Kurz Klausur zur Vorlesung Mathematische Grundlagen für Wirtschaftswissenschaftler Bitte lesbar ausfüllen, Zutreffendes ankreuzen Herr Frau Name, Vorname: Anschrift:

Mehr

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung Name, Vorname, Geburtstag und Krankenversicherungs-Nr. des Pflegebedürftigen Anschrift Beantragt wird Sachleistung Geldleistung Kombinationsleistung Ich wünsche

Mehr

Gesundheitsfragebogen von: Datum:

Gesundheitsfragebogen von: Datum: Gesundheitsfragebogen von: Datum: Personalien Vorname: Telefon: Geburtsdatum: Zivilstand: Nachname: E-Mail: Alter: Kinder: Beruf: Hobbies: Persönliche Ziele Was möchten Sie erreichen? Wann möchten Sie

Mehr

Informationen zur Pflege-Begutachtung. > Wie viel Hilfe braucht der pflege-bedürftige Mensch?

Informationen zur Pflege-Begutachtung. > Wie viel Hilfe braucht der pflege-bedürftige Mensch? 1 Informationen zur Pflege-Begutachtung > Wie viel Hilfe braucht der pflege-bedürftige Mensch? > Welchen Pflege-Grad bekommt der pflege-bedürftige Mensch? Liebe Leserin, lieber Leser, Sie haben einen Antrag

Mehr

Fachbereich Fremdsprachliche Philologien Prüfungsamt

Fachbereich Fremdsprachliche Philologien Prüfungsamt Fachbereich Fremdsprachliche Philologien Prüfungsamt Meldeunterlagen für das Modul MA1 Master Thesis im M. A. Linguistics and Web Technology (StPO v. 10.02.2010) Füllen Sie den beiliegenden Zulassungsantrag

Mehr

Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar 2017

Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar 2017 Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar 2017 Das 2. Pflegestärkungsgesetz Durch das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wird die Soziale Pflegeversicherung zum 1.1.2017 auf eine neue Grundlage

Mehr

Leistungs und Servicekatalog der Sozialstation Ambulante Pflege Handewitt gemeinnützige GmbH

Leistungs und Servicekatalog der Sozialstation Ambulante Pflege Handewitt gemeinnützige GmbH Leistungs und Servicekatalog der Sozialstation Ambulante Pflege Handewitt gemeinnützige GmbH Sozialstation Ambulante Pflege Handewitt gemeinnützige GmbH Alter Pferdemarkt 4 24983 Handewitt Telefon 04608/263

Mehr

Ärztlicher Fragebogen / Überleitbogen

Ärztlicher Fragebogen / Überleitbogen Seite 1 von 5 St. Josefshaus, Rheine Eckenerstr. 46 50, 48431 Rheine Tel.: 05971/16027-0 Fax: Ärztlicher Fragebogen / Überleitbogen Name Vorname Geburtsdatum Medizinische Diagnosen Harninkontinenz Stuhlinkontinenz

Mehr

1. Thema der Arbeit: Ich reiche zusätzlich für den Umweltzeichen-Preis ein. Mein Test behandelt kein Umweltthema.

1. Thema der Arbeit: Ich reiche zusätzlich für den Umweltzeichen-Preis ein. Mein Test behandelt kein Umweltthema. Dieses Formular bitte am Bildschirm ausfüllen, ausdrucken, unterschreiben und dem Test beilegen. 1. Thema der Arbeit: 2. Kategorie (Bitte beachte, dass du deinen Test nicht gleichzeitig für den Hauptwettbewerb

Mehr

ANTRAG auf Selbstversicherung in der Pensionsversicherung für Zeiten der Pflege

ANTRAG auf Selbstversicherung in der Pensionsversicherung für Zeiten der Pflege Versicherungsnummer: Eingangsstempel ANTRAG auf Selbstversicherung in der Pensionsversicherung für Zeiten der Pflege eines (einer) nahen Angehörigen ab. (mit dem ersten Tag des Monats in dem die Pflege

Mehr

Fragebogen für Hundehalter

Fragebogen für Hundehalter Fragebogen für Hundehalter Angaben zum Halter Name Vorname Geb.-Datum Straße, Haus-Nr. PLZ Ort E-Mail Telefon Handy Angaben zum Hund Name Geschlecht Kastriert (ja/nein) Chip-Nr. Alter Herkunft (Tierheim,

Mehr

Die Pflegebedürftigkeit wird durch ein Begutachtungsverfahren überprüft. Dabei sind sechs Bereiche entscheidend:

Die Pflegebedürftigkeit wird durch ein Begutachtungsverfahren überprüft. Dabei sind sechs Bereiche entscheidend: Änderungen rund um die Pflege zum 01.01.2017 Das 2. Pflegestärkungsgesetz Durch das zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) wird die Soziale Pflegeversicherung zum 1.1.2017 auf eine neue Grundlage gestellt.

Mehr

DIN EN ISO 9001: 2000 DIN EN DIN EN DIN EN 729-4

DIN EN ISO 9001: 2000 DIN EN DIN EN DIN EN 729-4 Aachener Str. 172, 40223 Düsseldorf, Telefon 0211 1591 203, www.dvs-zert.de Registriernr.: (T2, A1, FB7), Stand 14.12.2004 (wird von DVS ZERT e.v. ausgefüllt) (bitte Zutreffendes ankreuzen) Antrag auf

Mehr

Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar 2017

Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar 2017 10 1 8 6 0 Spalte1 SpalteSpalte Zeile1 Zeile Ze ile Ze ile Änderung Pflegereform 017 Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar 017 Bitte beachten Sie: Die folgenden Auszüge beziehen sich ausschließlich

Mehr

Patientenverfügung zu gesundheitlichen Grenzsituationen und zum Lebensende

Patientenverfügung zu gesundheitlichen Grenzsituationen und zum Lebensende Patientenverfügung zu gesundheitlichen Grenzsituationen und zum Lebensende Name:... Vorname:... Geburtsdatum:... Die Beantwortung der folgenden Frage hat zwei Ziele: Ihnen soll sie helfen, Ihre Bedürfnisse

Mehr

Verhaltenstherapeutischer Fragebogen für Hundebesitzer

Verhaltenstherapeutischer Fragebogen für Hundebesitzer Verhaltenstherapeutischer Fragebogen für Hundebesitzer 1.1 Angaben zum Halter des Hundes: Straße, Hausnummer PLZ Ort Telefon privat Telefon geschäftl. Telefon mobil E-Mail 1.2 Angaben zu weiteren Betreuungspersonen:

Mehr

Informationsblatt. Nr. 36 Richtwerte der Vergütung in der ambulanten Versorgung (Berliner Leistungskomplexe zur Pflege)

Informationsblatt. Nr. 36 Richtwerte der Vergütung in der ambulanten Versorgung (Berliner Leistungskomplexe zur Pflege) Informationsblatt Nr. 36 Richtwerte der Vergütung in der ambulanten Versorgung (Berliner Leistungskomplexe zur Pflege) Nr. Leistungskomplex Beschreibung Kosten je Einsatz 1 Erweiterte kleine Körperpflege

Mehr

Anmeldebogen zur Schmerztherapie

Anmeldebogen zur Schmerztherapie Anmeldebogen r therapie therapie Persönliche Daten Datum: Name, Vorname und Geburtsdatum: Tel.-Nr. und Adresse: ggf. Email-Adresse: Familienstand: Krankenkasse: (Privatversicherung?) Beruf: Beschäftigungsstand:

Mehr

Positionsnummernverzeichnis für den DTA Pflege nach 105 SGB XI

Positionsnummernverzeichnis für den DTA Pflege nach 105 SGB XI Pflegesachleistungen 01 01 0 001 Leistungskomplex 1 Kleine Morgen-/Abendtoilette außerhalb des Bettes 01 01 0 002 Leistungskomplex 2 Kleine Morgen-/Abendtoilette im Bett 01 01 0 003 Leistungskomplex 3

Mehr

IN VIA Katholische Mädchensozialarbeit Au-pair-Beratung/-Vermittlung/-Begleitung - Fachverband im Deutschen Caritasverband -

IN VIA Katholische Mädchensozialarbeit Au-pair-Beratung/-Vermittlung/-Begleitung - Fachverband im Deutschen Caritasverband - QS 26 (Au pair) IN VIA Katholische Mädchensozialarbeit Nürnberg e.v. Harmoniestr. 16 90489 Nürnberg IN VIA Katholische Mädchensozialarbeit Au-pair-Beratung/-Vermittlung/-Begleitung - Fachverband im Deutschen

Mehr

Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar Quelle: bpa

Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar Quelle: bpa Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar 2017 Quelle: bpa Überblick: Das gilt ab 1. Januar 2017 1. Ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff wird eingeführt 2. Es gibt ein neues Verfahren zur Feststellung

Mehr

Antrag Urlaub für pflegende Angehörige

Antrag Urlaub für pflegende Angehörige Eingangsstempel An das Amt der Kärntner Landesregierung Abteilung 5 Gesundheit und Pflege z. Hd. Frau Dr. in Michaela Miklautz Mießtaler Straße 1/9021 Klagenfurt am Wörthersee Antrag Urlaub für pflegende

Mehr

Antrag Urlaub für pflegende Angehörige

Antrag Urlaub für pflegende Angehörige Eingangsstempel An das Amt der Kärntner Landesregierung Abteilung 4 (Kompetenzzentrum Soziales) Unterabteilung Heim- und Anstaltspflege Mießtaler Straße 1/9020 Klagenfurt am Wörthersee Antrag Urlaub für

Mehr

Antrag Urlaub für pflegende Angehörige

Antrag Urlaub für pflegende Angehörige Eingangsstempel An das Amt der Kärntner Landesregierung Abteilung 4 (Kompetenzzentrum Soziales) Unterabteilung Heim- und Anstaltspflege Mießtaler Straße 1/9020 Klagenfurt am Wörthersee Antrag Urlaub für

Mehr

1. Angaben des/der Arbeitgebers/Arbeitgeberin zur geplanten Beschäftigung

1. Angaben des/der Arbeitgebers/Arbeitgeberin zur geplanten Beschäftigung Personalbogen geringfügig entlohnte Beschäftigung Stand: 05/2015 Name und Anschrift des/der Arbeitgebers/Arbeitgeberin Name, Vorname des/der Arbeitnehmers/Arbeitnehmerin 1. Angaben des/der Arbeitgebers/Arbeitgeberin

Mehr

Übersicht und Preise der Leistungskomplexe

Übersicht und Preise der Leistungskomplexe LK 1 = Ganzwaschung 18,94 1 Waschen, Duschen, Baden 2 Mund- Zahn- und Lippenpflege 3 Rasieren 4 Hautpflege 5 Haarpflege (Kämmen, ggf. Waschen) 6 Nagelpflege 7 An- und Auskleiden incl. An- u. Ablegen von

Mehr

Zeitverwendung privater Haushalte

Zeitverwendung privater Haushalte 0 Zeitverwendung 0 privater Haushalte 0 Schlußinterview 0 0 0 0 0 0 0 Sst. 00 HH.Nr. Land Int.Bez. Variablenbezeichnung Vornamen der Haushaltsmitglieder aus dem Einführungsinterview. Pflege und Betreuung

Mehr

Kurzzeitpflege Aufnahmebogen

Kurzzeitpflege Aufnahmebogen Kurzzeitpflege Aufnahmebogen Regens Wagner Burgkunstadt Kurzzeitpflege von... bis... Gruppe... 1. Angaben zur Person Name... Eltern/Angehörige... Vorname... Straße... Geb.... PLZ/Ort... Konfession... Telefon...

Mehr

Leistungspakete nach 36 SGB XI Gültigkeit für die Zeit vom Lt. Rahmenvertrag nach 89 SGB XI im Land Baden- Württemberg

Leistungspakete nach 36 SGB XI Gültigkeit für die Zeit vom Lt. Rahmenvertrag nach 89 SGB XI im Land Baden- Württemberg Preise Leistungen im Sinne der Sozialversicherungen berechnen wir mit Gebührensätzen, die von den Kranken- und Pflegekassen für alle ambulanten Pflegeeinrichtungen gleich festgelegt sind. Leistungspakete

Mehr

Personalfragebogen für Verkäufer

Personalfragebogen für Verkäufer Personalfragebogen für Verkäufer Persönliche Daten Frau Herr Titel: Vorname: Nachname: Straße: PLZ/Wohnort: Geboren am: Geburtsort: Familienstand: Kinder: Staatsangehörigkeit: Telefon: Mobil: Fax: E-Mail:

Mehr

Hundescheune Fläming e.v.

Hundescheune Fläming e.v. Hundescheune Fläming e.v. Lutz und Christine Malonnek Eckmannsdorf 18 14913 Niedergörsdorf Tel: 033743/519755, Fax 033743/517042 Mobil 0172/4758113 Mail: christinemalonnek@hotmail.de Lieber Tierfreund,

Mehr

Bewerberfragebogen für Tagespflegepersonen

Bewerberfragebogen für Tagespflegepersonen Bewerberfragebogen für Tagespflegepersonen 1. Angaben zur Person: Tagespflegeperson Ehe-/ Lebenspartner Name: Vorname: Geburtsname: Geburtsdatum: Geburtsort: Familienstand: Staatsangehörigkeit: Konfession:

Mehr

ANTRAG AUF FÖRDERUNG DER KURZZEITPFLEGE

ANTRAG AUF FÖRDERUNG DER KURZZEITPFLEGE Eingangsstempel An das Amt der Kärntner Landesregierung Abteilung 4 (Kompetenzzentrum Soziales) Mießtalerstraße 1-3 9020 Klagenfurt ANTRAG AUF FÖRDERUNG DER KURZZEITPFLEGE gemäß den Richtlinien der Kärntner

Mehr

Fragebogen Katze - Tierverhaltenstherapiepraxis Schneider. Fragebogen Katze

Fragebogen Katze - Tierverhaltenstherapiepraxis Schneider. Fragebogen Katze Fragebogen Katze Bitte füllen Sie folgenden Fragebogen aus und lassen Sie ihn mir wenn möglich vor der Verhaltensberatung zukommen. Er dient als Vorbereitung auf unser erstes Gespräch. Bitte verwenden

Mehr

Ostschweizerische Ausgleichskasse für Handel und Industrie

Ostschweizerische Ausgleichskasse für Handel und Industrie Ostschweizerische Ausgleichskasse Lindenstrasse 7 Postfach 90 St. Gallen Telefon 07 8 Telefax 07 8 info@ahv-ostschweiz.ch www.ahv-ostschweiz.ch Anmeldung Familienzulagen. Antragsteller(in) Geburtsdatum

Mehr

Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar 2017

Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar 2017 Die Änderungen rund um die Pflege zum 1. Januar 2017 Überblick: Das gilt ab 1. Januar 2017 1. Ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff wird eingeführt 2. Es gibt ein neues Verfahren zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit,

Mehr

Individueller Hilfeplan (IHP) beider Basel Gesprächsleitfaden

Individueller Hilfeplan (IHP) beider Basel Gesprächsleitfaden Wichtige Hinweise: - In der Wegleitung zur Individuellen Bedarfsermittlung mit IHP finden Sie weitere Informationen zum Verfahren und zum Ausfüllen dieses IHP-Bogens. 1. Angaben zum IHP-Bogen Erst-IHP

Mehr

Christliche Schule Dresden

Christliche Schule Dresden Checkliste zum Führen der Praktikumsmappe Seite 1 selbst gestaltetes Deckblatt 2 Checkliste und Aufgaben 3 Merkblatt für Praktikantinnen und Praktikanten 4 Tätigkeitsnachweise 5 Wahlthema 6 Praktikumseinschätzung

Mehr

Fragebogen Ferien für Besondere

Fragebogen Ferien für Besondere Name/Vorname Feriengast Fragebogen Ferien für Besondere Art der Behinderung Art der Kommunikation Allergien - Achtung wir haben zwei Katzen! allergisch auf was? Derzeitige Medikation? Epilepsie Anfälle

Mehr

Seniorenpolitische Umfrage Stadt Grafenau

Seniorenpolitische Umfrage Stadt Grafenau Seniorenpolitische Umfrage Stadt Grafenau Die Beteiligung an dieser Umfrage ist freiwillig und anonym. Sie dient der Entwicklung eines Gesamtkonzeptes für Senioren, mit dem die Lebens- und Wohnsituation

Mehr

Religionszugehörigkeit. Angaben zum Reisepass, mit dem das Visum beantragt wird: BIV Business Visadienst & Consular Service. Name (wie im Reisepass)

Religionszugehörigkeit. Angaben zum Reisepass, mit dem das Visum beantragt wird: BIV Business Visadienst & Consular Service. Name (wie im Reisepass) BIV Business Visadienst & Consular Service Marienweg 9 D - 53819 Neunkirchen Tel.: +49 (0)2247-9001854 Fax: +49 (0)2247-9161480 Mobile: +49(0)160-823 9592 Email: office@biv-visadienst.com Web: www.biv-visadienst.com

Mehr

Antrag auf Zulassung zur Master-Abschlussprüfung

Antrag auf Zulassung zur Master-Abschlussprüfung Antrag auf Zulassung zur Master-Abschlussprüfung Im Studiengang und ggf. Begleitfach Ich füge bei: 1. Tabellarischer Lebenslauf (Darstellung des Bildungsganges) 2. Hochschulzugangsberechtigung (z.b. Abiturzeugnis)

Mehr

Hinweise zur Bewerbung für ein Deutschlandstipendium

Hinweise zur Bewerbung für ein Deutschlandstipendium Hinweise zur Bewerbung für ein Deutschlandstipendium Bitte füllen Sie das Bewerbungsformular vollständig aus, entweder direkt in das PDF-Formular oder in Druckbuchstaben in das ausgedruckte leere Formular.

Mehr

BoDO Bedarfsorientierte Dienstleistungen Olsberg. Fragebogen für ältere Menschen

BoDO Bedarfsorientierte Dienstleistungen Olsberg. Fragebogen für ältere Menschen BoDO Bedarfsorientierte Dienstleistungen Olsberg Fragebogen für ältere Menschen Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit nehmen, an unserer Befragung teilzunehmen! Die Befragung wird im Rahmen des Projekts

Mehr

Informations- und Anmeldeunterlagen

Informations- und Anmeldeunterlagen K ö r n e r s t r. 2 8, 4 0 2 0 L I N Z 0 7 3 2 / 7 6 4 4-1 8 2 Fa x 0 7 3 2 / 7 6 4 4-1 8 0 r u f h i l f e @ o. r o t e s k r e u z. a t w w w. r o t e s k r e u z. a t / o o e / p f l e g e - b e t

Mehr

Kursangebote von Run For Your Life

Kursangebote von Run For Your Life Kursangebote von Laufkurse für Anfänger Verändere Dein Leben Schritt für Schritt! Willst du endlich fitter werden und möchtest richtig Laufen lernen? Fehlt dir die richtige Motivation und Betreuung? Dann

Mehr

Anlage 2. Zur Vereinbarung gem. 89 SGB XI über die Vergütung ambulanter Pflegeleistung

Anlage 2. Zur Vereinbarung gem. 89 SGB XI über die Vergütung ambulanter Pflegeleistung Seite 1 von 7 Anlage 2 Zur Vereinbarung gem. 89 SGB XI über die Vergütung ambulanter Pflegeleistung Leistungskomplexsystem auf der Grundlage des Rahmenvertrages gem. 75 Abs. 1 und SGB XI vom 01.01.2015

Mehr

Tarife und Preise 2016 Alterszentrum Viktoria AG

Tarife und Preise 2016 Alterszentrum Viktoria AG Tarife und Preise 2016 Alterszentrum Viktoria AG Tarife Pflegebereich (Preise 2016, pro Tag in CHF) Hotellerie, Betreuung, Infrastruktur Pflegekosten Krankenkasse Kanton persönlicher Anteil / Tag BESA

Mehr

Vorsorgliche Verfügung für die medizinische Betreuung (Patiententestament)

Vorsorgliche Verfügung für die medizinische Betreuung (Patiententestament) Vorsorgliche Verfügung für die medizinische Betreuung (Patiententestament) Name, Vorname Anschrift Geburtsdatum Hinweis: Bitte Zutreffendes ankreuzen und Nichtzutreffendes durchstreichen! Ich bitte um

Mehr

Internationale Prüfungen für Deutsch als Fremdsprache. ÖSD Zertifikat A1 ZA1. Modellsatz

Internationale Prüfungen für Deutsch als Fremdsprache. ÖSD Zertifikat A1 ZA1. Modellsatz Internationale Prüfungen für Deutsch als Fremdsprache A1 ÖSD Zertifikat A1 M ZA1 Modellsatz Leseverstehen Aufgabe 1 Blatt 1 insgesamt 25 Minuten Situation: Sie suchen verschiedene Dinge in der Zeitung.

Mehr

Sehr geehrte Bewerber(innen),

Sehr geehrte Bewerber(innen), Sehr geehrte Bewerber(innen), wir freuen uns, Ihnen bei der Suche einer Stelle in einem gehobenen Haushalt behilflich zu sein. Bitte beachten Sie, dass wir als Agentur nur qualifizierte Bewerber vermitteln

Mehr

Interessentenbogen Mietwohnung

Interessentenbogen Mietwohnung Interessentenbogen Mietwohnung zurück an: Johannes Oetken Vermögensverwaltungs GmbH Rosenstraße 44 26122 Oldenburg oder EMail an: info@oetken.de Bevor wir in ein erstes Gespräch gehen, gibt Ihnen unser

Mehr

Sprechzeiten: Dienstag und Donnerstag: 9:00-12:00 Uhr, 13:00 18:00 Uhr

Sprechzeiten: Dienstag und Donnerstag: 9:00-12:00 Uhr, 13:00 18:00 Uhr An Landkreis Oder-Spree Dezernat IV / Jugendamt Kindertagesbetreuung Breitscheidstr. 7, Haus B 15848 Beeskow Eingangsdatum: Herr Schneider: Telefonnummer 03366 / 35 1524 Zimmernummer B 215 Frau Scholz:

Mehr