Daher ist aus Sicht der DGPT für die Ausbildungsstätten nach 6 PsychThG dringender Veränderungsbedarf anzumelden.

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1 Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und Tiefenpsychologie (DGPT) zum Entwurf der Bundesregierung (Kabinettsentwurf) des GKV- Versorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VSG) hinsichtlich seiner Auswirkungen auf die Ambulanzen der anerkannten Ausbildungsstätten / Institute nach 6 PsychThG Der vorliegende Gesetzesentwurf sieht insbesondere in den 113, 117 und 120 SGB V gravierende Veränderungen in der Zuordnung der anerkannten Ausbildungsstätten nach 6 des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) vor, die die zukünftige Arbeit in der Aus- und Weiterbildung Psychologischer Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten aus dem Bereich der ambulanten Selbstverwaltungsstrukturen in den Bereich der für stationäre Einrichtungen geltenden Regelungen verlagert. Daher ist aus Sicht der DGPT für die Ausbildungsstätten nach 6 PsychThG dringender Veränderungsbedarf anzumelden Abs. 4 SGB V Änderung Wirtschaftlichkeit der Institutsambulanzen Bemerkenswert ist, dass zukünftig Regelungen in Hinblick auf die Tätigkeit der DGPT-Institute in 113 geregelt werden sollen, der bisher nur Fragen der Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfung der Krankenhäuser betraf. Nun soll die Leistungserbringung der Hochschulambulanzen und Hochschulambulanzen an Psychologischen Universitätsinstituten, der Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach 6 des Psychotherapeutengesetzes und der medizinischen Behandlungszentren wie die Versorgung durch psychiatrische Institutsambulanzen und sozialpädiatrische Zentren von den Krankenkassen im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit und Qualität in entsprechender Anwendung der für die Prüfungen geltenden Regelungen gemäß 106a SGB V und 106 Abs. 2 und 3 SGB V geprüft werden. Damit obläge die Wirtschaftlich- 1

2 keitsprüfung der DGPT-Institute ausschließlich den Krankenkassen. Außerdem würden die Institute zukünftig der Verpflichtung unterliegen, sich an Maßnahmen zur Qualitätssicherung nach 136 SGB V zu beteiligen. Dies ist eine drastische Veränderung des Status-quo, die für die Ambulanzen der anerkannten Ausbildungsstätten keinen Sinn macht: Die überwiegende Anzahl (70-80%) aller Ausbildungsbehandlungen an den Ausbildungsinstituten betrifft antrags- und genehmigungspflichtige Leistungen, für die zurzeit nach 13 Absatz 5 der Psychotherapie-Vereinbarung gilt: Bestätigt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht für Psychotherapie aufgrund eines Antragsverfahrens, wird eine zusätzliche Wirtschaftlichkeitsprüfung für die bewilligte Psychotherapie nicht durchgeführt." Es bleibt offen, welcher Prüfgremien sich die Krankenkassen als Ersatz bzw. parallel zum Gutachterverfahren bedienen würden (MDK?). Die DGPT vertritt dazu die Auffassung, dass in den Ausbildungsinstituten überwiegend genehmigungspflichtige Richtlinienpsychotherapie zur Anwendung kommt. Damit ist nach der Genehmigung im Rahmen des Gutachterverfahrens die vorweggezogene Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität gewährleistet. Eine separate Prüfung der Ausbildungsinstitute erübrigt sich. Die Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach 6 des Psychotherapeutengesetzes sollten im Gesetzesentwurf von 113 (4) explizit ausgenommen werden. 2. Änderung betrifft 117 SGB V Ermächtigung der Hochschulambulanzen Die aktuelle Fassung des 117 SGB V regelt, dass der Zulassungsausschuss (ZA) auf Antrag eine Ermächtigung zu erteilen hat. Zukünftig wäre eine Entscheidung des ZA nicht mehr nötig; die Einrichtungen wären ohne Fallzahlbegrenzungen von Gesetzes wegen ermächtigt. Dies würde im Kern auch die Ausbildungsinstitute betreffen. Damit wären auch Veränderungen des Zulassungsumfangs nicht mehr in der Zuständigkeit der Gesamtvertragspartner auf regionaler Ebene, sondern würden in den Verträgen nach 120 geregelt. Damit entfiele auch die Möglichkeiten der KVen, auf regionaler Ebene in Bezug auf Instituts-Ermächtigungen steuernd einzugreifen bzw. deren Tätigkeitsumfang im Hinblick auf die sonstige ambulante Versorgung qualitativ und quantitativ zu spezifizieren. Dabei erweist sich ganz grundsätzlich die Gleichbehandlung von Aus- und Weiterbildungsambulanzen mit Hochschulkliniken und Hochschulambulanzen 2

3 an Psychologischen Instituten als zunehmend problematisch und impliziert die größer werdende Gefahr von Missverständnissen. Um dies besser abzugrenzen, wäre daher eine gesetzesstrukturelle Abgrenzung im 117 SGB V nötig. Danach würde weiterhin Absatz 1 den Bereich Forschung und Lehre betreffen, Absatz 2 würde die Behandlung solcher Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanzen bedürfen regeln und ein neuer Absatz 3 wäre einzufügen. Unser Vorschlag lautet: (3) Institute an Ausbildungsstätten gemäß 6 PsychThG dienen der Behandlung von Versicherten durch die hierfür durch die entsprechenden Landesbehörden zugelassenen Auszubildenden, sofern die Krankenbehandlung unter der Verantwortung von Personen stattfindet, die die fachliche Qualifikation für die psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erfüllen Zur Anwendung gelangen Behandlungsverfahren, die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach Paragraf 92 Abs. 6a anerkannt sind. Sie sind entsprechend der Leistungslegende (EBM) der für diesen Bereich geltenden Vergütung zu honorieren. Ferner wird im Gesetzesentwurf ein fachärztliches Überweisungsgebot vorgesehen, soweit die im Gesetz genannten Einrichtungen von Personen, die wegen Art, Schwere oder Komplexität ihrer Erkrankung einer Untersuchung oder Behandlung durch die Hochschulambulanzen bedürfen, in Anspruch genommen werden sollen. Es sollte betont werden, dass dieses Überweisungsgebot explizit die Ausbildungsstätten nach 6 PsychThG, die im Wesentlichen auf die ambulante psychotherapeutische Versorgung nach der Psychotherapie-Richtlinie vorbereiten, nicht betrifft. 3. Änderung 120 SGB V Abrechnung der Leistungen durch Institute Bisher galt 120 Absatz 3 Satz 4: Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen soll eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen" (Verweis in 117 Absatz 2 für Ausbildungsstätten gemäß 120 Absatz 3 Satz 4). In den allermeisten Verträgen der Institutsambulanzen mit den Landesverbänden der Krankenkassen wurde bei der Vergütung der Leistungen der Ausbildungsinstitute das für niedergelassene Psychotherapeuten charakteristische Leistungsspektrum durch die entsprechenden Ziffern des EBM abgebildet. 3

4 Die Neuregelung des 120 SGB V sieht vor, dass auch zukünftig die Vergütung der Leistungen durch eine vertragliche Regelung zwischen den Krankenkassen und den Instituten geregelt wird (Vergütung nach Einzelleistung, nach EBM und festem Punktwert). Aber durch die Streichung des bisherigen Satzes 4 und durch die Einfügung, dass die Vergütung die Leistungsfähigkeit der Hochschulambulanzen, der psychiatrischen Institutsambulanzen, der sozialpädiatrischen Zentren und der medizinischen Behandlungszentren bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten" muss, wird die Wirkung der Regelung geändert. Die neue Regelung könnte nach unserer Einschätzung von den Krankenkassen dazu genutzt werden, von der Vergütungsstruktur psychotherapeutische Praxen abweichende Regelwerke in die Verträge mit den Instituten aufzunehmen. Durch den auf die Hochschulambulanzen bezogenen Wegfall des Satzes bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen soll eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen" könnten die Kassen versucht sein, Neuverhandlungen anzustreben und möglicherweise statt der bisherigen Einzelleistungsvergütung Behandlungspauschalen vorzugeben. Ferner ist die Bezugnahme, dass die Vergütungen die Leistungsfähigkeit der Einrichtungen bei wirtschaftlicher Betriebsführung gewährleisten muss, unklar. Es stellt sich die Frage, wer dies anhand welcher Referenzstandards überprüfen soll? Da sich Ausbildungsinstitute strukturell erheblich voneinander unterscheiden, ist nicht davon auszugehen, dass es eine einheitliche, sämtliche regionalen und institutsspezifischen Besonderheiten erfassende Betriebsstruktur geben kann. Das hätte zur Folge, dass die Landesverbände der Krankenkassen (wie bisher einheitlich und gemeinsam) mit jedem Ausbildungsinstitut einen individuellen Vergütungsvertrag schließen müsste. Zusätzliche Verwirrung schafft der ergänzte Abs. 3: Die Vertragsparteien nach 301 Absatz 3 vereinbaren bis zum [einsetzen: Datum des Tages 6 Monate nach Inkrafttreten gemäß Artikel 20 Absatz 1] bundeseinheitliche Grundsätze, die die Besonderheiten der Hochschulambulanzen angemessen abbilden, insbesondere zur Vergütungsstruktur, zu Begrenzungsregelungen der Behandlungen im für Forschung und Lehre erforderlichen Umfang und zur Leistungsdokumentation. Die Anwendung dieser Regelung auf die Ausbildungsstätten nach 6 PsychThG ist nicht explizit ausgeschlossen. Falls diese Regelung demnach auf die Ausbildungsstätten nach dem PsychThG angewendet würde, käme es dazu, dass die Vertragspartner nach 301 Abs. 3 für die Ausbildungsstätten Regelungen zu treffen hätten: 4

5 Über Form und Inhalt,, vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam. Diese sind im Streitfall auch im Schiedsamt vertreten ( 18a Absatz 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes). Die Regelung ist umso problematischer als 120 vorsieht, dass im regionalen Streitfall die Untergliederungen (Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen) die Schiedsämter auf Landesebene (Schiedsstelle nach 18a Absatz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes) mit den Vertragsinhalten befasst sein werden. In diesen Schiedsämtern, die ansonsten ausschließlich für den Krankenhausbereich zuständig sind, sind die KVen nicht vertreten, wodurch die inhaltlichen Voraussetzungen und notwendigen Rahmenbedingungen der ambulanten psychotherapeutischen Ausbildungsbehandlungen mit dem Schwerpunkt Richtlinienpsychotherapie an Ambulanzen der Ausbildungsstätten nach 6 des Psychotherapeutengesetzes absehbar fachlich kaum ausreichend erfasst und beurteilt werden können. Damit sind sachgerechte Entscheidungen kaum denkbar. Die DGPT ist der somit Auffassung, dass die Folgen auch dieser Regelung vom BMG offensichtlich nicht explizit gesehen wurden. Man hat u.u. übersehen, dass auch Ambulanzen an Ausbildungsstätten nach 6 des Psychotherapeutengesetzes betroffen wären, wenn im Gesetz nur von den Hochschulambulanzen die Rede ist. Diese Problematik könnte durch das Einfügen eines Abs. 3 gemäß obigem Vorschlag geheilt werden. Die DGPT fordert, dass der bisherige Satz 4 ( Bei der Vergütung der Leistungen der Hochschulambulanzen soll eine Abstimmung mit Entgelten für vergleichbare Leistungen erfolgen ) beibehalten werden soll. Ferner sollte die Bezugnahme auf eine wirtschaftliche Betriebsführung entfallen; diese Regelung ist organisatorisch und wirtschaftlich kaum durchführbar. Ferner sollen die Schiedsamtsregelungen modifiziert werden, da sonst die Zuständigkeit in absehbar erfahrungsfernen Händen läge. 5

6 4. Zusätzliche Gesichtspunkte zur Veränderung der gesetzlichen Grundlagen für die Ambulanzen nach 6 PsychThG Die DGPT fordert weiterhin, im Hinblick auf die anstehenden Veränderungen des Psychotherapeutengesetzes die Regelungen des 75a Abs. 8 SGB V zur Sicherstellung der Versorgung zukünftig auch für die psychotherapeutische Weiterbildung in den Ambulanzen der nach 6 PsychThG anerkannten Ausbildungsstätten zu übernehmen, um eine ausreichende Zahl von fachkundigen ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten zu gewährleisten. Dazu wären entsprechende Veränderungen des bisherigen Textes notwendig: Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, dass die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen. Der Geschäftsführende Vorstand Berlin, den