SVS. Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute. Zentral-Prüfungskommission. Diplomprüfung Soziale Krankenversicherung (KV)

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1 SVS Schweizerischer Verband der Sozialversicherungs-Fachleute Zentral-Prüfungskommission Diplomprüfung 2013 Soziale Krankenversicherung (KV) Aufgaben : Prüfungsdauer: Anzahl Seiten der Prüfung (inkl. Deckblatt): Beilage(n): 60 Minuten 13 Keine Maximale Punktzahl: 60 Erzielte : Note: Hinweise: Schreiben Sie Ihre auf das Deckblatt und jede Seite. Prüfen Sie den Aufgabensatz auf seine Vollständigkeit und melden Sie allfällig fehlende Seiten unverzüglich und stellen Sie sicher, dass Sie alle Lösungen inkl. Zusatzblätter am Ende der Prüfung abgeben. Einwände nach der Prüfung sind ausgeschlossen. Schreiben Sie Ihre Antworten ausschliesslich auf die Vorderseiten der Antwort-/Lösungsblätter. Stichworte sind zugelassen (auf Ausnahmen wird hingewiesen). Der blosse Hinweis auf einen Gesetzes- oder Verordnungsartikel genügt nicht (ausser, es wird ausdrücklich verlangt). Verwenden Sie bei Bedarf für Ihre Lösungen ein Zusatzblatt. Die Prüfungsaufgaben können in beliebiger Reihenfolge gelöst werden. Teillösungen ergeben ebenfalls. Das maximum wird bei jeder Aufgabe angegeben. Die Experten Unterschriften Datum Experte 1 Experte 2

2 Aufgabe 1: Versicherte Personen, zum Teil Bilaterale Verträge 5 Seit der Einführung des KVG und der bilateralen Verträge hat sich einiges in der Versicherungslandschaft geändert. Einige Personen sind obligatorisch OKP versichert, andere können sich auf Gesuch hin der schweizerischen Versicherung unterstellen, weitere können sich auf Gesuch hin von der Versicherungspflicht befreien, und schlussendlich gibt es Personen, die sich wegen unterschiedlicher Gründe nicht OKP versichern können. Wie sind die folgenden Personen dem KVG unterstellt? Kreuzen Sie die richtige Aussage an. obligatorisch auf Gesuch hin auf Gesuch befreit nicht möglich Der Brasilianer Herr A. arbeitet und wohnt in Zürich Die Schweizerin C wohnt in Luzern und arbeitet in Deutschland Brasilianischer Botschafter in Bern Amerikanischer Tourist Italiener mit dauerndem Wohnsitz in China Herr K. (Brasilianer) wohnt in Como (Italien) und arbeitet in Lugano Der 66-jährige Schweizer Herr R. hat 15 Jahre in Deutschland und 24 Jahre in der Schweiz gearbeitet. Nun lebt er als Pensionierter in Griechenland. Chinesischer Entsandter nach der Schweiz, arbeitet und wohnt in Zug Frau M. aus Somalia hat ein Asylgesuch in der Schweiz gemäss Asylgesetz gestellt. Pensionierter Brasilianer mit dauerndem Wohnsitz in Belgien. Er erhält eine Rente, sowohl aus Spanien als auch aus Deutschland Seite 2

3 Aufgabe 2: Organisation Kreuzen Sie die jeweilige zuständige Behörde oder Institution an. 5 Text Kanton BR EDI BAG Versicherer EJPD Wer gewährt den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen mit Wohnsitz in der Schweiz Prämienverbilligung? Wer bestimmt, dass jede versicherte Person für die Dauer ihrer Unterstellung (OKP) eine Versichertenkarte erhält? Wer sorgt für die Einhaltung der Versicherungspflicht? Wer kann für bestimmte Leistungen eine höhere Kostenbeteiligung vorsehen? Wer erlässt die Verordnung über die Leistungen (KLV) in der OKP? Wer erteilt den Versicherern die Bewilligung zur Durchführung ihrer Zusatzversicherungen? Wer kann weitere besondere Versicherungsformen zulassen? Wer muss die versicherte Person bei ihrem Beitritt zur sozialen Krankenversicherung schriftlich auf das Recht der Unfallsistierung hinweisen? Wer regelt die Zulassung von Ärzten und Ärztinnen mit einem gleichwertigen wissenschaftlichen Befähigungsausweis? Wem reichen die Versicherer jedes Jahr bis zum 30. Juni ihren Geschäftsbericht ein? Seite 3

4 Aufgabe 3: Versicherungspflicht 4 Erklären Sie in 2 bis 3 Sätzen den Unterschied zwischen der Unfallsistierung (Ruhen der Unfalldeckung) und der Sistierung der Versicherungspflicht. Seite 4

5 Aufgabe 4: Prämien der Versicherten 8 Person A. wohnt im Kanton Genf und Person B. wohnt im Kanton Luzern. Person A bezahlt für ihre obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP) CHF im Monat und Person B. bezahlt CHF monatlich für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (OKP). Beide Personen sind beim gleichen Versicherer versichert. Nennen Sie 8 mögliche Gründe, weshalb Person A. höhere Prämien bezahlt als Person B. Seite 5

6 Aufgabe 5: Berechnung der Prämie 8 Familie K. steht bei Ihnen am Schalter und möchte die Prämien für die nachfolgend aufgeführten Personen wissen. Die Monatsprämie Ihrer Krankenversicherung für die obligatorische Krankenpflegeversicherung (Franchise: CHF ) für Erwachsene mit Unfalldeckung beträgt CHF Die Höchstrabattsätze Ihres Versicherers sind wie folgt festgelegt: Wählbare Franchisen: Der Versicherer gewährt die Maximalrabatte gemäss den gesetzlichen Bestimmungen Sistierungsrabatt Unfall: 7% Kinderrabatt: 80% Jugendrabatt: 15% Rabatt Hausarztsystem: 10% Rabatt HMO: 19% Berechnen Sie die jeweils gültige Monatsprämie pro Familienmitglied. Zeigen Sie den Rechnungsweg auf. Versicherte Person Versicherter Umfang Prämie CHF Vater, 55-jährig, 100%-Arbeitnehmer Wählbare Franchise CHF Mutter, 56-jährig, 100% Arbeitnehmerin Wählbare Franchise CHF und HMO Sohn, 20-jährig, KV 3. Lehrjahr Franchise CHF Sohn, 7-jährig, Schüler Hausarztmodell Seite 6

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8 Aufgabe 6: Prämienverbilligung 7 Aufgabe 6.1 Mit der Einführung des KVG im Jahr 1996 wechselte man von den Bundessubventionen zur Prämienverbilligung. Erklären Sie in 2 bis 3 Sätzen weshalb der Gesetzgeber die Prämienverbilligung eingeführt hat? Aufgabe 6.2 Ab wird die Regelung der Prämienverbilligung geändert. Nennen Sie die 2 Hauptpunkte dieser Änderungen und erläutern Sie in je 2 bis 3 Sätzen, weshalb der Gesetzgeber diese Anpassungen vornimmt. Seite 8

9 Aufgabe 7: Leistungen in der Schweiz 9 Das pensionierte Ehepaar X. mit Wohnsitz in Luzern, wandert im März 2013 in den Schweizer Bergen (Grächen/Wallis). Plötzlich geht eine Lawine nieder und Herr X wird von der Lawine verschüttet. Der Mann kann geborgen werden und wird notfallmässig mit dem Helikopter von der REGA ins Kantonsspital in Visp geflogen. Diagnostiziert werden ein Armbruch und ein Schädel- Hirntrauma. Nach 3 Wochen kann der Rentner das Kantonsspital verlassen. Wegen seiner Verletzungen kann er nur liegend nach Hause transportiert werden. Danach braucht er jeden zweiten Tag Physiotherapie. Um Zeit zu sparen fährt er mit dem Taxi zur Therapie. Wegen kontinuierlicher Angsträume kann der Rentner nicht schlafen. Der Hausarzt verordnet ihm eine Psychotherapie bei einem selbständigen Psychologen. Beim Lawinenunglück verlor Herr X. seine Brille und muss nun noch zum Augenarzt. Er erhält eine neue Brille inkl. Gläser im Wert von CHF Welche der folgenden Leistungen werden aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) übernommen und welche nicht? Falls nur ein Teil der Kosten übernommen werden, geben Sieden entsprechenden Beitrag an. Suchaktion nach Lawinenniedergang Helikopterflug durch die REGA Ausserkantonaler Aufenthalt im Kantonsspital Visp (Das Kantonsspital ist sowohl auf der Liste des Kantons Luzern als auch auf der Liste des Kantons Wallis mit entsprechenden Leistungsaufträgen) Transport mit Krankenwagen nach Hause Taxi zur Physiotherapie Behandlung Hausarzt Behandlung für Psychotherapie durch Psychologe Behandlung Augenarzt Brille inkl. Gläser im Wert von CHF (davon CHF für beide Korrekturgläser) Seite 9

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11 Aufgabe 8: Leistungen im Ausland 4 Herr K. wird dieses Jahr im Mai 2 Wochen Badeferien in Italien verbringen. Im Oktober plant er weitere 3 Wochen Ferien in Australien. Er ist nur im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) versichert und möchte von Ihnen wissen, ob es sinnvoll ist, für beide Reiseneine Ferien- und Reiseversicherung abzuschliessen? Wie beraten Sie Herrn K.? Erläutern Sie Ihre Antwort in je 2 bis 3 Sätzen. Seite 11

12 Aufgabe 9: Freiwilliges Taggeld 6 Nennen Sie 6 Voraussetzungen, damit KVG Taggeldleistungen ausgerichtet werden können. Seite 12

13 Aufgabe 10: besondere Versicherungsformen 4 Wählen Sie eine besondere Versicherungsform der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) aus und beschreiben Sie deren Grundsätze. Nennen Sie zudem 3 Vor- und 3 Nachteile der gewählten Versicherungsform aus der Sicht der versicherten Person. Seite 13