FOLLOW-UP-FRAGEBOGEN - HIV-POSITIVE MÄNNER

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1 ANLEITUNGEN FÜR STUDIENMITARBEITER/INNEN: Fordern Sie Studienteilnehmer/innen bitte dazu auf, den Follow-up-Fragebogen in regelmäßigen Zeitabständen von - Monaten auszufüllen. Stellen Sie bitte sicher, dass Sie den richtigen Fragebogen ausgehändigt haben. Nach dem Ausfüllen wird der Fragebogen im verschlossenen Umschlag an das Koordinierungszentrum geschickt. ANLEITUNGEN FÜR STUDIENTEILNEHMER/INNEN: Füllen Sie diesen Follow-up-Fragebogen bitte alle - Monate aus und geben Sie ihn an das Studienpersonal im verschlossenen Umschlag zurück. Stellen Sie bitte sicher, dass Sie den richtigen Fragebogen ausfüllen.. STUDIEN-NUMMER Datum: - - TT MM JJJJ im Voraus vom Klinikpersonal auszufüllen. IDENTIFIZIERUNG DES/DER HIV-NEGATIVEN PARTNERS/PARTNERIN. Studiennummer des/der HIV-negativen Partners/in im Voraus vom Klinikpersonal auszufüllen - Personal sollten den Namen des/der Partners/Partnerin vom Patienten bestätigen lassen. HIV-KRANKENGESCHICHTE. Schätzen Sie bitte, welchen Prozentsatz Ihrer HIV-Medikamente Sie im letzten Monat eingenommen haben. Geben Sie einen Wert zwischen % bis % dadurch an, dass Sie auf der Linie eine Markierung setzen:. Haben Sie seit dem letzen Besuch, an mehr als aufeinanderfolgenden Tagen, die Einnahme Ihrer HIV-Medikamente vergessen?. Was war der Wert Ihrer zuletzt gemessenen Viruslast? % % % Nicht nachweisbar: < Kopien/ml Nachweisbar: Kopien/ml Weiß nicht. ALLGEMEINER GESUNDHEITSZUSTAND. Seit Ihrem letzten Besuch, wurden bei Ihnen irgendwelche der folgenden Erkrankungen zum ersten Mal von einem Arzt festgestellt? Hepatitis B Hepatitis C. Haben Sie seit Ihrem letzten Besuch Substanzen gespritzt, die nicht verschrieben wurden?, weiter mit Frage. Version. Seite von

2 . Falls ja, haben Sie seit Ihrem letzten Besuch Spritzbesteck gemeinsam mit Ihrem/r HIV-negativen Partner/in benutzt?. Geschlechtskrankheiten - KRANKENGESCHICHTE. Hatten Sie seit Ihrem letzten Besuch eine sexuell übertragbare Erkrankung? Weiß nicht. Falls JA, um welche sexuell übertragene Erkrankung handelte es sich? (Falls zutreffend, bitte MEHR ALS EIN KÄSTCHEN ankreuzen) Syphilis Gonorrhö Chlamydien Akuter Genitalherpes Chronischer Genitalherpes Genitalwarzen LGV (Venerisches Granulom) 8 Sonstige (bitte angeben). Erhalten Sie wegen Genitalherpes eine tägliche Langzeitbehandlung (mehr als Monat) mit Acyclovir?. Haben Sie im Moment irgendwelche der folgenden Symptome? (Falls zutreffend, bitte MEHR ALS EIN KÄSTCHEN ankreuzen) Keine Symptome Ausfluss aus dem Penis Ausfluss aus dem After Schmerzen beim Wasserlassen Schmerzen oder Juckreiz im Genitalbereich Schmerzen im Anus Rote, wunde Stellen oder Ausschlag im Genital- oder Anusbereich 8 Blutungen aus dem Anus. Haben Sie sich seit Ihrem letzten Besuch auf sexuell übertragene Infektionen untersuchen lassen? Falls ja, Datum der letzten Untersuchung: - - TT MM JJJJ Version. Seite von

3 . SEXUELLE AKTIVITÄT. Wie viele Mal insgesamt hatten Sie mit Ihrem/r HIV-negativen Studienpartner/in seit Ihrem letzten Besuch GESCHÜTZTEN Sex (hiermit ist penetrierender analer oder vaginaler Geschlechtsverkehr mit Nutzung eines Kondoms gemeint)? (Ein angenäherter Wert genügt). Wie viele Mal insgesamt hatten Sie mit Ihrem/r HIV-negativen Studienpartner/in seit Ihrem letzten Besuch UNGESCHÜTZTEN Sex (hiermit ist penetrierender analer oder vaginaler Geschlechtsverkehr ohne Nutzung eines Kondoms gemeint)? (Ein angenäherter Wert genügt) Wenn Ihr Partner ein Mann ist, beantworten Sie bitte die Frage. und fahren dann mit. fort. Wenn Ihre Partnerin eine Frau ist, beantworten Sie bitte die Frage. und fahren dann mit. fort. Keinen Einmal - -mal - -mal Mehr als -mal Mehr als -mal Keinen Einmal - -mal - -mal Mehr als -mal Mehr als -mal. NUR BEI EINEM MÄNNLICHEN PARTNER BEANTWORTEN Geben Sie bitte an, wie viel Mal Sie seit Ihrem letzten Besuch, beim Sex ohne Kondom mit Ihrem HIV-negativen Studienpartner, eine der folgenden Aktivitäten praktizierten. Hierfür kreuzen Sie ein Kästchen in jeder Reihe an. Diesmal fällt auch oraler Sex hierunter. Ein angenäherter Wert genügt. Analer Sex Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihres Partners eingeführt und hatten in ihm einen Keinen Einmal - -mal - -mal - -mal >-mal Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihres Partners eingeführt, hatten in ihm/ihr aber keinen Ihr Partner hat seinen Penis in Ihren Anus eingeführt Oraler Sex Sie haben Ihren Penis in den Mund Ihres Partners eingeführt und hatten in ihm einen Version. Seite von

4 . NUR BEI EINER WEIBLICHEN PARTNERIN BEANTWORTEN Geben Sie bitte an, wie viel Mal Sie seit Ihrem letzten Besuch, beim Sex ohne Kondom mit Ihrer HIV-negativen Studienpartnerin, eine der folgenden Aktivitäten praktizierten. Hierfür kreuzen Sie ein Kästchen in jeder Reihe an. Diesmal fällt auch oraler Sex hierunter. Ein angenäherter Wert genügt. Vaginaler Sex Sie haben Ihren Penis in die Vagina Ihrer Keinen Einmal - -mal - -mal - -mal >-mal Sie haben Ihren Penis in die Vagina Ihrer Partnerin eingeführt, hatten in ihr aber keinen Analer Sex Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihrer Sie haben Ihren Penis in den Anus Ihrer Partnerin eingeführt, hatten in ihr aber keinen Oraler Sex Sie haben Ihren Penis in den Mund Ihrer ALLE TEILNEHMER/INNEN SOLLTEN DIE FOLGENDEN FRAGEN BEANTWORTEN. Was waren bei der letzten Gelegenheit, an der Sie und Ihr/e HIV-negative/r Partner/in Sex ohne Kondom hatten, die hauptsächlichen Gründe dafür, kein Kondom zu verwenden? (Falls zutreffend mehr als ein Kästchen ankreuzen) Ich glaube, dass die Gefahr für eine HIV-Übertragung sehr gering ist Wir möchten ein Kind Wir hatten kein Kondom Es macht mehr Spaß ohne Kondom Ich hatte Probleme beim Aufrechterhalten einer Erektion und/oder einem, wenn ich ein Kondom trage. Ich/wir hatte/n Alkohol getrunken oder Freizeitdrogen genommen Partner/in wollte kein Kondom 8 9 Ich möchte die Nutzung von Kondomen nicht mit meinem/r Partner/in diskutieren/ ich habe Probleme mit einer solchen Diskussion Kondome sind zu teuer Ich habe nicht darüber nachgedacht Sonstige(s), bitte angeben: Version. Seite von

5 . Ist seit Ihrem letzten Besuch während des Geschlechtsverkehrs mit Ihrem/r HIV-negativen Partner/in das Kondom kaputt gegangen?. Haben Sie seit Ihrem letzten Besuch mit Ihrem/r HIV-negativen Partner/in irgendwelche der folgenden sexuellen Praktiken durchgeführt? Faustverkehr (Fisting) Verwendung von Sexspielzeug Falls Sie eine der obigen Fragen mit beantwortet haben, kam es deswegen während des Geschlechtsverkehrs zu Blutungen? Version. Seite von

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