Technische Dokumentation zur Spezifikation Schlaganfall

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1 Technische Dokumentation zur Spezifikation Schlaganfall der Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK ) für QS-Dokumentationssoftware 5.0 zur Datenerfassung, Plausibilitätsprüfung und Datenübermittlung im Rahmen der eternen vergleichenden Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung in Baden-Württemberg Stand: Version: 5.0, gültig ab dem Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK ) Birkenwaldstrasse Stuttgart Telefon: 0711 / Fa: 0711 / info@geqik.de Homepage:

2 Die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK ) übernimmt keinerlei Haftung für Fehler und Irrtümer, die in dieser Spezifikation enthalten sein können

3 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Dokumentation Änderungen von 2007 auf Ein- und Ausschlussdiagnosen Fachabteilung strukturelle Voraussetzung für Lyse vorhanden NIH Stroke Scale (bei Aufnahme) CCT / MRT (vor / nach Aufnahme) sonstige Schlüsseländerungen Ausfüllhinweise TabellenUebernahmeBQS unnoetig zu neu angepasst Hinweis für QS-Filter Sollstatistik

4 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: Fachabteilungsschlüssel Tabelle 2: Schlüsseländerung...11 Tabelle 3: Anpassung der Ausfüllhinweise...12 Tabelle 4: Ausfüllhinweise zu Abschnitten...14 Tabelle 5: Differenzen der Einschlussdiagnosen

5 1 Einleitung Seit 2004 wird gemäß Beschluss des Lenkungsgremiums zur Qualitätssicherung in der stationären Krankenhausbehandlung in Baden-Württemberg ein flächendeckendes Qualitätssicherungsverfahren zur Schlaganfallversorgung auf Landesebene umgesetzt. Erfasst werden alle Patienten, die in baden-württembergischen Krankenhäusern aufgrund eines Schlaganfalls akut versorgt werden. Dokumentationspflichtig sind demnach alle Patienten gemäß den Auslösekriterien: Schlaganfall nicht älter als 1 Woche und Alter größer oder gleich 18 Jahre und mindestens eine Einschlussdiagnose und keine Ausschlussdiagnose. Die Facharbeitsgruppe Schlaganfall hat für das neue Verfahrensjahr 2008 versucht, die Datensätze der neuen Spezifikation im Vergleich zum Vorjahr weitgehend stabil zu halten. Geringfügige Modifikationen beziehen sich nur auf einzelne Datenfelder des ärztlichen Dokumentationsbogen (Basisbogen B) sowie Anpassungen und Ergänzungen bei den Ausfüllhinweisen. Die Veränderungen im Vergleich zur Spezifikation Schlaganfall 4.0 aus dem Erhebungsjahr 2007 werden im Kapitel 3 erläutert. In den Delta-Tabellen der Datenbank (DeltaAttribut, DeltaGeloescht und DeltaNeu) sind die detaillierten Aufschlüsselungen zu den Änderungen und Neuerungen enthalten. Seit der Spezifikation 4.0 ist der ADSR-Teildatensatz, für die freiwillige Dokumentation im Rahmen der Arbeitsgruppe Deutsches Schlaganfallregister (ADSR), vollständig in den Basis- und Pflegebogen integriert. Weiterhin wurde die Datenbank der Spezifikation Schlaganfall Version 5.0 an das Format der Spezifikation 11.0 der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung ggmbh (BQS) angepasst, so dass alle Vorgaben in der Spezifikation abgebildet sind. D. h. es eistieren keine Besonderheiten mehr, die nur auf dem Dokumentationsbogen oder in der Technischen Dokumentation ersichtlich sind

6 Durch die Angleichung der Datenbank der Spezifikation Schlaganfall an die Struktur der BQS-Spezifikation kann die Technische Dokumentation zur BQS-Spezifikation für QS- Dokumentationssoftware 11.0 als Hilfe teilweise heran gezogen werden. Um Redundanzen zu vermeiden, wird in dieser Technischen Dokumentation nur auf die Sonderfälle der Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung 2008 eingegangen, die von der oben genannten Technischen Dokumentationen grundsätzlich abweichen oder diese ergänzen. Die Gemeinsamkeiten und Unterschiede der zwei Access-Datenbanken werden im Kapitel 4 genauer beschrieben. Sollten die Ausfüllhinweise zur Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung 2008 und die Technische Dokumentation dennoch formale und inhaltliche Fragen offen lassen, zusätzliche Erläuterungen notwendig sein oder sollten Sie Anregungen zur Verbesserung des Verfahrens haben, können Sie sich jederzeit gern an die Geschäftsstelle Qualitätssicherung im Krankenhaus (GeQiK ) wenden

7 2 Dokumentation 2008 Im GeQiK -Newsletter vom zum Thema QS Schlaganfall 2008: Dokumentationsbögen und Spezifikation wurde mitgeteilt, dass auf der Homepage der Geschäftsstelle unter dem Menü "QS Schlaganfall" die für das Jahr 2008 angepassten Dokumentationsbögen veröffentlicht wurden: Basisbogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2008 Anlage 1: Fachabteilung Anlage 2: NIH Stroke Scale Anlage 3: Ein- und Ausschlussdiagnosen Anlage 4: Entlassungsgrund Pflegebogen "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2008 Ausfüllhinweise "Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung" 2008 Zusammenfassung der Änderungen zum Vorjahr (2007) Die Änderungen zum Vorjahr 2007 sind in den oben genannten PDF-Dateien farblich hervor gehoben sowie in einer entsprechenden Datei zusammen gefasst. Unmarkierte Dokumentationsbögen können jederzeit bei der Geschäftsstelle angefordert werden. Weiterhin steht die elektronische Spezifikation Schlaganfall Version 5.0 als ZIP-Archiv zum Download zur Verfügung (sa-spez-50.mdb). Zum mussten nachträglich Widersprüche in der Spezifikation korrigiert werden, da sonst eine Erfassung im Erhebungsjahr 2008 unmöglich gewesen wäre. Betroffen sind die Attribute: Regel 34, 35 und 36 sowie die Mehrfachregeln 21, 22 und 23, in denen die Datumsangaben aus dem Erfassungsjahr 2007 nicht für 2008 angepasst wurden. Die einzelnen Änderungen wurden in der Tabelle DeltaAttribut (iddeltaattribut 43 bis 57) dokumentiert. Daher ist zum aktuellen Zeitpunkt die Spezifikation 5.0 mit dem Stand vom verbindlich (dementsprechend wurde das Publikationsdatum der Spezifikation in der Tabelle Version (Version.Pub) vom auf den geändert)

8 Die GeQiK stellt auch weiterhin das Erfassungsprogramm ApoDok zur EDV-gestützten Dokumentation in den betroffenen Fachabteilungen zur Verfügung. Bis zum Jahresende 2007 wird es an die neue Spezifikation 5.0 angepasst. ApoDok 5.0 ist als Netzwerkwerkversion erhältlich, so dass mehrere Anwender gleichzeitig auf einer gemeinsamen Datenbank dokumentieren können. Das Programm kann ebenso als Einzelplatzversion verwendet werden. Unbedingt zu beachten ist, dass ApoDok nicht als Update sondern nur als Vollversion zu erhalten ist. D. h. zum einen, dass vorgenommene Einstellungen (Systemparameter und Benutzerverwaltung) erneut gemacht werden müssen und zum anderen eine neue Registriernummer verwendet werden muss. Diese ist bei Frau Heinrich (Tel.: 0711 / , heinrich@geqik.de) zu erfragen. Krankenhäuser, Softwareanbieter oder sonstige Interessenten ohne Internetschluss können sowohl die Spezifikation als auch ApoDok auf CD-ROM und die Dokumentationsbögen sowie die Technische Dokumentation als Ausdruck bei der Geschäftsstelle anfordern

9 3 Änderungen von 2007 auf Ein- und Ausschlussdiagnosen Laut vom hat das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) eine vorläufige Fassung der ICD-10-GM für das Jahr 2008 vorgestellt. Die Vorabversion ist auf der Internetseite im Bereich Quicklinks/ICD online zu finden. Dementsprechend wurde am auf der Homepage der Geschäftsstelle die Liste der Ein- und Ausschlussdiagnosen für die Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung 2008 (Anlage 3 zum Basisbogen) publiziert. Es wurde lediglich in der Eklusion des ICDs G45.- eine Ergänzung vorgenommen. Von Seiten der Facharbeitsgruppe sind keine weiteren Änderungen vorgesehen. Die endgültige amtliche Fassung der ICD-10-GM für das Jahr 2008 werde das DIMDI veröffentlichen, sobald die letzten noch offenen Fragen geklärt seien. Erst anschließend können die verbindlichen Ein- und Ausschlussdiagnosen für 2008 in einem entsprechenden Service-Release zur Spezifikation Schlaganfall 5.0 bekannt gegeben werden. 3.2 Fachabteilung Dem Feld 3 Fachabteilung (FachAbt) wurden neue Schlüssel zugeordnet. Die Bisherigen, die nur einen geringen Auszug aus der Datenübermittlung nach 301 Abs. 3 SGB V (Schlüssel 6 aus Anlage 2) darstellen: Tabelle 1: Fachabteilungsschlüssel 2007 Code Bezeichnung 100 Innere Medizin 200 Geriatrie 2800 Neurologie 3700 sonstige Fachabteilung - 9 -

10 wurden gelöscht und zum der vollumfängliche Fachabteilungsschlüssel für die Dokumentation eingeführt. Dieser eterne Schlüssel ( ist auch in Anlage 1 zum Basisbogen und der Tabelle SchluesselWert zu finden. 3.3 strukturelle Voraussetzung für Lyse vorhanden Dieses Feld mit der Nummer 4 wird neu eingeführt. Dementsprechend wurde die laufende Nummer der nachfolgenden Felder auf dem Basisbogen, der Tabelle BogenFeld (ZeileAufBogen) und der Tabelle EportFormat (LfdNr) angepasst. Die Eingabe, ob strukturelle Voraussetzungen für eine Lyse vorhanden sind oder nicht, bezieht sich auf die gesamte Einrichtung (Institution bzw. Betriebsstätte) und nicht auf eine einzelne Fachabteilung innerhalb eines Hauses. Demnach braucht dieses Feld nicht in jedem Bogen vom Anwender ausgefüllt zu werden, sondern kann analog dem Institutionskennzeichen und der Betriebsstättennummer für das jeweilige Krankenhaus z. B. in den Stammdaten der QS-Software vorbelegt werden, da sich die Angabe im Regelfall auch nicht ändert. 3.4 NIH Stroke Scale (bei Aufnahme) Für die Erfassung von Schlaganfallpatienten, die im Jahr 2007 aufgenommen wurden, ist der NIH Stroke Scale (Feld 41) nur dann anzugeben, wenn Thrombolyse i.a und / oder i.v. durchgeführt wurde. Für das Jahr 2008 wurde das Feld aus dieser Abhängigkeit heraus gelöst und in den Abschnitt Neurologischer Befund / Symptome bei Aufnahme verschoben (Feld 25). Daraus folgend wurde die Feldgruppe NIHSS sowie die Regel 121 gelöscht. Der NIH Stroke Scale ist im Erhebungsjahr 2008 verpflichtend zu dokumentieren, wenn strukturelle Voraussetzungen für Lyse vorhanden sind (Feld 4 = 1), siehe Regel 237. Sollte ein Krankenhaus jedoch über keine strukturellen Voraussetzungen für Lyse verfügen (Feld 4 = 0) und dennoch den NIH Stroke Scale erheben, kann dieser auch freiwillig in dem Kann-Feld erfasst werden

11 3.5 CCT / MRT (vor / nach Aufnahme) Bei dem Feld 31 CCT / MRT wurde der Ausdruck (vor / nach Aufnahme) direkt auf dem Dokumentationsbogen ergänzt, da es in der Vergangenheit diesbezüglich immer wieder zu Rückfragen aus den dokumentierenden Abteilungen kam. In der Datenbank wurde die Bezeichnung des Feldes in den Tabellen BogenFeld und Feld angepasst sowie im Tet der Fehlermeldungen in der Tabelle Regeln, die sich auf das Feld CCTMRT beziehen. 3.6 sonstige Schlüsseländerungen In der Tabelle SchluesselWert wurde die Bezeichnung des Schlüssels nicht bestimmt bei folgenden Feldern auf nicht bestimmt / bestimmbar erweitert: Tabelle 2: Schlüsseländerung Feldbezeichnung ergänzende Zeile- fkschluessel Bezeichnung AufBogen Paresen bei Aufnahme 21 Paresen Sprachstörung bei Aufnahme 22 SprachSprech Sprechstörung bei Aufnahme 23 SprachSprech Paresen bei Entlassung 66 Paresen Sprachstörung bei Entlassung 67 SprachSprech Sprechstörung bei Entlassung 68 SprachSprech da die Bestimmung dieser Items z. B. bei komatöser Bewusstseinlage bei Aufnahme (Feld 20) und / oder bei Entlassung (Feld 65) teilweise nicht möglich ist

12 3.7 Ausfüllhinweise Wie bereits in Kapitel 3.3 und 3.4 beschrieben, ist im Basisbogen 2008 ein Feld neu hinzugekommen und eines verschoben worden, so dass im Tet der Ausfüllhinweise die ZeileAufBogen angepasst werden muss. Ebenfalls neu ist die Anlage 1 mit den Fachabteilungsschlüsseln. Demzufolge hat sich auch die laufende Nummerierung der weiteren Anlagen geändert. Tabelle 3: Anpassung der Ausfüllhinweise AHinweis geändert ZeileAufBogen Anlagennr. Tet Allgemein FachAbt Lyse Einschluss AnfallDatum AnfallSchaetz PatVersorg NIHSS CCTMRTDatum Komplikat EntlDatum EntlDiag EntlGrund neu Der Ausfüllhinweis AnfallSchaetz bezieht sich nur noch auf das gleichnamige Feld. Die Verbindung des Ausfüllhinweises auch zu dem Feld AnfallZeit wurde entfernt

13 4 TabellenUebernahmeBQS 4.1 unnoetig Da für die Auslösung des Moduls 80/1 nur Diagnosen (ICDs) heran gezogen werden, sind die BQS-Tabellen OPSListe und OPSWert für den Schlaganfall nicht relevant zu1 Alle Tabellen, die unter dieser Kategorie einen Haken haben, wurden unverändert von der BQS-Spezifikation für den Schlaganfall übernommen, d. h. es wurde weder die Struktur noch die Daten der Tabelle verändert. Bei allen anderen Tabellen, die keinen Haken haben, wurde nur der Aufbau der Tabelle von der BQS-Spezifikation beibehalten, aber die enthaltenen Datensätze entweder geändert oder durch neue ersetzt. (Die Delta-Tabellen beziehen sich auf die Abweichung zur Spezifikation Schlaganfall 4.0 aus dem Vorjahr und nicht auf die Abweichung zur BQS- Spezifikation 11.0.) 4.3 neu Die Tabelle TabellenUebernahmeBQS soll einen Überblick über die Abweichung der Spezifikation Schlaganfall 5.0 gegenüber der BQS-Spezifikation 11.0 geben, damit deren Besonderheiten, auf die geachtet werden müssen, leichter identifiziert werden können. Die Tabelle NIHSS (analog Anlage 2 zum Basisbogen) soll die automatische Berechnung des NIH Stroke Scale durch die QS-Erfassungssoftware unterstützen. Im Gegensatz zur BQS-Spezifikation 11.0, in der die Ausfüllhinweise in eternen HTM- Dateien abgelegt sind, wurden die Ausfüllhinweise für die Qualitätssicherung der Schlag

14 anfallversorgung in der Tabelle AHinweis direkt in die Spezifikationsdatenbank integriert. Das soll den Softwareanbietern erleichtern, in der QS-Erfassungssoftware jedem Item einen Ausfüllhinweis für die Anwender in den Krankenhäusern zu hinterlegen. 4.4 angepasst In der Spezifikation Schlaganfall 5.0 ist das Feld TabelleUebernahmeBQS.angepasst nur bei den Tabellen Abschnitt und BogenFeld angehakt, da sich die Struktur der Tabellen gegenüber der BQS-Spezifikation 11.0 geändert hat. Das Feld AHinweis der Tabelle BogenFeld in der BQS-Spezifikation 11.0 ist ein reines Tetfeld ohne Referenz auf eine andere Tabelle. Da aber, wie in Kapitel 4.3 beschrieben, die Ausfüllhinweise für den Schlaganfall in der Datenbank enthalten sind, kann in der Spezifikation Schlaganfall 5.0 direkt auf die Nachschlagetabelle AHinweis verwiesen werden. Dafür wurde das Tetfeld in ein entsprechendes Listenfeld umgewandelt und im Feldnamen fk (foreign key / Fremdschlüsselattribut) ergänzt. Eine weitere Neuerung in der Spezifikation Schlaganfall ist, dass es nicht nur zu einzelnen Bogenfeldern Ausfüllhinweise gibt, sondern auch zu übergeordneten Abschnitten: Tabelle 4: Ausfüllhinweise zu Abschnitten Bogen Bezeichnung des Abschnitts Ausfüllhinweis 80/1:B Basisdokumentation ALLGEMEIN 80/1:B Neurologischer Befund / Symptome AUFNSYMPTOME 80/1:B Verlauf VERLAUF 80/1:B Information des Patienten INFO und / oder der Angehörigen 80/1:F Barthel-Inde (bei Aufnahme) AUFNBART Daher wurden in der Tabelle Abschnitt die Felder fkahinweistyp und fkahinweis ergänzt

15 5 Hinweis für QS-Filter Wie im Kapitel 3.1 darauf hingewiesen, werden voraussichtlich erst im Oktober 2007 die endgültigen Ein- und Ausschlussdiagnosen für die Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung 2008 publiziert. Dennoch muss auf folgenden Sachverhalt hingewiesen werden, durch den es in der Vergangenheit immer wieder zu Anfragen kam: in der BQS-Spezifikation für QS-Filter- Software 11.0 (spez-qsfilter-110.mdb) sind in den Tabellen ICDListe und ICD- Wert unter dem Namen SA_ICD Einschlussdiagnosen für den akuten Schlaganfall definiert. Diese gehören jedoch zu dem Modul SA_HESSEN, d. h. zur Qualitätssicherung der Schlaganfall-Akutbehandlung wie sie im Bundesland Hessen durchgeführt wird, siehe dazu Tabelle Modul und ModulAusloeser. Für die Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorgung in Baden-Württemberg gelten eigene Ein- und Ausschlussdiagnosen, die in der Anlage 3 zum Basisbogen und dieser Spezifikation zu finden sind. Die Liste der Einschlussdiagnosen von Baden-Württemberg unterscheidet sich von der aus Hessen: Tabelle 5: Differenzen der Einschlussdiagnosen 2007 Baden-Württemberg Hessen - G45.4* - I60.* I I I I I Darüber hinaus eistieren für Hessen keine epliziten Ausschlussdiagnosen und das Auslösekriterium Schlaganfall nicht älter als 1 Woche gilt nur für Baden-Württemberg

16 6 Sollstatistik Bei dem QS-Modul 80/1 handelt es sich um die Qualitätssicherung in der Schlaganfallversorung in Baden-Württemberg, d. h. es ist ein Landesverfahren. Die Sollstatistik enthält jedoch nur bundesweit verpflichtende bzw. freiwillige Leistungsbereiche. Der Schlaganfall ist daher nicht mit der Kennung L (bundesweit freiwilliges Modul, aber im Land verpflichtend dokumentiert) und, wie im vorherigen Kapitel aufgeführt, mit dem Modul SA_HESSEN (Schlaganfall-Akutbehandlung nur Hessen) zu verwechseln. Nach Abschluss eines Erfassungsjahres erstellt das Krankenhaus die Sollstatistik, welche eine Aufstellung der im Verfahrensjahr dokumentierten Leistungen ist. Das Schlaganfallmodul darf in die offiziellen Berechnungen nicht einbezogen und in der Sollstatistik nicht aufgeführt werden