Chiropraktik Fürstenfeldbruck- Heil und Chiropraktiker Robert Kastenberger. Neuanmeldung

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1 Neuanmeldung Herzlich willkommen in unserer Praxis! Wir freuen uns, Sie als neuen Patienten in unserer Praxis begrüßen zu dürfen. Sollten Sie Fragen haben, wenden Sie sich bitte jederzeit an uns. Nachfolgende Informationen sind wichtig für Ihren Therapieerfolg. Bitte nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit. Vielen Dank! Name: Vorname: Geboren am : Bei Minderjährigen bitte zusätzlich Name und Vorname des Erziehungsberechtigten/ Versicherten. Name: Vorname: Geboren am : Straße/ Nr.: PLZ/ Ort: Telefon: Geschäftlich: Privat: Mobil: Woher kennen Sie unsere Praxis? Datu m: Unterschrift:

2 Ihr aktueller Gesundheitszustand Beruf: sitze viel O stehe viel O viel i m Auto O Sport: leider gar nicht O gelegentlich O regel mäßig O viel O In ärztlicher Behandlung bei: Wegen: Im Moment: (bitte ankreuzen und möglichst genau einzeichnen) O Habe ich keine Beschwerden, ich bin aus prophylaktischen Gründe n hier. O Habe ich Beschwerden i m Bereich: O Lendenwirbelsäule O Brustwirbelsäule O Halswirbelsäule O Gelenke O Andere

3 O Meine Beschwerden sind akut seit: Tagen. O Meine Beschwerden sind chronisch seit Wochen Monaten Jahren O Meine Beschwerden treten i mmer wieder auf. O Ich neh me folgende Medikamente: O Cortison O Blutverdünner wie ASS O Cholesterinsenker O Sonstige O Ich habe folgende Allergien: O Ich leide an einer syste mischen Erkrankung (z.b. Bluthochdruck/ Diabetes Mellitus) O Ich leide an einer Bindegewebserkrankung: Meinen aktuellen Gesamtz ustand bewerte ich mit: (bitte ankreuzen) Schlecht nicht so schlecht mittel gut sehr gut O O O O O Den Zustang meines Rückens / meiner Wirbelsäule bewerte ich mit: Schlecht nicht so schlecht mittel gut sehr gut O O O O O

4 Ich habe/ hatte Chiropraktik Fürstenfeldbruck- Heil und Chiropraktiker Robert Kastenberger O Knochenbrüche O Knochenbrüche an der Wirbelsäule O Osteoporose O Gelenkprothesen O ein Schleudertrau ma _ O Andere Trau ma O einen Bandscheibenvorfall Wenn ja, wie wurde bisher behandelt: O folgende Operationen O künstliche Gelenke/ Prothesen O Rheu ma/ Arthritis O eine Krebserkrankung _ O Polio O Diabetes O M. Bechterew O Epilepsie O Schlaganfall O MS O Rheu matisches Fieber Ich konsu miere folgende Genuss mittel regel mäßig O Kaffee O Tee O Zucker O Alkohol O Nikotin O ich war schon mal in chiropraktischer Behandlung, zuletz t: O ich war noch nie in chiropraktischer Behandlung Termine:

5 Wir reservieren Ihren Ter min für Sie. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Ter minabsagen 24 Stunden vor Ihre m mit uns vereinbarten Ter min nicht berechnet werden. In allen anderen Fällen sind wir nach 252 BGB berechtigt, die Praxisausfallkosten (Behandlungsgebühr) in Rechnung zu stellen. Dies gilt natürlich auch für den Ersttermin. Rechtliches: Sehr geehrte/r Patient/in Ein Restrisiko besteht bei jeder Art von Behandlung, so auch bei eine m chiropraktischen Eingriff. Bei modernen professionellen Eingriffen sind die Risiken jedoch auf ein Mindestmaß reduziert. In der amerikanischen Chiropraktik finden ausschließlich sanfte, kontrollierte Techniken Anwendung. Trotz de m möchte ich Sie auf mögliche Komplikationen hinweisen. I mmer wieder wird in der wissenschaftlichen Literatur über Patienten mit Schäden an den Vertebral Arterien (Arterie der Halswirbelsäule) nach einer manual medizinischen Therapie berichtet. Die Häufigkeit solcher Komplikationen ist jedoch unklar. I m Urteil des OLG Düsseldorf (vom /91) steht: Der Patient muss darüber aufgeklärt werden dass es in seltenen Fällen, trotz korrekter Durchführung der Manipulation an der Halswirbelsäule, zu dauerhaften Durchblutungsstörungen des Kopfes kommen kann. Weiterhin steht i m Urteil des OLG Stuttgart (vom U 44/96) Ein Heilbehandler darf sich vor chirotherapeutischen Eingriffen nicht auf den Hinweis beschränken, dass es i m Anschluss an die Behandlung zur Verschlechterung der Beschwerden kommen kann. Viel mehr ist ein durch einen Bandscheibenvorfall vorgeschädigter Patient darüber in Kenntnis zu setz ten, dass es auch bei fehlerfreier Durchführung bei m Eingriff zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und dessen Folgen kommen kann. So kann es insbesondere bei der Flexions - Distraktions Behandlung zu einer Veränderung des Zustands kommen. Ich bin über die möglichen Risiken und Nebenwirkungen von chiropraktischen Manipulationstechniken infor miert worden. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagenen Operationen oder Behandlungen ab gelehnt oder verschoben, so erfolgt dies ausschließlich in Eigenverantwortung des Patienten. O Ich erkläre mich damit einverstanden, Ter minerinnerungen, Newsletter o.ä. telefonisch, per Post oder per zu erhalten. O Ich möchte nicht benachrichtigt werden. Ort, Datu m: Unterschrift: :

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