Antrag Württembergische Z2. RH-Finanzservice Rolf Herchenbach Breslauer Str. 56 C Karlsruhe

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1 Bitte Antrag ausgefllt und unterschrieben zurcksenden an: RHFinanzservice Rolf Herchenbach Breslauer Str. 56 C Karlsruhe Antrag Wrttembergische Z2

2 Initiative Gesund versichert. e.v. Initiative Gesundversichert e.v. Aufnahmeantrag Vorname, Name Straße, Nr. Anrede Herr Geburtsdatum Frau Firma PLZ Ort Mitgliedschaft x Ich beantrage die Mitgliedschaft in der Initiative Gesundversichert. e. V. als Empfehlungsmitglied (ohne Stimmrecht und ohne Mitgliedsbeitrag) auf Empfehlung von: Name und Anschrift des Kompetenz oder Fördermitglieds Mitgliedsnummer Besondere Vereinbarung Bei Beantragung einer ZahnZusatzversicherung mit besonderen Bedingungen fr Mitglieder der Initiative Gesundversichert. e. V. bei der Wrttembergische Krankenversicherung AG gilt die Ausstellung des Versicherungsscheins als Bestätigung der Mitgliedschaft. Die Versicherungsnummer ist zugleich die Mitgliedsnummer. Auf eine gesonderte Bestätigung der Mitgliedschaft wird verzichtet. Schlusserklärung Ich habe eine Kopie des Aufnahmeantrages einschließlich der Vereinssatzung erhalten. Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass ich die Satzung in der gltigen Fassung anerkenne und mich 2 Monate an diesen Antrag gebunden halte. Die Mitgliedschaft beginnt zum Ersten des Monats nach Antragstellung. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die im Zusammenhang mit der beantragten Mitgliedschaft erhobenen Daten zum Zwecke der ordnungsgemäßen Bearbeitung bzw. Verwaltung der Mitgliedschaft gespeichert, in einer gemeinsamen Datensammlung gefhrt und soweit fr die ordnungsgemäße Abwicklung versicherungsvertraglicher Beziehungen erforderlich an Versicherer weitergegeben werden. Der Vermittler erhält eine Kopie dieses Aufnahmeantrages. Die brigen Vorschriften des Datenschutzgesetzes bleiben unberhrt. Die Initiative Gesundversichert. e. darf V. darf mich mich telefonisch, schriftlich per Briefpost, per Briefpost, Telefax Telefax oder oder (Nichtzutreffendes bitte bitte streichen) ber Vereins und Vorsorgethemen informieren. Wenn ich einwillige, geschieht dies freiwillig. Die Einwilligungserklärung kann ich jederzeit schriftlich per Post, Telefax oder widerrufen. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers Initiative Gesundversichert. (IGV) e.v. Loestraße Marl Telefon / Fax / Mail info@initiativegesundversichert.de Web Vorstand Torsten Schmidt Eingetragen beim Vereinsregister Gelsenkirchen unter der Registernummer VR2014

3 Maklerantrag Zahngesundheit. In Zusammenarbeit mit Mitwirkung Anteil Mitw. VNR KundenNr. Gesch.St.Nr. AgenturNr. PZ Gesch.St.Nr. AgenturNr. PZ % Antragsteller (Versicherungsnehmer) zu versichernde Person 1 Herr Titel/Vorname/Zuname Frau Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Gesetzlich krankenversichert bei: Eine Kopie des Aufnahmeantrags der Initiative Gesundversichert ist dem Antrag beizufgen oder die Mitgliedsnummer anzugeben. Mitgliedsnummer Initiative Gesundversichert zu versichernde Person 2 Herr Titel/Vorname/Zuname Frau Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Gesetzlich krankenversichert bei: Anschrift, falls abweichend Beratungsdokumentation gemäß 61 VVG Empfangsbestätigung fr erhaltene Unterlagen Wichtig! erstellt und ausgehändigt nicht erstellt, Antragsteller hat durch gesonderte schriftliche Erklärung auf Dokumentation verzichtet (Verzichtserklärung ist beigefgt). Unterschrift des Antragstellers Unterschrift des Vermittlers Folgende Unterlagen, die Bestandteil des Versicherungsvertrages sind, habe ich vor Unterzeichnung meines Antrags erhalten : Produktinformationsblatt Informationsheft Mit uns fhlen Sie sich wie ein Privatpatient beim Zahnarzt Grundlagen Ihres Krankenversicherungsvertrages und weitere Informationen. + Übersichtsblatt Verbraucherinformationen auf einen Blick (nach 7 VVG) + Sondervereinbarungen fr Mitglieder der Initiative Gesundversichert Entsprechend dem gewählten Leistungspaket Vollschutz V1 Vollschutz V2 Vollschutz V3 Zahnersatz Z1 Zahnersatz Z2 Zahnersatz Z3 + Informationsblatt der Bundesanstalt fr Finanzdienstleistungsaufsicht + Merkblatt zur Datenverarbeitung Zahnbehandlung ZBU Falls Unterlagen in elektronischer Form (z.b. durch CD/DVD, als AdobeReaderDatei) zugegangen sind, bin ich damit einverstanden. Bitte beachten Sie die wichtigen Hinweise zum Vertragsschlussverfahren auf Seite 5. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers (Versicherungsnehmer) Stand der erhaltenen Unterlagen: Januar 2015 Ja, ich beantrage den Abschluss folgender ZahnZusatzversicherungen bei der Wrttembergischen Krankenversicherung AG zum Versicherungsbeginn 0 1 Leistungspaket Vollschutz Zahnersatz Zahnbehandlung Zahnbehandlung Zahnbehandlung Zahnbehandlung Zahnersatz Zahnersatz Zahnersatz zu versichernde Person Versicherungsschutz Monatlicher Beitrag Person 1: Person 2: Paket: V1 100% Zahnbehandlung, PZR 90% Zahnersatz 125 EUR fr Sehhilfen alle 2 Jahre Tarifkombination ZGU70+BZGU20+ZBU Paket: V2 100% Zahnbehandlung, PZR 70% Zahnersatz 125 EUR fr Sehhilfen alle 2 Jahre Tarifkombination ZGU50+BZGU20+ZBU Paket: V3 100% Zahnbehandlung, PZR 50% Zahnersatz 125 EUR fr Sehhilfen alle 2 Jahre Tarifkombination ZGU30+BZGU20+ZBU EUR EUR Person 1: Person 2: Paket: Z1 90% Zahnersatz, plastische Fllungen, 80 EUR fr PZR pro Jahr 125 EUR fr Sehhilfen alle 2 Jahre Tarifkombination ZGU70+BZGU20 Paket: Z2 70% Zahnersatz, plastische Fllungen, 80 EUR fr PZR pro Jahr 125 EUR fr Sehhilfen alle 2 Jahre Tarifkombination ZGU50+BZGU20 Paket: Z3 50% Zahnersatz, plastische Fllungen, 80 EUR fr PZR pro Jahr 125 EUR fr Sehhilfen alle 2 Jahre Tarifkombination ZGU30+BZGU20 EUR EUR Person 1: Person 2: Tarif ZBU 100% Zahnbehandlung 100% professionelle Zahnreinigung (PZR) EUR EUR Zahlweise monatlich oder vierteljährlich halbjährlich (2 % Skonto) jährlich (4 % Skonto) R572 Seite 1 von 8 R [ ] /

4 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Der Text der Einwilligungs/Schweigepflichtentbindungserklärung wurde 2011 mit den Datenschutzaufsichtsbehörden inhaltlich abgestimmt. Die Regelungen des Versicherungsvertragsgesetzes, des Bundesda Möglichkeit II: tenschutzgesetzes sowie anderer Datenschutzvorschriften enthalten keine ausreichenden Rechtsgrundlagen fr die Erhebung, Verarbeitung Fr Person 1: Fr Person 2: Fr Person 3: und Nutzung von Gesundheitsdaten durch Versicherungen. Um Ihre Ich wnsche, dass mich die Wrttembergische Krankenversicherung Gesundheitsdaten fr diesen Antrag und und den den Vertrag Vertrag erheben erheben und und ver AG in jedem Einzelfall informiert, von welchen Personen oder Einrich verwenden zu drfen, zu drfen, benötigen benötigen wir, wir, die die Wrttembergische Krankenversi Krankentungen zu welchem Zweck eine Auskunft benötigt wird. Ich werde versicherung AG, daher AG, daher Ihre Ihre datenschutzrechtliche(n) Einwilligung(en). Da dann jeweils entscheiden, ob ich Darber hinaus hinaus benötigen benötigen wir wir Ihre Ihre Schweigepflichtentbindungen, um Ihre um in die Erhebung und Verwendung meiner Gesundheitsdaten durch Ihre Gesundheitsdaten bei bei schweigepflichtigen Stellen, Stellen, wie wie z. B. z. Ärzten, B. Ärzten, er die Wrttembergische Krankenversicherung AG einwillige, die genannten Personen oder Einrichtungen sowie deren Mitarbeiter von erheben zu zu drfen. drfen. Als Als Unternehmen der der Krankenversicherung benötigen benötigen wir Ihre wir Ihre Schweigepflichtentbindung ferner, ferner, um Ihre um Gesundheitsdaten Ihre Gesundheits ihrer Schweigepflicht entbinde und in die Übermittlung meiner daten oder weitere oder weitere nach nach 203 Strafgesetzbuch 203 Strafgesetzbuch geschtzte (StGB) Daten, geschtzte wie z. B. Daten, Tatsache, wie z. dass B. die ein Tatsache, Vertrag dass mit Ihnen ein Vertrag besteht, mit an Ihnen andere besteht, Stellen, an z. andere B. As AG einwillige die Gesundheitsdaten an die Wrttembergische Krankenversicherung sistancegesellschaften oder ITDienstleister weiterleiten zu drfen. Stellen, z. B. Assistancegesellschaften oder ITDienstleister weiterleiten oder die erforderlichen Unterlagen selbst beibringe. zu Die drfen. folgenden Einwilligungs und Schweigepflichtentbindungserklä Mir ist bekannt, dass dies zu einer Verzögerung der Antragbearbeitung oder der Prfung der Leistungspflicht fhren kann. rungen sind fr die Antragsprfung sowie die Begrndung, Durch Die fhrung folgenden oder Beendigung Einwilligungs Ihres und Versicherungsvertrages Schweigepflichtentbindungserklärungeentbehrlich. sind Sollten fr die Sie Antragsprfung diese nicht abgeben, sowie die wird Begrndung, der Abschluss Durch des Antragstellung beziehen, gelten sie fr einen Zeitraum von drei Jah mit uns un Soweit sich die vorstehenden Erklärungen auf meine Angaben bei fhrung Vertrages oder in der Beendigung Regel nicht Ihres möglich Versicherungsvertrages sein. mit uns unren nach Vertragsschluss. Ergeben sich nach Vertragsschluss fr die entbehrlich. Sollten Sie diese nicht abgeben, wird der Abschluss des Wrttembergische Krankenversicherung AG konkrete Anhaltspunkte Vertrages Die Erklärungen in der Regel betreffen nicht den möglich Umgang sein. mit Ihren Gesundheitsdaten dafr, dass bei der Antragstellung vorsätzlich unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und damit die Risikobeurteilung und sonstigen nach 203 StGB geschtzten Daten Die durch Erklärungen uns selbst betreffen (unter 1.), den Umgang mit Ihren Gesundheitsdaten beeinflusst wurde, gelten die Erklärungen bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss. bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Wrttembergischen und im sonstigen Zusammenhang nach 203 mit StGB der Abfrage geschtzten bei Dritten Daten(unter 2.), durch uns selbst (unter 1.), Krankenversicherung AG (unter 3.) und 2.2. Erklärungen fr den Fall Ihres Todes wenn im Zusammenhang der Vertrag nicht mit zustande der Abfrage kommt bei Dritten (unter 4.). (unter 2.), Zur Prfung der Leistungspflicht kann es auch nach Ihrem Tod erforderlich sein, gesundheitliche Angaben zu prfen. Eine Prfung kann auch Die Erklärungen gelten fr die von Ihnen gesetzlich vertretenen Per bei der Weitergabe an Stellen außerhalb der Wrttembergischen sonen Krankenversicherung wie Ihre Kinder, soweit AG (unter diese 3.) die undtragweite dieser Einwilligung erforderlich sein, wenn sich bis zu zehn Jahre nach Vertragsschluss fr nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. uns konkrete Anhaltspunkte dafr ergeben, dass bei der Antragstellung unrichtige oder unvollständige Angaben gemacht wurden und da wenn der Vertrag nicht zustande kommt (unter 4.). Die 1. Erhebung, Erklärungen Speicherung gelten fr die und von Nutzung Ihnen der gesetzlich von Ihnen vertretenen Permit die Risikobeurteilung beeinflusst wurde. Auch dafr bedrfen wir sonen mitgeteilten wie Ihre Kinder, Gesundheitsdaten soweit diese durch die Tragweite die Wrttembergische dieser Einwilligung einer Einwilligung und Schweigepflichtentbindung. Krankenversicherung AG nicht erkennen und daher keine eigenen Erklärungen abgeben können. Fr den Fall meines Todes willige ich in die Erhebung meiner Gesundheitsdaten bei Dritten zur Leistungsprfung bzw. einer erforderlichen 1. Ich Erhebung, willige ein, Speicherung dass die Wrttembergische und Nutzung der Krankenversicherung von Ihnen AG die mitgeteilten von mir in diesem Gesundheitsdaten Antrag knftig durch die mitgeteilten Wrttembergische Gesundheits erneuten Antragsprfung ein wie im ersten Ankreuzfeld beschrieben daten Krankenversicherung erhebt, speichert und AG nutzt, soweit dies zur Antragsprfung (siehe Seite Möglichkeit 2.1. Möglichkeit I). I). sowie zur Begrndung, Durchfhrung oder Beendigung dieses Versicherungsvertrages Ich willige ein, dass erforderlich die Wrttembergische ist. Krankenversicherung AG 3. Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten und weiterer nach die von mir in diesem Antrag und knftig mitgeteilten Gesundheits 203 StGB geschtzter Daten an Stellen außerhalb der 2. daten Abfrage erhebt, von speichert Gesundheitsdaten nutzt, bei soweit Dritten dies zur Antragsprfung Wrttembergischen Krankenversicherung AG sowie zur Begrndung, Durchfhrung oder Beendigung dieses Versi Wir verpflichten die nachfolgenden Stellen vertraglich auf die Einhaltung der Vorschriften ber den Datenschutz und die Datensicherheit cherungsvertrages Abfrage von Gesundheitsdaten erforderlich ist. bei Dritten zur Risikobeurteilung und zur Prfung der Leistungspflicht 2. Fr die Abfrage Beurteilung von Gesundheitsdaten der zu versichernden bei Dritten 3.1. Datenweitergabe zur medizinischen Begutachtung Risiken kann es notwendig sein, Informationen von Stellen abzufragen, die ber Ihre Gesundheitsdaten verfgen. Außerdem kann es zur Prfung der Leistungspflicht Fr die Beurteilung der zu versichernden Risiken und zur Prfung der 2.1. Abfrage von Gesundheitsdaten bei Dritten zur Risikobeurteilung Leistungspflicht kann es notwendig sein, medizinische Gutachter einzuschalten. Wir benötigen Ihre Einwilligung und Schweigepflichtent Verhältnisse Fr die Beurteilung prfen der mssen, zu versichernden die Sie zur Begrndung Risiken kann von es Ansprchen notwendig und zur Prfung der Leistungspflicht erforderlich sein, dass wir die Angaben ber Ihre gesundheitlichen bindung, wenn in diesem Zusammenhang Ihre Gesundheitsdaten und gemacht sein, Informationen haben oder von die Stellen sich aus abzufragen, eingereichten die ber Unterlagen Ihre Gesundheitsdatenungen, verfgen. Verordnungen, Außerdem Gutachten) kann es oder zur Mitteilungen Prfung der z. Leistungspflicht B. eines Arztes (z. B. Rech weitere nach 203 StGB geschtzte Daten bermittelt werden. Sie werden ber die jeweilige Datenbermittlung unterrichtet. erforderlich oder sonstigen sein, Angehörigen dass wir die eines Angaben Heilberufs ber ergeben. Ihre gesundheitlichen Ich willige ein, dass die Wrttembergische Krankenversicherung Verhältnisse Diese Überprfung prfen erfolgt mssen, nur, die soweit Sie zur es Begrndung erforderlich von ist. Ansprchen Wir benöti AG meine Gesundheitsdaten an medizinische Gutachter bermittelt, soweit dies im Rahmen der Risikoprfung oder der Prfung der gemacht gen hierfr haben Ihre oder Einwilligung die sich aus einschließlich eingereichten einer Unterlagen Schweigepflichtentbindung Verordnungen, fr sich sowie Gutachten) fr diese Stellen, oder Mitteilungen falls im Rahmen z. B. eines dieser Arztes Ab Leis tungspflicht erforderlich ist und meine Gesundheitsdaten dort (z. B. Rechnungenfragen oder sonstigen Gesundheitsdaten Angehörigen oder eines weitere Heilberufs nach ergeben. 203 Strafgesetzbuch zweckentsprechend verwendet und die Ergebnisse an die Wrttembergische Krankenversicherung AG zurck bermittelt werden. Im geschtzte Informationen weitergegeben werden mssen. Diese Überprfung erfolgt nur, soweit es erforderlich ist. Wir benöti Hinblick auf meine Gesundheitsdaten und weitere nach 203 StGB Sie gen können hierfr diese Ihre Erklärungen Einwilligung bereits einschließlich hier (I) oder einer später Schweigepflichtentbindung Sie fr können sich sowie Ihre Entscheidung fr diese Stellen, jederzeit falls im ändern. Rahmen Bitte dieser entschei Abkenversicherung AG tätigen Personen und die Gutachter von ihrer im Einzelfall (II) geschtzte Daten entbinde ich die fr die Wrttembergische Kran erteilen. den fragen Sie Gesundheitsdaten sich fr eine der beiden oder nachfolgenden weitere Möglichkeiten: 203 Strafgesetzbuch Schweigepflicht geschtzte Möglichkeit Informationen I: weitergegeben werden mssen Übertragung von Aufgaben auf andere Stellen Sie Fr können Person diese 1: Erklärungen Fr Person bereits 2: hier (I) Fr oder Person später 3: im Einzelfall (II) (Unternehmen oder Personen) erteilen. Ich willige Sie ein, können dass Ihre die Entscheidung Wrttembergische jederzeit Krankenversicherung ändern. Bitte entscheiden soweit Sie sich es fr fr eine die der Risikobeurteilung beiden nachfolgenden oder fr Möglichkeiten: die Leistungsfallpr Wir fhren bestimmte Aufgaben, wie zum Beispiel die Risikoprfung, fung erforderlich ist meine Gesundheitsdaten bei Ärzten, Pflege die Leistungsfallbearbeitung oder die telefonische Kundenbetreuung, personen sowie bei Bediensteten von Krankenhäusern, sonstigen bei denen es zu einer Erhebung, Verarbeitung oder Nutzung Ihrer Krankenanstalten, AG Möglichkeit I: Pflegeheimen, Personenversicherern, gesetzlichen Gesundheitsdaten kommen kann, nicht selbst durch, sondern ber Krankenkassen, Fr Person 1: Berufsgenossenschaften Fr Person 2: und Behörden erhebt und tragen die Erledigung einer anderen Gesellschaft der Wstenrot & fr Ich diese willige Zwecke ein, dass verwendet. die Wrttembergische Krankenversicherung AG WrttembergischeGruppe oder einer anderen Stelle. Werden hierbei Ich soweit befreie es die fr genannten die Risikobeurteilung Personen und oder Mitarbeiter fr die Leistungsfallprfung erforderlich von ist ihrer meine Schweigepflicht, Gesundheitsdaten soweit bei meine Ärzten, zulässiger Pflege wir Ihre Schweigepflichtentbindung fr uns und soweit erforderlich der genannten Ihre nach 203 StGB geschtzten Daten weitergegeben, benötigen wir Ihre Schweigepflichtentbindung fr uns und soweit erforderlich Einrichtungen fr die anderen Stellen. weise personen gespeicherten sowie bei Bediensteten Gesundheitsdaten von Krankenhäusern, aus Untersuchungen, sonstigen Beratungen, Krankenanstalten, Behandlungen Pflegeheimen, sowie Versicherungsanträgen Personenversicherern, und gesetzlichen verträgen Wir fhren eine fortlaufend aktualisierte Liste ber die Stellen und fr die anderen Stellen. Wir fhren eine fortlaufend aktualisierte Liste ber die Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten aus Krankenkassen, einem Zeitraum Berufsgenossenschaften von bis zu zehn Jahren und vor Behörden Antragstellung erhebt an und die Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß Gesundheitsdaten fr uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der bertragenen Aufgaben. Die zurzeit gltige Liste ist auf den Seiten und Ich bin befreie darber die genannten hinaus damit Personen einverstanden, und Mitarbeiter dass in diesem der genannten Zusamtragenen Aufgaben. Die zurzeit gltige Liste ist auf den Seiten 5 und angefgt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www. Wrttembergische fr diese Zwecke verwendet. Krankenversicherung AG bermittelt werden. fr uns erheben, verarbeiten oder nutzen unter Angabe der bermenhang Einrichtungen soweit von erforderlich ihrer Schweigepflicht, meine Gesundheitsdaten soweit meine zulässigerweise gespeicherten Krankenversicherung Gesundheitsdaten aus AG an Untersuchungen, diese Stellen weiter Bera KV31011 durch die 6 angefgt. Eine aktuelle Liste kann auch im Internet unter www. wuerttembergische.de/dienstleister bei Eingabe des Produktcodes Wrttembergische wuerttembergische.de/dienstleister eingesehen oder bei Wrttem bei Eingabe bergische des Krankenversicherung Produktcodes gegeben tungen, Behandlungen werden und befreie sowie auch Versicherungsanträgen insoweit die fr die und Wrttembergische aus einem Krankenversicherung Zeitraum von bis zu AG zehn tätigen Jahren Personen vor Antragstellung von ihrer Schwei an die Nr. verträgen KV31011 AG, Gutenbergstraße eingesehen oder 30, bei Wrttem Stuttgart, bergische Vertragsservice, Krankenversicherung Tel. 0711/ AG, Gutenbergstraße oder Leistungsservice, 30, Stuttgart, Tel.Nr. Vertragsservice, 0711/ , Tel. gepflicht. Wrttembergische Krankenversicherung AG bermittelt werden. Nr. 0711/ kranken@wuerttembergische.de oder Leistungsservice, angefordert Tel.Nr. 0711/ , werden. Ich werde bin darber vor jeder hinaus Datenerhebung damit einverstanden, nach vorstehenden dass in diesem Absätzen Zusammenhang soweit erforderlich meine Gesundheitsdaten durch die kranken@wuerttembergische.de angefordert werden. unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen Fr die Weitergabe Ihrer Gesundheitsdaten an und die Verwendung durch Fr die die Weitergabe in der Liste Ihrer genannten Gesundheitsdaten Stellen benötigen an und wir Ihre die Verwendung Einwilligung. Wrttembergische Krankenversicherung AG an diese Stellen weitergegeben die erforderlichen werden und befreie Unterlagen auch selbst insoweit beibringen die fr kann. die Wrttember 3.3. Datenweitergabe an Rckversicherungen durch die in der Liste genannten Stellen benötigen wir Ihre Einwilligung. und gische Krankenversicherung AG tätigen Personen von ihrer Schweigepflicht. Um die Erfllung Ihrer Ansprche abzusichern, können wir Rckversi 3.3. Datenweitergabe an Rckversicherungen Um Ich werde vor jeder Datenerhebung nach den vorstehenden Absätzen cherungen die Erfllung einschalten, Ihrer Ansprche die das Risiko abzusichern, ganz oder teilweise können wir bernehmen. Rckversicherungen einigen Fällen einschalten, bedienen die sich das Risiko die Rckversicherungen ganz oder teilweise dafr bernehmen. weiterer unterrichtet, von wem und zu welchem Zweck die Daten erhoben werden sollen, und ich werde darauf hingewiesen, dass ich widersprechen Rckversicherungen, In einigen Fällen bedienen denen sich sie ebenfalls die Rckversicherungen Ihre Daten bergeben. dafr weiterer Damit In und die erforderlichen Unterlagen selbst beibringen kann. Rckversicherungen, die Rckversicherung denen ein sie eigenes ebenfalls Bild Ihre ber Daten das bergeben. Risiko oder Damit den sich die Rckversicherung ein eigenes Bild ber das Risiko oder den Seite 2 von 8

5 Einwilligung in die Erhebung und Verwendung von Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindungserklärung Fortsetzung Versicherungsfall machen kann, ist es möglich, dass wir Ihren Versicherungsantrag oder Leistungsantrag der Rckversicherung vorlegen. Das ist insbesondere dann der Fall, wenn die Versicherungssumme besonders hoch ist oder es sich um ein schwierig einzustufendes Risiko handelt. Darber hinaus ist es möglich, dass die Rckversicherung uns aufgrund ihrer besonderen Sachkunde bei der Risiko oder Leistungsprfung sowie bei der Bewertung von Verfahrensabläufen untersttzt. Haben Rckversicherungen die Absicherung des Risikos bernommen, können sie kontrollieren, ob wir das Risiko bzw. einen Leistungsfall richtig eingeschätzt haben. Außerdem werden Daten ber Ihre bestehenden Verträge und Anträge im erforderlichen Umfang an Rckversicherungen weitergegeben, damit diese berprfen können, ob und in welcher Höhe sie sich an dem Risiko beteiligen können. Zur Abrechnung von Prämienzahlungen und Leistungsfällen können Daten ber Ihre bestehenden Verträge an Rckversicherungen weitergegeben werden. Zu den oben genannten Zwecken werden möglichst anonymisierte bzw. pseudonymisierte Daten, jedoch auch personenbezogene Gesundheitsangaben verwendet. Ihre personenbezogenen Daten werden von den Rckversicherungen nur zu den vorgenannten Zwecken verwendet. Über die Übermittlung Ihrer Gesundheitsdaten an Rckversicherungen werden Sie durch uns unterrichtet. Ich willige ein, dass meine Gesundheitsdaten soweit erforderlich an Rckversicherungen bermittelt und dort zu den genannten Zwecken verwendet werden. Soweit erforderlich, entbinde ich die fr die Wrttembergische Krankenversicherung AG tätigen Personen im Hinblick auf die Gesundheitsdaten und weiteren nach 203 StGB geschtzter Daten von ihrer Schweigepflicht Datenweitergabe an selbstständige Vermittler Wir geben grundsätzlich keine Angaben zu Ihrer Gesundheit an selbstständige Vermittler weiter. Es kann aber in den folgenden Fällen dazu kommen, dass Daten, die Rckschlsse auf Ihre Gesundheit zulassen oder gemäß 203 StGB geschtzte Informationen ber Ihren Vertrag Versicherungsvermittlern zur Kenntnis gegeben werden. Gesundheitsangaben: Soweit es zu vertragsbezogenen Beratungszwecken erforderlich ist, kann der Sie betreuende Vermittler Informationen darber erhalten, ob und ggf. unter welchen Voraussetzungen (z. B. Annahme mit Risikozuschlag, Ausschlsse bestimmter Risiken) Ihr Vertrag angenommen werden kann. Der Vermittler, der Ihren Vertrag vermittelt hat, erfährt, dass und mit welchem Inhalt der Vertrag abgeschlossen wurde. Dabei erfährt er auch, ob Risikozuschläge oder Ausschlsse bestimmter Risiken vereinbart wurden. Bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler kann es zur Übermittlung der Vertragsdaten mit den Informationen ber bestehende Risikozuschläge und Ausschlsse bestimmter Risiken an den neuen Vermittler kommen. Sie werden bei einem Wechsel des Sie betreuenden Vermittlers auf einen anderen Vermittler vor der Weitergabe von Gesundheitsdaten informiert sowie auf Ihre Widerspruchsmöglichkeit hingewiesen. Ich willige ein, dass die Wrttembergische Krankenversicherung AG meine Gesundheitsdaten und sonstigen nach 203 StGB geschtzten Daten in den oben genannten Fällen soweit erforderlich an den fr mich zuständigen selbstständigen Versicherungsvermittler bermittelt und diese dort erhoben, gespeichert und zu Beratungszwecken genutzt werden drfen. 4. Speicherung und Verwendung Ihrer Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt Kommt der Vertrag mit Ihnen nicht zustande, speichern wir Ihre im Rahmen der Risikoprfung erhobenen Gesundheitsdaten fr den Fall, dass Sie erneut Versicherungsschutz beantragen. Wir speichern Ihre Daten auch, um mögliche Anfragen weiterer Versicherungen beantworten zu können. Ihre Daten werden bei uns bis zum Ende des dritten Kalenderjahres nach dem Jahr der Antragstellung gespeichert. Ich willige ein, dass die Wrttembergische Krankenversicherung AG meine Gesundheitsdaten wenn der Vertrag nicht zustande kommt fr einen Zeitraum von drei Jahren ab dem Ende des Kalenderjahres der Antragstellung zu den oben genannten Zwecken speichert und nutzt. Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung setzt eine sogenannte Risikoprfung voraus. Unsere Fachabteilungen werten diese Angaben aus. Die Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer berechtigen, (je nach Verschulden) vom Vertrag zurckzutreten, ihn zu kndigen oder anzupassen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit des Versicherers (auch fr bereits eingetretene Versicherungsfälle) fhren kann. Wir weisen Sie auch auf die gesonderte Mitteilung auf Seite 7 in Bezug auf Anzeigepflichtverletzungen hin. Diese finden Sie unter der Überschrift Welche Folgen hat eine Verletzung Ihrer Pflicht, die erfragten Gefahrumstände anzugeben?. Bitte beachten Sie, dass fr zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatzmaßnahmen, die zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits begonnen wurden oder angeraten oder geplant sind, kein Versicherungsschutz besteht. Angabe erforderlich bei Abschluss des Leistungspakets Zahnbehandlung 1. Besteht oder bestand in den letzten 2 Jahren eine ärztlich fest gestellte Zahnbetterkrankung (z.b. Parodontose)? Wird diese Frage mit ja beantwortet, bitte aktuellen Parodontalstatus oder zahnärztliche Bescheinigung einreichen. Person 1 ja nein Person 2 ja nein Angabe erforderlich bei Abschluss des Leistungspakets Vollschutz, Zahnersatz oder Zahnbehandlung Frage 3 muss ab dem 16. Lebensjahr bei Absicherung von Zahnleistungen nach Vollschutz oder Zahnersatz beantwortet werden. 2.a) Tragen Sie eine Vollprothese (Ober und/oder Unterkiefer)? Wird diese Frage mit ja beantwortet, kann leider kein Versicherungsschutz im Leistungspaket Vollschutz, Zahnersatz oder Zahnbehandlung angeboten werden. 2.b) Fanden in den letzten 3 Jahren Behandlungen oder Untersuchungen wegen Kiefergelenksbeschwerden statt (z. B. Knirscherschiene)? Wird diese Frage mit ja beantwortet gilt folgende Regelung: Vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind Behandlungen wegen Kiefergelenksbeschwerden. Hierunter fallen auch sämtliche Formen der Schienentherapie und weitergehende funktionelle Maßnahmen. Mit dieser Regelung erklären sich versicherte Personen und Versicherungsnehmer einverstanden. Person 1 Anzahl ja nein Person 1 ja nein Person 2 Anzahl ja nein Person 2 ja nein 3.a) Haben Sie mehr als 2 fehlende Zähne (fehlende Weisheitszähne Person 1 Anzahl Person 2 Anzahl und Lckenschluss sind nicht zu bercksichtigen) und/oder tragen Sie einen herausnehmbaren Zahnersatz (jeder durch diese Form versorgte ja nein ja nein Zahn ist als fehlender Zahn zu zählen)? Bitte nebenstehend die Gesamtanzahl angeben. 3.b) Haben Sie insgesamt mehr als 8 berkronte Zähne, Brckenglieder und Person 1 Anzahl Person 2 Anzahl Implantate (Anzahl ist jeweils zu addieren)? Bitte nebenstehend die Gesamtanzahl angeben. ja nein ja nein 3.c) Fanden in den letzten 5 Jahren zahnärztliche Untersuchungen oder Behandlungen statt (inklusive Zahnvorsorge)? Person 1 ja nein Person 2 ja nein Wird diese Frage mit nein beantwortet, gilt folgende Regelung: Die tarifliche Zahnstaffel wird auf die Dauer von 96 Monaten verlängert. Wichtiger Hinweis: Wird die Frage nach fehlenden Zähnen/herausnehmbarem Zahnersatz und/oder die Frage nach berkronten Zähnen/Brckengliedern/ Implantaten mit ja beantwortet, bitte nach der ZahnRisikoeinschätzung verfahren. Muss aus den Angaben von Frage 3.a) und/oder 3.b) eine Zahnstaffelverlängerung vereinbart werden und ist die Frage 3.c) mit nein beantwortet, kann kein Versicherungsschutz nach Vollschutz oder Zahnersatz angeboten werden. Besondere Vereinbarung fr Vollschutz oder Zahnersatz : Person 1 Ich bin einverstanden mit der Verlängerung der Begrenzung der Zahnersatzleistung (Zahnstaffel) auf 72 Monate 96 Monate Person 2 72 Monate 96 Monate Alternativ zur Beantwortung der Gesundheitsangaben: Gesundheitserklärung gemäß beigefgter zahnärztlicher Bescheinigung. Seite 3 von 8

6 SEPA Lastschriftmandat Ich ermächtige die Wrttembergische Ver sicherung AG, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Wrttembergischen Versicherung AG von meinem Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Rckerstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Ich weiß, dass durch diese Rckerstattung mein Versicherungsschutz gefährdet wird, da der Versicherungsbeitrag rckwirkend als nicht bezahlt gilt. Die Rechtsfolgen entnehme ich dem Produktinformationsblatt meines Vertrags. Der Versicherer wird spätestens 5 Tage vor Ein reichung der ersten Lastschrift und bei Änderungen ber den Last schriftbetrag und Belastungstag informieren. Ich verpflichte mich, dem Versicherer stets meine aktuellen Adressdaten mitzuteilen. Wrttembergische Versicherung AG, Stuttgart GläubigerIdentifikationsNummer: DE81ZZZ Das Lastschriftmandat mit diesem Konto soll verwendet werden fr diesen Vertrag. fr alle meine bestehenden Versicherungsverträge beim Konzernverbund Wstenrot und Wrttembergische bei der Wrttembergischen Versicherung AG, der Wrttembergischen Lebensversicherung AG, der Allgemeinen Rentenanstalt Pensionskasse AG, der Wrttembergischen Krankenversicherung AG und der Karlsruher Lebens versicherung AG. Angaben zur Adresse, wenn Kontoinhaber nicht Versicherungsnehmer Vorname, Zuname, Firma Straße und Hausnummer Postleitzahl Wohnort Angaben zum Konto Kreditinstitut (Name) BIC IBAN LKZ Prfz. BLZ Kontonummer zusätzlich AuslandsIBAN D E Ort Datum Unterschrift des Kontoinhabers, falls nicht Kunde Ich erteile mit meinen Angaben zum SEPALastschriftmandat die obige Ermächtigung zugunsten der Wrttembergischen Versicherung AG sowie die Anweisung an mein Kreditinstitut. Hiermit willige ich ein, dass der mir benannte erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) sofort nach Abschluss des Versicherungsvertrags/der Versicherungsverträge fällig wird, jedoch nicht vor dem gewnschten Versicherungsbeginn dieses Versicherungsvertrags/ dieser Versicherungsverträge. Beginn Versicherungsschutz Widerrufsbelehrung Wichtiger Hinweis Ich stimme zu, dass der Versicherungsschutz auch dann mit dem im Versicherungsschein angegebenen Tag beginnt, wenn zu diesem Zeitpunkt die Widerrufsfrist noch nicht abgelaufen ist. Wichtiger Hinweis: Fr Zahnersatzmaßnahmen und Zahnbehandlungen, die bei Antragsstellung bereits begonnen wurden oder geplant sind, besteht kein Versicherungsschutz. Sie können Ihre Vertragserklärung widerrufen. Wie und unter welchen Voraussetzungen dies möglich ist, entnehmen Sie bitte der Widerrufs belehrung auf Seite 6 dieses Antrags. Bevor Sie diesen Antrag unterschreiben, lesen Sie bitte auf auf Seite 5 die Erklärungen und Hinweise. Die Erklärungen enthalten unter anderem Ermächtigungen des Antragstellers und der zu versichernden Person zur Datenverarbeitung; sie sind wichtiger Bestandteil des Vertrags. Sie machen mit Ihrer Unterschrift die Hinweise und Erklärungen zum Inhalt dieses Antrags. Die Unterschriften des Antragstellers und der zu versichernden Person sowie gegebenenfalls des gesetzlichen Vertreters gelten fr alle beantragten Versicherungen. Unterschriften mit voll ausgeschriebenen Vor und Zunamen Ich versichere, dass ich die vorstehenden Angaben wahrheitsgemäß nach bestem Wissen und Gewissen gemacht und nichts weggelassen habe. Ich verpflichte mich, der Wrttembergischen Krankenversicherung AG entsprechende Nachweise vorzulegen und Veränderungen anzuzeigen. Wir weisen Sie auch auf die gesonderte Mitteilung auf auf Seite 7 in Bezug auf Anzeigepflichtverletzungen hin. Diese finden Sie unter der Überschrift Welche Folgen hat eine Verletzung Ihrer Pflicht, die erfragten Gefahrumstände anzugeben? Den ausgefllten Antrag habe ich mir gespeichert oder ausgedruckt. Ort Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift der zu versichernden Person 1 (ab 16. Lebensjahr) bzw. gesetzlicher Vertreter Unterschrift der zu versichernden Person 2 (ab 16. Lebensjahr) bzw. gesetzlicher Vertreter Unterschrift des Vermittlers/Vorwahl/TelefonNr. Seite 4 von 8

7 Erklärungen und Hinweise zur Krankenzusatzversicherung Wichtige Hinweise zum Vertragsschlussverfahren Haben Sie bereits alle fr Ihre Versicherungsverträge gltigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Informationsblätter einschließlich Belehrungen, das Beratungsprotokoll sowie das Merkblatt zur Datenverarbeitung erhalten, werden wir Ihren Antrag umgehend prfen. Der Vertrag kommt erst zustande, wenn Sie von uns Ihren Versicherungsschein oder eine Annahmeerklärung erhalten. Die Aufgabe einer bestehender privaten Krankenversicherung zum Zwecke des Abschlusses einer Versicherung bei einem anderen privaten Krankenversicherungsunternehmen ist im Allgemeinen unerwnscht und fr Sie als Versicherungsnehmer unzweckmäßig.haben Sie nicht rechtzeitig alle fr Ihre Versicherungsverträge gltigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen, Informationsblätter einschließlich Belehrungen, das Beratungsprotokoll sowie das Merkblatt zur Datenverarbeitung erhalten haben, werden wir Ihren Antrag als Aufforderung ansehen, Ihnen ein Angebot zum Abschluss von Versicherungsverträgen zu unterbreiten. Wir erstellen fr Sie umgehend ein aussagefähiges Angebot mit allen oben genannten Informationen und Unterlagen. Die Versicherungsverträge kommen erst dann zustande, wenn Sie uns Ihre Annahmeerklärung unterzeichnet zurcksenden. Sie erhalten von uns daraufhin nochmals eine Information, die das Zustandekommen der Verträge bestätigt. Vor der schriftlichen Annahme meines Antrags durch die Gesellschaft bzw. Aushändigung des Versicherungsscheins wird mir von der Gesellschaft empfohlen, meine bisherige Versicherung vorläufig nicht aufzugeben. Schlusserklärung des Antragstellers und der zu versichernden Personen 1. Verantwortlichkeit fr den Antrag Ich habe die Antragsfragen nach bestem Wissen richtig und vollständig beantwortet. Der Erhalt einer schriftlichen Annahmeerklärung durch den Versicherer steht dem Erhalt des Versicherungsscheins gleich. Ich weiß, dass der Versicherer bei Verletzung dieser Pflichten vom Vertrag zurcktreten oder ihn anfechten und infolgedessen unter Umständen die Leistung verweigern kann. 2. Es gelten zu den jeweils ausgewählten Tarifen zusätzlich die jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Tarifbedingungen: Fr den Tarif ZGU: Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB) fr die Krankheitskosten und Krankenhaustagegeldversicherung und Tarifbedingungen Fr den Tarif BZGU20 und den Tarif ZBU: Allgemeine Versicherungsbedingungen fr die Krankheitskosten Krankenhaustagegeldversicherung nach Art der Schadenversicherung der Wrttembergischen Krankenversicherung Aktiengesellschaft (AVB/S) und Tarifbedingungen Ihr Einverständnis zu einer umfassenden Beratung per Telefon oder Wozu benötigen wir Ihre Einwilligung? Die Wstenrot & WrttembergischeGruppe möchte Sie als DER VorsorgeSpezialist individuell rund um die Themen Absicherung, Wohneigentum, Risikoschutz und Vermögensbildung beraten. Deshalb möchten wir bzw. der Sie betreuende Vermittler und/oder Außendienstmitarbeiter Sie von Zeit zu Zeit per Telefon oder kontaktieren, um z.b. einen Gesprächstermin zu vereinbaren. So können wir Sie schnell und unkompliziert z.b. ber fällige Geldanlagen, Wiederanlagemöglichkeiten oder auch ber eine Verbesserung Ihres Versicherungsschutzes informieren. Dazu benötigen wir Ihre Einwilligung. Denn nur so können wir unsere Angebote optimal auf Ihre Bedrfnisse zuschneiden und per Telefon oder Kontakt mit Ihnen aufnehmen. Wer nutzt Ihre Einwilligung? Der Sie betreuende Vermittler und Außendienstmitarbeiter sowie folgende Unternehmen der Wstenrot & WrttembergischeGruppe: Wstenrot & Wrttembergische AG Wrttembergische Versicherung AG Wrttembergische Lebensversicherung AG Wrttembergische Krankenversicherung AG Wstenrot Bausparkasse AG Wstenrot Bank AG Pfandbriefbank Wstenrot Immobilien GmbH Liste ber datenverarbeitende Stellen der Wrttembergischen Krankenversicherung AG Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß ausschließlich einfache personenbezogene Daten (z.b. Information, dass ein Krankenversicherungsvertrag besteht) fr die Wrttembergische Krankenversicherung AG erheben, verarbeiten oder nutzen: Wstenrot & Wrttembergische AG Allgemeine Rentenanstalt Pensionskasse AG Karlsruher Lebensversicherung AG Wrttembergische Versicherung AG Wrttembergische Rechtsschutz SchadenServiceGmbH Wrttembergische Vertriebsservice GmbH Wstenrot Bank AG Pfandbriefbank Wstenrot Bausparkasse AG Wstenrot Immobilien GmbH W&W Asset Management GmbH W&W Informatik GmbH W&W Service GmbH W&W Europe Life Limited W&W Produktion GmbH WIT Services s.r.o. Übertragene Aufgaben Die Unternehmen der W&WGruppe verwenden Ihre Daten zur gemeinschaftlichen Fhrung von Datensammlungen, um die Anliegen im Rahmen der Antrags, Vertrags und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengnstig bearbeiten zu können (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennummer, Versicherungsnummer, Kontonummer, Bankleitzahl, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten. gesetzliche Krankenkassen, mit denen Kooperationsverträge bestehen und bei denen Ihre gesetzliche Kranken und / oder Pflegeversicherung durchgefhrt wird Übertragene Aufgaben Durchfhrung der gesetzlichen Bestimmungen nach dem Fnften Sozialgesetzbuch (SGB V) im Rahmen der Vermittlung von Versicherungsschutz durch gesetzliche Krankenkassen. Chipkartenhersteller Herstellung und Ausgabe der Card fr Privatversicherte. Zentrale Zulagenstelle fr Altersvermögen (ZfA) bei der Deutschen Rentenversicherung Bund ber den Gesamtverband der Versicherungswirtschaft (GDV) Durchfhrung der gesetzlichen Bestimmungen nach dem Einkommensteuergesetz (EStG) im Rahmen der steuerlich bercksichtigungsfähigen Kranken und Pflegepflichtversicherungsbeiträge. Vor der konkreten Datenweitergabe werden wir sie gesondert um Einwilligung bitten. Deutsche Rentenversicherung Bund DEÜVPostfachMeldeverfahren Durchfhrung der gesetzlichen Bestimmungen nach dem Sechsten Sozialgesetzbuch (SGB VI) im Rahmen der Beitragszahlung zur Rentenversicherung fr Pflegepersonen. Vor der konkreten Datenweitergabe werden wir sie gesondert um Einwilligung bitten. Bundesversicherungsamt Durchfhrung der gesetzlichen Bestimmungen nach dem Elften Sozialgesetzbuch (SGB XI) im Rahmen der Beitragszahlungspflicht zur Pflegepflichtversicherung. SCHUFA Holding AG Bereitstellung von Informationen zu Ihrem bisherigen Zahlungsverhalten (Bonität) und Wahrscheinlichkeitswerten auf der Grundlage des SCHUFADatenbestandes zur Beurteilung des Kreditrisikos (Score). infoscore Consumer Data GmbH Bereitstellung von Informationen zu Ihrem bisherigen Zahlungsverhalten und Informationen zur Beurteilung des Zahlungsausfallrisikos auf Basis mathematischstatistischer Verfahren unter Verwendung von Anschriftendaten (Scoring). Seite 5 von 8

8 Stellen und Kategorien von Stellen, die vereinbarungsgemäß einfache personenbezogene Daten (z.b. Information, dass ein Krankenversicherungsvertrag besteht) und Gesundheitsdaten fr die Wrttembergische Krankenversicherung AG erheben, verarbeiten oder nutzen: Ombudsmann Private Kranken und Pflegeversicherung Außergerichtliche Schlichtung von Streitigkeiten fr Angelegenheiten der privaten Kranken und Pflegeversicherung einschließlich etwaiger Beschwerden gegen Versicherungsvermittler gesetzliche Krankenkassen, mit denen Kooperationsverträge bestehen und bei denen Ihre gesetzliche Kranken und / oder Pflegeversicherung durchgefhrt wird Durchfhrung der gesetzlichen Bestimmungen nach dem Fnften Sozialgesetzbuch (SGB V) im Rahmen der Vermittlung von Versicherungsschutz durch gesetzliche Krankenkassen. Wenn Sie uns eine Einwilligung zur Datenweitergabe von Gesundheitsdaten im Rahmen von ausgewählten Versicherungstarifen im Zusammenhang mit der Kostenerstattung erteilt haben, werden zusätzlich auch die Gesundheitsdaten bermittelt. Vor der konkreten Datenweitergabe werden wir sie gesondert um Einwilligung bitten. Assistancedienstleister Erbringung von vereinbarten Assistanceleistungen bei Auslandsreisen und im Zusammenhang mit der Pflegeversicherung. Vor der konkreten Datenweitergabe werden wir sie gesondert um Einwilligung bitten. Leistungserbringer von Arznei und Hilfsmitteln sowie Rehabilitations und Pflegebedarf Erbringung von Arznei und Hilfsmitteln sowie Rehabilitations und Pflegebedarf. Vor der konkreten Datenweitergabe werden wir sie gesondert um Einwilligung bitten. Privatermittler Sachverhaltsermittlung im Zusammenhang mit der Vertragserfllung. Beauftragte Rechtsanwälte Vertretung im Fall eines Rechtsstreits, rechtliche Begutachtung eines Versicherungsfalls. Wichtige Hinweise Bitte beantworten Sie alle Fragen richtig und vollständig. Falls Sie die gestellten Fragen falsch oder unvollständig beantworten, kann dies dazu fhren, dass die Wrttembergische Krankenversicherung AG vom Vertrag zurcktreten, den Vertrag anfechten, den Vertrag kndigen, den Vertrag rckwirkend anpassen oder die Leistung verweigern kann. Fr eine ausfhrliche Darstellung der Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung verweisen wir auf die Hinweise Welche Folgen hat eine Verletzung Ihrer Pflicht, die erfragten Gefahrumstände anzugeben? (Siehe Seite 7 dieses Antrags). Einwilligungsklausel nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) Ich willige ein, dass der Versicherer im erforderlichen Umfang Daten, die sich aus den Antrags oder Angebotsanforderungsunterlagen oder der Vertragsdurchfhrung (Beiträge, Versicherungsfälle, Risiko/Vertragsänderungen) ergeben, an Rckversicherer zur Beurteilung des Risikos und zur Abwicklung der Rckversicherung sowie zur Beurteilung des Risikos und der Ansprche an andere Versicherer und/oder an den Gesamtverband der Deutschen Versicherungswirtschaft e.v. oder den Verband der privaten Krankenversicherung e.v. zur Weitergabe dieser Daten an andere Versicherer bermittelt. Diese Einwilligung gilt auch fr entsprechende Prfungen bei anderweitig beantragten Versicherungsverträgen und bei knftigen Anträgen oder Angebotsanforderungen, im Falle der Lebens, Unfall und Kranken/Pflegepflichtversicherung auch unabhängig vom Zustandekommen des Vertrages. Ich willige ferner ein, dass die Unternehmen der Wstenrot & Wrttembergische Gruppe meine allgemeinen Antrags, Angebotsanforderungs, Vertrags und Leistungsdaten in gemeinsamen Datensammlungen fhren und an den/die fr mich zuständigen Vermittler weitergeben, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchfhrung meiner Versicherungsangelegenheiten dient. Ohne Einfluss auf den Vertrag und jederzeit widerrufbar willige ich weiter ein, dass der/die Vermittler der Wstenrot & Wrttembergische Gruppe sowie die Kooperationspartner meine allgemeinen Antrags, Angebotsanforderungs, Vertrags und Leistungsdaten darber hinaus fr die Beratung und Betreuung auch in sonstigen Finanzdienstleistungen verarbeiten und nutzen darf/drfen. Diese Einwilligung gilt nur, wenn ich vom Inhalt des Merkblattes zur Datenverarbeitung Kenntnis nehmen konnte, das mir zusammen mit weiteren gesetzlichen Informationen auf Wunsch auch sofort berlassen wird. Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Grnden in Textform (z. B. Brief, Fax, ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVGInformationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist gengt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: Wrttembergische Krankenversicherung AG, Gutenbergstraße 30, Stuttgart, Adresse: kranken.vertragsservice@wuerttembergische.de, Internetadresse: Bei einem Widerruf per Telefax ist der Widerruf an folgende Telefaxnummer zu richten: bzw Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz, und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämien, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, drfen wir in diesem Fall einbehalten (1/30 der Monatsprämie bzw. 1/360 der Jahresprämie fr jeden Tag, an dem Versicherungsschutz bestanden hat). Die Erstattung zurckzuzahlender Beträge erfolgt unverzglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurckzugewähren und gezogene Nutzungen (z.b. Zinsen) herauszugeben sind. Haben Sie Ihr Widerrufsrecht nach 8 des Versicherungsvertragsgesetzes wirksam ausgebt, sind Sie auch an einen mit dem Versicherungsvertrag zusammenhängenden Vertrag nicht mehr gebunden. Ein zusammenhängender Vertrag liegt vor, wenn er einen Bezug zu dem widerrufenen Vertrag aufweist und eine Dienstleistung des Versicherers oder eines Dritten auf der Grundlage einer Vereinbarung zwischen dem Dritten und dem Versicherer betrifft. Eine Vertragsstrafe darf weder vereinbart noch verlangt werden. Besondere Hinweise: Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrcklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgebt haben. Ende der Widerrufsbelehrung. Seite 6 von 8

9 Welche Folgen hat eine Verletzung Ihrer Pflicht, die erfragten Gefahrumstände anzugeben? (Mitteilung nach 19 Abs. 5 VVG ber die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht) Damit wir Ihren Versicherungsantrag ordnungsgemäß prfen können, ist es notwendig, dass Sie die Antragsfragen wahrheitsgemäß und vollständig beantworten. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. Angaben, die Sie nicht gegenber dem Versicherungsvermittler machen möchten, sind unverzglich und unmittelbar gegenber der Wrttembergischen Krankenversicherung AG, Stuttgart, schriftlich nachzuholen. Bitte beachten Sie, dass Sie Ihren Versicherungsschutz gefährden, wenn Sie unrichtige oder unvollständige Angaben machen. Nähere Einzelheiten zu den Folgen einer Verletzung der Anzeigepflicht können Sie der nachstehenden Information entnehmen. Welche vorvertraglichen Anzeigepflichten bestehen? Sie sind bis zur Abgabe Ihrer Vertragserklärung verpflichtet, alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände, nach denen wir in Textform gefragt haben, wahrheitsgemäß und vollständig anzuzeigen. Wenn wir nach Ihrer Vertragserklärung, aber vor Vertragsannahme in Textform nach gefahrerheblichen Umständen fragen, sind Sie auch insoweit zur Anzeige verpflichtet. Welche Folgen können eintreten, wenn eine vorvertragliche Anzeigepflicht verletzt wird? 1. Rcktritt und Wegfall des Versicherungsschutzes Verletzen Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht, können wir vom Vertrag zurcktreten. Dies gilt nicht, wenn Sie nachweisen, dass weder Vorsatz noch grobe Fahrlässigkeit vorliegt. Bei grob fahrlässiger Verletzung der Anzeigepflicht haben wir kein Rcktrittsrecht, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Im Fall des Rcktritts besteht kein Versicherungsschutz. Erklären wir den Rcktritt nach Eintritt des Versicherungsfalles, bleiben wir dennoch zur Leistung verpflichtet, wenn Sie nachweisen, dass der nicht oder nicht richtig angegebene Umstand weder fr den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch fr die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war. Unsere Leistungspflicht entfällt jedoch, wenn Sie die Anzeigepflicht arglistig verletzt haben. Bei einem Rcktritt steht uns der Teil des Beitrags zu, welcher der bis zum Wirksamwerden der Rcktrittserklärung abgelaufenen Vertragszeit entspricht. 3. Vertragsänderung Können wir nicht zurcktreten oder kndigen, weil wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Gefahrumstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten, werden die anderen Bedingungen auf unser Verlangen Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht fahrlässig verletzt, werden die anderen Bedingungen rckwirkend Vertragsbestandteil. Haben Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt, steht uns das Recht zur Vertragsänderung nicht zu. Erhöht sich durch die Vertragsänderung der Beitrag um mehr als 10 % oder schließen wir die Gefahrabsicherung fr den nicht angezeigten Umstand aus, können Sie den Vertrag innerhalb eines Monats nach Zugang unserer Mitteilung ber die Vertragsänderung fristlos kndigen. Auf dieses Recht werden wir Sie in unserer Mitteilung hinweisen. 4. Ausbung unserer Rechte Wir können unsere Rechte zum Rcktritt, zur Kndigung oder zur Vertragsänderung nur innerhalb eines Monats schriftlich geltend machen. Die Frist beginnt mit dem Zeitpunkt, zu dem wir von der Verletzung der Anzeigepflicht, die das von uns geltend gemachte Recht begrndet, Kenntnis erlangen. Bei der Ausbung unserer Rechte haben wir die Umstände anzugeben, auf die wir unsere Erklärung sttzen. Zur Begrndung können wir nachträglich weitere Umstände angeben, wenn fr diese die Frist nach Satz 1 nicht verstrichen ist. Wir können uns auf die Rechte zum Rcktritt, zur Kndigung oder zur Vertragsänderung nicht berufen, wenn wir den nicht angezeigten Gefahrumstand oder die Unrichtigkeit der Anzeige kannten. Unsere Rechte zum Rcktritt, zur Kndigung und zur Vertragsänderung erlöschen mit Ablauf von drei Jahren nach Vertragsschluss. Dies gilt nicht fr Versicherungsfälle, die vor Ablauf dieser Frist eingetreten sind. Die Frist beträgt zehn Jahre, wenn Sie die Anzeigepflicht vorsätzlich oder arglistig verletzt haben. 5. Stellvertretung durch eine andere Person Lassen Sie sich bei Abschluss des Vertrages durch eine andere Person vertreten, so sind bezglich der Anzeigepflicht, des Rcktritts, der Kndigung, der Vertragsänderung und der Ausschlussfrist fr die Ausbung unserer Rechte die Kenntnis und Arglist Ihres Stellvertreters als auch Ihre eigene Kenntnis und Arglist zu bercksichtigen. Sie können sich darauf, dass die Anzeigepflicht nicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt worden ist, nur berufen, wenn weder Ihrem Stellvertreter noch Ihnen Vorsatz oder grobe Fahrlässigkeit zur Last fallen. 2. Kndigung Können wir nicht vom Vertrag zurcktreten, weil Sie die vorvertragliche Anzeigepflicht lediglich einfach fahrlässig verletzt haben, können wir den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von einem Monat kndigen. Uns steht das Kndigungsrecht nicht zu, wenn Sie die Anzeigepflicht schuldlos verletzt haben. Unser Kndigungsrecht ist ausgeschlossen, wenn wir den Vertrag auch bei Kenntnis der nicht angezeigten Umstände, wenn auch zu anderen Bedingungen, geschlossen hätten. Wrttembergische Krankenversicherung AG Vorstand: Norbert Heinen (Vorsitzender) Dr. Gerd Sautter Aufsichtsratsvorsitzende: Marlies WiestJetter Sitz der Gesellschaft: Stuttgart Telefon (0711) 6620, Telefax (0711) Registergericht: Amtsgericht Stuttgart, Handelsregister B Nr Besuchsanschrift: Gutenbergstraße 30 in StuttgartWest Postanschrift: Stuttgart Bankverbindung der Gesellschaft: Wstenrot Bank AG Pfandbriefbank, Ludwigsburg BLZ , Kto.Nr (IBAN DE /BIC: WBAGDE61) Internet: Seite 7 von 8

10 Zahnstaffel (gilt nur fr Tarif ZGU30/50/70 und BZGU20): Die Leistung errechnet sich aus den erstattungsfähigen Gesamtkosten, maximal: aus Euro in den ersten 12 Monaten (18 bzw. 24 Monate bei Zahnstaffelverlängerung auf 72 bzw. 96 Monate) aus Euro in den ersten 24 Monaten (36 bzw. 48 Monate bei Zahnstaffelverlängerung auf 72 bzw. 96 Monate) aus Euro in den ersten 36 Monaten (54 bzw. 72 Monate bei Zahnstaffelverlängerung auf 72 bzw. 96 Monate) aus Euro in den ersten 48 Monaten (72 bzw. 96 Monate bei Zahnstaffelverlängerung auf 72 bzw. 96 Monate) Danach unbegrenzt. Diese Beschränkungen gelten nicht, wenn die Aufwendungen auf einen Unfall zurckzufhren sind. Zahnstaffelverlängerung (gilt nur fr Tarif ZGU30/50/70). Anzahl fehlende und sanierungsbedrftige Anzahl Kronen, Brckenglieder, Stiftzähne, Implantate Zähne und jeder durch herausnehm baren Zahnersatz versorgte Zahn Kann ohne Erschwernis versichert werden Kann nicht versichert werden = Zahnstaffelverlängerung auf 72 Monate 96 = Zahnstaffelverlängerung auf 96 Monate Wird die Frage nach zahnärztlichen Untersuchungen oder Behandlungen in den letzten 5 Jahren verneint, wird eine Zahnstaffelverlängerung auf 96 Monate notwendig. Seite 8 von 8

11 Sonderbedingungungen fr Mitglieder der Initiative Gesundversichert Versicherer Leistungspaket (Tarif) Sonderbedingungen fr Mitglieder der Initiative Gesundversichert. Wrttembergische Krankenversicherung AG Gutenbergstraße Stuttgart Zahnersatz Leistungsstufe Z2 (Tarif ZGU50, BZGU20) Die Sonderbedingungen beinhalten Zusatzleistungen, Mehrleistungen und Klarstellungen zu den Versicherungs und Tarifbedingungen. Diese sind mit dem lachenden Zahn gekennzeichnet. Die Auswertungen (Punkte 1. bis 10.) wurden von der Wrttembergischen Krankenversicherung AG geprft und werden bei Antragsannahme als Vertragsbestandteil dokumentiert. Eine Kopie des Mitgliedsantrags der Initiative Gesundversichert. ist bei Antragstellung einzureichen. 1. Zahnersatz 1.1 Erstattung durch private ZahnZusatzversicherung... % 70 % 1.2 Zahnersatz Regelversorgung Erstattung einschließlich Festzuschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung Hinweis: Die Regelversorgung ist die sogenannte Kassenleistung. Diese muss ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig sein. Ästhetische Belange sind hierbei unwichtig. Nicht zur Regelversorgung gehören beispielsweise keramische Verblendungen im Seitenzahnbereich, hochwertige Materialien, Implantate, keramische Inlays usw. bis 100 % 70 % des Rechnungsbetrages zuzglich Vorleistung der GKV, zusammen jedoch max. 100 % des Rechnungsbetrages 1.3 Zahnersatz Privatärztliche Versorgung Gesamterstattung einschließlich Festzuschuss der Gesetzlichen Krankenversicherung Hinweis: Zu den privatärztlichen Leistungen gehören beispielsweise keramische Verblendungen, hochwertige Materialien, keramische Inlays, Implantate usw., die höchsten Ansprchen an Zahnästhetik und Materialqualität entsprechen. bis 100 % 70 % des Rechnungsbetrages zuzglich Vorleistung der GKV, zusammen jedoch max. 100 % des Rechnungsbetrages 1.4 Zahnersatz, sofern kein Anspruch bei der GKV besteht, ohne Leistungskrzung erstattungsfähig Hinweis: Einige Tarife sehen eine Leistungskrzung bis zu 50% vor, wenn keine Vorleistung der Gesetzlichen Krankenversicherung erfolgt. Fr sogenannte andersartige Versorgungen, wie beispielsweise Implantate, ist die Leistung der GKV im Verhältnis zu den Gesamtkosten schon heute geringer, als fr eine vergleichbare Regelversorgung (Brcke), die die Überkronung zweier gesunder Zähne vorsieht. Möglicherweise machen weitere Gesundheitsreformen weitere Leistungskrzungen oder sogar den Ausschluss bestimmter Zahnersatzleistungen erforderlich. Tarife mit Leistungskrzung ohne GKVVorleistung wrden dann nur einen zum Teil deutlich geringeren Anteil der Behandlungskosten erstatten. 1.5 Zahnersatz in Edelmetallausfhrung, Keramik (einschl. Zirkon) und keramische Verblendungen fr alle Zähne erstattungsfähig Hinweis: Einige Tarife sehen Leistungseinschränkungen vor und erstatten Keramikverblendungen nur bis zum vorderen Seitenzahnbereich (Zahn 5 bzw. 6, je nach Tarif). Da die GKV nur bis Zahn 4 einen Festzuschuss fr eine vestibuläre (einseitige) Verblendung leistet, sind die Kosten einer Keramikverblendung im hinteren Seitenzahnbereich bei leistungseingeschränkten Tarifen in voller Höhe vom Patienten zu tragen. 1.6 Implantate erstattungsfähig einschließlich Implantationskosten (augmentative Leistungen),ohne Begrenzung der Anzahl und ohne Höchstbetrag je Implantat Hinweis: Einige Tarife sehen anzahlmäßige Begrenzungen, z.b. max. 4 Implantate je Kiefer oder summenmäßige Begrenzungen, z.b. max Euro je Implantat vor. Ebenso sehen einige Tarife keine Übernahme der Implantationskosten (augmentative Leistungen) vor, die jedoch einen erheblichen Anteil der Gesamtkosten ausmachen Implantate, sofern kein Anspruch bei der GKV besteht, ohne Leistungskrzung erstattungsfähig. Inlays, Onlays und Teilkronen erstattungsfähig Hinweis: Als Zahnersatz gelten Kronen, Teilkronen, Inlays, Onlays, Brcken, herausnehmbare (Teil) Prothesen und Implantate. Entfällt die Vorleistung der GKV, sehen einige Zahnzusatzversicherung keine oder nur eine deutlich reduzierte Leistung (z.b. 50 %) vor. 1.7 Inlays, Onlays und Teilkronen erstattungsfähig Hinweis: Als Zahnersatz gelten Kronen, Teilkronen, Inlays, Onlays, Brcken, herausnehmbare (Teil) Prothesen und Implantate. 1.8 Funktionsanalytische u. therapeutische Leistungen erstattungsfähig Hinweis: Die verschiedenen funktionsanalytischen Maßnahmen liefern dem Zahnarzt und Zahntechniker wichtige zusätzliche Informationen, damit der Zahnersatz später optimal passt. Kiefer, Muskeln und Zähne sind ständig aktiv, ob beim Sprechen, Essen oder Schlafen. Schon ein leicht gestörtes Zusammenspiel der Zähne kann zu Fehlbelastungen fhren, die das gesamte Gebiss auf Dauer schädigen. Funktionsanalytische Leistungen werden nicht von den gesetzlichen Krankenkassen bernommen. 1.9 keine Begrenzung auf die StandardRegelversorgung der GKV 1.10 Zahntechnische Labor und Materialkosten nach BEB Hinweis: Bei der Versorgung nach BEB handelt es sich um die sogenannte Privatpreisliste, die u.a. die Verwendung besonders hochwertiger und haltbarer Materialien vorsieht. Die Gesetzliche Krankenversicherung sieht nur eine Versorgung nach BEL vor. Diese muss ausreichend, wirtschaftlich und zweckmäßig sein Preis/Leistungsverzeichnis nicht vorhanden Seite 1 von 5

12 1.12 Erstattungsgrundlage ist der Rechnungsbetrag 1.13 Erstattung bis zu den Höchstsätzen der Gebhrenordnung (GOZ 3,5 fach) 2. Vorsorge / Prophylaxe 2.1 Zahnprophylaxe (Professionelle Zahnreinigung (PZR)) erstattungsfähig PZR erstattungsfähig bis... bis 80 jährlich 2.2 Erstellung Mundhygienestatus erstattungsfähig 2.3 Fluoridierung zur Verbesserung der Zahnhartsubstanz erstattungsfähig 2.4 Behandlung von berempfindlichen Zahnflächen erstattungsfähig 2.5 Fissurenversiegelung erstattungsfähig 2.6 Entfernung harter und weicher Zahnbeläge erstattungsfähig 2.7 Positionen 2.2 bis 2.6 ohne Höchstbeträge erstattungsfähig bis 80 jährlich (Gesamtleistung fr Positionen 2.1 bis 2.6) 2.8 Erstattung bis zu den Höchstsätzen der Gebhrenordnung (GOZ 3,5 fach) 2.9 Zahnvorsorgemaßnahmen auch erstattungsfähig, wenn diese von ausgebildetem Fachpersonal, beispielsweise Zahnmedizinische/r Prophylaxeassistent/in (ZMP) oder Dentalhygieniker/ in (DH) durchgefhrt werden 3. Zahnbehandlung 3.1 Kompositfllungen, Plastische Fllungen, Kunststofffllungen erstattungsfähig Hinweis: Bei Kompositfllungen sind von GKVVersicherten regelmäßig aufwandsabhängige Zuzahlungen zu leisten. (einflächige, mehrflächige Fllungen). Die Zahnzusatzversicherung kann diese Zuzahlungen, je nach Tarif, anteilig oder vollständig bernehmen % (Bedingungsgemäßer Erstattungssatz nur 20 % aus Tarif Kompositfllungen Erstattung in % des Rechnungsbetrages BZGU20) Kompositfllungen Erstattung in (Höchstbetrag) keine Begrenzung bis zum Regelhöchstsatz Kompositfllungen Erstattungssatz GOZ (2,3fach) Zahnaufbau/ Dentinadhäsive Rekonstruktionen bei Zahnersatzmaßnahmen Hinweis: Bei größeren Zahndefekten muss der Zahn mit Kunststoff fr eine Überkronung vorbereitet werden. Der Zahndefekt kann hierbei natrlich bedingt oder beispielsweise 70 % durch Abplatzen einer Fllung beim Schleifen des Zahnes fr die Überkronung bedingt sein. Die Kosten werden nicht von der GKV bernommen Zahnaufbau / Dentinadhäsive Rekonstruktionen bei Zahnersatzmaßnahmen Erstattung bis zu den Höchstsätzen der Gebhrenordnung (GOZ 3,5fach) 3.2 Zahnbehandlungen nach GOZ erstattungsfähig Hinweis: Bestimmte Zahnbehandlungsmaßnahmen werden von der GKV nur noch teilweise oder gar nicht mehr bernommen. Zahnzusatzversicherungen können Leistungen fr eine bestimmte Art der Zahnbehandlung (z.b. Wurzelfllungen) vorsehen oder alle Zahnbehandlungen der GOZ erfassen. 3.3 Akupunktur und Hypnose zur Schmerzbehandlung (Zahnbehandlung) erstattungsfähig 3.4 Vollnarkose im Zusammenhang mit einer Zahnbehandlung erstattungsfähig 3.5 Erstattung Zahnbehandlung (Positionen 3.2 bis 3.4) bis zu den Höchstsätzen der Gebhrenordnungen (GOÄ/GOZ 3,5 fach) Zahnbehandlung unabhängig von Sachleistungs oder Kostenerstattungsvereinbarung in der GKV bis zu den Höchstsätzen der Gebhrenordnung (GOÄ/GOZ 3,5 fach) erstattungsfähig 3.6 Zahnbehandlung, sofern kein Anspruch bei der GKV besteht, ohne Leistungskrzung erstattungsfähig 4. Kieferorthopädie 4.1 Kieferorthopädie bei Kindern bis 18 Jahre erstattungsfähig Indikationsgruppen KIG 1 und 2 (keine Vorleistung der GKV) erstattungsfähig Indikationsgruppen KIG 3 bis 5 Restkosten erstattungsfähig 4.2 Kieferorthopädie bei Personen älter als 18 Jahre erstattungsfähig, sofern kein Leistungsanspruch gegenber der Gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Seite 2 von 5

13 5. Parodontose 5.1 PSIStatus (Parodontaler Screening Index) erstattungsfähig Hinweis: Die Parodontose Frherkennungs und Vorsorgeuntersuchung, einschließlich der Kontrolle der Taschentiefe der Zahntaschen sollte regelmäßig einmal im Jahr erfolgen. Die GKV bernimmt die Kosten fr diese wichtige Vorsorgemaßnahme nur alle zwei Jahre Parodontose Parodontose Frherkennungs und Vorsorgeuntersuchungen auch erstattungsfähig, wenn diese von ausgebildetem Fachpersonal, beispielsweise Zahnmedizinische/r Prophylaxeassistent/in (ZMP) oder Dentalhygieniker/in (DH) durchgefhrt werden 5.2 Leistungen fr antimikrobielle Therapie bei Gingivitis (Zahnfleischentzndung) und Parodontitis (Entzndung des Zahnhalteapparates) erstattungsfähig Periochip erstattungsfähig 5.3 Gesteuerte Gewebe und Knochenregeneration (GTR/GBR) erstattungsfähig Hinweis: Diese Behandlungen sind teuer und werden nicht mehr von der GKV bernommen. Allerdings werden dadurch dann Zähne gerettet, lockere Zähne wieder stabilisiert, Knochen wieder angelagert, Zahnhalteapparat neu gebildet. 6. CMD / DIRSystem und Freecorder Craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) Kiefer u. Kiefergelenkfunktionsdiagnostik mittels Bewegungsregistrierung (DIRSystem) Optoelektronische Registrierung der Unterkiefer u. Kiefergelenkbewegungen (Freecorder) Hinweis: Bei einigen Patienten stimmt der Biss nicht, d. h. Ober und Unterkiefer passen entweder nach zahnärztlicher oder kieferorthopädischer Behandlung oder eben einfach von Natur aus nicht zusammen. Bei etwa 5% der Betroffenen werden hierdurch Folgeerkrankungen, wie Gesichtsschmerzen, Kopfschmerzen, Migräne, Rckenschmerzen, Verspannungen und Blockierungen, Schwindel, Tinnitus, ADHS oder Knacken und Knirschen mit Verlust an Zahnsubstanz verursacht. Die genaue Kieferfunktionsanalyse mittels DIRSystem und/oder Freecorder liefert die notwendige Grundlage um eine erfolgsversprechende Therapie einleiten zu können. Die Kosten hierfr werden nicht von der GKV bernommen. 6.1 CMD / DIRSystem und Freecorder als Zahnbehandlungsmaßnahme erstattungsfähig d.h., nicht im Rahmen einer Zahnersatzmaßnahme oder im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung Kieferfunktionsanalyse (DIRSystem) erstattungsfähig DIRSchiene erstattungsfähig Kieferfunktionsanalyse (Freecorder) erstattungsfähig CMDTherapie / DIRSystem und Freecorder (6.1.1 bis 6.1.3) durch Zahntechniker erstattungsfähig 6.2 CMD / DIRSystem und Freecorder bei Zahnersatzmaßnahmen erstattungsfähig 70% des Rechnungsbetrages bis zum Höchstsatz (3,5fach) GOZ Kieferfunktionsanalyse (DIRSystem) erstattungsfähig 70% des Rechnungsbetrages bis zum Höchstsatz (3,5fach) GOZ DIRSchiene erstattungsfähig Kieferfunktionsanalyse (Freecorder) erstattungsfähig CMDTherapie / DIRSystem und Freecorder (6.2.1 bis 6.2.3) durch Zahntechniker erstattungsfähig 70% des Rechnungsbetrages bis zum Höchstsatz (3,5fach) GOZ 70% des Rechnungsbetrages, GOZZiffern bis zum Höchstsatz (3,fach) GOZ 70% des Rechnungsbetrages, max. vergleichbare Zahnarztabrechnung bis zum Höchstsatz (3,5fach) GOZ 7. Laserbehandlung Hinweis: Laser werden in der Zahnheilkunde in der Therapie und Diagnostik eingesetzt. Die fortschrittliche Lasertechnologie ist sehr schonend, schmerzarm und effizient. Im Vergleich zu konventionellen Behandlungsmethoden kann die Behandlung schmerz und blutärmer durchgefhrt und die Heilungszeiten verkrzt werden. Laser sind im Vergleich zum herkömmlichen Instrumentarium relativ teuer und es gibt leider keinen Laser, der universell einsetzbar ist. Daher sind die Kosten einer Laserbehandlung entsprechend hoch. Die Abrechnung erfolgt regelmäßig mit dem höchsten Steigerungssatz der Gebhrenordnung (GOÄ/GOZ, 3,5fach). Die Kosten werden nicht von der GKV bernommen. 7.1 Laser in der Zahnbehandlung (z. B. Kariesbehandlung, Wurzelkanalbehandlung) Seite 3 von 5

14 7.2 Laser in der Parodontosebehandlung (z. B. Entfernung des Entzndungsgewebes, Verminderung der Erreger im Bereich des Zahnhalteapparats) 7.3 Laser in der Zahnchirurgie (z. B. Entfernen von Weisheitszähnen, Wurzelspitzen oder Freilegung von Zähnen) 7.4 Laser bei Zahnersatz, Prothetik und Implantologie (z. B. schnellere Implantatversorgung durch lasergesttzte Implantatfreilegung) 7.5 Erstattung bis zu den Höchstsätzen der Gebhrenordnung (GOÄ/GOZ 3,5fach) Abrechnungshinweis: Laserbehandlungen sind nach der befund und behandlungsbezogenen GOZZiffer bis zum 3,5fachen Steigerungssatz mit der Begrndung Laserbehandlung abrechnungsfähig. Eine Abrechnung ber analoge GOZZiffern, Gerätepositionen oder sonstige Pauschalen ist nicht zulässig. (70 % des Rechnungsbetrages) 8. Sonstiges 8.1 Bei fehlenden/nicht ersetzten Zähnen nur Tarife ohne Leistungsausschluss 8.2 Summenbegrenzung (Zahnstaffel) Erstattung im ersten Jahr mind. bis... Summenbegrenzung (Zahnstaffel) Erstattung in den ersten beiden Jahren mind. bis Wechsel in höhere oder niedrigere Leistungsstufen, ohne erneute Gesundheitsprfung, ohne erneute Wartezeiten und ohne neue Zahnstaffel (Anrechnung der Versicherungszeit seit Abschluss des Vertrages) Hinweis: Einige Tarife verfgen ber unterschiedlich hohe Leistungsstufen (z. B. 50%, 70% oder 90% bei Zahnersatz). Die Kostenbernahme fr eine laufende oder bereits angeratene Behandlung ist von der Erhöhung ausgeschlossen. 8.4 Nur Tarife bercksichtigen, die keine altersabhängigen Beitragsanpassungen vorsehen Hinweis: Einige Tarife sehen vor, dass der zu zahlende Versicherungsbeitrag nach Vertragsabschluss altersabhängig (jährlich oder bei Erreichen der nächsten festgelegten Altersgruppe) steigt. 8.5 Vorlagen Heil und Kostenplan vor Behandlungsbeginn nicht vorgeschrieben Hinweis: In einigen Tarifen wid auf die Vorlage eines Heil und Kostenplans vor Behandlungsbeginn verzichtet. Dieser muss der gesetzlichen Krankenkasse aber zwingend vor Behandlungsbeginn vorgelegt werden. Unabhängig von den vertraglichen Regelungen sollte der Heil und Kostenplan der privaten Zahnzusatzversicherung immer vor Behandlungsbeginn vorgelegt werden, auch wenn die Vertragsbedingungen dieses nicht zwingend vorschreiben. 8.6 Verzicht auf Wartezeiten Hinweis: Die bedingungsgemäße Wartezeit beträgt eigentlich 8 Monate. Fr Behandlungen in der Wartezeit oder Behandlungen, die in der Wartezeit begonnen wurden, besteht kein Leistungsanspruch. Wir verzichten auf die Wartezeiten. 8.7 Versicherer verzichtet auf Kndigungsrecht Hinweis: Gemäß 14 (2) MB/KK 2009 kann der Versicherer innerhalb der ersten drei Vertragsjahre den Vertrag ordentlich kndigen. Der Neuabschluss einer anderen Zahnzusatzversicherung ist dann vielleicht (aus gesundheitlichen Grnden) nicht mehr möglich oder wegen des höheren Eintrittsalters entsprechend teurer. 8.8 Patientenbescheinigung zur Vorlage beim Zahnarzt Hinweis: Damit Ihr Zahnarzt Ihnen die bestmögliche Versorgung anbieten kann, ist es hilfreich, wenn er ber Ihren Versichertenstatus informiert ist. Es geht nicht nur darum, wie viel bernimmt die GKV und wie hoch ist Ihre Zuzahlung. Es geht insbesondere darum, welche Behandlung kann angeboten und durchgefhrt werden Rechnungsbetrag 700 Erstattungsbetrag (nur Tarife ZGU50/BZGU20) Rechnungsbetrag Erstattungsbetrag (nur Tarife ZGU50/BZGU20) Weitere Leistungsstufen: 90% (ZGU70/BZGU20) 50% (ZGU30/BZGU20) Bei Maßnahmen mit einem voraussichtlichen Kostenaufwand (Rechnungsbetrag) von mehr als ist rechtzeitig vor Behandlungsbeginn ein Heil und Kostenplan einzureichen. 9. Sonstige Leistungen Sehhilfen (einschl. Reparaturen) Als Sehhilfen gelten Brillengläser, Brillengestelle und Kontaktlinsen 100% bis zu 125 innerhalb von zwei Versicherungsjahren (Die Leistung steht ab Vertragsbeginn zur Verfgung) 10. Nicht versicherte Aufwendungen Zahnärztliche Behandlungen und Zahnersatzmaßnahmen, die zum Zeitpunkt der Antragstellung bereits begonnen wurden, angeraten oder geplant sind Stationär durchgefhrte Zahnbehandlungen Behandlungen und vorbereitende Maßnahmen, die im Zusammenhang mit einer kieferorthopädischen Behandlung durchgefhrt werden Amalgamsanierungen Kosmetische Maßnahmen, z. B. Bleaching, Veneers Computertomographien (CT) Behandlungen, die in der GOZ oder der GOÄ nicht beschrieben sind (analoge Berechnung). Dies gilt nicht fr Behandlungen, die ausdrcklich vom Versicherungsschutz erfasst werden, z. B. dentinadhäsive Rekonstruktion Seite 4 von 5

15 Annahmeentscheidung Die Antragsannahme ist zu normalen Bedingungen möglich. (Zahnstaffel 48 Monate) oder abweichend (bitte ankreuzen): p Zahnstaffelverlängerung auf 72 Monate p Zahnstaffelverlängerung auf 96 Monate Die Leistung errechnet sich aus den erstattungsfähigen Gesamtkosten, maximal: aus Euro in den ersten 12 Monaten (18 bzw. 24 Monaten bei Zahnstaffelverlängerung auf 72 bzw. 96 Monate) aus Euro in den ersten 24 Monaten (36 bzw. 48 Monaten bei Zahnstaffelverlängerung auf 72 bzw. 96 Monate) aus Euro in den ersten 36 Monaten (54 bzw. 72 Monaten bei Zahnstaffelverlängerung auf 72 bzw. 96 Monate) aus Euro in den ersten 48 Monaten (72 bzw. 96 Monaten bei Zahnstaffelverlängerung auf 72 bzw. 96 Monate) Danach unbegrenzt. Diese Beschränkungen gelten nicht, wenn die Aufwendungen auf einen Unfall zurckzufhren sind. Zahnstaffelverlängerung gilt nur fr Tarif ZGU. Tarif BZGU20 immer Zahnstaffel 48 Monate. Wichtige Hinweise: Diese Übersicht kann die versicherten Leistungen nur auszugsweise wiedergeben. Die ausfhrlichen und rechtlich verbindlichen Regelungen entnehmen Sie bitte den entsprechenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen, den Tarifbedingungen, den Kundeninformationen sowie eventuell weiteren Tarifinformationen in der zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses aktuellen Fassung. Berechtigter Personenkreis: Diese Sonderbedingungen gelten nur fr Mitglieder der Initiative Gesundversichert., deren Ehegatten und Lebensgefährten, sofern diese mit dem Mitglied in häuslicher Gemeinschaft leben, sowie Kinder des Mitgliedes oder seines Ehegatten oder seines Lebensgefährten, solange sie dem Mitglied oder seinem Ehegatten oder seinem Lebensgefährten gegenber unterhaltsberechtigt sind. Scheidet eine versicherte Person aus dem Kreise der berechtigten Personen aus, wird das Versicherungsverhältnis unter Anrechnung der bis zu diesem Zeitpunkt erworbenen Rechte und Alterungsrckstellungen zu den Bedingungen der Einzelversicherung fortgesetzt. Gesprächs und Beratungsdokumentation Name, Vorname Anschrift Mit meiner Unterschrift bestätige ich, diese Auswertung erhalten zu haben. Alle angegebenen Leistungspunkte wurden besprochen. Insbesondere wurde detailliert dargestellt, ob und in welchem Leistungsumfang die in der persönlichen Analyse vom als Wichtig oder Sehr Wichtig dargestellten Leistungspunkte erfllt sind. Notizen / Anmerkungen Gesprächstermin/ e und Gesprächsteilnehmer Termin am von bis Gesprächsteilnehmer Alle meine Fragen wurden vollumfänglich beantwortet., Ort Datum Unterschrift des Antragstellers Unterschrift weitere/ r Gesprächsteilnehmer/ in Unterschrift Vermittler Seite 5 von 5