Pflegerisches Case Management- Kontinuität im Prozess

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Bernd Kalb
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1 Frauenklinik Gynäkologie, Gyn. Onkologie Pflegerisches Case Management- Kontinuität im Prozess Cornelia Bläuer, Pflegeexpertin MScN Susanne Bröckel, Pflegefachfrau u. Case Managerin i.a. Kongress Schweizerischer Berufsverband der Pflegefachfrauen und -männer , Montreux

Cornelia Bläuer, Pflegeexpertin MScN Susanne Bröckel, Pflegefachfrau

2 Inhalt Zielsetzungen Aufgaben Fallbeispiel Konzept Evaluation 2

3 Optimierung der Patientinnen- Versorgung gute Vorbereitung auf die Hospitalisation die Zeit danach Effizienz Kontinuität Verminderung der präoperativen Kontakte der Hospitalisationsdauer der Rehospitalisationen Eintritt am Operationstag Titel/Anlass/Autor 3

Verminderung der präoperativen Kontakte der

4 Case Managerinnen sind Ansprechperson für alle am Prozess beteiligten Personen Patientinnen Angehörige Interprofessionelles Team für Fragen Hospitalisation Austrittsplanung Für Zuweiser Institutionen Titel/Anlass/Autor 4

Interprofessionelles Team für Fragen Hospitalisation

5 Behandlungsteam Entlastung des Pflege- und Ärzteteams Prästationäre Abklärungen Vorbereitung Hospitalisation Steuerung bei Risiko für ein poststationäres Versorgungsrisiko Organisation der poststationären Versorgung Kontakt mit Institutionen Frühzeitiger Einbezug des Sozialdienstes Finanzielle Abklärungen/ Risiko Substanzabusus Kein fester Wohnsitz Wohnhaft in Empfangsstelle und Verfahrenszentrum Prostitution/ Menschenhandel/ Gewalt Titel/Anlass/Autor TT.MM.JJJJ 5

mit Institutionen Frühzeitiger Einbezug des Sozialdienstes Finanzielle Abklärungen/ Risiko Substanzabusus Kein

6 Patientinnen-Ebene Eine kontinuierliche Ansprechperson vom ersten Kontakt bis Austritt Haben mind. einen präoperativen Kontakt Erleben eines reibungslosen Ablaufes Ansprechperson für Fragen Sind auf die Hospitalisation und die Zeit danach vorbereitet Erhalten zentrale Informationen zum Nachlesen Sind in den Behandlungsprozess eingebunden Ansprechperson nach Austritt 6

Fragen Sind auf die Hospitalisation und die Zeit danach vorbereitet Erhalten zentrale

7 Umsetzung Präoperative Abklärungen Anamnese Risikoeinschätzung Information Hospitalisation Gespräche mit Patientin und Angehörigen Visiten Interprofessionelle Besprechungen Austritt Organisation poststationäre Versorgung Kontakt zu Zuweisern und Institution 7

Angehörigen Visiten Interprofessionelle Besprechungen Austritt

8 Handlungsebenen der Case Managerinnen Verfahrensschritte Clearing / Intake Tätigkeiten Einschluss wird geklärt Assessment Situation und Bedarf einschätzen Ziel- und Handlungsplan erstellen Ziele gemeinsam mit der Patientin definieren Durchführung und Steuerung Massnahmen umsetzen und überwachen Evaluation Ergebnisse bewerten und Zusammenarbeit beenden 8

Handlungsplan erstellen Ziele gemeinsam mit der Patientin definieren Durchführung und

9 Einzelfall und Systemebene Pflegefachfrauen der Stationen Sozialdienst Zuweiser und Hausärzte Breast Care Nurse Patientin verschiedener med. Disziplinen Case Management Bereich Medizin Kostenträger Externe Institutionen 9

10 Frau Merz 77 Jährig Lebt alleine Keine Unterstützung zu Hause Eine Person, die in der Öffentlichkeit steht umb/csp/csp967/k jpg Zuweisung wegen suspektem Endometrium zur Hysteroskopie und frakt. Curettage. Nebendiagnosen: beginnende Demenz persistierendes VHF 10

11 Telefonassessment Wirkt orientiert Langzeitgedächtnis unauffällig: Erzählt aus ihrem Leben Viele sozialen Kontakte/ keine Familie Wiederholungsfragen Unsicherheit Will immer den nächsten Schritt wissen Medikamente werden durch Apotheke gerichtet Wie würden Sie nach dem Telefonat weiter vorgehen? 11

Unsicherheit Will immer den nächsten Schritt wissen Medikamente werden

12 Vorbereitung auf den präoperativen Kontakt Anrufe bei der Apotheke und Hausarzt Der Alltag klappt gut 12

13 Erster Kontakt: Präoperative Sprechstunde Kommt pünktlich Hat viele Fragen Hat viele Zettel in der Handtasche Wirkt ungeordnet Das Handy klingelt oft: Sie kann nicht sagen, wo sie genau ist Hat Medikamentendosett dabei: Nimmt Xarelto 13

ungeordnet Das Handy klingelt oft: Sie kann nicht sagen,

14 Verabschiedung Ist zum Mittagessen verabredet Weiss nicht genau wo Weiss nicht wie sie dort hin kommt Wie würden Sie die Patientin verabschieden? Wie würden Sie die Hospitalisation planen? 14

15 Hospitalisation Patientin wird angerufen Taxi vorbei geschickt Stationärer anstatt ambulanter Eingriff geplant Sitzwache postoperativ organisiert 15

16 Der Austritt Ist mündig Möchte keine Hilfe für Haushalt und Medikamente? Wie würden Sie vorgehen? 16

17 Der Austritt konkret Rücksprache mit Hausarzt Erstgespräch der Spitex im Spital Begründung med. Indikation Ist das ethisch vertretbar? 17

18 Outcome Betreuung Spitex für 2 Wochen Lässt Spitex wiederwillig in das Haus Kontakt konnte nicht langfristig erhalten bleiben Gestoppt durch Hausarzt 18

19 Evaluation Case Management- Konzept Befragungen Pflegende Ärzte Case Mangerinnen Sozialarbeiterinnen Administrative Mitarbeiterin Dokumentenanalyse Fallanalyse Befragung Patientinnen am Laufen 19

20 - Erreichung? Entlastung für Pflegende und Ärzte Prozessverbesserung Anamnese hilfreich Gute Vorbereitung auf Hospitalisation Austrittsplanung vor/ bei Eintritt Case Managerinnen sind Ansprechpersonen Aufgabenteilung zwischen Case Managerinnen und Sozialdienst nicht immer transparent Dokumentation zu verbessern Nutzung der Dokumentation verbessern 20

Vorbereitung auf Hospitalisation Austrittsplanung vor/ bei Eintritt Case Managerinnen

21 Diskussion und Fragen 21

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