Unter Verdacht: Die Krankenhaus-Abrechnung

Transkript

1 Unter Verdacht: Die Krankenhaus-Abrechnung Rechtsanwalt Dr. Tobias Weimer, M.A. Fachanwalt für Medizinrecht RA Dr. Tobias Weimer

2 Die Ausgangslage 2

3 Einleitung Kodierrichtlinien? KHG? SGB V Hauptdiagnose Nebendiagnose? Relativgewicht? Obere & untere Grenzverweildauer Versorgungsauftrag? Honorarärzte Staatsanwalt Da braut sich was zusammen!

4 Die Eskalation einer Auseinandersetzung Vernichtung Strafantrag Verbündete suchen Letzte Phase 6. Phase: Drohungen 5. Phase: öffentl. Angriffe Gutachten Prof. Kölbel, Gutachten BDO Streit Meinungsaustausch 4. Phase: Sorge um Image, Verbündete 3. Phase: Schweigen 2. Phase: Debatten, Polarisierung 1. Phase: Spannungen, Reibungen Sozialgericht Kommunikation Eskalationsstufen nach Glasl (1980) 4

5 Es wird gestritten u.a. über Rechtsfragen.. -die richtige bzw. ordnungsgemäße Dokumentation der Prozeduren im KH - die richtige DRG-Kodierung der Hauptdiagnose, Nebendiagnosen, Komplikationen, Komorbiditäten, - die notwendige Verweildauer im KH, - die medizinische Notwendigkeit des stationären Aufenthalts - den Versorgungsauftrag - die Abrechenbarkeit von stationären Leistungen bei Einsatz von Honorarärzten Es wird gestritten über - die Fälligkeit der Aufwandspauschale, 275 Abs. 1c S. 3 SGB V - Nachforderungen auf gezahlte Schlussrechnung. - die Sechs-Wochen-Frist als Ausschlussfrist zur Rechnungsprüfung, 275 Abs. 1c S. 2 SGB V 5

6 Beispiel: E65A M Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung mit äuß. schw. CC oder starrer Bronchoskopie oder mit komplizierender Diagnose oder Bronchitis und Asthma bronchiale, mehr als ein Belegungstag, mit äuß. schw. oder schw. CC, Alter < 1 J., mit RS-Virus-Infektion Relativgewicht 1,104 E65B M Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie, ohne komplizierende Diagnose, mit FEV1 < 35% oder Alter < 1 Jahr Relativgewicht 0,838 E65C M Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung ohne äußerst schwere CC, ohne starre Bronchoskopie, ohne komplizierende Diagnose, ohne FEV1 < 35%, Alter > 0 Jahre Relativgewicht 0,678 * LBFW NRW ( 2.960,67 ) = 3.268, , ,33 6

7 Es wird gestritten u.a. über Aussagen/Behauptungen: GKV DKG - Jede 2. KH-Abrechnung ist falsch vs. Mehr als 95 % der KH-Rechnungen unbeanstandet - KH rechnen gezielt falsch ab vs. DRG-Abrechnungssystem ist komplex - Schaden liegt bei 1,5 Mrd. vs. Schaden könnte bei 237 Mio. liegen - Aufwandspauschale für KH vs. Aufwandspauschale ist Entschädigung Was ist richtig? 7

8 Die Motivation Mindestens: Ausgeglichenheit der Kosten- & Einnahmen-Seite, um im Wettbewerb zu bestehen 8

9 Der Vorwurf: Abrechnungsbetrug, 263 StGB also.. 9

10 I. Tatbestand 1. Täuschungshandlung durch GF, Arzt, Controller, Codierfachkraft 2. Dadurch Irrtum einer anderen Person (MDK/KKe Mitarbeiter), 3. Dadurch unmittelbar vermögensmindernde Verfügung 4. Dadurch Vermögensschaden bei GKV 5. Vorsatz von GF, Controller, Arzt, Codierkraft 6. Eigen- o. Dritt - Bereicherungsabsicht 7. Rechtswidrigkeit & Schuld 8. Strafantrag, 263 Abs. 4 i.v.m. 247, 248a StGB 9. Versuch ist strafbar 10. Besonders schwerer Fall: gewerbsmäßiger o./u. bandenmäßiger Betrug II. Rechtsfolge: Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu 5 Jahre. Im besonders schweren Fall Mindestfreiheitsstrafe von 1 bis 10 Jahre! 10

11 Die Lösung? Quelle: T. Weimer 11

12 Kontakt Dr. Tobias Weimer, M.A. Fachanwalt für Medizinrecht Master of Arts - Management von Gesundheitseinrichtungen Frielinghausstr Bochum Tel.: Fax.: Mobil.: weimer@kanzlei-weimer-bork.de 12