Anmeldung zum Einzug in das Pflegecentrum im Fürstenhof Dorfstraße 12, Henstedt-Ulzburg

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1 Anmeldung zum Einzug in das Pflegecentrum im Fürstenhof Dorfstraße 12, Henstedt-Ulzburg Wer mich pflegt, der kennt mich. Die Anmeldung erfolgt durch: (Name, Anschrift) Anmeldung für: Name: Vorname: Anschrift: Derzeitiger Aufenthalt (Krankenhaus etc.) Geburtsdatum: Geburtsort: Relegion: Zahl der Kinder: Geburtsname: Familienstand: Nationalität: Beruf:

2 Betreuung vorhanden Ja Nein Betreuung beantrag am: Amtsgericht: Az.: BetreuerIn: ) (Name, Anschrift) Zuständiges Sozialamt: Krankenkasse: Pflegekasse: Mitgliedsnr.: Betreuungsbereiche: Rechnungsempf.: Zuzahlungsbefreiung: liegt vor: ist beantragt: Hausarzt:

3 Hausarzt nach Einzug: erhöhter allg. ja nein Betreuungsbedarf Pflegestufe: keine ist beantragt Sondennahrung: ja nein Termin (Für wann wird die Aufnahme gewünscht?) vollstationäre Pflege ab: Kurzzeitpflege Verhinderungspflege Zeitraum: Zeitraum: Finanzierung des Aufenthaltes: Pflegevergütung/Maßnahmepauschale: ist beantragt liegt vor wird beantragt Bewilligung der Pflegekasse Bewilligung der Sozialhilfe Unterkunft und Verpflegung: Bewilligung der Sozialhilfe Investitionskosten: Wird durch die Sozialhilfe übernommen Soll ein Antrag auf Investitionskostenzuschuß gestellt werden? ja* nein*

4 * sollte nichts angekreuzt sein, gehen wir davon aus, daß kein Antrag gestellt werden soll! Soll ein Antrag auf Befreiung von den Rundfunkgebühren gestellt werden? * sollte nichts angekreuzt sein, gehen wir davon aus, daß kein Antrag gestellt werden soll! Ich möchte ein Doppelzimmer als Einzelzimmer (zzgl. Investitionskosten) nutzen: * weitere Informationen gehen aus der Anlage Zusatzleistungen hervor! ja* nein* ja* nein* Das Heim soll bei Vertragsende zurückgelassene Gegenstände des Bewohners an folgende Person/en aushändigen, mit der/denen auch die Endabrechnung aus dem Vertrag vorgenommen werden darf. Sowohl die allgemeine vorvertragliche Information nach 3 Abs. 2 WBVG als auch die konkrete vorvertragliche Information nach 3 Abs. 3 WBVG wurden mir ausgehändigt und von mir zweifelsfrei verstanden und akzeptiert. Zudem habe ich das Angebot der Zusatzleistungen in Kenntnis genommen und vermerkt, ob ein Teil dieses Angebots in Anpruch genommen werden soll. Ich bestätige, dass ich als Anmelder in Haftung genommen werde, sofern sich weder das Sozialamt verpflichtet sieht noch der Bewohner in der Lage ist, das Heimentgelt zu zahlen. Mit der Führung eines Verwahrgeldkontos und den damit anfallenden Kosten bin ich einverstanden. Beim Ausfüllen der Formulare unterstützen wir Sie gern. Bitte beachten Sie, dass die Anmeldung vollständig ausgefüllt werden sollte um eine bestmögliche Organisatuion des Einzugs zu gewährleisten.,den (Ort) (Datum) (Unterschrift)

5 1. Einzugsermächtigung Ich ermächtige die TPR GmbH widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen bei Fälligkeit durch Lastschrift von meinem Konto einzuziehen. 2. SEPA-Lastschriftmandat Ich ermächtige die TPR GmbH, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der TPR GmbH auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Sofern, der Kontoinhaber vom Vertragspartner abweicht, gilt dieses SEPA- Lastschriftmandat für die Vereinbarung/ den Vertrag mit Vorname und Name Vorname und Name (Kontoinhaber) Kreditinstitut (Name) Straße und Hausnummer _ Kreditinstitut (BIC) Postleitzahl und Ort DE IBAN Kontonummer Datum, Ort und Unterschrift Deutsche Bank Lübeck TPR GmbH Institutionskennzeichen IBAN DE Geschäftsführer: Florian Graßl BIC DEUTDEDB237 Amtsger. Lübeck HRB 1399 OD Steuer-Nr