-Antrag auf Praktikumsbeihilfe-

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1 Förderverein für unschuldig in Not geratene Studierende e.v. Otto-Behaghel-Straße 25D Gießen Homepage: Antragsnummer: Gesamtfördersumme: Personenkürzel: Förderdauer in Monaten: Monatliche Fördersumme: -Antrag auf Praktikumsbeihilfe- Name: Vorname: Geburtsort: Geburtsdatum: Telefon: Adresse: PLZ + Wohnort: Familienstand: Haben Sie Kinder? _ Nein Ja, und zwar. Davon wohnen in meinem Haushalt. Hochschulzugehörigkeit: JLU THM Staatsangehörigkeit: Deutsch Aufenthaltstitel: 16 AufenthG Sonstiger Aufenthaltstitel Meine gewünschte Bankverbindung für die Förderungszahlung: Konto-Nr/IBAN.: Kreditinstitut: BLZ/BIC: 1

2 Angaben zur Sachlage Ich stehe kurz vor einem studienrelevanten unbezahlten Praktikum oder habe ein solches gerade absolviert. Das Praktikum beginnt in spätestens zwei Monaten. / Das Praktikum endete vor nicht länger als drei Monaten. Beziehen Sie derzeit Leistungen nach BAföG, SGB II oder SGB XII? Oder haben Sie dem Grunde nach Anspruch auf solche Leistungen? Ja Nein Name der Praktikumsstelle: Name Von wann bis wann geht/ging das Praktikum? Von bis. Datum Datum Wieviele Wochenstunden sind im Rahmen des Praktikums vereinbart? Stunden. Bitte erklären Sie uns detailliert, wie Sie in den letzten drei Monaten ihren Lebensunterhalt bestritten haben? 2

3 Angaben zum persönlichen Bedarf Bitte geben Sie hier ihre monatlichen Ausgaben für Krankenversicherung und Miete an: Bruttokaltmiete (ihr persönlicher Anteil und der der unten aufgeführten Personen): Monatlicher Krankenversicherungsbeitrag: familienversichert Name des Versicherungsnehmers: Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied derzeit schwanger? Nein Ja Ich befinde mich in der Schwangerschaftswoche. Bedürfen Sie oder ein Haushaltsmitglied aus medizinischen Gründen einer kostenaufwändigen Ernährung? Nein Ja Der erhöhte Kostenaufwand beträgt: Sind Sie oder ein Haushaltsmitglied zum Unterhalt nicht im Haushalt lebender Personen verpflichtet? Nein Ja Höhe der monatlichen Unterhaltszahlungen: Name der unterhaltsberechtigten Person: Verwandtschaftsgrad: Hatten Sie oder ein Haushaltsmitglied in den vergangenen 3 Monaten Aufwendungen für Mietkautionszahlungen oder Ausweisdokumente oder Semesterbeiträge? Nein Ja : : Machen Sie oder ein Haushaltsmitglied weitere Mehrbedarfe geltend, die nicht nur einmalig sind? (Die Begleichung von Schulden und Zinsforderungen werden nicht als Mehrbedarf anerkannt.) Nein Ja : : : Welche Personen außer Ihnen leben noch in Ihrem Haushalt, mit denen Sie eine Wirtschafts- und Einstandsgemeinschaft bilden? (z.b. der Partner/ die Partnerin oder Verwandte, die sich regelmäßig an den Kosten für die Lebenshaltung beteiligen und/oder vom Haushaltseinkommen leben) 1. Alter: Name, Vorname Geburtsdatum Höhe des Krankenversicherungsbeitrags: Hochschulzugehörigkeit: THM JLU Keine/Andere 2. Alter: Name, Vorname Geburtsdatum Höhe des Krankenversicherungsbeitrags: Hochschulzugehörigkeit: THM JLU Keine/Andere 3. Alter: Name, Vorname Geburtsdatum Höhe des Krankenversicherungsbeitrags: Hochschulzugehörigkeit: THM JLU Keine/Andere 3

4 Einkommens- und Vermögensauskünfte Bitte erteilen Sie uns vollständig und wahrheitsgemäß Auskünfte über ihre derzeitigen Einkommens- und Vermögensverhältnisse. Die Darstellung falscher Sachverhalte, sowie das Verschweigen von förderrelevanten Tatsachen erfüllt den Straftatbestand des Betrugs und kann strafrechtlich geahndet werden. Ich bin Inhaber folgender Girokonten und Sparbücher: Ich bin Inhaber von Kreditkarten: Letzte vier Ziffern der Kreditkartennummer: Letzte vier Ziffern der Kreditkartennummer: Letzte vier Ziffern der Kreditkartennummer: Welche Einkünfte hatten Sie in den vergangenen drei Monaten? Ihr Fördersachbearbeiter wird prüfen, ob es sich um Einkommen im Sinne der Vergaberichtlinien handelt. Bitte geben Sie stets die Art der Einkunft (z.b. Erwerbseinkommen, Darlehen, Schenkung, etc.) und die Herkunft der Einkunft an (z.b. Name des Arbeitgebers oder bei Darlehen den Namen des Darlehensgebers). Zudem geben Sie bitte an, auf welchen Zeitraum sich ihre Einkommensangaben beziehen. 4

5 Ergeben sich im kommenden Monat Veränderungen in ihrem Monatseinkommen? Wenn ja, welche: Ich verfüge über Bargeld: Ich verfüge über geldwertes Vermögen. (Wertpapiere, Aktien, etc.) Im Folgenden haben Sie die Möglichkeit weitere Anmerkungen zu ihren Einkommens- und Vermögensverhältnissen zu machen: 5

6 Einkommens- und Vermögensauskünfte weiterer im Haushalt lebender Personen Bitte erteilen Sie uns vollständig und wahrheitsgemäß Auskünfte über die derzeitigen Einkommens- und Vermögensverhältnisse weiterer Personen, sofern eine gemeinsame Haushalts- und Wirtschaftsführung vorliegt (Einstandsgemeinschaft). Die Darstellung falscher Sachverhalte, sowie das Verschweigen von förderrelevanten Tatsachen erfüllt den Straftatbestand des Betrugs und kann strafrechtlich geahndet werden. Name der Person: Die Person ist Inhaber/in folgender Girokonten und Sparbücher: Welche Einkünfte hatte die Person in den vergangenen drei Monaten? Ihr Fördersachbearbeiter wird prüfen, ob es sich um Einkommen im Sinne der Vergaberichtlinien handelt. Bitte geben Sie stets die Art der Einkunft (z.b. Erwerbseinkommen, Darlehen, Schenkung, etc.) und die Herkunft der Einkunft an (z.b. Name des Arbeitgebers oder bei Darlehen den Namen des Darlehensgebers). Zudem geben Sie bitte an, auf welchen Zeitraum sich ihre Einkommensangaben beziehen. 6

7 Ergeben sich im kommenden Monat Veränderungen im Monatseinkommen der Person? Wenn ja, welche: Die Person verfügt über Bargeld: Die Person verfügt über geldwertes Vermögen. (Wertpapiere, Aktien, etc.) Im Folgenden haben Sie die Möglichkeit weitere Anmerkungen zu den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Person zu machen: 7

8 Einkommens- und Vermögensauskünfte weiterer im Haushalt lebender Personen Bitte erteilen Sie uns vollständig und wahrheitsgemäß Auskünfte über die derzeitigen Einkommens- und Vermögensverhältnisse weiterer Personen, sofern eine gemeinsame Haushalts- und Wirtschaftsführung vorliegt (Einstandsgemeinschaft). Die Darstellung falscher Sachverhalte, sowie das Verschweigen von förderrelevanten Tatsachen erfüllt den Straftatbestand des Betrugs und kann strafrechtlich geahndet werden. Name der Person: Die Person ist Inhaber/in folgender Girokonten und Sparbücher: Welche Einkünfte hatte die Person in den vergangenen drei Monaten? Ihr Fördersachbearbeiter wird prüfen, ob es sich um Einkommen im Sinne der Vergaberichtlinien handelt. Bitte geben Sie stets die Art der Einkunft (z.b. Erwerbseinkommen, Darlehen, Schenkung, etc.) und die Herkunft der Einkunft an (z.b. Name des Arbeitgebers oder bei Darlehen den Namen des Darlehensgebers). Zudem geben Sie bitte an, auf welchen Zeitraum sich ihre Einkommensangaben beziehen. 8

9 Ergeben sich im kommenden Monat Veränderungen im Monatseinkommen der Person? Wenn ja, welche: Die Person verfügt über Bargeld: Die Person verfügt über geldwertes Vermögen. (Wertpapiere, Aktien, etc.) Im Folgenden haben Sie die Möglichkeit weitere Anmerkungen zu den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Person zu machen: 9

10 Einkommens- und Vermögensauskünfte weiterer im Haushalt lebender Personen Bitte erteilen Sie uns vollständig und wahrheitsgemäß Auskünfte über die derzeitigen Einkommens- und Vermögensverhältnisse weiterer Personen, sofern eine gemeinsame Haushalts- und Wirtschaftsführung vorliegt (Einstandsgemeinschaft). Die Darstellung falscher Sachverhalte, sowie das Verschweigen von förderrelevanten Tatsachen erfüllt den Straftatbestand des Betrugs und kann strafrechtlich geahndet werden. Name der Person: Die Person ist Inhaber/in folgender Girokonten und Sparbücher: Welche Einkünfte hatte die Person in den vergangenen drei Monaten? Ihr Fördersachbearbeiter wird prüfen, ob es sich um Einkommen im Sinne der Vergaberichtlinien handelt. Bitte geben Sie stets die Art der Einkunft (z.b. Erwerbseinkommen, Darlehen, Schenkung, etc.) und die Herkunft der Einkunft an (z.b. Name des Arbeitgebers oder bei Darlehen den Namen des Darlehensgebers). Zudem geben Sie bitte an, auf welchen Zeitraum sich ihre Einkommensangaben beziehen. 10

11 Ergeben sich im kommenden Monat Veränderungen im Monatseinkommen der Person? Wenn ja, welche: Die Person verfügt über Bargeld: Die Person verfügt über geldwertes Vermögen. (Wertpapiere, Aktien, etc.) Im Folgenden haben Sie die Möglichkeit weitere Anmerkungen zu den Einkommens- und Vermögensverhältnissen der Person zu machen: 11

12 Information Diese Überbrückungsbeihilfe enthält eine Kofinanzierung durch den DAAD. Die Überweisung erfolgt über das Akademische Auslandsamt, wodurch zwischen dem Zeitpunkt der Bewilligung des Antrags und der tatsächlichen Auszahlung der Fördersumme eine Zeitdauer von in der Regel wenigen Tage bis zu zwei Wochen liegen können. Datenschutzerklärung und Schweigepflichtentbindung Die im Rahmen des Förderverfahrens erhobenen Daten werden im Sinne des 28 (1) BDsG zur Feststellung der Förderfähigkeit des Antragstellers/der Antragstellerin im Rahmen der Vergaberichtlinien und der Satzung des Fördervereins für unschuldig in Not geratene Studierende e.v. verwandt, automatisiert verarbeitet und aufbewahrt. Die erhobenen Daten werden zu dokumentarischen Zwecken aufbewahrt. Der Förderverein ist im Weiteren berechtigt im Rahmen des Förderverfahrens und der Fördermittelabstimmungen, sowie zur Verhinderung von Betrug, mündlich und schriftlich Daten und Informationen, die im Rahmen des Antragsverfahrens angelegt wurden, mit folgenden Institutionen auszutauschen: a. Evangelische Studierendengemeinde Gießen b. Katholische Hochschulgemeinde Gießen c. Akademisches Auslandsamt der JLU d. Akademisches Auslandsamt der THM e. Abteilung Beratung und Service des Studentenwerks Gießen f. Deutscher Akademischer Austauschdienst Soweit eine gewährte Überbrückungsförderung durch den DAAD kofinanziert wird, werden zum Zwecke der Abwicklung des Förderverfahrens erhobene Daten digitalisiert an das Akademische Auslandsamt der jeweiligen Hochschule übermittelt. Der Förderverein wird keine Daten und Informationen an andere Stellen, Behörden oder Personen als den oben aufgeführten weitergeben. Bei Nichtunterzeichnung dieser Datenschutzerklärung und Schweigepflichtentbindung darf eine Überbrückungsförderung nicht gewährt werden. Datum Unterschrift Antragsteller*in Erklärung der Antragstellung Hiermit bestätige ich, dass die oben gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und ich keine relevanten Informationen, insbesondere zu meinen Einkünften und Vermögensverhältnissen, verschwiegen habe und beantrage Praktikumsbeihilfe. Datum der Antragstellung Unterschrift Antragsteller*in 12