Zielsetzung und Erfahrung mit Analogpräparate Listen

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1 . Zielsetzung und Erfahrung mit Analogpräparate Listen Wiesbaden DGIM 18. Oktober 2007 Dr. Jan Geldmacher KVBW

2 . Evidenzbasierte Medizin ( Sackett 1996 ): Der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der externen Evidenz aus systematischer Forschung..

3 . Reichsausschuss Ärzte Krankenkassen Richtlinien für wirtschaftliche Arzneiverordnung vom 15. Mai 1925 A 1: Unter wirtschaftlicher Behandlungsweise ist zu verstehen: Von allen verfügbaren wissenschaftlich bewährten, Krankheiten vorbeugenden, lindernden und heilenden Methoden diejenige anzuwenden, welche unter Berücksichtigung der physischen, sozialen und beruflichen Eigenart des Erkrankten die Krankheit und Arbeitsunfähigkeit am gründlichsten, schnellsten und wohlfeilsten beseitigt.

4 . Reichsausschuss Ärzte Krankenkassen Richtlinien für wirtschaftliche Arzneiverordnung vom 15. Mai 1925 Reichsarbeitsblatt 1925 S. 255ff...letzten Endes ist aber stets das wirksamste Heilmittel auch das billigste... Bundesausschuss Ärzte Krankenkassen Arzneimittelrichtlinien vom Für die Verordnung von Arzneimitteln ist der therapeutische Nutzen gewichtiger als die Kosten. Dabei ist auch die für die Erzielung des Heilerfolgs maßgebliche Zeit zu berücksichtigen...

5 Kosten Nutzen Bewertung von Arzneimitteln IQWiG Methodenpapier Version 2,0 vom Allgemeiner patientenrelevanter medizinischer Nutzen - Mortalität - Morbidität (Beschwerden und Komplikationen) - gesundheitsbezogene Lebensqualität - interventions- und erkrankungsbezogener Aufwand - Patientenzufriedenheit

6 GKV-WSG 35b SGB V Kriterien des Patienten-Nutzens -- Verbesserung des Gesundheitszustandes -- Verkürzung der Krankheitsdauer -- Verlängerung der Lebensdauer -- Verbesserung der Lebensqualität -- Angemessenheit und Zumutbarkeit einer Kostenübernahme durch die Versichertengemeinschaft

7 Deutscher Bundestag 14. Wahlperiode Drucksache 14/5661 vom /Band 2 Evidenz basierte Medizin Forderung nach mehr Rationalität und Effizienz der Versorgung... Es geht darum, das Vernünftige sparsam zu tun...

8 Deutscher Bundestag 14. Wahlperiode Drucksache 14/5661 vom /Band 2 Evidenzbasiert kann missverstanden werden als eine ausschließlich auf Wissenschaft gründende Medizin im Sinne eines absoluten Gültigkeitsanspruchs von externer wissenschaftlicher Evidenz unter Vernachlässigung anderer ganz entscheidender Faktoren, die für die medizinische Entscheidungsfindung notwendig sind, z. B. der ärztlichen Erfahrung, der Patientenpräferenzen oder des sozialen und kulturellen Kontextes.

9 Deutscher Bundestag 14. Wahlperiode Drucksache 14/5661 vom /Band 2 Externe klinische Evidenz kann die individuelle Expertise des behandelnden Arztes zwar ergänzen aber niemals ersetzen. Es ist vielmehr gerade die ärztliche Erfahrung und Betrachtung, die letztlich entscheidet, ob die externe Evidenz auf den einzelnen Patienten und dessen Merkmale, Möglichkeiten und Präferenzen anwendbar ist. Vor dem Hintergrund der drei Entscheidungssäulen der EbM könnte man anstelle von evidenzbasierter Medizin auch von einer evidenz-gestützten, an Patientenpräferenzen orientierten und auf ärztlicher Erfahrung fußenden Medizin sprechen.

10 Aus Presseerklärung GBA Vielmehr ist die evidenzbasierte Medizin ein Werkzeug, um Nutzen und Schaden für die Patienten objektiv einzuschätzen... Evidenzbasierte Medizin bedeutet, Entscheidungen über den zu erwartenden Nutzen einer medizinischen Methode vor dem Hintergrund der aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse zu treffen. Hierfür werden wissenschaftliche Studien zu dem Beratungsthema systematisch gesucht, bezüglich ihrer Qualität bewertet und die Ergebnisse hinsichtlich ihrer Übertragbarkeit auf das aktuelle Problem beurteilt. Die Ergebnisse der evidenzbasierten Medizin können sich in ihrer Qualität und Aussagekraft durchaus erheblich von den individuellen Erfahrungen einzelner Patienten und Fachexperten unterscheiden. :...

11 . Deutscher Kongress für Innere Medizin 1911 Arzneimittelkommission späterer Vorsitzender Prof. Heubner, Göttingen: ob nicht der Kongreß von sich aus Maßregeln ergreifen könnte, um dem immer unerträglicher um sich greifenden Unwesen in der Produktion und vor allem auch in der Anpreisung neuer Arzneipräparate einen Damm zu setzen I. Arzneimittelliste des Deutschen Kongresses für Innere Medizin bestehend aus 3 Abschnitten: positiv negativ - zweifelhaft

12 . Paul Trendelenburg ( ) Grundlagen der allgemeinen und speziellen Arzneiverordnung 1923 Verschiedene Umstände machen es dem Arzte seit einigen Jahrzehnten immer schwerer, den therapeutischen Wert seiner Arzneibehandlungen zu beurteilen. Früher war der Arzneischatz etwas relativ Stabiles, und die Stimmen, die seinen therapeutischen Wert beurteilten, bemühten sich im Allgemeinen um Objektivität. Seit die Arzneimitteldarstellung fast ganz dem Kapitalismus unterworfen ist, erschwert die Unsumme immer neu auftauchender Spezialitäten und die oft recht subjektiv gehaltene Form ihrer Empfehlung die Bildung eines sicheren Urteils

13 . 1924: Wenn auch den Ausgangspunkt der Verhandlungen des Reichsgesundheitsrats über die wirtschaftlich zweckmäßigste Krankenbehandlung Klagen der Krankenkassenvertreter über die ungebührlich starke Belastung der Krankenkassen durch teure Arznei gebildet haben... Prof. Kraus, DMW Wie ließe sich die ärztliche Behandlung der Kranken angesichts der jetzigen wirtschaftlichen Notlage der Bevölkerung sparsam und doch sachgemäß gestalten.

14 . W. Straub ( ) in Sitzung des Reichsgesundheitsrates am Sparsame und doch sachgemäße Krankenbehandlung Beklagt, dass vom Standpunkt des Pharmakologen die Ausbildung der Ärzte im Verkehr mit Medikamenten nicht ausreichend sei. Es bleibe also nichts übrig, als durch autoritäre Bevormundung der Ärzte und ihrer therapeutischen Absichten dem Missstand - - so gut es eben gehe zu steuern. In dieser Sitzung des RGR Formulierung von Leitsätzen für eine sparsame und doch sachgemäße Behandlungsweise der Kranken durch Ärzte Schlagzeile in Laienpresse: Verbilligung des Krankseins

15 . Würzburg :.. In der Folge versuchte man die Ausgaben für Medikamente zu begrenzen und erstellte eine sogenannte Armenpharmakopoe, auf die die Armenärzte verpflichtet wurden. Die Institutionalisierung des modernen Krankenhauses im Rahmen aufgeklärter Sozialpolitik Eva Brinkschulte in Einem jeden Kranken in einem Hospitale sein eigenes Bett Campus 1996

16 . Listenmedizin Positivliste Negativliste OTC-Ausnahmeliste Life Style Liste Me-Too Listen Leitsubstanz- Liste AVWG Bonus-Malus Rahmenvereinbarung für 2008 Praxisindividuelle Arzneimittelliste

17 . Listenmedizin Me-Too Liste KV Nordrhein mit Sanktionsandrohung Leitsubstanzliste KV Hessen mit Belohnung

18 Änderung der Verordnungsanteile. Me-Too Präparate 2005/2006 Nordrhein -23,0 Sachsen - 2,1 Westfalen Lippe -13,3 Saarland - 2,1 Brandenburg - 8,2 Schleswig-Holstein - 1,8 Hessen - 6,7 Thüringen - 1,0 Niedersachsen - 5,6 Rheinland Pfalz - 0,8 Bayern - 3,8 Berlin 0,0 Sachsen-Anhalt - 3,1 Hamburg +0,2 Mecklenburg-Vorpom. - 2,7 Baden-Württemberg +2,4 Bremen - 2,7 Bund gesamt - 6,8

19 AVWG Bonus-Malus Regelungsebene: KBV und Spitzenverbände der Krankenkassen Im Fokus: - Strukturkomponente - kein Zielvereinbarungssystem - vorgezogene Wirtschaftlichkeitsprüfung Lösungsversuch: Verpflichtende Anteile von Leitsubstanzen oder Maximalkosten je DDD

20 AVWG Bonus-Malus Ziel: Obligatorische Einführung einer arztbezogenen Zielvorgabe mit Anreizfunktion (Bonus-Malus) Zweck: Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven Auswahl: von Arzneimittelgruppen für verordnungsstarke Anwendungsgebiete Zielparameter: - Durchschnittskosten je definierter Dosiseinheit oder - andere geeignete rechnerisch mittlere Tages- oder Einzeldosen oder - andere geeignete Vergleichgrößen

21 Rahmenvereinbarung KBV-GKV für Festlegung von 7 Substanzgruppen (Statine, PPI, sel. Betablocker, Alpha-Blocker, SSRI, Bisphosphonate, Triptane) - Festlegung von Leitsubstanzen je Substanzgruppe - Bestimmung der Verordnungsanteile der Leitsubstanzen je KV - Bestimmung der durchschnittlichen DDD Kosten je KV - Festlegung, dass in einer KV, deren DDD Kosten höher sind als in der dritt günstigsten KV, dieser Abstand in einem Jahr um ein Drittel verringert werden muss.

22 Bonus Malus Ablösevereinbarung für Baden-Württemberg Inhalt der Ablösevereinbarung: Festlegung von 5 Substanzgruppen Festlegung von Leitsubstanzen (bei 3 Gruppen je Leitsubstanzen) Bestimmung des Anteils der Leitsubstanzen im Jahr 2005 Festlegung des Zielwertes des Anteils der Leitsubstanz 2007 Arztindividuelle Prüfung der Zielerreichung quartalsweiße in modifiziertem Prüfverfahren Kein automatischer Malus

23 Bonus Malus Ablösevereinbarung für Baden-Württemberg Wirkstoffgruppe Leitsubstanz(en) Basiswert 2005* DDD-Anteil der Leitsubstanzen an der Wirkstoffgruppe ACE Hemmer langwirksam Enalapril u. Ramipril ACE Hemmer langwirksam plus Diuretikum Enalapril u Ramipril plus HCT Zielwert 2007* DDD-Anteil der Leitsubstanzen an der Wirkstoffgruppe 77,65 % 91,85 % 69,78 % 84,45 % Protonenpumpeninhibitoren Omeprazol 49,94 % 64,09 % Calciumantagonisten, langwirksam Amlodipin, Nitrendipin 76,65 % 88,32 % Statine Simvastatin 69,35 % 90,97 % * Datenbasis MDK Baden-Württemberg

24 Calciumanta gonisten, langwirksam Amlodipin, Nitrendipin 76,65 % 88,32 % Substanz Verordnungsanteil der DDD 2005 Kosten je DDD im Durchschnitt Stand in Amlodipin 45,87 % 0,2087 Nitrendipin 30,78 % 0,3000 Felodipin 7,34 % 0,4809 Lercanidipin 13,14 % O,2000 Amlodipin unteres Preisdrittel 0,1830

25 ACE Hemmer langwirksam Enalapril u. Ramipril 77,65 % 91,85 % Substanz Verordnungsanteil der DDD 2005 Kosten je DDD im Durchschnitt Stand in Enalapril 35,38 % 0,2480 Ramipril 42,27 % 0,1770 Lisinopril 18,54 % 0,3842 Ramipril unteres Preisdrittel 0,1634

26 ACE Hemmer langwirksam plus Diuretikum Enalapril u Ramipril plus HCT 69,78 % 84,45 % Substanz Verordnungsanteil der DDD 2005 Kosten je DDD im Durchschnitt Stand in Enalapril +HCT 28,65 % 0,4954 Ramipril + HCT 41,13 % 0,4600 Lisinopril + HCT 13,52 % 0,5014 Quinapril + HCT 6,59 % 0,4446 Enalapril + HCT unteres Preisdrittel 0,3219

27 Protonenpump eninhibitoren Omeprazol 49,94 % 64,09 % Substanz Verordnungsanteil der DDD 2005 Kosten je DDD im Durchschnitt Stand in Omeprazol 49,94 % 1,0300 Esomeprazol 21,12 % 1,3077 Pantoprazol 25,56 % 1,2519 Omeprazol unteres Preisdrittel 0,7446

28 Statine Simvastatin 69,35 % 90,97 % Substanz Verordnungsanteil der DDD 2005 Kosten je DDD im Durchschnitt Stand in Simvastatin 69,35 % 0,3986 Fluvastatin 8,81 % 0,5262 Pravastatin 8,16 % 0,5098 Simvastatin unteres Preisdrittel zur Info 0,3245 Atorvastatin 7,02 % 0,4240 Ezetimib 1,60 % 1,6138 Ezetimib+Simvastatin 3,82 % 2,3165

29 Leitsubstanzen in verordnungsstarken Indikationsgruppen 2008 Vorschlag für Baden-Württemberg Arzneimittelgruppe Leitsubstanz Ist % 2006 Soll% 2008 Statine Simvastatin 81,8 84,1 (90,97) Selektive ß-Blocker Bisoprolol, Metoprolol 84,6 86,0 Alpha-Blocker Tamsulosin 77,1 77,3 SSRI Citalopram, Fluoxetin 58,7 61,3 Bisphosphonate (Osteoporosetherapie) Alendronsäure 70,6 74,9 Triptane Sumatriptan 35,1 39,0

30 Leitsubstanzen in verordnungsstarken Indikationsgruppen 2008 für Baden-Württemberg Arzneimittelgruppe Leitsubstanz Ist% Soll% PPI Omeprazol 57,8 62,4 (64,09) ACE-Hemmer Enalapril, Lisinopril, 94,0 94,0 Ramipril (91,85) NSAR Diclofenac 53,6 54,4 Niedermolekulare Heparine Enoxaparin-Natrium 52,8 58,5 Orale Antidiabetika Glibenclamid, Metformin 58,0 61,6 Schleifendiuretika Furosemid 52,4 55,6

31 . Praxisindividuelle Arzneimittelliste KV Südbaden

32 . Ein kleiner Schritt für ein Molekül Ein großer Schritt für die Menschheit

33 .

34 . Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit