Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle

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1 Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle Sehr geehrte Mandantinnen, sehr geehrte Mandanten, da uns bewusst ist, wie groß in der heutigen Zeit der Termindruck ist und dass daneben oftmals ein Besuch bei einem Anwalt terminlich nur schwierig möglich ist, bieten wir Ihnen mit unserem Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle die unkomplizierte und dennoch effektive Möglichkeit Ihren Verkehrsunfall online durch uns bearbeiten zu lassen. So ist es Ihnen möglich, uns zu jederzeit zu kontaktieren und uns Ihren Unfall zu melden. So sparen Sie Zeit und können uns direkt von zu Hause aus umfassend informieren. Nach Erhalt Ihrer vollständig ausgefüllten Unfallmitteilung werden wir unverzüglich mit der Mandatsbearbeitung beginnen und Sie über die Mandatsannahme sowie den Fortgang des Mandats unterrichten. Und so funktioniert es: Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle ausdrucken. Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle vollständig ausfüllen, unterschreiben und mit den erforderlichen / vorhanden Unterlagen versehen. Zivilprozessvollmacht ausdrucken, ausfüllen und unterschreiben. Die Zivilprozessvollmacht finden Sie ebenfalls auf unserer Homepage unter der Rubrik Downloads. Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle, Unterlagen sowie Zivilprozessvollmacht per Post, oder Telefax an: Rechtsanwälte Jordan & Berndt Enzer Straße Stadthagen Fax: / post@kanzlei-jordan.de Bitte beachten Sie, dass wir nur unterschriebene Aufnahmebögen für Verkehrsunfälle bearbeiten. Wir dürfen Sie bitten, unsere Hinweise am Ende des Aufnahmebogens für Verkehrsunfälle zu beachten. Bei Personenschäden wollen Sie sich bitte telefonisch mit uns in Verbindung setzen. RA. Alexander Berndt Seite 1

2 Ausfülldatum: 1.) Daten des Auftraggebers Telefon (privat): (mobil): (Telefax): Bankverbindung (KtoNr): (BLZ): (Institut): (Kontoinhaber): Vorsteuerabzugsberechtigung: Ja Nein 2.) Fahrzeugdaten a.) Eigentümer des Fahrzeugs (Person, der das Fahrzeug nach dem Kauf mit Einigung übergeben wurde / i.d.r. die Person, auf welche die Zulassungsbescheinigung Teil II (Fahrzeugbrief) lautet): Leasinggeber: Sicherungseigentümer: b.) Fahrer des Fahrzeugs zum Unfallzeitpunkt (soweit abweichend) und Angaben zum Fahrzeug: Fahrzeughersteller: Fahrzeugtyp: Baujahr: KM-Stand: Kennzeichen: c.) Versicherungsdaten: Kfz-Haftpflichtversicherung: VersScheinNr: Fahrzeugversicherung: Vollkasko: Ja Nein Selbstbehalt: Teilkasko: Ja Nein Selbstbehalt: Rechtsschutzversicherung: VersScheinNr: RA. Alexander Berndt Seite 2

3 3. Daten des Anspruchsgegners: a.) Fahrer des gegnerischen Fahrzeugs zum Unfallzeitpunkt: b.) Halter des gegnerischen Fahrzeugs zum Unfallzeitpunkt: Fahrzeug: Kennzeichen: c.) Haftpflichtversicherung des gegnerischen Fahrzeugs zum Unfallzeitpunkt: Name: Direktion: Telefon : VersScheinNr.: Telefax: SchadensNr.: 4.) Unfalldaten: Unfallort: Unfalltag: Straße: Unfallzeit: Unfallhergang / -skizze (bitte so genau wie möglich beschreiben). Wir empfehlen die Nutzung von: : RA. Alexander Berndt Seite 3

4 5.) Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen?: Polizeidienststelle: VorgangsNr.: 6.) Stehen Unfallzeugen zur Verfügung (auch Mitfahrer)?: Unfallzeugen (Name, Adresse, Telefon): a.) b.) c.) 7.) Daten über Sachschaden: a.) Wie hoch ist der Fahrzeugschaden?: netto; brutto aa.) Wie wurde die Schadenshöhe ermittelt: SV-Gutachten Reparaturkostenrechnung Kostenvoranschlag bb.) Welche Art von Schaden liegt vor? (Sofern nicht bekannt, bitte offen lassen): Reparaturschaden Totalschaden cc.) Soll Ihr Fahrzeug im Falle eines Reparaturschadens repariert werden? Ja Nein bei Ja : in Werkstatt in Eigenregie dd.) Soll im Falle eines Totalschadens ein Ersatzwagen angeschafft werden? Ja Nein wurde bereits (Kopie des Kaufvertrages und Zulassungsbescheinigung Teil I beifügen) b.) Wurde eine Wertminderung ermittelt (nur im Reparaturfall): nein ja c.) Wurde bereits ein Gutachter mit der Schadensbegutachtung beauftragt?: bereits beauftragt Gutachten vorliegend (bitte beifügen) Gutachter (Name / Anschrift): d.) Wie hoch sind die Sachverständigenkosten?: e.) Benötigen Sie für den Ausfallzeitraum ein Mietfahrzeug?: Ja Nein wurde bereits angemietet (Kopie des Mietvertrags beifügen) Mietwagenunternehmer (Name / Anschrift) Zeitraum von bis RA. Alexander Berndt Seite 4

5 e.) Sind Ihnen sonstige Schadenspositionen entstanden?: aa.) Abschleppkosten: bb.) Standgeld: cc.) Fahrzeugentsorgung: dd.) An- und Abmeldekosten: ee.) Weitere Positionen (genaue Bezeichnung, Höhe, Rechnungskopie): 8.) Wichtige Hinweise Wir dürfen Sie bitten, die vorstehenden Angaben vollständig und zutreffend zu machen. Eine ordnungsgemäße Mandatsbearbeitung kann nur bei Vollständigkeit und Richtigkeit Ihrer Angaben erfolgen. Gutachten, Rechnungen, Quittungen, Belege, etc. wollen Sie bitte vollständig beifügen. Bei Unsicherheiten oder bestehenden Zweifeln dürfen wir Sie um telefonische Mitteilung bitten. Eine Bearbeitung ohne Unterschrift kann aus rechtlichen Gründen nicht erfolgen. Ich versichere, die Richtigkeit und Vollständigkeit der oben stehenden Angaben. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass eine ordnungsgemäße und umfangreiche Vertretung durch die Rechtsanwälte Jordan & Berndt, Enzer Straße 8, Stadthagen nur erfolgen kann, wenn meine Angaben zutreffend sind. Ferner habe ich zur Kenntnis genommen, dass meine personenbezogenen Daten nur zur internen Verwendung und für die erforderliche Mandatsbearbeitung durch die Rechtsanwälte Jordan & Berndt, Enzer Straße 8, Stadthagen gespeichert und verwendet werden. Ort, Datum Unterschrift des Auftraggebers RA. Alexander Berndt Seite 5