Förderung der Harnkontinenz nach Expertenstandard, 1. Aktualisierung 2014 VORANSICHT

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1 SCHUPF Dr. Josef Raabe Verlags-GmbH Folie 1 Förderung der Harnkontinenz nach Expertenstandard, 1. Aktualisierung 2014 Zielsetzungen: - Bei jedem Patienten/Bewohner wird die Harnkontinenz erhalten und gefördert. - Identifizierte Harninkontinenz wird beseitigt, weitestgehend reduziert bzw. kompensiert. T Foto: Coloures-pic Fotolia.com Die Einrichtung hält alle Materialien für das Assessment, Beratung, Planung und Dokumentation vor und sorgt für bedarfsgerechte Personalplanung, Kontinenz förderndes Umfeld und die erforderlichen Hilfsmittel. Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen und die Kompetenz zur Einschätzung, Beratung, Planung sowie Umsetzung adäquater Maßnahmen und Erfolgsbeurteilung. Pflege C 5.2-2

2 C Pflege Lehrinhalte Förderung der Harnkontinenz nach Expertenstandard, 1. Aktualisierung 2014 Definition: Unter Kontinenz versteht die Expertengruppe die Fähigkeit, willkürlich und zur passenden Zeit an einem geeigneten Ort, die Blase zu entleeren. In Anlehnung an die International Continence Society bedeutet Harninkontinenz jeglicher, unwillkürliche Harnverlust. Zielgruppe: Der Expertenstandard befasst sich mit der Harninkontinenz bei erwachsenen Patienten/Bewohnern, die inkontinent sind oder zu einer Risikogruppe gehören. Der Standard richtet sich an Pflegefachkräfte in Einrichtungen der ambulanten Pflege und der stationären Altenhilfe und Gesundheitsversorgung. Speziell bei Personen in Altenhilfeeinrichtungen liegt die Prävalenz bei 80 % (Hayder, 2007), bei ambulant betreuten Personen über 65 Jahren bei 46 % (Niederlande, Du Moulin, 2008), in der Bevölkerung insgesamt im Schnitt bei 12 %. Zielsetzung: Bei jedem Patienten/Bewohner wird die Harnkontinenz erhalten und gefördert. Identifizierte Harninkontinenz wird beseitigt, weitestgehend reduziert bzw. kompensiert. Voraussetzungen zur Umsetzung des Standards: - Die Einrichtung hält alle Materialien für das Assessment, Beratung, Planung und Dokumentation vor und sorgt für bedarfsgerechte Personalplanung, Kontinenz förderndes Umfeld und die erforderlichen Hilfsmittel. - Die Pflegefachkraft verfügt über aktuelles Wissen und die Kompetenz zur Einschätzung, Beratung, Planung sowie Umsetzung adäquater Maßnahmen und Erfolgsbeurteilung. Didaktischer Hinweis Besprechen Sie den grundsätzlichen Aufbau des Expertenstandards: Dieser untergliedert sich in Struktur-, Prozess- und Ergebniskriterien. Geben Sie einen Gesamtüberblick über die 6 Ebenen (siehe Überschriften der Folien 3, 8, 11, 12, 13 und 16). Fragen an die Teilnehmer - Was ist unter Kontinenz und Inkontinenz zu verstehen? - Wie hoch schätzen Sie die Prävalenz für Harninkontinenz in der Bevölkerung und in Pflegeeinrichtungen ein? - Wie sind die Zuständigkeiten in der Einrichtung geregelt? Liegt eine Verfahrensanweisung vor? Stichworte zum Notieren Harninkontinenz = jeglicher unwillkürliche Harnverlust, Prävalenz = Krankheitshäufigkeit Folienerläuterung 1 SCHUPF

3 SCHUPF Dr. Josef Raabe Verlags-GmbH Folie 2 Foto: Fotolia.com Auswirkungen der Harninkontinenz Psychosozial und körperlich: - Scham Rückzug Vereinsamung geistiger und körperlicher Abbau - Risiko für Depressionen - Gefahr der Pflegeabhängigkeit - Einschränkungen in Freizeit und Beruf - Störungen in Partnerschaft und Sexualität - ggf. Dermatitis und Dehydration - Be(Über)lastung pflegender Angehöriger evtl. Heimeinzug Ökonomische Aspekte: Direkte Behandlungskosten in Deutschland im Jahr Millionen Euro Pflege C 5.2-2

4 C Pflege Lehrinhalte Auswirkungen der Harninkontinenz Generell sind die psychosozialen und körperlichen Auswirkungen weitreichend: - Möglicherweise lehnt der Betroffene aus Scham gemeinschaftliche Unternehmungen ab, zieht sich zurück. Hier ist immer nach einer verdeckten Inkontinenz zu forschen. Zwangsläufige Folge des Rückzugs ist die Vereinsamung. Speziell bei älteren Personen kommt es mangels Reizen dann schnell zu einem geistigen und körperlichem Abbau. - Die Situation stellt ebenfalls ein hohes Risiko für Depressionen dar. - Der aus diesen psychosozialen Problemen resultierende Bewegungsmangel hat vielschichtige gesundheitliche Auswirkungen, v. a. auf die Bewegungsfähigkeit, Herz-Kreislauf und Verdauung und wirkt sich ungünstig aus auf Psyche und Geist. Es kann rasch zur völligen Pflegeabhängigkeit kommen. - Noch jüngere Personen fühlen sich erheblich in der Ausübung ihres Berufs- und in ihrem Freizeitverhalten beeinträchtigt, müssen Unternehmungen akribisch planen ( Wo sind Toiletten? ). - In einer Partnerschaft lebende Menschen ziehen sich möglicherweise vom Partner (auch sexuell) zurück. Vor allem, wenn dieser nicht (ausreichend) über die Problematik informiert ist, entstehen Spannungen. - Inkontinenz-assoziierte Dermatitis infolge Mazeration ist vor allem bei inadäquater Versorgung häufig. Häufig trinken Betroffene auch sehr wenig um die Ausscheidungsmenge zu reduzieren, es kann dann zu einer Dehydration kommen. - Vor allem bei ebenfalls bestehender Demenz kommt es häufig zu gleichzeitiger Harn- und Stuhlinkontinenz. Somit ist das Risiko von Harnwegsinfekten, v.a. bei Frauen, hoch. Das Belastungserleben vieler pflegender Angehöriger ist sehr hoch (Scham, Ekel). Es kommt zwischenmenschlich zu Spannungen in der Familie. Fehlen Bewältigungsstrategien, kann die Inkontinenz ein Mit- Indikator für den Einzug ins Pflegeheim sein. Ökonomische Aspekte, z. B. direkte Behandlungskosten in Deutschland im Jahr Mio. (Schulenburg et al.) Didaktischer Hinweis Lassen Sie die Folie zunächst bis auf die Überschrift zugedeckt und sammeln Sie auf einer Flipchart o. ä. gemeinsam mit den Teilnehmern mögliche Auswirkungen der Harninkontinenz auf den Alltag der Betroffenen. Fragen an die Teilnehmer - Welche Beobachtungen zum Verhalten Betroffener machen Sie in Ihrem Arbeitsumfeld? - Kennen Sie Personen in Ihrem Erfahrungsbereich, die versuchen ihre Inkontinenz zu verbergen? Folienerläuterung 2 SCHUPF

5 SCHUPF Dr. Josef Raabe Verlags-GmbH Folie 3 Foto: cirquedesprit Fotolia.com Ebene 1: Identifikation von Risikofaktoren und Anzeichen für eine Harninkontinenz Funktionelle Inkontinenz: Ein normalerweise kontinenter Mensch kann die Toilette nicht rechtzeitig erreichen Inkontinenz aufgrund veränderter Speicher- und Entleerungsfunktion. Häufige Symptome (ICS): - unfreiwilliger Urinverlust bei körperlicher Belastung, wie Husten, Niesen oder Lagewechsel - unfreiwilliger Urinverlust mit Harndrang einhergehend - unfreiwilliger Urinverlust in Kombination mit Harndrang und bei körperlicher Anstrengung - unfreiwilliger Urinverlust mit fehlendem oder eingeschränktem Gefühl der Blasenfüllung Pflege C 5.2-2

6 C Pflege Lehrinhalte Ebene 1: Identifikation von Risikofaktoren und Anzeichen für eine Harninkontinenz Unterschieden werden: - Funktionelle Inkontinenz: Unfähigkeit eines normalerweise kontinenten Menschen, die Toilette rechtzeitig zu erreichen (NANDA, 2003) aufgrund einer Einschränkung der Mobilität (z. B. Gehbehinderung) oder Kognition. Hierbei nimmt die personelle Unterstützung durch Pflegekräfte eine zentrale Rolle ein. - Harninkontinenz aufgrund veränderter Speicher- und Entleerungsfunktion. Hier orientiert sich der Expertenstandard an der Terminologie der International Continence Society (ICS). Häufige Symptome sind: - unfreiwilliger Urinverlust bei körperlicher Belastung, wie Husten, Niesen oder Lagewechsel; tritt häufig bei Frauen mit Cystocele (Blasensenkung) schon in mittlerem Alter auf. Der medizinische Befund lautet Stressinkontinenz. - unfreiwilliger Urinverlust mit Harndrang einhergehend, häufig wird der Begriff überaktive Blase verwendet. Der medizinische Befund lautet Dranginkontinenz. - unfreiwilliger Urinverlust in Kombination mit Harndrang und bei körperlicher Anstrengung. Hier wird von Mischinkontinenz gesprochen. - unfreiwilliger Urinverlust mit fehlendem oder eingeschränktem Gefühl der Blasenfüllung: Diese Symptomatik ist bei neurologischen Erkrankungen zu beobachten, vor allem bei Erkrankungen des Rückenmarks, auch neurogene Inkontinenz. Hinweis: Die medizinischen Termini werden im Assessment und in der Planung nicht genannt, sondern die Symptome beschrieben, müssen jedoch grundsätzlich bekannt sein und zugeordnet werden können. Didaktischer Hinweis Lassen Sie die Teilnehmer die oben genannten medizinischen Begriffe als Symptome definieren und erklären. Fragen an die Teilnehmer - Was wird unter einer funktionellen Inkontinenz verstanden? Was sind häufige Gründe hierfür? - Welche Rolle spielt das Pflegepersonal bei der Kompensation der Ursachen? Stichworte zum Notieren Funktionelle Inkontinenz, Inkontinenz bei Störungen der Speicher- und Entleerungsfunktion Folienerläuterung 3 SCHUPF

7 SCHUPF Dr. Josef Raabe Verlags-GmbH Folie 4 Foto: WoGi Fotolia.com Weitere häufige Symptome einer Inkontinenz Imperativer Harndrang Pollakisurie Nykturie Einnässen während des Schlafes Verzögerter Beginn der Miktion mit schwachem Harnstrahl, Pressen beim sowie Tröpfeln nach dem Wasserlassen und Gefühl der nicht vollständig entleerten Blase Chronische Harnretention Syndrom der überaktiven Blase Pflege C 5.2-2

8 C Pflege Lehrinhalte Weitere häufige Symptome einer Inkontinenz Laut International Continence Society (ICS): - Imperativer (zwingender) Harndrang = Dranginkontinenz. Zu eruieren ist dabei in Zusammenarbeit mit dem Arzt ob ein Harnwegsinfekt vorliegt bzw. ausgeschlossen werden kann. - Pollakisurie (häufiges Wasserlassen in kleinen Mengen) tritt häufig bei überaktiver Blase auf und ist obligatorisch bei Harnwegsinfekten. - Nykturie (vermehrt nächtliches Wasserlassen) mit oder ohne Inkontinenz, steht in der Regel in Zusammenhang mit einer Herzinsuffizienz, einer Niereninsuffizienz, einer venösen Insuffizienz oder Lymphstau. - Einnässen während des Schlafes (Enuresis nocturnus) tritt häufig auf bei Gabe von Schlaf- oder Beruhigungsmitteln für die Nacht sowie bei Demenz. - Verzögerter Beginn der Miktion mit Pressen beim Wasserlassen sowie schwachem Harnstrahl und Tröpfeln nach dem Wasserlassen sowie Gefühl der nicht vollständig entleerten Blase. Diese Symptome beobachten wir bei einer Prostatavergrößerung, es kommt regelmäßig zur Restharnbildung = chronische Harnretention (Harnverhalt) mit hohem Risiko eines Harnwegsinfekts. Bei Frauen sind diese Symptome mitunter in mäßiger Form zu beobachten bei Vorliegen einer Uterus- und/oder Blasensenkung (hier ebenfalls Restharnbildung), diese vergesellschaftet überwiegend mit Stressinkontinenz. - Die Inkontinenz bei chronischer Harnretention findet sich auch bei neurologischen Erkrankungen (Querschnittslähmung, MS). Gefahren sind die Entstehung eines Harnwegsinfekts sowie Urämie. - Syndrom der überaktiven Blase (Reizblase): gehäufte Blasenentleer mit oder ohne unfreiwilligen Harnabgang Didaktischer Hinweis Bitten Sie die Teilnehmer um Fallbeispiele aus ihrem Arbeitsalltag und besprechen Sie wie die Symptomatik in einer Anamnese formuliert werden kann. Fragen an die Teilnehmer - Nennen Sie nochmals die häufigsten Symptome von Inkontinenz. - Wie kann es zu einer Nykturie kommen? - Was sind die Gefahren von Harnretention? Stichworte zum Notieren Nykturie, Pollakisurie, Enuresis nocturnus, Harnretention, Restharn Folienerläuterung 4 SCHUPF

9 SCHUPF Dr. Josef Raabe Verlags-GmbH Folie 5 Foto: rdnzl Fotolia.com Geschlechtsunabhängige Risikofaktoren Zunehmendes Alter Geistige und körperliche Einschränkungen Erkrankungen, v. a. neurologische Erkrankungen, Demenz, Depressionen, Diabetes Einnahme von z. B. Psychopharmaka oder Diuretika Übergewicht Ggf. Obstipation und Genussmittel Harnwegsinfekte Ungünstige Umgebungsfaktoren, fehlende Hilfsmittel und/oder unmotivierte, inkompetente Betreuungspersonen Pflege C 5.2-2

10 C Pflege Lehrinhalte Geschlechtsunabhängige Risikofaktoren - Mit zunehmendem Alter verändern sich die Strukturen in der Blase, den ableitenden Harnwegen, des angrenzenden Gewebes und vor allem auch des Beckenbodens. Das Risiko einer überaktiven Blase und somit einer Harninkontinenz steigt. - Geistige und körperliche Einschränkungen: Durch einen reduzierten Allgemeinzustand und Einschränkungen vor allem im Bereich der Mobilität, das Angewiesen sein auf Mobilitätshilfen oder personelle Hilfe steigt das Risiko für eine Harninkontinenz erheblich an. Vor allem vorangegangene Stürze hemmen die Selbstständigkeit beim Toilettengang. Der geistige Abbau kann bedingen, dass die Rufglocke nicht mehr bedient werden kann oder die sprachliche Ausdrucksfähigkeit fehlt. - Personen mit neurologischen Erkrankungen und Demenz sind häufig betroffen. Auch Depressionen sowie Diabetes, v. a. bei Frauen, erhöhen das Risiko. - Einnahme von z. B. Psychopharmaka oder Diuretika - Übergewicht belastet v. a. bei Frauen den Beckenboden. - Die Risikofaktoren Obstipation und Genussmittel sind in Studien allerdings nur schwach belegt. - Harnwegsinfekte führen zur Pollakisurie, chronische Harnwegsinfekte können eine Dranginkontinenz bedingen. - Bei unmotivierten, inkompetenten Betreuungspersonen und ungünstigen Umgebungsfaktoren, fehlenden oder nicht optimalen Hilfsmitteln reduziert sich die Wahrscheinlichkeit der Erhaltung der Kontinenz auf ein Minimum. Die Versorgung mit Einlagen oder geschlossenen Systemen verführt dazu, dass das Toilettentraining unterlassen wird. Im häuslichen Bereich fehlen häufig Rufglocken und sind Toiletten mitunter schlecht erreichbar. Didaktische Hinweise - Bitten Sie die Teilnehmer, sich eine Situation ins Gedächtnis zu rufen, in der sie sehr dringend zur Toilette mussten und unmittelbar keine Möglichkeit bestand. Endlich fanden sie eine Toilette, doch diese war verschlossen. Erfragen Sie von den Teilnehmern ihre Emotionen in dieser Situation. - Bitten Sie die Teilnehmer, sich die Augen zu verbinden, sich ein paar Mal zu drehen und dann die Zimmertür zu finden. Frage an die Teilnehmer Welche ungünstigen Umgebungsfaktoren können eine Inkontinenz begünstigen? Folienerläuterung 5 SCHUPF

11 SCHUPF Dr. Josef Raabe Verlags-GmbH Folie 6 Foto: bilderzwerg; Henrie Fotolia.com Geschlechtsabhängige Risikofaktoren Speziell bei Frauen im Verhältnis 2:1 betroffen durch: - Schwangerschaften und Geburt - Hysterektomie - Prolaps-OP - Menopause - Einnahme oraler Östrogene - Einnässen in der Kindheit - körperliche Schwer(st)arbeit Speziell bei Männern durch Erkrankungen und OP der Prostata Pflege C 5.2-2

12 C Pflege Lehrinhalte Geschlechtsabhängige Risikofaktoren - Speziell bei Frauen im Verhältnis 2:1 betroffen durch: - Frauen mit Schwangerschaft und Geburt haben ein höheres Risiko der Inkontinenz als Frauen ohne Kinder. Die Anzahl der Schwangerschaften sowie ein hohes Geburtsgewicht des Kindes spielen dabei eine Rolle. Viele Frauen leiden Jahre später unter einer Senkung der Gebärmutter (Descensus uteri) und einer Blasensenkung. Frauen, die während der ersten Schwangerschaft gelegentlich eine Stressinkontinenz aufwiesen, haben bereits 5 Jahre postpartum ein erhöhtes Risiko eine Stressinkontinenz zu entwickeln. - Eine Hysterektomie (Gebärmutterentfernung) sowie eine Prolaps(Vorfall)-Operation steigert das Risiko. - Betrachtet werden auch die Menopause (Ende der Fruchtbarkeitsphase der Frau) sowie die Einnahme oraler Östrogene. - Frauen, die bereits in der Kindheit an Einnässen litten, sind später häufiger von einer Dranginkontinenz betroffen. - Exzessive sportliche Betätigung und körperliche Schwer(st)arbeit belasten den Beckenboden der Frau. Moderate sportliche Betätigung hingegen senkt das Risiko einer Stressinkontinenz. - Risikofaktoren speziell bei Männern: Erkrankungen (häufig Adenom) und Operationen der Prostata sind hier die ausschlaggebenden Faktoren. Etwa die Hälfte der Männer ab dem 5. Lebensjahrzehnt ist von einer gutartigen Prostataerkrankung betroffen (laut Urologischer Klinik der Universität Heidelberg). Didaktische Hinweise - Simulieren Sie anhand eines mittelstarken Therabands die Belastung die auf dem Beckenboden bei Schwangerschaften oder bei häufigem schwerem Heben auf dem Beckenboden lastet. Besprechen Sie die Auswirkungen. - Lassen Sie nochmals die wichtigsten Risikofaktoren benennen. Ergänzen Sie die Angaben. Frage an die Teilnehmer Aus welchen Gründen sind Frauen etwa doppelt so häufig von einer Inkontinenz betroffen als Männer? Stichworte zum Notieren Descensus uteri, Cystocele, Prolaps, Hysterektomie, Prostataadenom Folienerläuterung 6 SCHUPF

13 SCHUPF Dr. Josef Raabe Verlags-GmbH Folie 7 Foto: tibanna Fotolia.com Initiales pflegerisches Assessment In geschützter, ruhiger Atmosphäre wird einfühlsam nach Symptomen einer Harninkontinenz gefragt; Angehörige werden nur bei Bedarf hinzugezogen Initialfragen für das Screening: - Verlieren Sie (manchmal) ungewollt Urin? - Verlieren Sie Urin, wenn Sie husten, lachen oder sich körperlich betätigen? - Verlieren Sie auf dem Weg zur Toilette Urin? - Tragen Sie Hilfsmittel, um Urin aufzufangen? Eigene Beobachtung: Sehen, Riechen Pflege C 5.2-2

14 C Pflege Lehrinhalte Initiales pflegerisches Assessment - In geschützter, ruhiger Atmosphäre wird einfühlsam nach Symptomen einer Harninkontinenz gefragt. Angehörige werden dabei nur bei Bedarf bzw. auf Wunsch des Patienten/ Bewohners hinzugezogen. In der Regel ist die Thematik eingebunden in das Gesamtassessment. Bei akutem Bedarf geeignete Türöffner einsetzen und behutsam auf das Thema hinführen, da dieses oft sehr schambesetzt ist. Lehnt der Betroffene das Gespräch ab, besteht aber Verdacht auf eine verdeckte Inkontinenz, ggf. anbieten zur Vorsorge Einlagen (Muster) zu besorgen. - Die Formulierung der Initialfragen wird individuell angepasst: - Verlieren Sie (manchmal) ungewollt Urin? - Verlieren Sie Urin, wenn Sie husten, lachen oder sich körperlich betätigen? - Verlieren Sie auf dem Weg zur Toilette Urin? - Können Sie ohne Schwierigkeiten Wasser lassen? - Tragen Sie Hilfsmittel, um Urin aufzufangen? - Besitzen Sie einen Toilettenstuhl oder eine Bettflasche? - Zudem ist die eigene Beobachtung sehr wichtig. Riecht der Betroffene nach Urin? Riecht es in der Wohnung nach Urin (Hinweis auf durchnässte Wäsche)? Befinden sich Flecken auf Sitzmöbeln? Die Erhebung muss bei jeder Änderung des Gesundheitszustandes, nach Krankenhausaufenthalt, sowie in individuell festzulegenden Abständen wiederholt werden. Bei Veränderungen kann es vorübergehend zu Kontinenzproblemen kommen. Alle Antworten sowie die eigene Beobachtungen werden dokumentiert. Didaktischer Hinweis Erarbeiten Sie mit den Teilnehmern wie die Rahmenbedingungen und Türöffner für das Gespräch gestaltet werden können bzw. wie geschickt auf das Thema hingeführt werden kann. Lassen Sie die Teilnehmer ggf. ein solches Gespräch üben. Frage an die Teilnehmer Welche Türöffner können Sie einsetzen? Stichpunkte Türöffner, Initialfragen Folienerläuterung 7 SCHUPF