WORKSHOP COPD ASTHMA Gregory Fretz Robert Thurnheer

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1 WORKSHOP COPD ASTHMA 2015 Gregory Fretz Robert Thurnheer

2 Asthma Phänotypen und Therapie Quiz Asthma und COPD C D A B Exacerbation

3 Fall 1 55-jährige Patientin mit anamnestisch bekanntem Asthma seit 8 Jahren Aufgrund von Husten und Atemnot seit 2 Wochen unter Symbicort 200/6ug sowie Cefuroxim seit 6 Tagen Zuweisung bei persistierenden resp. zunehmenden Beschwerden

4 Fall 1 Bei Eintritt tachydyspnoische Patientin, Af 28/min, SO2 91% (Raumluft), exspiratorisches Giemen und Brummen über allen Lungenfeldern Peak-flow 130l/min (normal ca. 500) abga: ph 7.49, pco2 26mmHg (32-43), po2 61mmHg (71-104), HCO3 20mmol/l (21-26)

5 Wie weiter? Röntgenbild? CT-Thorax? Blutentnahme? Spirometrie?

6 Wie weiter? Röntgenbild? Ausschluss Pneumothorax, Infiltrat, Erguss, Atelektase CT-Thorax? Ausschluss LE, Lungenparenchymveränderung, Bronchiektasen, Emphysem Blutentnahme? Entzündung/Infekt? Eosinophilie? Spirometrie? Schweregrad der Obstruktion?

7 Fall 1

8 Therapie Sauerstoff Hochdosiert Ventolin und Ipratropium über Vernebler Systemische Steroide Wiederholtes Assessment (SO2, peak-flow, Klinik)

9 Entlassung der Patientin Austrittsmedikation Symbicort 200/6ug Lukair 10mg Prednison 20mg Nexium 40mg 1-0-0

10 Verlaufskontrolle I Nach Austritt Husten mit grünlichem Auswurf, besser nach wenigen Tagen Zunahme der Anstrengungsdyspnoe, aktuell bereits beim gemächlichen Geradeausgehen, 1 Stockwerk ohne Pause nicht möglich

11 Verlaufskontrolle I Status: Atemfrequenz 24/min, normales Atemgeräusch, keine Nebengeräusche, fragliches Pleurareiben rechts ventral; kardial bland, keine peripheren Ödeme Spirometrie: FEV1 2.56l (89%), FVC 3.17l (94%), FEV1/FVC 81%

12 Wie weiter? Thoraxröntgen? CT-Thorax? Labor? Grosse Lungenfunktion/Diffusionsmessung? Anamnese?

13 Differentialdiagnose Rezidivierende Bronchitis Bronchiolitis Bronchiektasen,vocal-cord dysfunction (VCD) Lungenembolie Reflux Aspiration Sarkoidose COPD Herzinsuffizienz

14 Differentialdiagnose Rezidivierende Bronchitis Bronchiolitis Bronchiektasen,vocal-cord dysfunction (VCD) Lungenembolie Reflux Aspiration Sarkoidose COPD Herzinsuffizienz

15 Wie weiter? Thoraxröntgen? CT-Thorax? Labor? Grosse Lungenfunktion/Diffusionsmessung? Anamnese? Vor Exazerbation Kniegelenksdistorsion mit Tragen einer Schiene, Schmerzen in rechter Wade

16 CT-Thorax

17 Verlaufskontrolle II Keine giemende Atmung mehr, keine nächtlichen Beschwerden, kein Husten, deutliche Abnahme der Anstrengungsdyspnoe, kann sich wieder körperlich ohne Atemnot belasten SO2 97, normales Atemgeräusch, keine Nebengeräusche

18 Verlaufskontrolle II Aktuelle Medikation Symbicort 200/6ug Lukair 10mg Xarelto 20mg 1-0-0

19 Wie weiter?

20 Einteilung nach GINA

21 Controller options Asthma-Therapie reduzieren steigern Stufe 1 Stufe 2 Stufe 4 Stufe 5 Stufe 3 Patientenschulung (Inhalationstechnik), Umweltfaktoren, Zusatzfaktoren SABA b.b SABA b.b./low-dose ICS + Formoterol Low-dose ICS Low-dose ICS + LABA Aktuelle Ev. ICS Medikation LTRA Low-dose High-dose ICS Symbicort 200/6ug Lukair 10mg Low-dose ICS + Xarelto 20mg LTRA High-dose ICS + LABA + Tiotropium High-dose ICS + LTRA (+LABA) + anti-ige ev. + orale Steroide

22 Weiteres Vorgehen Neue Medikation Symbicort 200/6ug Lukair 10mg Stopp Xarelto 20mg Im Verlauf selbständige Reduktion von Symbicort

23 Controller options Asthma-Therapie reduzieren steigern Stufe 1 Stufe 2 Stufe 4 Stufe 5 Stufe 3 Patientenschulung (Inhalationstechnik), Umweltfaktoren, Zusatzfaktoren SABA b.b SABA b.b./low-dose ICS + Formoterol Ev. ICS Low-dose Low-dose ICS LTRA Low-dose ICS + LABA High-dose ICS High-dose ICS + LABA + Tiotropium + anti-ige ev. + orale Steroide Low-dose ICS + LTRA High-dose ICS + LTRA (+LABA)

24 Asthma-Therapie Patientenschulung (Inhalationstechnik), Umweltfaktoren, Zusatzfaktoren Patientenedukation Asthmasymptome erkennen, Schweregrad interpretieren, Massnahmen treffen Exazerbationen erkennen auslösende Faktoren erkennen / vermeiden Allergene Medikamente Nikotin Reflux PF < 60% PF 60-80% PF % Einnahme von Prednison und Notfall-Konsultation anpassen, inhalative Therapie verdoppeln wie bisher

25 Asthma-Therapie Patientenschulung (Inhalationstechnik), Umweltfaktoren, Zusatzfaktoren Komorbiditäten Allergische Rhinitis sehr häufig beim allergischen Asthma eine Krankheit ( united airways ) GERD ist DD und auch Triggerfaktor Adipositas ist DD; häufig stärkere Atemnot, als aufgrund der Spirometrie zu erwarten wäre Emotionaler Stress Nikotin Allergene Medikamente Betablocker (oral, intraokulär)

26 Ziele der Asthma Therapie keine Behinderung/Einschränkung keine/ wenige Symptome, keine Schlafstörungen weniger als dreimal pro Woche Notfallmedikation optimale Lungenfunktion normale Aktivität, inkl. Schule/ Arbeit/ Sport Risiko keine wiederholten Exazerbationen Erhalt der Lungenfunktion Optimierung Pharmakotherapie mit minimalen NW KONTROLLIERTES ASTHMA

27 Zusammenarbeit Hausarzt Pneumologe bei Asthma?

28

29 Was ist Asthma Heterogenes Syndrom Gemeinsamer Nenner: variable, nach Anwendung eines Bronchodilatators zumindest teilweise reversible Atemwegsobstruktion Bronchiale Überempfindlichkeit, Entzündungsvorgänge in den Atemwegen

30 Symptome Intermittierende Dyspnoe Husten Giemende Atmung unspezifisch

31 Diagnose Anamnese Klinische Untersuchung Funktionsuntersuchung Laboruntersuchungen

32 Diagnose Trigger Anamnese häufig Sport Diagnose in Kindheit respiratorische 5-15 Minuten Beschwerden nach kurzer sportlicher nach Triggerexposition Betätigung, Erholung sowie in Besserung Ruhe in nach Behandlung Minuten oder Vermeidung der Exposition Allergenexposition (Tiere, Pollen, Arbeit), Irritantien giemende virale Infekte / pfeifende Atmung Husten Luftverschmutzung (häufig schlechter nachts), trocken oder produktiv Atemnot Medikamente episodische Beschwerden Elternteil, Atopie in 40-50% Kindheit bei oder beiden familiär Eltern) Familienanamnese mit Atopie (Risiko 20-30% bei einem Klinische Untersuchung Funktionsuntersuchung erneut Asthma!) Laboruntersuchungen Asthma als Kind (33% aller Kinder mit Asthma haben nach initialem Rückgang des Asthmas zwischen 30 und 40 Jahren

33 Diagnose Anamnese Klinische Untersuchung Giemen (generalisiert, hochfrequent, meist in Exspiration, verschiedene Frequenzen Tachypnoe, Tachykardie, verlängertes Exspirium, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, silent-chest Nasale Polypen atopische Dermatitis Funktionsuntersuchung Laboruntersuchungen

34 Diagnose Messung der variablen Atemwegsobstruktion Anamnese Klinische Untersuchung Funktionsuntersuchung Peakflow Variabilität > 20% Spirometrie: FEV1, FVC, FEV1/FVC, peak-flow Reversibilitätstestung Bronchoprovokationstest FeNO Spirometrie mit obstruktiver Ventilationsstörung mit (Teil-) Laboruntersuchungen Reversibilität nach Bronchospasmolyse (Anstieg des FEV1 um >12% und 200ml 10 bis 15 Minuten nach Ventolingabe Methacholintest/ Mannitoltest (Exhaliertes Stickoxid)

35 Diagnose Anamnese Klinische Untersuchung Funktionsuntersuchung Laboruntersuchungen Blutbild, alpha-1 Antitrypsin, Allergie-Test, IgE, Thoraxröntgen

36 Cluster analysis and clinical Asthma Phenotypes. Am Jour Resp. Crit Care Med. 2010

37 COPD - Phänotypen

38 COPD Phänotypen 1964

39 COPD Phänotypen 2014 Klinik Pink Puffer Blue bloater Bronchitiker Exazerbationen Overlap(OSAS) Morphologie (CT) Emphysem Bronchiolitis Bronchiektasen +DIP/RBILD +CPFE Pulm.Hypertension keine PH Leichte PH Out of proportion PH Zeitliche Dimension Early onset Sustainer Slow decliner Rapid decliner Risiko Zigarettenrauchen Drogen Inhalation Nieraucher Stäube AAT Inflammation Marker

40 Fallbeispiel, Mann 64j, Raucher FEV1 1.4L, 45%, nach Dilatation 3 Exacerbationen pro Jahr 16 Punkte im CAT, 3 Punkte im mmrc

41 Exazerbationen/Jahr "Häufig-Exazerbierer" - stabiler Phänotyp 71% der Häufig-Exazerbierer in den Jahren 1 und 2 auch im Jahr 3 häufig 74% Pat. ohne Exazerbationen in den Jahren 1 und 2 hatten auch im Jahr 3 keine Exazerbationen Jahr 2 Jahr 3 Anteil (%) Anteil (%) Jahr 1 Anteil (%) Anteil (%) Anteil (%) Hurst et al. N Engl J Med

42 GOLD 2003: Lungenfunktion Schweregrad Lungenfunktion FEV1/FVC FEV1 (%) I : Mild < 70 % > 80 % II : Moderat < 70 % % III : Schwer < 70 % % IV : Sehr schwer < 70 % < 30 %

43 CAT: COPD Assessment Test Punktezahl Punkte Ich huste nie Ich huste immer Meine Bronchien sind nicht verschleimt Ich spüre keine Enge in der Brust Ich habe keine Probelme beim Treppensteigen Häusliche Aktivitäten nicht eingeschränkt Keine Angst das Haus zu verlassen Meine Bronchien sind verschleimt Ich verspüre Enge in der Brust Spüre Atemnot beim Treppensteigen Häusliche Aktivitäten eingeschränkt Angst das Haus zu verlassen Ich schlafe gut Ich schlafe schlecht Ich habe viel Energie Ich habe keine Energie <10 gering; mittel; < 20 hoch; > 30 sehr hoch

44 COPD Assessment Test Hilft Schweregrad der Erkrankung aus Sicht des Patienten abzuschätzen Aspekte eingehender ansehen Hilft Krankheitsverlauf und Verschlechterung zu erkennen

45 MRC: Dyspnoe Score

46 Fallbeispiel, Herr Marty 64j, Raucher FEV1 1.4L, 45%, nach Dilatation 3 Exacerbationen pro Jahr 16 Punkte im CAT, 3 Punkte im mmrc COPD GOLD D

47 COPD Im Intervall, wie behandeln?

48 GOLD 2014: Therapie gemäss Kategorie A-D Gruppe Spirometrie Klassifikation Exazerbationen pro Jahr m MRC CAT A 0-1 < 10 GOLD Grad 1 I oder II B 2 10 C GOLD Grad III oder IV <10 D 2 10 Empfohlene 1. Wahl** SAMA o SABA bei Bedarf LAMA o LABA ICS + LABA o LAMA ICS + LABA u/o LAMA Alternative Wahl** LAMA o LABA o SABA+SAMA LAMA+LABA LAMA+LABA o LAMA+PDE4-I o LABA+PDE4-I ICS + LABA + LAMA o ICS + LABA + PDE4-I o LAMA + LABA o LAMA + PDE4-I

49 Herr Marty, 64j, Therapie? FEV1 1.4L, 45% 3 Exacerbationen/a 16 Pt. im CAT, 3 mmrc LAMA + LABA + ICS PDE4i (?)

50 What else? Sauerstoff (?) Theophyllin (?) Pulmonale Rehabilitation, MTT Tabakstop NIV Emphysem, LVR Komorbiditäten

51 Inhalationstherapie

52 Fallbeispiel Exacerbation Herr Spycher 70 Jahre alt Schwere Dyspnoe

53 Übersicht 70 jährig Starke Dyspnoe, 86% Sättigung, Schleichender Beginn vor 18h COPD Gruppe C, St.n.VW-Infarkt 2007 ExRaucher, 35 py

54 Diagnose Welches ist die wahrscheinlichste Diagnose? Herzinsuffizienz Lungenembolie COPD Exazerbation Pneumonie Pneumothorax Lungenkarzinom Koronare Herzkrankheit

55 Diagnose Welches ist die wahrscheinlichste Diagnose? Herzinsuffizienz Lungenembolie COPD Exazerbation Pneumonie Pneumothorax Lungenkarzinom Koronare Herzkrankheit

56 Exazerbation Definition An exacerbation of COPD is an acute event characterized by a worsening of the patient s respiratory symptoms that is beyond normal day-today variations and leads to a change in medication GOLD Executive Summary AJRCCM; 2013:347-65

57 Kann man Exazerbationen voraussehen? Peak-Flow messen? Nein Symptome beachten? Ja Vermehrt Atemnot Vermehrt Husten und Auswurf Schlechterer AZ, Symptome nachts

58 Exazerbation: Schwere Konsequenzen Erholung dauert lange UND Exazerbationen beschleunigen die Abnahme der Lungenfunktion Lebensqualität Mortalität Sozioökonomische Kosten From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from:

59 Ereignis Häufigkeit nach 1. Exacerbation Anzahl nächster schwerer Exacerbationen pro Pat. pro Tag Kohorte >73 000, >55 y/o 2. Exacerbation, rapide Abnahme Gesundheits-Status und Zunahme Mortalität Suissa et al Thorax 2012;67:957

60 Häufigkeit AECOPD und Mortalität Überlebenswahrscheinlichkeit 1,0 0,8 Keine Exazerbationen 1 2 Exazerbationen* 3 Exazerbationen* 0,6 0,4 p < 0,0002 p = 0,069 p < 0,0001 n = 304 0, Zeit (Monate) * AECOPD spitalbedürftig Soler-Cataluña et al. Thorax 2005

61 Exazerbation: Häufigkeit und Schweregrad nehmen zu GOLD Exacerbationen/J Hosp./J 3-J Mortalität GOLD:1 Mild GOLD 2: Moderate GOLD 3: Severe GOLD 4: Very Severe??? 0,7-0,9 0,11-0,2 11% 1,1-1,3 0,25-0,3 15% 1,2-2,0 0,4-0,54 24% Risk in COPD: Placebo-limb data from TORCH, Uplift and Eclipse

62 Ursachen Was ist die häufigste Ursache von Exazerbationen? Bakterielle Infekte Virale Infekte der oberen Atemwege Luftverschmutzung Nicht Identifizierbare Ursache Mangelnde Compliance Rauchexposition

63 Ursachen Was ist die häufigste Ursache von Exazerbationen? Bakterielle Infekte Virale Infekte der oberen Atemwege Luftverschmutzung Nicht Identifizierbare Ursache Mangelnde Compliance Rauchexposition

64 Ursachen Häufigste: Atemwegsinfekte Meist viral In 50% bakterieller bronchialer Infekt während Exazerbation nachweisbar, jedoch oft auch in stabiler Phase Anzahl Bakterien nimmt zu während Exazerbation Neue Bakterien sind mit Exazerbationen assoziiert Luftverschmutzung Bei einem Drittel ist die Ursache nicht identifizierbar From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from:

65 Diagnostik Wie wird eine Exazerbation diagnostiziert? Spirometrie (Vergleich mit altem Spirometriebefund) Ausschliesslich klinische Diagnose Infektnachweis (Blutentnahme oder Sputum) Rasches Ansprechen der Symptome auf Bronchodilatation Auskultationsbefund

66 Diagnostik Wie wird eine Exazerbation diagnostiziert? Spirometrie (vergleich mit altem Spirometriebefund) Ausschliesslich klinische Diagnose Infektnachweis (Blutentnahme oder Sputum) Rasches Ansprechen der Symptome auf Bronchodilatation Auskultationsbefund

67 Diagnostik und Assessment Diagnose bisher ausschliesslich klinisch Akute Veränderung der Symptomatik (Baseline Dyspnoe, Husten, Sputumproduktion) Anthonisen-Kriterien: Sputummenge, Sputumpurulenz, Dyspnoe From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from:

68 Weitere Untersuchungen Wie gehen Sie weiter vor? (Mehrfachantwort) Labor: BB BNP, D-Dimere Röntgenthorax und EKG Sputumbakteriologie Lungenembolie-CT Spriometrie, Vergleich mit früheren Spirometriedaten Dosierte Sauerstoffgabe mit Zielsättigung 88-90% Genauere Anamnese Sofortige Hospitalisation

69 Weitere Untersuchungen Wie gehen Sie weiter vor? (Mehrfachantwort) Labor: BB BNP, D-Dimere Röntgenthorax und EKG Sputumbakteriologie Lungenembolie-CT Spriometrie, Vergleich mit früheren Spirometriedaten Dosierte Sauerstoffgabe mit Zielsättigung 88-90% Genauere Anamnese Sofortige Hospitalisation

70 Therapie Ziele Akute Symptome mildern Verhindern von weiteren Exazerbationen Ambulante oder stationäre Behandlung, je nach Schweregrad oder Begleiterkrankungen From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from:

71 Exacerbation, wie verhindern? Grippe- und Pneumokokken-Impfung 50% weniger Exacerbationen 70% weniger Todesfälle Tabakstop 50% weniger Hosp. Pulmonale Rehabilitation Nichol et al. Ann Intern Med 1999; 130:397 Godtfredsen et al. Thorax 2002; 57:967

72 Exacerbation, wie behandeln? Orale Kortikosteroide Dosis: Dauer Nutzen 40 mg PDN Tage Weniger Therapieversager nach 30d Dauer vermindert Raschere FEV1 Verbesserung Davies et al. Lancet 1999; 354:456 Niewoehner et al. NEJM 1999; 340:1941 Aaron et al. NEJM 2003; 348:618 Thompson WH et al. AJRCCM 1996; 154: 407

73 REDUCE: neuer Ansatz der Steroidtherapie 5 Tage Steroide sind nicht schlechter als 14 Tage Bez Reexazerbation innerhalb 6 Monate Bez FEV1 Bez Symptomen (Cave: ca 1/3 der Patienten waren teils mit Steroiden (15-20mg/d) vorbehandelt! >2d) Leuppi J et al JAMA 2013

74 Therapie Kortikosteroide 30-40mg Prednisolon/d oral für 5 Tage. Vorteile von Kortikosteroiden bei einer COPD-Exazerbation: Verkürzen die Rekonvaleszenzzeit Verbessern die Lungenfunktion Verbessern arterielle Hypoxämie Verkürzen den Spitalaufenthalt

75 Therapie Antibiotika Evidenzbasiert bei Patienten mit klinischen Infektzeichen, z.b purulentes Sputum, vermehrtem Husten und moderater bis schwerer COPD (Anthonissen) Reduzieren bei mechanischer Ventilation das Risiko einer sekundären nosokomialen Pneumonie Üblicherweise 5-10d, oral Procalcitonin als möglicher Marker Meist Aminopenicillin +/- Clavulansäure, Makrolid oder Tetrazyklin (je nach lokalen Resistenzen)

76 Hospitalisationsindikationen Verstärkung der Symptome, plötzliche Ruhedyspnoe Schwere vorbekannte COPD Neue Befunde (Zyanose, periphere Ödeme, ) Fehlendes Ansprechen auf initiale Medikation Schwere Komorbiditäten Häufige Exazerbationen Hohes Alter Ungenügende Unterstützung zuhause

77 Präventiv im Hinblick auf Exazerbationen Rauchstopp Impfungen: Grippe und Pneumokokken Gute Aufklärung über aktuelles Behandlungsschema und genaue Inhalationstechnik Langwirksame Bronchodilatation +/- inhalative Kortikosteroide, +/- Phosphodiesterase 4- Inhibitoren re-evaluieren Früher Beginn von pulmonaler Rehabilitation Zu körperlicher Aktivität ermutigen (Rehabilitation) Ängste, Depression und soziale Probleme ansprechen From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from:

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80 6 Fragen 6 Antworten 1. Sind Bronchodilatatoren für alle Patienten mit COPD nötig? Ja, Prognose besser wenn früher behandelt? Ja, vor allem für persistierende Raucher Nein, nur wenn Symptome und höhere Stadien Ja, bei häufigen Exacerbationen

81 6 Fragen 6 Antworten 2. Start mit β2 Agonist oder Anticholinergikum? Beides erlaubt Immer kombinieren wenn möglich LAMA besser als LABA : Exazerbationen LABA bessere Langzeitdaten

82 6 Fragen 6 Antworten 3. 24h wirksame Medikamente und 12h wirksame Inhalativa sind als LABA und LAMA verfügbar Die Wirkung der 24h wirksamen Präparate ist besser! Die Compliance bei 1 mal täglich ist besser 2x täglich bei symptomatischen Patienten (Nacht- /Morgensymptome) sinnvoll Kombinationspräparate sind nur für die 24h w samen verfügbar

83 6 Fragen 6 Antworten Asthma bronchiale ICS alleine (ohne LABA/SABA) sind erlaubt Wenn ICS nicht genügen, Dosis verdoppeln erlaubt Wenn Asthma kontrolliert Dosis reduzieren nach einem Monat Anticholinergika sind bei Asthma kaum wirksam aber nicht kontraindiziert

84 6 Fragen 6 Antworten Asthma bronchiale Husten spricht eher für Bronchitis als Asthma Asthma tritt kaum nach 30. Lj. auf Der beste Arzt für Asthmatiker: Pneumologe Der beste Arzt für Asthmatiker: Hausarzt

85 6 Fragen 6 Antworten 5. Asthma bronchiale wird mit verschiedenen Medikamenten behandelt Husten spricht eher für Bronchitis als für Asthma Asthma tritt kaum nach 30. Lj. auf Der beste Arzt für Asthmatiker: Pneumologe Der beste Arzt für Asthmatiker: Hausarzt

86 6 Fragen 6 Antworten 6. Mögliche Zusatztherapien bei Difficult totreat Asthma Omalizumab Mepolizumab Bronchiale Coils Thermoplastie