II. Symposium der nicht-malignen Hämatologie Eisen-, Folsäure- & VitaminB12-Mangel(-Anämie)

Transkript

1 II. Symposium der nicht-malignen Hämatologie Eisen-, Folsäure- & VitaminB12-Mangel(-Anämie) Jens Panse Klinik für Onkologie, Hämatologie, Hämostaseologie und Stammzelltransplantation Uniklinik RWTH Aachen

2 Anämie - Global > 2 Milliarden Menschen haben nach WHO Kriterien eine Anämie jährlich maternal deaths und peri-natal deaths aufgrund von Anämiefolgen 293 Mio Vorschulkinder, 56 Mio Schwangere, 468 Mio nicht-schwangere Frauen sind anämisch The Lancet, Vol 378, 2011 Seite 2

3 Anämie - Global The Lancet, Vol 378, 2011 Seite 3

4 Anämie Europa/USA nach WHO Angaben Prävalenz ca. 10% 1 im Alter zunehmend % bei > 65 Jährigen 20-26% bei > 85 Jährigen bei Älteren etwa 1/3 ACD 1/3 Eisen/Folsäure/VitB12-Mangel 1/3 unklar (30-50% multifaktoriell) 3, Busti F et al. 2014; Frontiers in Phamacology Vol 5 (83) 1-9; 3 Guralnik J.M. et al 2004; Blood 104, ; 4 Petrosyan I et al 2012 Eur J Int Med 23; Seite 4

5 Anämiefolgen Europa (prä-operativ) N=39309, 28 Länder EU Anämieprävalenz: M 31,1%, F 26,5% Seite 5

6 Eisenmangel Koilonychie Glossitis Rhagaden Eisenfärbung ( Berliner Blau ) Wellcome Images Seite 6

7 Eisenmangel Krayenbuehl P et al. Blood 2011;118: Seite 7

8 Eisenmangel Herzinsuffizienz Seite 8

9 Eisenmangelanämie BRD Seite 9

10 Utilisation Duodenum Durchschnitt, 1-2 mg/tag (max. 10 mg/tag) Nahrungs-Eisen Utilisation Muskel (Myoglobin) (300 mg) Leber (1000 mg) 1 ml Blut = 0,4 mg Eisen 1 L Blut = 400 mg Eisen Transferrin Funktioneller Eisenpool Zirkulierende Eisenspeicher Erythrozyten (Hämoglobin) (1800 mg) Abgelöste Mukosazellen Desquamation/Menstruation Anderer Blutverlust Durchschnitt, 1-2 mg/tag Eisenverlust Transferrin Knochenmark (300 mg) RES Makrophagen (600 mg) nach Andrews NC. N Engl J Med 1999;341: Seite 10

11 Zufuhr Recycling Seite 11

12 Häufigkeit Eisenmangel Ursachen (BRD) erhöhter Bedarf Menstruation, Wachstum, Schwangerschaft Pathologischer Blutverlust GI-Blutung, urogenitale Blutungen, Blutungen aus Respirationstrakt, Blutspenden, Hämolyse (PNH!) Mangelernährung Störung von Resorption, Transport, Speicherung Seite 12

13 Eisenmangel Eisenmangelanämie (absoluter Eisenmangel) Eisendefizitäre Erythropoese (funktioneller/relativer Eisenmangel) Speichereisenmangel HYPO > 10% CHr < 26pg HYPO: Hypochrome Erythrozyten, CHr: Eisengehalt der Retikulozyten Hastka J, Heimpel H, Metzgeroth G 2011, Onkopedia-Leitlinien, Goodnough L.T. et al 2012, Transfusion 52; Seite 14

14 *Joosten E et al. 1991, Am J Med 09; Eisenmangel - Parameter Parameter Normwert Anmerkung Eisen Bestimmung obsolet nur zur Bestimmung der Transferrinsättigung notwendig Transferrinsättigung 16-45% nur bei starker Erniedrigung aussagekräftig MCV/MCH fl/28-33pg erst bei manifestem Eisenmangel auffällig Ferritin Löslicher Transferrinrezeptor (stfr) Anteil hypochromer Erythrozyten (HYPO) Retikulozytenhämoglobin CHr (Bayer Diagnostics) Re-He (Sysmex) Zinkprotoporphyrin (ZPP) F > 15µg/L M > 30 µg/l > 65 J. > 50 µg/l* testabhängig < 2.5% > 28 pg < 40 µmol/mol Häm Erfassung der Speichereisenreserve, Akutphaseprotein, erhöht bei Lebererkrankungen, SS, Entzündung, Malignom Erhöhte Werte auch bei gesteigerter Erythropoese (z.b. Hämolyse), stfr bei ACD = zusätzlicher Eisenmangel gut geeignet zur Eisenmangelerfassung bei Dialysepatienten unter EPO-Therapie zeitnaher Parameter zur Erfassung von eisendefizienter Erythropoese (funktioneller Eisenmangel) Screeningparameter für eisendefiziente Erythropoese Seite 15

15 Ferritinindex Seite 16

16 Eisenmangel Workup (Jüngere, <65 Jahre) Hb, MCV, TS, Ferritin, stfr, ZPP, Chr vermehrter Bedarf Low-risk Patienten (fertile Frauen) Männer, postmenopausale Frauen Therapie Negativ Ausführliche Anamnese, okkultes Blut Positiv ÖGD, Koloskopie, Kapselendoskopie kein Anpsrechen unexplained iron refractory IDA kein Ergebnis kein Ansprechen Nach Hershko C & Camashella C 2014 Blood 123; Seite 17

17 Unexplained iron refractory IDA Hershko C & Camashella C Blood (2014) 123; Seite 18

18 Eisenmangel Ältere (geriatrische Patienten) n = 386, 83.6 ± 6,9 Jahre % mit Anämie, 85% mild (Hb > 9,5 g/dl) 65% IDA (2/3 ACD) 6% VitB12/Folsäuremangel 19% Niereninsuffizienz 10% unklar Geriatrische Klinik BRD Geisel T. et al., Anemia. 2014;2014: ; Seite 19

19 Eisenmangel Ältere (geriatrische Patienten) unklar IDA + Hämatologe Pang W & Schrier SL 2012 Curr Opin Hematol 19: Seite 20

20 Busti F et al. 2014; Frontiers in Phamacology Vol 5 (83) 1-9 Eisenmangel - Workup Seite 21

21 Eisenmangel - Therapie meist orale Therapie möglich (Eisensuccinat, Eisenlaktat, Eisenfumarat, Eisenglycinat, Eisenglutamat, Eisenglukonat) nie ohne vorherige Abklärung der Ursache! Bedarf: Eisen (mg) = KG in kg x Hb-Defizit x 3,5 Frau mit 60 kg KG und Hb gemessen 8 g/dl (Zielwert 14 g/l) 60 x 6 x 3,5 = 1260 mg; tgl. Resorption maximal 10 mg 130 Tage, d.h. ca. 3 4 Monate! Faustregel: Eisensubstitution so lange weiter, wie bis zum Erreichen des Ziel-Hb, also im vorliegenden Fall gut ½ Jahr! Erster Hinweis auf erfolgreiche Therapie: Retikulozytenanstieg Seite 22

22 Eisenmangel Therapie oral aus: Peter Nielsen Diagnostik und Therapie von Eisenmangel UniMed 2009 Seite 23

23 Eisenmangel i.v. Therapie dreiwertiger Glukonat-Komplex (Ferrlecit ) max. Tagesdosis 62,5 mg Eisen-Carboxymaltose (Ferinject ) max. Tagesdosis 1000 mg Hydroxid-Saccharose-Komplex (Venofer ) max. Tagesdosis 200 mg zu schnelle i.v. Applikation -> Flushsymptomatik -> protrahierte Gabe. Seite 24

24 Eisenmangel Krebspatienten Prävalenz hoch (39% bei Beginn Ctx-Therapie, 68% innerhalb 6-Monaten) 1 65% höheres Sterberisiko bei Krebspatienten mit Anämie 2 Kontrolle Eisenstatus vor Beginn Ctx und vor jedem Zyklus 3 CAVE iv-eisen Interaktion mit Anthrazyklinen, Platin haltigen Therapien 1 Eur J Cancer 2004; 40: ; 2 Cancer 2001; 91: ; 3 Ann Oncol 2012; 23: Seite 25

25 Seite 26

26 Makrozytäre Anämie Alkoholismus, Hepatopathie, Refraktäre Anämie (MDS), Artefakte (Kälteagglutinine, Hyperglykämie, Leukozytose), Hypothyreose, Hämolyse, Splenektomie,... Medikamente: Valproat, Phenytoin, Cotrimoxazol, Metformin Megaloblastäre Anämie Vitamin B12-Mangel Folsäuremangel Zytostatika (MTX) + HIV-Medikation (Stavudine, Lamivudine, Zidovudine) hereditär (selten!) Seite 27

27 Makrozytäre Anämie MCV > 100 fl in ca 3% der Bevölkerung 1 nur 10% der Patienten mit VitB12-Mangel sind anämisch 2 Lachgas-Missbrauch seltene aber gefährliche VitB12-Mangel-Ursache 3 etwa 35% mit C2-Abusus und Makrozytose haben Folsäuremangel 4 1 Seppä K et al., J Stud Alcohol 1996; 57(1): ; 2 Chui CH et al., Nutrition 2001;17: Miller NA et al., Am J Emerg Med 2004; 22: 124; Kaferle J et al., Am Fam Phys 2009; 79(3): ; Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Oktober 2008 Seite 28

28 Deutsches Ärzteblatt Jg. 105 Heft Oktober 2008 Uniklinik RWTH Aachen Anämie, Seite 29 29

29 Megaloblastäre Anämie VitaminB12-Mangel Folsäuremangel Rolle, Zufuhr Co-Enzym DNA-Synthese 2 µg/tag, Speicher 3 mg (Mangel nach 3-5 Jahren) Ursache verminderte Resorption inadäquate Zufuhr Klinik Autoimmunerkrankung (Perniziosa) Atrophische Gastritis, PPI Ileumresektion, CED Bakt. Fehlbesiedlung Anämie, ineffektive Erypoese (LDH, Bili ) Neuopathie (peripher und zentral) Atrophie Mundschleimhaut und Mukosa Diarrhoe DNA-Synthese (Methylierung) 100 µg/tag, Speicher 5-10 mg (Mangel nach 2-4 Monaten) Diät zu langes Kochen Leberschaden / Alkoholiker erhöhter Bedarf (Schwangerschaft) Anämie, ineffektive Erypoese (LDH, Bili ) keine Neuropathie Mangelernährung VitC, Eisen, VitK, Alkoholneuropathie Seite 30 Seite 30

30 Megaloblastäre Anämie VitaminB12-Mangel Folsäuremangel Diagnose VitB12-Spiegel* LDH, Bili Methymalonat, Homozystein Folsäure im Erythrozyten LDH, Bili Homozystein Therapie Vit B12 i.m, s.c. (oder oral) Folsäure oral CAVE Falsch niedrige Befunde bei ausgeprägtem Folsäuremangel immer Bestimmung von VitB12 und Folsäure Folsäureprophylaxe in der Schwangerschaft! *normwertiger Vitamin B12 Spiegel schließt Vitamin B12 Mangel NICHT aus Seite 31 Seite 31

31 kein Goldstandardlabortest für VitB12/Folsäuremangel verfügbar! N Engl J Med 2013;368: Seite 32 Seite 32

32 VitB12-Mangel Therapie Deutschland (DKG) Woche: Hydroxycobolamin 1 mg i.m. sechs Injektionen ab. 4. Woche: Hydroxycobolamin 1 mg i.m. alle sechs Monate USA 1. Woche: Hydroxycobolamin 1 g i.m tgl. 2. 5(8). Woche: Hydroxycobolamin 1 g i.m. wöchentlich ab 3. Monat: Hydroxycobolamin 1 g i.m. monatlich Dänemark 1. Monat Hydroxycobolamin 1 g i.m. wöchentlich 2. Monat: Hydroxycobolamin 1 g i.m. jeden 2. Monat ODER µg oral täglich Seite 33 Seite 33

33 FRAGEN? Seite 35

34 Donker AE et al., Blood 2014; 123: Seite 36

35 Makrozytäre Anämie Seite 37 Kaferle J et al., Am Fam Phys 2009; 79(3): Seite 37