Neue$An'koagulan'en$und$ Thrombozytenfunk'onshemmer

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1 Neue$An'koagulan'en$und$ Thrombozytenfunk'onshemmer Andreas$Greinacher$ Ins'tut$für$Immunologie$und$Transfusionsmedizin$ Ernst>Moritz>Arndt>Universität$Greifswald$

2 Vorhofflimmern$ $ $$$Thrombose Blutung Gefäßverschluß Vermeidbare)Komplika/onen

3 Management$unter$An'koagula'on Risiko Indika*on+für+die+An*koagula*on Hoch+ (>10%/ Jahr) Mechanischer+Mitralklappenersatz Hoch+ (>10%/ Jahr) Biologischer+Mitralklappenersatz+<+3+Monate Hoch+ (>10%/ Jahr) Mul*ple+mechanische+Herzklappenersätze Hoch+ (>10%/ Jahr) VHF++und+Apoplex++<+3+Monate Hoch+ (>10%/ Jahr) Rheumatoide+Herzklappenerkrankung+ Hoch+ (>10%/ Jahr) Thrombosen/Embolien+<+3+Monate Hoch+ (>10%/ Jahr) VHF+and+CHADS2+score+5S6 Moderat (5S10%/ Jahr) Mechanischer+Aortenklappenersatz+++weitere+Risikofaktoren+ Moderat (5S10%/ Jahr) VHF+und+CHADS2+score+2S4 Moderat (5S10%/ Jahr) Rezidivthrombosen+/+Embolien Moderat (5S10%/ Jahr) solide+tumoren Gering+ (<5%/ Jahr) Mechanischer+Aortenklappenersatz+++ohne+Risikofaktoren Gering+ (<5%/ Jahr) AF+CHADS2<2 Gering+ (<5%/ Jahr) Thrombosen/Embolien+>12+Monate Douke's,$Chest$2012

4 Dunn, Arch Intern Med 2003 Anticoagulation and perioperative management Low)bleeding)risk ) Tooth)extrac/on Root)canal)procedures Small)skin)excisions Endoscopic)procedures)with)low)bleeding)risk Cataract)surgery Minor)bleeding:)OR)3.3)(95%$CI$1.7>6.2);$Jamula,$Thromb$Res$2009 Perioorbital)bleeding)and)retrobulbar)anesthesia:)1/136)(<1%))))))))Katz,$ Ophthalmology$2003

5 Dunn, Arch Intern Med 2003 Anticoagulation and perioperative management Low)bleeding)risk ) Tooth)extrac/on Root)canal)procedures Small)skin)excisions Endoscopic)procedures)with)low)bleeding)risk Cataract)surgery Minor)bleeding:)OR)3.3)(95%$CI$1.7>6.2);$Jamula,$Thromb$Res$2009 Continue anticoagulation! INR ~2.0 Continue anti-platelet drugs Perioorbital)bleeding)and)retrobulbar)anesthesia:)1/136)(<1%))))))))Katz,$ Ophthalmology$2003

6 Weitere)Massnahmen Lokale)Bluts/llung Max)1P2)Zähne,)NIEMALS)auf)beiden)Seiten

7 Weitere)Massnahmen Tranexamsäure)Mundspülung:)1)Ampulle) Tranexamsäure)auf)1)Glas)lauwarmes)Wasser,) alle)30)min)vorsichtig)den)mund)spülen Keine)Thrombozytenfunk/onshemmenden) Medikamente:)ASS,)Ibuprofen,)etc. Paracetamol)und)Opioide)stören)die)Gerinnung) nicht

8 An'thrombo'sche$Medika'on$>$ früher Plasma'sche$Gerinnungshemmer Plä\chenfunk'onshemmer

9 An'thrombo'sche$Medika'on$>$heute Plasma'sche$Gerinnungshemmer Plä\chenfunk'onshemmer

10 An'thrombo'sche$Medika'on$>$ morgen Plasma'sche$Gerinnungshemmer Plä\chenfunk'onshemmer LIXIANA

11 Indika'onen$zur$an'thrombo'schen$ Therapie$ Plasma'sche$Gerinnungshemmer Plä\chenfunk'onshemmer LIXIANA

12 Indika'onen$zur$an'thrombo'schen$ Therapie$ Plasma'sche$Gerinnungshemmer Plä\chenfunk'onshemmer Vorhofflimmern LIXIANA Thrombosen)/)Embolien Mechanischer) Herzklappenersatz

13 Indika'onen$zur$an'thrombo'schen$ Therapie$ Plasma'sche$Gerinnungshemmer Plä\chenfunk'onshemmer Vorhofflimmern LIXIANA Thrombosen)/)Embolien Mechanischer) Herzklappenersatz KHK,)Myokardinfarkt Apoplex Arterielle) Verschlusskrankheit

14 Xa IIa

15 Xa IIa Fibrinogen Fibrin

16 Xa Fondaparinux LMWH IIa Fibrinogen Fibrin

17 Xa Fondaparinux LMWH IIa Fibrinogen Fibrin

18 no)monitoring;)fixed)dose Xa Fondaparinux LMWH IIa Fibrinogen Fibrin

19 no)monitoring;)fixed)dose Rivaroxaban, $ Apixaban,$ Xa Edoxaban Fondaparinux LMWH IIa Fibrinogen Fibrin

20 no)monitoring;)fixed)dose Rivaroxaban, $ Apixaban,$ Xa Edoxaban Fondaparinux LMWH IIa Dabigatran Fibrinogen Fibrin

21 no)monitoring;)fixed)dose oral)applica/on Rivaroxaban, $ Apixaban,$ Xa Edoxaban Fondaparinux LMWH IIa Dabigatran Fibrinogen Fibrin

22 no)monitoring;)fixed)dose oral)applica/on NOACs DOACs Oral$direct$FXa$inhibitors Oral$direct$FIIa$inhibitor Xa Rivaroxaban, $ Apixaban,$ Edoxaban Fondaparinux LMWH IIa Dabigatran Fibrinogen Fibrin

23 Fallbericht)1 67)jähriger)Mann)mit)Akus/kusneurinom Vorhofflimmern Schlaganfall)vor)2)Jahren,)Hypertonus Falithrom,)INR)2.3

24 Bridging+is+rarely+necessary!! 0.7% /year = %/day 4.0% /year = 0.01 %/day 10.0% /year = 0.03 %/day Exceptions: artificial mitral valve; thrombosis/pe within the last 4-6 weeks High CHADS-Vasc score (>5??)

25 Management)Pa/ent)1 VitaminPKPAntagonisten)7)Tage)präopera/v) abgesetzt Ab)INR)<)2)Beginn)mit)Thromboseprophylaxe) (Dalteparin)5000)IE)1x1)s.c.)) OP)bei)INR<)1.3)und)12h)nach)Dalteparin Ab)6h)postopera/v)Fortsetzung)der) Thromboseprophylaxe,)ab)dem) 5.postopera/ven)Tag)Falithromisierung

26 Akkumula'on$bei$Niereninsuffizienz Fondaparinux$$(Arixtra) $ $ Enoxaparin$(Clexane) $ $ $ $ $$$$$$Certoparin$(Mono>Emblolex) $ $ $ $ $ $ $$$Dalteparin$(Fragmin) $ $ $ $ $ $ $$$$Tinzaparin$(Innohep)

27 Fondaparinux$bei$Niereninsuffizienz Mi\lerer$Therapeut.$ Spiegel Grenzspiegel$$$$$$$ OP>Fähigkeit Tage+nach+Einnahme+von+7,5mg+Arixtra

28 Fondaparinux$bei$Niereninsuffizienz Mi\lerer$Therapeut.$ Spiegel Kein$Arixtra$präopera'v$! Grenzspiegel$$$$$$$ OP>Fähigkeit Tage+nach+Einnahme+von+7,5mg+Arixtra

29 Half+life+of+the+drugs+depends+of+renal+and+ hepa*c+func*on EHRA practical guide 2013

30 Mueck W et al. Clin Pharmacokinetic 2011; 50:675-86

31 250% Mueck W et al. Clin Pharmacokinetic 2011; 50:675-86

32 Niedriges Blutungsrisiko und normale Nierenfunktion Dabigatran, Apixaban day - 3 day - 2 day - 1 day 0 day + 1 day + 2 day + 3 Rivaroxaban day - 3 day - 2 day - 1 day 0 day + 1 day + 2 day + 3 P R E O P E R A T I V E P O S T O P E R A T I V E Rivaroxaban day - 3 day - 2 day - 1 day 0 day + 1 day + 2 day + 3

33 Akkumula'on$bei$Niereninsuffizienz Dabigatran$(Pradaxa) $ $ $ $ $$$$$$$$$$Rivaroxaban$(Xarelto) $ $ $ $ $ $ $$$$$$$$$Apixaban$(Eliquis) $ $ $ $ $ $

34 Erneuter$Beginn$der$An'koagula'on VORSICHT:)der)maximale)Effekt)ist)bereits)~3h) nach)erneuter)einnahme)der)neuen) An/koagulan/en)gegeben. Vorsicht)bei)gleichzei/ger)Ibuprofen)Gabe

35 Hohes)Blutungsrisiko Unbedingt)Nierenfunk/on)beachten Bei)Pa/enten)mit)niedrigem)Thromboserisiko) und)normaler)nierenfunk/on)mindestens) 48P96)vor)dem)Eingriff Bei)Pa/enten)mit)eingeschränkter) Nierenfunk/on)oder)Pa/enten)mit)hohem) Thromboserisiko:)EINZELFALLENTSCHEIDUNG

36 Heidbuchel$Europace$2013 Management$unter$den$neuen$oralen$ An'koagulanzien$$>$präopera'v Nierenfunk*on

37 Gerinnungsteste+unter+oralen+ An*koagulan*en Kasper, Lindhoff-Last DMW 2013

38 Gerinnungsteste+unter+oralen+ An*koagulan*en Kasper, Lindhoff-Last DMW 2013

39 Gerinnungsteste+unter+oralen+ An*koagulan*en INR und PTT sind NICHT SO AUSWERTBAR,WIE BISLANG GEWOHNT Kasper, Lindhoff-Last DMW 2013

40 Gerinnungsteste+unter+oralen+ An*koagulan*en INR und PTT sind NICHT SO Präopera*v: Dabigatran:+Thrombinzeit Rivaroxaban,+Apixaban:+an*SFXa AUSWERTBAR,WIE BISLANG GEWOHNT Kasper, Lindhoff-Last DMW 2013

41 Begleitmedikamente Inhibiting platelet function Anti platelet drugs Non steroidal antiphlogistics Anticonvulsive drugs (valproic acid, Keppra) Serotonin reuptake inhibitors (Citalopram)

42 Pa/ent)2 74)jähriger)Mann)mit)RF)in)Gl.)Paro/s aktuell)stabile)khk Z.)n.)BarePMetalPStentPImplanta/on)>)2)Jahre ASS)100mg))1x1

43 NSAIDS ASA TXA 2ADP Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Thrombin P2Y 12 5HT SSRI Endothelium Greinacher A: Physiologie des Hämostasesystems. In Kiefel V, Mueller-Eckhardt C (Hrsg) Transfusionsmedizin, 2010

44 Opera/on)unter)ASS)möglich? Kein$erhöhtes$Blutungsrisiko$unter$ASS Erhöhtes$Blutungsrisiko$unter$ASS Spinal>$und$Epiduralanästhesie Koronare$Bypasschirurgie$ Dermatologische$Eingriffe$ Eingriffe$am$hinteren$Augenabschni\$$ Transbronchiale$Biopsie Gefäßchirurgie$ (außer$aortalen$eingriffen)$ Körperhöhleneingriffe neurochirurgische$eingriffe$ (v.a.$intrakraniell)$ Hük>Endoprothesen$ Augenärztliche$Eingriffe$am$vorderen Augenabschni\ Gastroenterale$Endoskopie $(einschl.$biopsie) Zahnärztliche$Eingriffe Greinacher$et$al.$Arzneiverordnung$in$der$Praxis$2010

45 Pa'entenassoziiertes arterielles$verschlussrisiko: MACCEPRisiko:)major)adverse)cardiac)and)cerebrovascular)event:) Anamnese Hohes$Risiko >10%/Jahr moderates$risiko 5>10%/Jahr Niedriges$Risiko <5%/Jahr Drug$Elu'ng$Stent <$12$Monate >12$;$<24$Monate >$24$Monate Bare$Metal$Stent <$3$Monate >$3$$;$<12$Monate >$12$Monate Myokardinfarkt <$3$Monate >$3$Monate > CHADS 2 >Score 5>6 2>4 0>1 Stent>Thrombose$ ja > > Primärprophylaxe > > ja Plä\chenhemmung dual mono/dual mono Spyropoulos$et$al.$JTH$2013

46 Pa'entenassoziiertes arterielles$verschlussrisiko: MACCEPRisiko:)major)adverse)cardiac)and)cerebrovascular)event:) Anamnese Hohes$Risiko >10%/Jahr moderates$risiko 5>10%/Jahr Niedriges$Risiko <5%/Jahr Drug$Elu'ng$Stent <$12$Monate >12$;$<24$Monate >$24$Monate Bare$Metal$Stent <$3$Monate >$3$$;$<12$Monate >$12$Monate Myokardinfarkt <$3$Monate >$3$Monate > CHADS 2 >Score 5>6 2>4 0>1 Stent>Thrombose$ ja > > Pa*ent+2 Primärprophylaxe > > ja Plä\chenhemmung dual mono/dual mono Spyropoulos$et$al.$JTH$2013

47 Was$tun$unter$dualer$Plä\chenhemmung: MACCEPRisiko:)major)adverse)cardiac)and)cerebrovascular)event:) Anamnese Hohes$Risiko >10%/Jahr moderates$risiko 5>10%/Jahr Niedriges$Risiko <5%/Jahr Drug$Elu'ng$Stent* <$12$Monate >12$;$<24$Monate >$24$Monate Bare$Metal$Stent <$3$Monate >$3$$;$<12$Monate >$12$Monate Myokardinfarkt <$3$Monate >$3$Monate > CHADS 2 >Score 5>6 2>4 0>1 Stent>Thrombose$ ja > > Primärprophylaxe > > ja Plä\chenhemmung dual mono/dual mono Spyropoulos$et$al.$JTH$2013

48 Verzögerte$Reendothelialisierung$ im$bereich$der$drug$elu'ng$stents 3$Monate$nach$PCI$(Sirolimus>Stent) 2$Jahre$nach$PCI Freiliegende$Fremdoberfläche$kann$zur$Gerinnungsak'vierung$führen Hinweis:+Neuere+medikamentenbeschichtete+Stents+haben+niedrigeres+Risiko Hao$et$al.$Circ$J.$2011$

49 )Risiko)von)Stenqhrombosen)steigt)frühzei/g)nach) vorzei/gem)absetzen)der)pläqchenhemmung Cumula*ve+Incidence+of+stent+ thrombosis++% Clopidogrel+discon*nua*on Clopidogrel+con*nua*on Schulz$et$al.$Eur$Heart$J$2009

50 Pa'enten$unter$dualer$ Thrombozytenfunk'onshemmung Niemals$beide$Thrombozytenfunk'onshemmer$ gleichzei'g$absetzen Wenn$immer$möglich$OP$verschieben,$bis$6$ Monate$nach$Stent>Implanta'on.$In$dieser$Zeit$ gibt$es$gibt$keine$indika'on$für$elek've$eingriffe,$ die$eine$unterbrechung$der$medika'on$ erfordern!!!! Heparin$ist$kein$Ersatz$für$ Thrombozytenfunk'onshemmer

51 Prasugrel Ticagrel or Due to the high plasma concentration of ticagrelor, transfused platelets will be inhibited for at least 48-72h, despite the short half life of 7-8h Ticagrel or Ticagrel or Ticagrel or Clopidogrel P2Y 12 Ticagrel or Greinacher A: Physiologie des Hämostasesystems. In Kiefel V, Mueller-Eckhardt C (Hrsg) Transfusionsmedizin, 2010

52 Danke)für)die)Aufmerksamkeit! Ins*tut+für+Immunologie+und+Transfusionsmedizin Gerinnungstelefon:+86S19504 Karina$Althaus Tamam$Bakchoul Marcel$Baschin Gregor$Jenichen Hansjörg$Schwertz Kathleen$Selleng Ariane$Sümnig Thomas$Thiele*$ Andreas$Greinacher *S'pendiat$der$S'kung$für$Hämotherapieforschung

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