Antikoagulation bei Tumorpatienten

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1 Antikoagulation bei Tumorpatienten Ärztetag des Tumorzentrums Zürich, J.-D. Studt, Klinik für Hämatologie

2 Hintergrund Bei Tumorpatienten alle Arten von Gefässverschlüssen (venös, arteriell, mikrovaskulär ([DIC]) Hohes Thromboembolierisiko - VTE-Inzidenz etwa 5-fach erhöht - VTE bei 20-30% der Patienten (Heit J. Arch Int Med 2000) - Einfluss von Tumorart und -stadium - Tumoren als unabhängiger Risikofaktor für VTE

3 Hintergrund Auftreten von VTE - Wichtige Komponente der tumorassoziierten Morbidität und Mortalität - Zweithäufigste tumorassoziierte Todesursache (Khorana A. J Thromb Haemost 2007) - Unabhängiger prognostischer Faktor (Chew H. Arch Int Med 2006)

4 Determinanten des Thromboserisikos bei Tumorpatienten Patient Tumor VTE-Anamnese Immobilisierung Comorbiditäten Sepsis usw. Therapie Tumoroperationen Chemo-/Hormon-Ther. Antiangiogenet. Ther. Immunmodulator. Ther. ESA ZVK Art, Ort, Stadium

5 Risikoabschätzung Kumul. VTE-Inzidenz (%) (Falanga A. Thromb Res 2013) Tumorart Metastasiert Lokalisiert Pankreas 7,5 4,0 Magen 6,6 4,4 Niere 6,3 6,8 Ovar 4,2 1,9 Lymphom 2,8 3,6 Lunge 3,2 2,3 Kolon 3,5 2,7 Uterus 5,3 2,1 Blase 5,6 3,8 Brust 2,8 1,2 Prostata 1,2 1,3

6 Risikoabschätzung Ansätze validierter prädiktiver Modelle - Kohrana A. Blood 2008: Risiko Chemotherapie-assoziierter VTE - 5 Variable - Tumorart (site of cancer) - TC-Zahl > 350 G/l - Hb < 100 g/l oder ESA - LC-Zahl > 11 G/l - BMI > 35 kg/m 2 - VTE-Risiko über 2,5 Mon. zwischen 0,3-7,1% - Ay C. Blood 2010: Verbesserung durch Einschluss auch von - D-Dimeren ( 1,44 mg/l) - P-Selectin ( 53,1 ng/ml) - Spannbreite der Risikoerhöhung bis 25-fach

7 Hintergrund Mechanismen der tumorassoziierten Hyperkoagulabilität - Multiple Interaktionen mit Hämostasekomponenten, z. B. - Expression prokoagulanter Faktoren wie tissue factor, DNA-NETs - Expression von Adhäsionsmolekülen - Bildung von Mikropartikeln - Freisetzung inflammator. Zytokine (TNF-α, IF-1β) - Bildung angiogenesefördernder Faktoren (VEGF)

8 Akute Promyelozytenleukämie (AML M3) als Prototyp einer Gerinnungsaktivierung durch Tumorzellen

9 Antikoagulation - Hohes Risiko von Rezidiv-VTE und von Blutungen auch unter Antikoagulation (2-5-fach bzw. 2-6-fach erhöht) - Vorhandene Empfehlungen sind heterogen, unterschiedliche Praxis der Umsetzung - Evidenzbasierte internationale Konsens-Leitlinien (Farge et al. J Thromb Haemost 2013; 11: 56)

10 Antikoagulation Therapie akuter VTE - Studien: UFH, VKA, LMWH, Fondaparinux, Thrombolyse, V. cava-filter. - Empfehlungen - LMWH 1. Wahl zur initialen VTE-Therapie bei Tumorpatienten (Grad 1B-Empfehlung) - Ersatzweise UFH oder Fondaparinux (Grad 2D) - Thrombolyse nur als Einzelfallentscheidung unter Beachtung des Blutungsrisikos (kritische Metastasen?) (best clinical practice-empfehlung; Expertenrat)

11 Antikoagulation V. cava-filter - Initiale Option bei Kontraindikation gegen Antikoagulation oder bei LE-Rezidiv unter optimaler Antikoagulation - Periodische Neubeurteilung der Kontraindikation gegen Antikoagulation; sobald möglich Antikoagulation - Nicht empfohlen zur primären VTE-Prophylaxe - Best clinical practice-empfehlung

12 Antikoagulation Frühe Erhaltungstherapie und langfristige Therapie von VTE (> Tag 10 bis 3 Monate bzw. > 3 Monate) - Überzeugende Studiendaten für LMWH vs. UFH + VKA LMWH deutliche Reduktion des Rezidivrisikos ohne Anstieg des Blutungsrisikos, keine Sterblichkeitsreduktion - Bsp: Lee A. N Engl J Med 2003 (CLOT-Studie), Meyer G. Arch Int Med 2002 (CANTHANOX-Studie)

13 Antikoagulation Dauer der Antikoagulation - Nur eine geeignete Studie (DACUS; Siragusa S. Blood 2010) Tumorpat. mit TVT LMWH für 6 Mon.; Kontrollsonographie - Pat. mit Residualthrombose randomisiert Fortsetzung des LMWH vs. kein weiteres LMWH - Pat. ohne Residualthrombose kein weiteres LMWH - Rezidiv-TVT bei 14,2% bzw. 21,9% bzw. 2,8% - Andere Studien weisen auf Vorteil durch initiale, frühe Erhaltungs- und Langzeittherapie mit LMWH vs. UFH + VKA hin

14 Antikoagulation Empfehlungen - LMWH 1. Wahl zur frühen Erhaltungs- und Langzeit- Antikoagulation bei VTE (Grad 1A) - LMWH-Therapie für mind. 3 (-6) Monate (Grad 1 A) - Nach 3-6 Monaten: LMWH-Weiterführung abhängig von Tumoraktivität, Tolerabilität, Nutzen-Risiko-Bewertung, Patienten-Präferenz (best clinical practice-empfehlung)

15 Antikoagulation Therapie eines VTE-Rezidivs bei antikoagulierten Tumorpatienten - Keine ausreichenden Daten, Einzelfallentscheidung - Optionen: - Wechsel VKA LMWH - Erhöhung der LMWH-Dosis - V. cava-filter Neue orale Antikoagulantien (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) - Potentiell interessante Option (kurze HWZ, wenige Interaktionen) - Noch keine ausreichende Datengrundlage für Empfehlung - LMWH bleibt derzeit 1. Wahl

16 Thromboembolieprophylaxe Chirurgische Tumorpatienten - LMWH 1/Tag s.c. (oder UFH 3/Tag s.c.) - Beginn präop., Dauer mind Tage postop. (Grad 1A). - Hohe Prophylaxedosis, z. B. Dalteparin [Fragmin] 5000 E/Tag s.c. - Keine Evidenz für Fondaparinux anstelle LMWH (Grad 2C) - Evaluation prolongierter Prophylaxe (4 Wo.) bei Tumorpat. nach umfangreicher Operation mit hohem Thrombose- und niedrigem Blutungsrisiko - Alleinige mechanische Prophylaxe nur bei Kontraindikation gegen Antikoagulation (Grad 2C)

17 Thromboembolieprophylaxe Medizinische Tumorpatienten - Keine spezifischen Studien für stationäre medizinische Tumorpat.; Rückgriff auf Studien an immobilisierten medizinischen Pat. (Anteil Tumorpatienten 5-15%) - Ambulante Patienten mit Chemotherapie: mehrere randomisierte prospektive Studien (LMWH vs. Placebo oder keine Behandlung); Primärprophylaxe nichtsignifikante Erhöhung des intrakraniellen Blutungsrisikos bei Pat. mit Hirntumoren, Verringerung der VTE- Rate ohne Blutungszunahme bei Pat. mit lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Pankreas- oder Lungentumoren

18 Thromboembolieprophylaxe Myelompat. mit Thalidomid- oder Lenalidomid-haltiger Therapie - Hohe VTE-Rate bei Therapie mit Thalidomid oder Lenalidomid und Steroiden und/oder Chemotherapie (Doxorubicin) - Vorhandene Studien und Metaanalysen zeigen Risikoreduktion durch LMWH in prophylaktischer Dosis, ASS oder VKA

19 Thromboembolieprophylaxe Empfehlungen - Prophylaxe mit LMWH, UFH oder Fondaparinux bei stationären (immobilisierten) medizinischen Tumorpatienten (Grad 1B) - Ambulante Pat. mit Chemother. keine Routineprophylaxe (Grad 1B), Primärprophylaxe ggf. bei Pat. mit lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Pankreas- oder Lungen-Karzinomen mit Chemotherapie und niedrigem Blutungsrisiko (Grad 1B bzw. 2B) - Bei Therapie mit Thalidomid oder Lenalidomid + Steroide u./o. Chemotherapie (Doxorubicin) Prophylaxe mit LMWH in prophylaktischer Dosis, ASS oder VKA (vergleichbar effektiv) (Grad 2C)

20 Besondere Situationen - Patienten mit VTE und Hirntumoren: wenige, kleine und heterogene, nicht randomisierte Studien - Tumorpat. mit neurochirurgischem Eingriff (meist Hirntumor): mehrere prospektive randomisierte Studien und Metaanalysen; insges. deutliche VTE-Risikoreduktion durch LMWH oder UFH ohne Exzess relevanter Blutungen - Therapeutische oder prophylaktische Antikoagulation bei Tumorpatienten mit TC-Penie, Niereninsuffizienz, Schwangeren: keine spezifischen Studiendaten

21 Besondere Situationen Empfehlungen - Hirntumoren per se keine Kontraindikation für Antikoagulation bei VTE (Grad 2C); individuelle Evaluation - VTE-Therapie bei Pat. mit Hirntumor bevorzugt mit LMWH (best clinical practice-empfehlung) - Postop. LMWH oder UFH bei Tumorpatienten mit Neurochirugie

22 Besondere Situationen Bei schwerer Niereninsuffizienz (CCL <30 ml/min) - VTE-Therapie mit UFH + VKA oder mit LMWH unter anti-faktor Xa-Monitoring - VTE-Prophylaxe: physikalische Methoden oder UFH nach Einzelfallevaluation (best clinical practice-empfehlung) Bei TC-Penie - VTE-Therapie ab 50 G/l und ohne Blutung mit vollem Antikoagulationsniveau möglich, < 50 G/l nach Einzelfallevaluation (best clinical practice-empfehlung)

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