Mit Herz & Hirn Neue orale Antikoagulanzien

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1 Ausgabe: 7/Dezember , ISSN x ÖSTERREICHISCHER HAUSÄRZTEVERBAND Offizielles Organ des Österreichischen Hausärzteverbandes PORTRÄT + INTERVIEW Sag beim Abschied leise Servus Zum Wechsel von Andreas Sönnichsen LIPIDMANAGEMENT Neue Therapieansätze Das Fachjournal für die Medizinerin und den Mediziner STUDIE Entwicklung eines allgemeinmedizinischen Forschungsnetzwerkes in Österreich Mit Herz & Hirn Neue orale Antikoagulanzien DAM P.b.b. Verlagspostamt 1150 Wien 12Z M Fachkurzinformation siehe Seite 58 *) Quellen: Fachinformationen- Atorvalan 10 mg/20 mg *) /40 mg *) /80 mg *) - Filmtabletten (Stand April 2012)

2 2 TNFα-Blocker aus einer Hand nur 1 Stich pro Monat: die erste monatlich wirksame subkutane und patientenfreundliche Anti-TNF-Therapie alles in bei RA, AS und PsA Zukunft beginnt, JETZT! Rheumatoide Arthritis Psoriasis Arthritis Ankylosierende Spondylitis Morbus Crohn Morbus Crohn mit Fistelbildung Pädiatrischer Morbus Crohn Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa bei Kindern und Jugendlichen Psoriasis Merck Sharp & Dohme Ges.m.b.H. Euro Plaza, Gebäude G, 5. Stock Am Euro Platz 2, A-1120 Wien Registered Trademark Urheberrechtlich geschützt für Merck Sharp & Dohme Corp., ein Unternehmen von Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A GAST Erstellt: März 2012 Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation. Fachkurzinformationen siehe Seite XX 58

3 Editorial Die tönernen Füße des österreichischen Gesundheitssystems Der niederösterreichische Ärztekammerpräsident Dr. Christoph Reisner verließ den Chor der Rache und sang ein Solo. Im Interview mit der Kurie las sich das als Antwort auf die Frage, ob es nicht seltsam sei, dass die niederösterreichische Kammer die einzige sei, die die Sorgen der Bundesärztekammer nicht teile so: Offen gesagt, darum können wir uns nicht kümmern. Ich kenne die Situation in anderen Bundesländern nicht so gut. Für Niederösterreich kann ich aber sagen: Die auf den Plakaten formulierten Argumente treffen bei uns einfach nicht zu deshalb sind wir nicht dabei. Bleibt anzumerken, dass die auf den Plakaten formulierten Argumente nicht die Ursache der österreichweiten Ärzteproteste sind. In Niederösterreich ist sehr wohl so mancher Arzt weg. Kassenärztinnen und -ärzte für Allgemeinmedizin finden nicht immer Nachfolgerinnen und Nachfolger. Allein im Bezirk Mistelbach werden derzeit in den Gemeinden Ulrichskirchen und Wilfersdorf Ärztinnen und Ärzte gesucht. In Langenlois und Poysdorf wurde eine Kassenplanstelle gleich gar nicht nachbesetzt. Die patientennahe Versorgung scheint hier eher nicht vordringlich zu sein. Freilich stimmt es nicht, dass in Niederösterreich auch das Spital weg sei. 27 gibt es, und nach dem Willen der Landespolitiker sollen sie groß ausgebaut werden! In Wien fällt es vielleicht nicht so auf, wenn das eine oder andere Spital schließt, es gibt neuere, größere, schönere. Im Burgenland gibt es für drei Abteilungen, die noch dazu räumlich weit voneinander getrennt sind, einen Primarius. In der Steiermark kann es passieren, dass eine werdende Mutter, weil die umliegenden Abteilungen für Gynäkologie mangels Frequenz geschlossen wurden, unzumutbare Strecken zurücklegen muss. Vielleicht kein Grund zur Panikmache, aber doch zur Sorge. Und vielleicht sollte ein Landeskammerpräsident doch die Situation in anderen Bundesländern besser kennen. Die Kassenmedizin war einmal die Grundlage des österreichischen Gesundheitssystems. Heute scheinen sich nicht einmal die Kassen um ihre ureigenste Aufgabe zu sorgen. Das Standbein lahmt. Aber es gibt eine rasch wachsende Anzahl von Wahlärztinnen und Wahlärzten. Nicht alle von ihnen verdienen ihr Geld ausschließlich in der freien Praxis, ihr Spielbein haben sie zumeist im umliegenden Spital. Also kann es in Niederösterreich gar nicht genug Spitäler geben. Dr. Reisner wollte Präsident der Österreichischen Ärztekammer werden. Jetzt wollte er vielleicht, entgegen aller Solidarität, beweisen, dass er der bessere Präsident wäre. Aber warte nur, bald ist Weihnachtsfrieden. Vielleicht macht ihm das Christkind ein Geschenk. Dr. Peter Pölzlbauer Chefredakteur Bevor der Advent besinnlich wird, kommt der Krampus. Die Österreichische Ärztekammer machte gegen die Gesundheitsreform mobil. Zunächst in bester Absicht, aber zunehmend mit zweifelhaften Mitteln. Bei wem auch immer die Spitzenfunktionäre Rat gesucht haben dieser war nicht gut und wahrscheinlich auch nicht billig. Und schon gab es Kritik in der Öffentlichkeit und noch schlimmer Zerwürfnis in den eigenen Reihen. Herzlichst, Ihr Dr. Peter Pölzlbauer, Chefredakteur 7/12 Ausgabe 3 DAM

4 INHALT Neue Therapieoptionen in der Antikoagulation News Politik 6 Wissenschaft 8 Medizin Traum und Wirklichkeit Behandlung und Abklärung des Harnwegsinfekts 10 Serie Bipolar: individuelles Therapiepaket erforderlich 12 Fokus: Antikoagulation Neue orale Antikoagulanzien und neue Antiplättchensubstanzen 14 Dialog Selten bleibt immer noch selten 20 Fokus: Lipidmanagement Neue Ansätze im Lipidmanagement 22 Dialog Das Leben trotz Diabetes genießen 26 Service Fall gelöst Auf Herz und Nieren 31 ÖHV-Aktuell Präsidentenbrief 33 STAFAM-Kongress: Vom Heilen und Behandeln 35 Protest! + Konvent? 36 E-Health ELGA: Zentrale PartnerVerwaltung 37 Impressum Herausgeber: Universimed Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 8, 1150 Wien. Telefon: +43/1/ Fax: +43/1/ Geschäftsführung: Dr. Bartosz Chłap MBA. Chefredaktion: Dr. Peter Pölzlbauer, Mag. Thomas Schindl. Projektleitung: Mag. Felizitas Bauer. Art-Direction: Alexander Heilmann. Grafik: Margit Schmid. Produktion & Druck: AV + Astoria Druckzentrum GmbH, 1032 Wien. Gerichtsstand: Wien. Fotonachweis: fotolia, istockphoto, Archiv. DAM 4 Ausgabe 7/12

5 Inhalt Andreas Sönnichsen im Porträt Lipidmanagement und Diabetologie E-Health Fünf verschiedene Vertraulichkeitsstufen medizinischer Daten 38 Lehrpraxis Wie können der Lehrpraxisleiter und die Ordination profitieren? 40 JAMÖ Das Vasco da Gama Movement 42 Bericht über eine zweiwöchige Famulatur bei Dr. Adalbert Pallitsch 43 Forschung Entwicklung eines allgemeinmedizinischen Forschungsnetzwerkes in Österreich 45 Porträt Sag beim Abschied leise Servus 49 Interview Deutschland und Österreich könnte man als Entwicklungsländer einer modernen Primärversorgung bezeichnen 51 International Experten 53 Kommentare Zukunft vergeigt 54 Generika und deren Konfliktpotenzial 56 Pharma-News Entscheidend ist die Compliance: Stärken Sie die Therapietreue Ihrer Patienten mit dem MARKENGENERIKUM! 19 Blutzuckertrends automatisch erkennen 30 Druckauflage ÖAK-geprüft (1. HJ/12) Bezugsbedingungen Abonnement: Bestellung bei Universimed oder unter Jahresabo (10 Hefte) EUR 55,. Einzelheft EUR 7, inkl. MwSt. und Versand innerhalb von Österreich; im Ausland zzgl. Versandspesen. ISSN x. Das Medium DAM Die AllgemeinMediziner ist für den persönlichen Nutzen des Lesers konzipiert und beinhaltet Informationen aus den Bereichen Expertenmeinung, wissenschaftliche Studien und Kongresse. Die mit einem Kreis versehenen Artikel stellen Beiträge nach 26 Mediengesetz dar. Namentlich gekennzeichnete Artikel und sonstige Beiträge sind die persönliche und/oder wissenschaftliche Meinung des Verfassers und müssen daher nicht mit der Meinung der Redaktion und des Herausgebers übereinstimmen. Copyright: Alle Rechte liegen bei Universimed. Nachdruck oder Vervielfältigung auch auszugsweise nur mit schriftlicher Genehmigung des Herausgebers. Geschlechterbezeichnung: Um die Lesbarkeit der Informationen zu erleichtern, wird bei Personenbezeichnungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und weibliche Personen gemeint. 7/12 Ausgabe 5 DAM

6 NEWS: POLITIK Umfrage zu Protestaktionen Zweifel an Unabhängigkeit von Oekonsult-Umfragen Die Österreichische Ärztekammer (ÖÄK) meldet in einer Aussendung Zweifel an der Seriosität der aktuellen Oekonsult-Befragung an, wonach die Österreicherinnen und Österreicher wenig Verständnis für die ÖÄK-Infoaktionen zur Gesundheitsreform hätten. Die ÖÄK begründet ihre Skepsis damit, dass das Karmasin-Institut zu einem völlig anderen Ergebnis kommt. Laut Karmasin halten 55% der österreichischen Bevölkerung mögliche Ärzte-Streiks gegen die Sparpläne der Regierung für gerechtfertigt, in Wien sind es 73%. Demgegenüber kommt die Firma Oekonsult auf 87% Ablehnung (39% absolut dagegen, 27% sehr, 21% tendenziell). Dass jeder Marktforscher den Ausgang einer Befragung bis zu einem gewissen Grad steuern kann, ist eine Binsenweisheit. Ob man es tut, ist eine Frage der Seriosität, sagte ÖÄK-Vizepräsident und Obmann der Bundeskurie Niedergelassene Ärzte, Johannes Steinhart. Quelle: Presseaussendung, 3. Dezember 2012 ELGA Infoblatt für Patienten Wer kann sich bei ELGA wie lange meine Gesundheitsdaten ansehen? Wie funktioniert das Opt-out und wann geht s mit ELGA überhaupt los? Solche und ähnliche Fragen stellen sich viele Patientinnen und Patienten. Die Ärztekammer für OÖ hat nun ein Infoblatt gestaltet, das die wichtigsten Punkte zur elektronischen Gesundheitsakte enthält geeignet zum Auflegen in der Arztpraxis. Sie finden das Infoblatt als pdf-datei zum Download unter: or.at/cms/uploads/media/infoblatt_ Elga.pdf ÄKNÖ nicht beim Aktionstag Unzufriedenheit mit der Vertretung durch die ÖÄK Dass sich die Ärztekammer NÖ (ÄKNÖ) nicht am bundesweiten Aktionstag der ÖÄK gegen die Gesundheitsreform beteiligt bedeutet nicht, dass wir keine Bedenken gegen die geplante Reform haben, so Dr. Christoph Reisner, Präsident der ÄKNÖ. Aber wir halten die Vorgangsweise der ÖÄK für nicht geeignet, die Interessen der Ärzteschaft in dieser Angelegenheit zu vertreten. Der ÖÄK ist es aus seiner Sicht bisher nicht gelungen, die Anliegen der Ärztinnen und Ärzte glaubhaft so in der Öffentlichkeit zu präsentieren, dass sie ernst genommen werden. Die Strategie, sich in der Argumentation auf angebliche,patienteninteressen zu beziehen, war in der Öffentlichkeit nicht glaubhaft. Geblieben ist, dass die Ärzteschaft ihre eigenen Ziele verfolgt und dass sich Ärzteinteressen und Patienteninteressen nie gleichen können, so Reisner. Ich hielte es für zweckmäßiger, würde die ÖÄK einen Weg einschlagen, der für alle sichtbar deutlich macht, dass Ärzteinteressen und Patienteninteressen identisch sind, so Dr. Dietmar Baumgartner, Kurienobmann der niedergelassenen Ärzte in Niederösterreich. Die ÄKNÖ war nie in die Erstellung des Protestmaterials integriert. So konnte es auch passieren, dass Plakate über zu schließende Spitäler produziert wurden, die für Niederösterreich nicht zutreffen, beklagt Dr. Ronald Gallob, Kurienobmann der angestellten Ärzte. Ein weiterer Grund für die Vertreter der Ärztekammer NÖ, sich gegen die Beteiligung am Aktionstag zu entscheiden, sei das mangelnde Vertreten der innerhalb der ÖÄK gefassten Beschlüsse durch den Präsidenten Dr. Artur Wechselberger. Quelle: Presseaussendung ÄKNÖ, 5. Dezember 2012 Österreichweite Turnusevaluierung Erste Befragung zur Ausbildungssituation Im August des Vorjahres erfolgte der Startschuss für das Projekt der Bundeskurie Angestellte Ärzte zur österreichweiten Evaluierung der Turnusausbildung. Bislang sind insgesamt Turnusärztinnen und -ärzte der schriftlichen Einladung des Ärztlichen Qualitätszentrums gefolgt und haben den Online-Fragebogen ausgefüllt. Das entspricht einer Teilnahmequote von 44 Prozent. Die hohe Beteiligung bestätigt das Interesse der jungen Mediziner an einer guten Ausbildung und zeigt Verbesserungspotenziale auf. Die Durchschnittsnote auf der Schulnotenskala ist 2,79 und damit lediglich befriedigend, fasste der Vizepräsident der ÖÄK und Obmann der Bundeskurie, Harald Mayer, die Ergebnisse zusammen. Die jungen Kolleginnen und Kollegen brauchen berufliche Perspektiven, ansonsten werden viele von ihnen ins Ausland abwandern oder den Arztberuf gar nicht ausüben, hielt der Kurienobmann fest. Auch grundsätzliche Änderungen in der Ausbildung zum Allgemeinmediziner und eine Förderung der Lehrpraxen seien längst überfällig. Bewertet wurden in der österreichweiten Umfrage auch die Lehrpraxen, und zwar überwiegend gut. Das zeigt, dass das Konzept aufgeht und die Arbeit im Praxisalltag für die Kolleginnen und Kollegen extrem wertvoll und wichtig ist. Die Lehrpraxen sollten daher von der Politik unbedingt gefördert werden, forderte Karlheinz Kornhäusl, stellvertretender Obmann der Bundeskurie Angestellte Ärzte und Obmann der Bundessektion Turnusärzte. Es sei grundverkehrt, an der Ausbildung zu sparen. Kornhäusl: Wenn wir Geld für Mammutprojekte wie ELGA haben, dann werden sich ja wohl auch 15 Millionen jährlich für die Ausbildung des medizinischen Nachwuchses ausgehen. Quelle: Presseaussendung der Österreichischen Ärztekammer, 12. Dezember 2012 DAM 6 Ausgabe 7/12

7 NEWS: POLITIK Aktionstag: Kosten dämpfen und Ausgaben deckeln ist das Motto der geplanten Gesundheitsreform Ärztekammer intensiviert Aufklärung der Patienten Information auf Wiens Straßen und in Ordinationen. Die Wiener Ärztekammer intensiviert ihre Gespräche mit den Patienten hinsichtlich der möglichen Konsequenzen aus der derzeit angedachten Gesundheitsreform: Im Rahmen des österreichweiten Aktionstages am Mittwoch, dem 5. Dezember, wurde die Bevölkerung an allen wichtigen Verkehrsknotenpunkten Wiens über die angekündigten Ausgabendämpfungen und Ausgabendeckelungen und ihre potenziellen Folgen im Gesundheitswesen informiert. Eingebunden in die Informationskampagne waren auch die Wiener Ordinationen. Wir haben in den letzten Wochen mehrmals den Bund, die Länder und die Sozialversicherung gefragt, wie sie es bewerkstelligen wollen, bis zum Jahr 2020 elf Milliarden Euro Kosten im Gesundheitswesen zu dämpfen, ohne gleichzeitig Leistungseinschränkungen durchführen zu müssen. Antworten dazu haben wir bislang keine bekommen, begründet Ärztekammerpräsident Univ.-Prof. Dr. Thomas Szekeres die österreichweite Informationsoffensive. Die bislang heftigen Reaktionen seitens der verantwortlichen Politiker und Kassenfunktionäre hätten jedenfalls gezeigt, wie wichtig es war und ist, die Bevölkerung entsprechend zu informieren, denn: Sollte die Gesundheitsreform in dieser Form kommen, könnte es für die Patienten vieles in den Bereichen Diagnose, Therapie, Pflege und Versorgung nicht mehr wie gewohnt geben. Die Ärzteschaft habe die moralische Verpflichtung, die Patienten rechtzeitig zu warnen. Wenn nun der Ärztekammer vorgeworfen werde, dass sie damit die Bevölkerung verunsichere, gehe dieser Vorwurf ins Leere. Denn nicht die Ärzteschaft sei es, die verunsichere, sondern die Politik, die eine Scheinreform durchziehen will, die primär die Ausgabensteigerungen reduzieren und deckeln will, so Szekeres. Es sei ein Ding der Unmöglichkeit, einen finanziellen Deckel einzuziehen und zeitgleich die Leistungen verbessern zu wollen. Es fehlen mehr als Planstellen Die Lage ist aus Sicht der Ärztekammer tatsächlich heikel. Österreichweit fehlten beispielsweise mehr als zusätzliche Planstellen im niedergelassenen Bereich. In Wien gebe es Nachholbedarf vor allem im Bereich von Gruppenpraxen. Szekeres: Allein hier benötigen wir 80 neue Stellen, um die Schließung von Ambulanzen im Rahmen des neuen Spitalskonzeptes zu kompensieren und dem Versorgungsauftrag gegenüber der Bevölkerung entsprechend gerecht zu werden. Engpässe gebe es weiters bei der Gynäkologie und der Inneren Medizin (jeweils zehn Planstellen). Auch in den Bereichen der Chirurgie, Augenheilkunde, Dermatologie, Orthopädie und Pulmologie müssten weitere Planstellen geschaffen werden. Von den angestellten Ärztinnen und Ärzten sind derzeit bereits 60 Prozent in einer der Phasen von Burn-out, wie eine Studie erst kürzlich ergeben hat. Insbesondere jüngere Ärztinnen und Ärzte sind an der Grenze ihrer Belastbarkeit, so Szekeres. Und auch andere wichtige Projekte im Gesundheitsbereich blieben zwangsläufig auf der Strecke. Szekeres denkt hier vor allem an den notwendigen Ausbau von Präventionsprogrammen, zum Beispiel in Schulen und Betrieben. Es sei daher nicht nachvollziehbar, wenn man nach wie vor daran festhalte, die Gesundheitsausgaben dauerhaft an das Wirtschaftswachstum zu koppeln. In Anbetracht der weltweit unsicheren Wirtschaftslage würde man bei einem weiteren Einbruch der Wirtschaftsleistung das Gesundheitssystem insgesamt herunterfahren müssen, warnt Szekeres. (OTS) n Quelle: Presseaussendung der Ärztekammer Wien, 4. Dezember /12 Ausgabe 11 7 DAM

8 NEWS: WISSENSCHAFT Neu aufgelegt Der schlanke Thalhammer Das schlanke Büch lein mit dem gewichtigen Inhalt von Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer, Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin der Medizinischen Universitätsklinik I am Wiener AKH, ist in seiner sechsten, aktualisierten Auflage am 4. Dezember 2012 erschienen und kann über den Buchhandel bezogen werden. Florian Thalhammer: Antibiotika & Antiinfektiva Rasch nachschlagen Richtig therapieren 6., überarbeitete Auflage, Styria 2012, 88 Seiten, EUR 19,90, ISBN-13: Knochen Stärken Festigkeit durch Sklerostin-Unterdrückung verbessert Deutsche Wissenschaftler untersuchten nun in einer Studie die Auswirkung einer Antikörpertherapie gegen das Protein Sklerostin. Dabei beobachteten die Forscher Ratten mit normaler oder gestörter Knochenregeneration, Letztere bedingt durch einen Diabetes mellitus. Über einen Zeitraum von zwölf Wochen erhielten die Tiere zwei Injektionen eines Antikörpers pro Woche. Die Ergebnisse waren erstaunlich: Masse und Festigkeit des gesamten Skeletts waren durch die Sklerostin-Antikörpertherapie sowohl bei den Tieren mit Diabetes als auch bei den gesunden Ratten um bis zu 86 Prozent gesteigert. Quelle: Hamann C et al, J Bone Miner Res 2012 Oct 29. doi: / jbmr.1803 Sinnloser Antibiotikaeinsatz Keine Besserung bei bakterieller Sinusitis Bei jedem siebten Erwachsenen entwickelt sich ein Schnupfen mindestens einmal pro Jahr zur Sinusitis. Der Einsatz von Antibiotika bringt dabei allerdings keine Besserung, auch wenn die Ursache Bakterien sind, berichten Forscher der Washington University. Pikantes Detail dabei: Rund jedes fünfte Antibiotikum wird derzeit für Sinusitis verschrieben. Die Forscher untersuchten 166 Erwachsene mit akuter Rhinosinusitis. Ein Teil von ihnen erhielt zehn Tage lang täglich das Breitbandantibiotikum Amoxicillin verabreicht, die anderen ein Placebopräparat. Allen Studienteilnehmern erlaubte man das Verwenden von Mitteln zur Symptomlinderung wie Nasenspray, Fiebersenker, Husten- oder Schmerzmittel. Das Ergebnis: Weder am Anfang noch am Ende der Studie zeigten die beiden Gruppen Unterschiede im Genesungsverlauf, einzig am siebten Tag waren die Antibiotika-Testpersonen leicht im Vorteil. Völlig gleich waren die Krankheitsdauer und die Zahl der Fehltage, die Häufigkeit der Rückfälle innerhalb vier Wochen als auch die Zufriedenheit mit der Behandlung. Antibiotika bringen somit keine Vorteile bei Sinusitis, auch wenn die Entzündung bakteriell verursacht ist, schließen die Forscher. Für den Innsbrucker Mediziner Univ.- Prof. Dr. Herbert Riechelmann von der österreichischen HNO-Gesellschaft kommt das Ergebnis nicht überraschend: Akute Rhinosinusitis geht zu 90 Prozent auf virale Erreger zurück, bei denen Antibiotika nur Nebenwirkungen, jedoch keine Besserung bringen. Die Alternativen für den Facharzt: Verzicht auf Antibiotika, gezielte Schmerzbekämpfung, abschwellend wirkende Nasentropfen bei verstopfter Nase oder nasale Steroide. (pte) Schlaf bei Kindern mit neurologischen Entwicklungsstörungen Melatonin: kürzere Einschlafphase, Schlafzeit kaum verändert Kindern mit neurologischen Entwicklungsstörungen wird zur Behandlung von Schlafstörungen häufig Melatonin verschrieben; die Effektivität dieser Therapie ist jedoch bislang wenig untersucht, und es bestehen weiterhin Sicherheitsbedenken. In einer placebokontrollierten, doppelblinden, randomisierten Phase-III-Studie wurde nun die Wirksamkeit von Melatonin bei der Behandlung schwerer Schlafstörungen bei Kindern mit neurologischen Entwicklungsstörungen untersucht. Sämtliche der 146 Teilnehmer wiesen neurologische Störungen auf und litten an Schlafproblemen (kein Einschlafen innerhalb 1 Stunde; kein Durchschlafen für mindestens 6 Stunden). Über einen Zeitraum von 12 Wochen erhielten sie 45 Minuten vor dem Schlafengehen entweder Melatonin mit sofortiger Freisetzung oder ein Placebo. Bei Kindern, die Melatonin erhalten hatten, konnte eine Verlängerung der Gesamtschlafzeit um 22,4 Minuten sowie eine Verkürzung der Einschlafphase um 37,5 Minuten beobachtet werden. Melatonin zeigte die höchste Effektivität bei den Kindern mit der längsten Einschlafphase. Kinder, die Melatonin erhalten hatten, wachten jedoch auch 29,9 Minuten früher auf als die Teilnehmer der Placebogruppe. Melatonin führte bei Kindern nur zu einer leichten Verlängerung des Schlafes, jedoch wurde die Einschlafzeit merklich verkürzt und die Kinder wachten früher auf als zuvor, schlossen die Autoren. Vergleiche mit Melatoninpräparaten mit langsamer Freisetzung oder Melatonin- Analoga sind erforderlich. Quelle: Gringras P et al, BMJ 2012; 345: e6664 doi: /bmj.e6664 DAM 8 Ausgabe 7/12

9 ALLERGISCHE RHINITIS + BEHANDLUNG NASALER POLYPEN ALLERGISCHE RHINITIS + BEHANDLUNG NASALER POLY Schnell & Effektiv! Saisonale und perenniale allergische Rhinitis bei Erwachsenen und Kindern ab 6 Jahren Prophylaxe bis zu 4 Wochen vor Allergiesaison Zur Behandlung nasaler Polypen bei Erwachsenen NASONEX Starke Wirkung bei allergischer Nasen- und Augen-Symptomatik 1, 2 Öffnet rasch die Nase Im allgemeinen gut verträglich enthält pflegendes Glycerin 59 Fachkurzinformation siehe Seite LY L PEN 1. Fachinformation NASONEX 2. Prenner et al (2010), J Allergy Clin Immunol 2010;125: Vor Verschreibung beachten Sie bitte die vollständige Fachinformation. Registered Trademark. Urheberrechtlich geschützt für Merck Sharp & Dohme Corp., ein Unternehmen von Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A NAS-2010-AT-4896-J. Erstellt: August 2010 Euro Plaza, Gebäude G, 5. Stock, Am Euro Platz 2, 1120 Wien.

10 Medizin Traum und Wirklichkeit Behandlung und Abklärung des Harnwegsinfekts Ziel dieses Artikels ist es, die häufige Realität in der Praxis im Umgang mit Harnwegsinfektionen zur Diskussion zu stellen (und nicht die Vorgehensweise nach State of the Art darzustellen). Um realistische Anhaltspunkte zu erhalten, wurden interne Protokolle von sechs allgemeinmedizinischen Qualitätszirkeln zum Thema Harnwegsinfektionen gesichtet. Die darin enthaltenen Angaben zum Ist-Zustand der Vorgehensweise bei Diagnostik und Therapie wurden als Basis für diesen Beitrag herangezogen. Dr. Erwin Rebhandl Haslach/Mühl Harnwegsinfekte stellen eine häufige Beratungsursache in der allgemeinmedizinischen Praxis dar und haben eine enorme klinische Relevanz. Pro Jahr sind etwa 15% der Frauen und 3% der Männer betroffen. Harnwegsinfekte machen häufig Probleme in Diagnostik und Therapie. In der Praxis sehen wir sowohl asymptomatische Bakteriurien (oft Zufallsbefunde) als auch symptomatische Harnwegsinfekte. Meist handelt es sich um akute Harnwegsinfekte, aber es kommen immer wieder Patientinnen und selten auch Patienten mit chronischen Infektionen der Harnwege, die unterschiedlich zu behandeln sind. Auch die Entscheidung zwischen einem unkomplizierten und einem komplizierten Harnwegsinfekt ist nicht immer eindeutig zu treffen. Allgemeine Probleme Generell werden auch in Österreich zunehmende Resistenzentwicklungen bei wichtigen Antibiotika festgestellt (siehe AURES-Bericht). Ein wesentlicher Grund kann in einer unbedachten Therapie mit Breitbandantibiotika liegen. Es kommt auch immer wieder vor, dass lediglich aufgrund eines Harnbefundes eine Antibiotikatherapie eingeleitet wird, ohne die Klinik entsprechend zu beachten, und es wird häufig nicht zwischen asymptomatischer Bakteriurie und symptomatischem Harnwegsinfekt differenziert. Asymptomatische Bakteriurie Eine asymptomatische Bakteriurie tritt oftmals bei Patienten mit Diabetes mellitus, bei Dauerkatheterversorgung sowie generell bei alten und pflegebedürftigen Personen auf. Hier wird offenbar häufig immer wieder antibiotisch behandelt, noch dazu oft mit dem gleichen Antibiotikum, das die Patienten manchmal schon zu Hause auf Vorrat haben. Andererseits wird die asymptomatische Bakteriurie in der Schwangerschaft nicht immer behandelt, obwohl hier ein erhöhtes Risiko für Frühgeburten besteht. Probleme der Antibiotikatherapie Ein generelles Problem im Zusammenhang mit Resistenzentwicklungen stellt die zu häufige Verabreichung von Antibiotika bei viralen Infekten dar. Hier wäre sicherlich die Bestimmung des CRP zur Differenzierung zwischen viralem und bakteriellem Infekt sehr hilfreich. Leider honorieren die meisten Sozialversicherungen diese Bestimmung den Haus ärzten nicht. Bei Infektionen des Harntraktes ist es ein häufig festzustellendes Problem, dass in der Therapie mit Antibiotika das infrage kommende Keimspektrum zu wenig beachtet und die Resistenzlage bei der Auswahl des Antibiotikums nicht berücksichtigt wird. Vor allem die entscheidende lokale Resistenzsituation ist oft nicht bekannt, weil kaum Antibio gramme ge DAM Ausgabe 7/12

11 Wiederkehrendes Problem: Häufig wird kein Antibiogramm durchgeführt und immer wieder das Gleiche verschrieben MEDIZIN oft zu kurz oder es werden wiederholt Single Shot -Therapien durchgeführt. Die notwendige urologische und gynäkologische Begutachtung ab dem zweiten Rezidiv wird nicht immer veranlasst. Hinweise auf mögliche Maßnahmen zur Prophylaxe unterbleiben oft. Harnproben Die Qualität der in der Praxis durchgeführten Harnanalysen lässt in vielen Fällen Verbesserungsmöglichkeiten erkennen. Mitgebrachte Harnproben in Gefäßen aus dem Haushalt, die schon einige Stunden alt sind, lassen keine verlässlichen, sicheren Harnbefunde erwarten. Auch die ungeschickte Abnahme der Harnprobe kann zu Verunreinigungen führen. Mikrobiologische Diagnostik macht werden. Dies führt dazu, dass immer wieder Antibiotika, gegen die Resistenzen bestehen, eingesetzt werden (z.b. Aminopenicilline, Trimethoprim, Fluorchinolone). Auch Cephalosporine werden noch immer häufig verordnet, obwohl dadurch in den Krankenhäusern Resistenzen gegen dort wichtige Substanzen häufiger werden. Orales Fosfomycin wird praktisch nur als Einmalgabe verabreicht, obwohl bekannt ist, dass dies nicht immer ausreicht und dann eine nochmalige Dosis am Tag gegeben werden sollte. Das gut wirksame Antibiotikum Nitrofurantoin, das kaum Resistenzen aufweist, wird nur sehr selten verwendet, obwohl es in den Leitlinien ganz vorne in der Therapieempfehlung zu finden ist. Ein Problem stellt auch die Nichtbeachtung einer möglichen Candidurie durch die Einnahme von Breitbandantibiotika dar. Diese wird auch nicht selten wiederum mit Antibiotika therapiert anstatt mit Antimy kotika. Komplizierte Harn wegsinfekte Pyelitis Bei der Behandlung des komplizierten Harnwegsinfekts wird häufiger ein Antibiogramm gemacht, aber dafür auch meist wieder auf das Ergebnis gewartet und erst dann mit der Therapie begonnen. Auch unterbleiben manchmal die klinische Untersuchung auf Flankenschmerz und Klopf empfindlichkeit der Nierenlager sowie die Messung der Körpertemperatur und die Bestimmung von CRP und Blutbild. Wünschenswert wäre, dass aufgrund der Klinik und des pathologischen Harnbefundes unter Beachtung des lokalen Keimspektrums sofort mit der Antibiotikatherapie begonnen und gleichzeitig ein Antibiogramm veranlasst wird. Rezidivierende Harnwegsinfektionen Diese stellen offenbar ein eigenes Problem dar. Es konnte erhoben werden, dass häufig kein Antibiogramm durchgeführt wird und immer wieder das gleiche Antibiotikum gegeben wird. Ebenso unterbleibt immer wieder die Harnkontrolle nach Therapie. Auch die Therapiedauer ist Grundsätzlich kann man feststellen, dass sicherlich deutlich zu wenige Antibiogramme veranlasst werden und dadurch das lokale Keimspektrum in den meis ten Praxen unbekannt ist. Manchmal wird auch aufgrund des Keimspektrums und der Resistenzlage im Krankenhaus behandelt, aber die extramurale Situation ist anders. Und sicher stellt es auch ein Problem dar, dass Befunde von eingesandten Proben meist erst drei bis fünf Tage später übermittelt werden. Koordination und Kooperation Verbesserungsbedarf gibt es auch in der Koordination und Kooperation zwischen Allgemeinmedizinern, Urologen, Gynäkologen, Mikrobiologen, Nephrologen und anderen Spezialisten. Frühere Harnbefunde werden bei Überweisung oft nicht weitergeleitet und auch die Information über bereits erfolgte Antibiotikagaben wird nicht übermittelt. Nicht selten dauert die Befundübermittlung aus den Krankenhäusern auch zu lange. n FAZIT Bei der scheinbar banalen und alltäglichen Erkrankung Harnwegsinfekt gibt es zahlreiche Verbesserungsmöglichkeiten im Krankheitsmanagement. Die kollegiale und offene Diskussion im Rahmen der Tagung hat gezeigt, dass dies gewünscht und möglich ist. Ein guter Weg ist die Organisation interdisziplinärer Qualitätszirkel und die bessere Vernetzung von Allgemeinmedizinern und Fachärzten. Autor: Dr. Erwin Rebhandl Arzt für Allgemeinmedizin, Haslach/Mühl Vorstandsmitglied der OBGAM Lehrbeauftragter für AM an der MedUni Wien Vorsitzender des Prüfungsausschusses Allgemeinmedizin Präsident AM plus Initiative für AM und Gesundheit Korrespondenz: Dr. Erwin Rebhandl Marktplatz 43, 4170 Haslach 7/12 Ausgabe 11 DAM

12 MEDIZIN Serie Bipolar: individuelles Therapiepaket erforderlich Eine möglichst rasche Diagnose und Stabilisierung des Krankheitsverlaufs sind bei der bipolaren Erkrankung von großer Bedeutung. So können Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität erhalten bzw. verbessert und das Suizidrisiko verringert werden. In das Therapiepaket gehören zusätzlich zur medikamentösen Behandlung auch spezifische Psychotherapie für Patienten mit bipolarer Erkrankung, Selbsthilfegruppen und Psychoedukation. Univ.-Prof. Dr. Christian Simhandl Wiener Neustadt Lediglich rund 40% der Patienten, die unter bipolaren Störungen leiden, sprechen auf rückfallverhütende Medikamente (egal welches zum Einsatz kommt) so gut an, dass keine Krankheitsepisoden mehr auftreten. D.h., es werden neue Kombinationen, neue Behandlungsformen und mehr Angebote für spezifische Psychotherapie für Patienten mit bipolarer Erkrankung, Selbsthilfegruppen und Psychoedukation benötigt! Gerade weil nicht jedes Medikament bei jedem Patienten (gleich gut) wirkt, ist es wichtig, mit dem jeweiligen Betroffen zu erarbeiten, welches individuell für ihn das beste Medikament oder die beste Kombination ist. Bei der Tagung der Österreichischen Gesellschaft für bipolare Erkrankungen (OEGBE), die unter dem Motto Wege zur Stabilisierung Anfang Oktober in Wien stattfand, wurde über Möglichkeiten der Therapie, Selbstmanagement und Psychoedukation diskutiert. Von zahlreichen Teilnehmern von einer bipolaren Erkrankung Faktoren der Psychotherapie Arbeiten an der Akzeptanz der Erkrankung Stabilität im Lebensrhythmus (Alltag, Essen) Frühwarnzeichen erkennen Stressmanagement Notfallplan Tab. 1 Betroffenen und Angehörigen kam die Klage, dass die behandelnden Ärzte und Therapeuten viel zu wenig Information weitergeben. Diese Informationslücke gilt es dringend zu schließen. Denn je mehr die Betroffenen über die Erkrankung wissen, umso besser können sie lernen, mit ihr zurechtzukommen. Und auch umgekehrt gilt: Hören Sie Ihren Patienten gut zu, diese bringen oft viele Jahre Erfahrung mit der Erkrankung mit und sind daher selbst Experten. Was Psychotherapie für Bipolare leisten kann Folgende psychotherapeutische Formen kommen bei der bipolaren Erkrankung zum Einsatz: Die kognitive Verhaltenstherapie zielt darauf ab, dass der Patient/Klient neue Verhaltensmuster und die Reduktion stressbegünstigender Faktoren erlernt. Im Rahmen der interpersonellen Therapie wird neben Informationsweitergabe und Symptommanagement vor allem am Thema Beziehungskonflikte Faktoren für erhöhtes Suizidrisiko Rasch wechselnde Symptome der bipolaren Erkrankung Wenn der Patient lange nicht auf die Therapie anspricht Akute Belastungen wie ein Verlust etc. Schlechte Konzentrations- und Entscheidungsfähigkeit Starke Schlafstörungen Morgendliches Pessimum mit Kreisdenken (Zwangsgrübeln) Erhöhter Alkoholkonsum und Sucht Suizid-Vorgeschichte in der Familie bzw. des Patienten selbst Suizid im Umfeld des Betroffenen Tab. 2 DAM Ausgabe 7/12

13 SUIZIDRISIKO: Das Risiko muss bei der Behandlung bipolarer Erkrankungen berücksichtigt werden MEDIZIN gearbeitet. Bei der sozialen Rhythmustherapie soll das Ausarbeiten eines Tagesrhythmus im psychisch gesunden, freien Intervall als stabilisierender Faktor mithelfen, die Auslenkungen der Stimmungslage einzuschränken. Psychoedukation: vielfältige Strategien zur Stabilisierung Einen ebenfalls wichtigen Beitrag leisten sogenannte Psychoedukationsprogramme. Betroffene erfahren hier in acht bis 21 Sitzungen, zumeist in Gruppen, alles rund um bipolare Erkrankungen. Dabei werden folgende Fragen besprochen: Wie wird mit einem Rückfall umgegangen? Wie kann ich einen Rückfall erkennen? Kann ich ihn möglicherweise selbst verhindern, ohne zusätzlich Medikamente einnehmen zu müssen? Hierfür gibt es eine Menge von Strategien, die an die Patienten herangetragen werden müssen. In die Sitzungen fließen auch wichtige Erfahrungen von Betroffenen mit ein. Individuelle Frühwarnzeichen, die auf eine beginnende Manie oder Depression hindeuten, werden ermittelt, damit rechtzeitig gegengesteuert werden kann. So können sogar Spitalsaufenthalte vermieden werden. Leider gibt es nur wenige Angebote für ambulante Psychoedukationsprogramme in Österreich es wäre wünschenswert, wenn hierfür mehr finanzielle Mittel zur Verfügung gestellt würden, so der Tenor der Teilnehmer an der OEGBE-Tagung. Selbsthilfegruppen bieten ebenfalls eine gute Plattform, um sich auszutauschen und eine Art Sicherheitsnetz aufzubauen, durch das man sich gegenseitig auffangen kann. Doch auch hier ist die Nachfrage deutlich größer als das Angebot, so gibt es sogar Wartelisten für Selbsthilfegruppen. Verdacht auf Suizidalität ansprechen! Bei der bipolaren Erkrankung besteht eine erhöhte Suizidalität, daher muss bei der Behandlung immer das Suizidrisiko abgefragt werden, mögliche Fragestellungen sind z.b.: Verspüren Sie einen Lebensüberdruss?, Fällt es Ihnen schwer, Ihr Leben zu gestalten?, Denken Sie, es wäre besser, wenn Sie nicht mehr aufwachen würden? Um suizidale Handlungen zu verhindern, kommen psychosoziale Hilfe und Medikamente zum Einsatz. Im Rahmen eines Gesprächs sollte der behandelnde Arzt seinen Verdacht auf Suizidalität ansprechen und eruieren, welche der möglichen Hilfestellungen angeboten werden sollen bzw. ob eine bereits bestehende Medikation angepasst werden muss. Bei der Überweisung zum Facharzt sollte der Hausarzt die Terminvereinbarung übernehmen, um Wartezeiten zu vermeiden. Geben Sie dem Patienten unbedingt den Hinweis mit, dass Depression gut behandelt werden kann und daher ein vorübergehender Zustand ist! FAZIT Erst die ausreichende und fachliche Information bietet den Betroffenen die Möglichkeit, selbst konstruktiv die geeigneten Schritte im Umgang mit der Erkrankung mitzugestalten, statt der Krankheit hilflos ausgeliefert zu sein. Spezielle Psychotherapie für bipolar Erkrankte, Psychoedukation und Selbsthilfegruppen sind daher wichtige Bestandteile des Behandlungspakets. Das Suizidrisiko muss in der Behandlung abgefragt werden, damit bei Bedarf entsprechende Maßnahmen eingeleitet werden können. Weitere Informationen finden Sie auf n Literatur beim Verfasser Autor: Univ.-Prof. Dr. Christian Simhandl Facharzt für Psychiatrie & Neurologie BIPOLAR Zentrum Wiener Neustadt 7/12 Ausgabe DAM

14 Antikoagulation: Mit Herz & Hirn Ausgabe 7/12

15 Fokus: Antikoagulation Neue orale Antikoagulanzien und neue Antiplättchen - substanzen Sowohl in der oralen Antikoagulationsthe rapie zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern als auch in der Therapie des akuten Koronarsyndroms mit Thrombozytenaggregationshemmern haben in letzter Zeit neue Substanzen Einzug in die aktuellen Leitlinien und in den klinischen Alltag gehalten. Prim. Priv.-Doz. Dr. Hannes Alber Münster in Tirol Priv.-Doz. Mag. Dr. Thomas Berger Münster in Tirol Neue antithrombozytäre Therapiemöglichkeiten Hinsichtlich der Behandlung des akuten Koronarsyndroms (ACS) galt bis vor Kurzem die kombinierte Gabe der thrombozytenaggregationshemmenden Substanzen Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel als Standardtherapie. Nun sind aber neben Clopidogrel zwei weitere Substanzen zur antithrombotischen Therapie im klinischen Alltag verfügbar. Beide Prasugrel (Efient ) und Ticagrelor (Brillique ) wirken am P2Y12-Rezeptor und zeichnen sich im direkten Vergleich mit Clopidogrel durch eine raschere und vollständigere Thrombozytenaggregationshemmung aus (Tab. 1). Die Vorteile dieser beiden neuen thrombozytenaggregationshemmenden Substanzen konnten in zwei großen klinischen Multicenterstudien bei Patienten mit ST-Hebungsinfarkten (STEMI), Nicht-ST- Hebungsinfarkten (NSTEMI) und instabiler Angina pectoris gezeigt werden. Sowohl für Prasugrel (TRI TON-TIMI-38-Studie) als auch für Ticagrelor (PLA TO-Studie) konnte eine Reduktion eines kombinierten ischämischen Endpunkts im Vergleich zu Clopidogrel nachgewiesen werden. Nunmehr soll beiden Substanzen in der Behandlung von Patienten mit ACS vor Clopidogrel der Vorzug gegeben werden (Klasse-IB- vs. IC-Empfehlung). Aufgrund des Designs, das der aktuellen Studie zugrunde liegt, sollte Prasugel in erster Linie bei ACS-Patienten mit Koronarintervention zur Anwendung kommen. Trotz der Vorteile in Form der potenteren Thrombozytenhemmung mündet der Einsatz der beiden Substanzen auch in eine erhöhte Rate an Blutungskomplikationen (0,6% höhere Rate an schweren Blutungen). Dies hat dazu geführt, dass für bestimmte Risikopatienten (Z.n. Schlaganfall bzw. transienter ischämischer Attacke) die Gabe von Prasugrel nicht empfohlen wird, da es in diesem Patientenkollektiv zu einem erhöhten Auftreten intrazerebraler Blutungen gekommen ist. Für Patienten über 75 Jahre oder unter 60kg wird eine Dosisreduktion auf 5mg täglich empfohlen. Für Ticagrelor ist zum aktuellen Zeitpunkt kein spezifisches Patientenkollektiv mit einer eindeutig erhöhten Blutungsrate bekannt. Nichtsdestotrotz sollte auch der Einsatz von Ticagrelor aufgrund der deut Im Vergleich Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Aufsättigungsdosis 600mg 60mg 180mg Erhaltungsdosis 75mg 5 10mg 90mg 2x tgl. Absetzen vor CABG ca. 5 7d ca. 7 ca. 5 7d Tab. 1: Unterschiede zwischen Clopidogrel und den neuen Antiplättchensubstanzen 7/12 Ausgabe 15 DAM

16 Fokus: Antikoagulation lich höheren Potenz der Thrombozytenaggregationshemmung zum aktuellen Zeitpunkt für Patienten nach einem Insult/TIA nur mit Vorsicht in Erwägung gezogen werden. Sofern man Subgruppenanalysen als valide Informationsquelle akzeptiert, können Untergruppenvergleiche bei einem Mangel an weiteren detaillierteren Studien helfen, sich in der klinischen Praxis für die eine oder andere Substanz zu entscheiden. So war bei Patienten mit Diabetes mellitus Prasugrel wirksamer in der Senkung der kardiovaskulären Ereignisrate und des Stentthromboserisikos als Clopidogrel. Für Ticagrelor fand sich in dieser Subpopulation kein signifikanter Unterschied. Limitationen der neuen Thrombozytenaggregationshemmer sind zum einen die fehlende Erfahrung hinsichtlich einer frühen prähospitalen Aufsättigung (im Gegensatz zu positiven Registerstudien mit Clopidogrel), zum anderen wird die Gabe von Prasugrel/Ticagrelor zum jetzigen Zeitpunkt nach erfolgter medikamentöser Lyse aufgrund fehlender Daten nicht empfohlen. Beide Substanzen sollten zudem bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen (Child B/C) nicht eingesetzt werden. Weiters fand sich eine Zunahme von Dyspnoe bzw. Bradyarrhythmien bei Patienten nach Gabe von Ticag relor, allerdings ohne eine signifikante Beein träch tigung objektivierbarer Parameter der respiratorischen oder kardialen Funktion. Nichtsdestotrotz sollten diese Nebenwirkungen bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung oder mit atrioventrikulären Überleitungsstörungen berücksichtigt und Ticagrelor nur mit Vorsicht verwendet werden. Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) Neben den neuen Antiplättchensubstanzen ist es im kardiologischen Alltag auch hinsichtlich der oralen Antikoagulationstherapie von Patienten mit Vorhofflimmern zu Veränderungen bezüglich der Indikationsstellung (CHA 2 DS 2 VASc-Score, Tab. 2) und auch der verfügbaren Substanzen gekommen. Die bisher in Verwendung befindlichen oralen Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon = Marcoumar, Acenocoumarol = Sintrom, Warfarin = Coumadin ) zur Behandlung bzw. Vorbeugung thromboembolischer Ereignisse haben durch die Einführung neuer oraler Antikoagulanzien (NOAK) starke Konkurrenz erhalten. Die oralen Vitamin-K-Antagonisten zeichnen sich durch ihr enges therapeutisches Fenster mit der Notwendigkeit regelmäßiger Gerinnungskontrollen, der Beeinflussung der Wirksamkeit abhängig von Ernährungsgewohnheiten, aber auch durch ihre insgesamt gute Verträglichkeit aus. Die nun neu zugelassenen Substanzen Dabigatran, Rivaroxaban und bald auch Apixaban haben den Vorteil, dass die Notwendigkeit regelmäßiger Gerinnungskontrollen nicht mehr besteht. Zudem gibt es auch keine Beeinflussung der Wirkung durch unterschiedliche Ernährungsgewohnheiten. Der wohl größte Vorteil der NOAK in der thromboembolischen Embolieprophylaxe liegt allerdings in der zumindest gleichen Effektivität bei gleichzeitiger Reduktion schwerer Blutungskomplikationen (v.a. intrazerebrale Blutungen). Dabigatran (Pradaxa ) ist ein direkter Thrombininibitor (Faktor IIa) und wurde bei Patienten mit Vorhof Entsprechend den vorliegenenden Daten zu den beiden neuen Substanzen sollte deshalb ein individualisiertes Vorgehen abhängig von der Art des ACS (NSTE MI, STEMI, instabile Angina pectoris), den Komorbiditäten (Diabetes, Schlaganfall, Asthma etc.), der geplanten Behandlungsstrategie (Koronarintervention, Bypassoperation, konservativ) und den Vortherapien (Lysetherapie, orale Antikoagulationstherapie) erfolgen (Abb.). Interessanterweise wurde in den Richtlinien zur Behandlung von Patienten mit ST-Hebungsinfarkten auch eine Änderung der Dosierungsempfehlungen für ASS vorgenommen. So sollte aufgrund der aktuellen Datenlage ASS bevorzugt oral in einer Dosis von 150 bis 300mg verabreicht werden (falls keine orale Gabe möglich: ASS mg i.v.). Clopidogrel Entscheidungshilfe Efient Brilique 1 Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko: laufende orale AK-Therapie oder Lyse, Blutungsanamnese (z.b. Z.n. Ulkus), St.p. zerebralem Ereignis, (biologisches) Alter >75 80 Jahren, Gewicht <60kg Abb.: Entscheidungshilfe hinsichtlich der Verwendung der neuen Antiplättchensubstanzen zusätzlich zu ASS/Heparin bei Patienten mit einem ACS (STEMI-Netzwerk Innsbruck; Stand: 6/2012) DAM 16 Ausgabe 7/12

17 Fokus: Antikoagulation Thromboembolisches Risiko Scorepunkte CHA 2 DS 2 -VASc- Score ( =) adjust. Insultrisiko (%/Jahr) C H Congestive heart failure = Herzschwäche Hypertension = arterielle Hypertonie (auch behandelt) , ,7 A Age = Alter 75 Jahre 2 7 9,6 D Diabetes mellitus 1 6 9,8 S V Stroke = Schlaganfall, TIA, Thromboembolie Vascular disease (pavk, Myokard - infarkt, aortale Plaques) 2 5 6, A Age = Alter 65 bis 74 Jahre 1 3 3,2 Sc Sex category = weibliches Geschlecht 1 2 2,2 = 1 1,3 Tab. 2: Der CHA 2 DS 2 VASc-Score dient zur Beurteilung des thromboembolischen Risikos (% pro Jahr) und zur Entscheidungshilfe hinsichtlich der Indikation zur oralen Antikoagulationstherapie (orale Antikoagulationstherapie wird bei einem Score 1 empfohlen) flimmern in der RELY-Studie mit Warfarin hinsichtlich Schlaganfallprophylaxe und Blutungsrisiko direkt verglichen. Es zeigte sich für eine niedrigere Dosierung (110mg 2x tgl.) eine vergleichbare Effektivität hinsichtlich der Insultprophylaxe bei Abnahme schwerer Blutungskomplikationen. In der höheren Dosierung (150mg 2x tgl.) zeigte sich eine signifikant höhere Effektivität hinsichtlich der Schlaganfallprophylaxe bei mit Warfarin vergleichbarem Blutungsrisiko. Rivaroxaban (Xarelto ) ist ein reversibler direkter Faktor-Xa-Inhibitor. Auch für diese Substanz (20mg 1x tgl. bzw. Reduktion auf 15mg tgl. bei Kreatinin- Clearance von 30 bis 49ml/min) konnte in der ROCKET-AF-Studie eine höhere Effektivität (niedrigere Rate an ischämischen Schlaganfällen) bei gleichzeitiger Reduktion intrazerebraler Blutungen im direkten Vergleich zu Warfarin (INR: 2,0 3,0) gezeigt werden. Apixaban (Eliquis ) ist ein weiterer reversibler Faktor-Xa-Inhibitor. Für diese Substanz konnte in der ARISTOTLE-Studie gezeigt werden, dass sie Warfarin hinsichtlich Effektivität und Blutungskomplikationen überlegen ist. Des Weiteren konnte auch eine Verbesserung der Mortalität verglichen mit Warfarin nachgewiesen werden. Bei genauerer Analyse der Studienergebnisse der neuen oralen Antikoagulanzien zeigte sich allerdings insbesondere bei höheren Dosierungen eine Zunahme gastrointestinaler Blutungen im Vergleich zu Warfarin. Daher sollte dieser Umstand individuell berücksichtigt werden und der Einsatz dieser neuen Substanzen bei Patienten mit einem erhöhten gastrointestinalen Blutungsrisiko (Gastritis, Angiodysplasie, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Divertikulose etc.) nur mit Vorsicht erfolgen. Trotz der unterschiedlichen Pharmakokinetik der NOAK hinsichtlich ihrer Eliminationseigenschaften wird deren Gabe bei hochgradiger Niereninsuffizienz (glomeruläre Filtrationsrate <30ml/min) nicht empfohlen. Im klinischen Alltag sollte überdies darauf geachtet werden, diese neuen Substanzen entsprechend der aktuellen Nierenfunktion zu dosieren. Weiters sollte eine regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktionsparameter erfolgen, um entsprechende Dosisadaptierungen vornehmen zu können (Cave z.b. Beginn/Steigerung ACE-Hemmer-Therapie, Diuretikagabe, Exsikkose!). Eine vieldiskutierte Limitation ist das Fehlen eines direkten Antidots (z.b. bei Intoxikation) zur Antagonisierung der NOAK. Das Management lebensbedrohlicher Blutungen unter NOAK richtet sich jeweils nach der verwendeten Substanz (Gabe von Fresh-frozen- Plasma-, Prothrombinkomplex- bzw. aktivierten Faktor-VII-Konzentraten; Hämodialyse für Dabigatran). Die Datenlage diesbezüglich ist zurzeit noch sehr unzureichend. Ein potenzieller Vorteil, trotz fehlender direkter Antagonisierungsmöglichkeit, sind allerdings die relativ kurzen Halbwertszeiten der NOAK (z.b. Dabigatran: 14 bis 17 Stunden bei normaler Nierenfunktion) im Vergleich zu den Vitamin-K-Antagonisten (durch Gabe von Konakion i.v. wird eine Normalisierung des INR in der Regel erst innerhalb von 8 bis 12 Stunden erreicht). Aufgrund vereinzelt nachgewiesener Medikamenteninteraktionen wird allgemein auch darauf hingewiesen, 7/12 Ausgabe 17 DAM

18 Fokus: Antikoagulation auf potenzielle Arzneimittelinteraktionen während einer NOAK-Therapie (z.b. mit Ketoconazol, Clarithromycin, HIV-Proteaseinhibitoren, Rifampicin) gemäß den aktuellen Pharmainformationen zu achten. Hinsichtlich der Empfehlung bei unklaren INR- Schwankungen unter Vitamin-K-Antagonisten muss beim Wechsel auf ein NOAK unbedingt die Compliance des Patienten beachtet werden. Eine Umstellung auf ein NOAK sollte nur bei Patienten mit nachweisbar guter Compliance und unklaren INR-Schwankungen erfolgen. Aufgrund der fehlenden quantitativen Monitorisierungsmöglichkeiten können Compliance- Störungen im Gegensatz zu Vitamin-K-Antagonisten nicht im Rahmen von routinemäßigen Gerinnungskontrollen detektiert werden. Zudem ist zu berücksichtigen, dass aufgrund der Halbwertszeiten der NOAK bereits nach einmalig vergessener Einnahme das Thromboserisiko potenziell ansteigen kann. Aufgrund fehlender Daten ist die Gabe von NOAK bei Patienten mit mechanischen Herzklappen sowie bei Schwangeren aktuell kontraindiziert. Eine weitere Kontraindikation ist die Gabe der NOAK bei Patienten, die sich einer Koronarintervention mit Stentimplantation unterziehen. Hier gibt es aktuell nur Daten für eine Tripeltherapie mit ASS, Vitamin-K-Antagonisten und Clopidogrel (auch Ticagrelor und Prasugrel sind zumindest relativ kontraindiziert!). Schlussendlich sind auch die Kosten der NOAK im Vergleich zu den gut etablierten Vitamin-K-Antagonisten in Betracht zu ziehen, weshalb eine routinemäßige Umstellung von gut eingestellten Patienten unter konventioneller Vitamin-K-Antagonisten-Therapie zum jetzigen Zeitpunkt wohl nicht empfohlen werden kann. n Literatur bei den Verfassern Autoren: Prim. Priv.-Doz. Dr. Hannes Alber 1, 2 Priv.-Doz. Mag. Dr. Thomas Berger 2 1 Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie, Medizinische Universität Innsbruck Department für Kardiologie, Reha-Zentrum Münster in Tirol 2 Department für Kardiologie, Reha-Zentrum Münster in Tirol Gröben 700, 6232 Münster Lichttapete, Ali Schafler, Martin Fuchs 13. Consensus-Meeting der AG für Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz beim älteren Patienten Samstag, 26. Jänner 2013, 9 bis 13 Uhr MuseumsQuartier Hofstallung 1070 Wien, Museumsplatz 1 Wissenschaftliche Leitung: Arbeitsgruppe für Herzinsuffizienz der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft Univ.-Prof. Dr. Richard Pacher, Univ.-Doz. Dr. Martin Hülsmann Veranstaltungssekretariat: medcongress Gabriele Rech Tel.: 0680/ Fax: 02289/ Programm: Tabletten, Geräte, Chirurgie: Besonderheiten der Therapieoptionen beim älteren herzinsuffizienten Patienten Univ.-Prof. Dr. Thomas Stefenelli Disease Management: integrierte Behandlungsformen beim älteren Patienten Univ.-Prof. Dr. Richard Pacher End-of-Life-Care Univ.-Prof. Dr. Herbert Watzke Aldosteronantagonisten in der Herzinsuffizienz für jeden? Univ.-Doz. Dr. Martin Hülsmann

19 Pharma-News Entscheidend ist die Compliance: Stärken Sie die Therapietreue Ihrer Patienten mit dem MARKEN- GENERIKUM! Die beste Arzneimitteltherapie bleibt wirkungslos, wenn der Patient die verschriebenen Medikamente nicht bestimmungsgemäß einnimmt. 02/ Valsax Auf Ihre Wahl kommt es an! Co-Valsax Promotion Mangelnde Compliance in der Arzneimitteltherapie kann erhöhte Mortalität, Morbidität und gewaltige Kosten im Gesundheitssystem verursachen. Eine der Hauptursachen für schlechte Compliance besteht in einer wechselnden Verschreibung oder Abgabe von wirkstoffgleichen Präparaten, wie eine Studie 1 belegt. Mehr als 80% der befragten Ärzte erachteten das ständig wechselnde Aussehen des Präparates als Compliance-Killer. Dies erweist sich insbesondere bei der Therapie von chronischen Erkrankungen, wie z. B. der Hypertonie, als problematisch. Nach Meinung von 85% der befragten Ärzte haben die Vermeidung von mehrmaligem Präparatewechsel und die Auswahl des Medikamentes durch den Arzt (67%) den größten positiven Einfluss auf die Comp liance. 2 Auf Ihre Wahl kommt es an! Nur eine antihypertensive Pharmakotherapie, die von den Patienten gewissenhaft durchgeführt wird, kann die Morbidität und Mortalität effektiv beeinflussen und dadurch die Therapiekosten senken. Für die Therapietreue spielt auch die Verträglichkeit insbesondere das Auftreten und das Ausmaß von Nebenwirkungen der eingesetzten Antihypertensiva eine große Rolle. Für Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) wurde sowohl eine gute klinische Wirksamkeit als auch eine gute Verträglichkeit nachgewiesen. 3 Studien berichten von einer geringen Nebenwirkungsrate unter ARB-Therapie, was sich auch in einer Verbesserung der Lebensqualität zeigt. 4 Wählen Sie deshalb für Ihre Herz-Kreislauf-Patienten VALSAX /CO-VALSAX, das MARKENGENERIKUM. Damit schützen Sie diese weitestgehend vor häufigem Präparatewechsel und stärken die Therapietreue Ihrer Patienten. Literatur: 1 Ärztebefragung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten (DGVP). In: Medical Tribune 2009; 42: S extranet.medical-tribune.de/volltext/pdf/2009/mt_deutschland/42_mtd/mtd_42_s10.pdf, Download: Ärztebefragung der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) und der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten (DGVP). In: Medical Tribune 2009; 43: S extranet.medical-tribune.de/volltext/pdf/2009/mt_deutschland/43_mtd/mtd_43_s17.pdf, Download: zitiert in: Bas Halid: Antihypertensiva, Argumente, warum die neueren Substanzen besser sind. Ars Medici Dossier V 2007; S sprechzimmer.ch/include_php/previewdoc.php?file_id=3617, Download: zitiert in: Tolerability and Quality of Life in ARB-treated Patients. The American Journal of Managed Care 2005; 11(13 Suppl): S392-4 Weitere Informationen: Dr. med. Hugo Leodolter G.L. Pharma GmbH Arnethgasse 3, 1160 Wien Tel.: 01/ Fax: 01/ /12 Ausgabe 19 DAM

20 Fokus: Antikoagulation Dialog Selten bleibt immer noch selten Univ.-Prof. Dr. Sabine Eichinger-Hasenauer ist Fachärztin für innere Medizin und Hämato-Onkologie. Sie leitet die Antikoagulanzienambulanz der Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie an der Universitätsklinik für Innere Medizin I am Wiener AKH. Wir sprachen mit Prof. Eichinger-Hasenauer über relevante Fragen der Thromboseprophylaxe in der allgemeinmedizinischen Praxis. Wie wichtig ist die Reiseprophylaxe? Hat sie eine medizinische Relevanz oder ist sie ein Prestigeaccessoire für Fernreisende? S. Eichinger: Nach langen Zweifeln, ob es so etwas wie die Reisethrombose überhaupt gibt, ist man heute der Meinung, dass eine/r von Reisenden ein solches Ereignis erleidet, dies aber immer erst bei einer Flugdauer von mindestens vier Stunden, praktisch gesprochen bei Flügen zu außereuropäischen Zielen. Gesunde Reisende sind auch durch Langstreckenflüge nicht gefährdet. Zur Risikogruppe gehören: Menschen, die schon einmal eine Thrombose hatten (keine Thrombophlebitis, sondern eine Thrombose), Schwangere, Tumorpatienten, Menschen, die im Monat vor dem Flug operiert wurden, und Reisende mit gelenküberschreitenden Gipsverbänden. Wer nicht ganz gesund ist, aber kein Kriterium eines erhöhten Risikos erfüllt, sollte individuell beraten werden. Also wieder für die Praxis gesprochen: Sie werden kein Sendungsbewusstsein entwickeln, einem Patienten diese Reiseprophylaxe auszureden. Sie werden bei der Beratung die Risikogruppen im Kopf haben, und Sie werden, wenn Sie eine Empfehlung aussprechen, ausschließlich niedermolekulare Heparine empfehlen, in einer Dosierung von 40mg oder 5000IE, nicht mehr. Aspirin oder auch die neuen Gerinnungshemmer sind untauglich. Krampfadern stellen kein Risiko dar? S. Eichinger: Nein. Krampfadern erhöhen das Risiko für tiefen Venenthrombosen nicht. Was man noch weiß: Gangplätze sind besser als Fensterplätze, sehr große Reisende sind ebenso wie sehr kleine etwas mehr gefährdet. Die einen haben die Beine stark abgewinkelt, die anderen drückt der Sitz in die Kniekehlen, weil sie mit den Füßen nicht bis zum Boden kommen. Unterschiede zwischen Business und Economy Class gibt es hier übrigens keine. Also einmal mehr keine Zwei-Klassen-Medizin. Meine zweite Frage bezieht sich auf die zum Herzschutz breit eingesetzte Acetylsalicylsäure (ASS). Sie soll keineswegs so sicher und harmlos sein wie weithin angenommen, die Indikation soll strenger geprüft werden. S. Eichinger: Aspirin hat durchaus eine antithrombotische Wirkung. Das gilt übrigens auch für venöse Ereignisse. Die Wirkung im Venensystem ist aber generell schwach. Zur Behandlung von Venenthrombosen wurde deshalb Aspirin nie eingesetzt, weil es einfach nicht stark genug wirkt. Wäre eine höhere Dosierung stärker wirksam? S. Eichinger: Nein. Es würde aber sicher die Nebenwirkungsrate steigen. Die meisten Studien sind mit Aspirin in einer Dosierung von 325mg gemacht worden, 100mg sind in der Wirksamkeit durchaus vergleichbar. Was man in letzter Zeit neu bewertet, ist das Blutungsrisiko. Dessen Rate ist höher als bisher angenommen, sodass eine reine Primärprophylaxe mit 100mg Aspirin nicht gemacht werden soll. In einer Studie, in der gesunde männliche Ärzte 100mg Aspirin als Herzinfarktprophylaxe einnahmen, war die Zahl der Herzinfarkte tatsächlich rückläufig, die der Todesfälle aufgrund von Hirnblutungen aber steigend. Der Preis für den Nutzen war also viel zu hoch. Bei der Sekundärprophylaxe ist das anders. Hier rechtfertigen die Risiken einer manifesten Erkrankung auch die Nebenwirkungen der Therapie. Könnte das Auf-den-Markt-Drängen der neuen antithrombotischen Substanzen in Zusammenhang mit der Neubewertung der Acetylsalicylsäure stehen? S. Eichinger: Das will ich nicht ganz in Abrede stellen. Fest steht aber, dass durch die Vielzahl der vergleichenden Studien zu diesen innovativen Medikamenten auch die bisher DAM 20 Ausgabe 7/12

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