1 Kodierempfehlungen 2007

Transkript

1 1 Kodierempfehlungen 2007 Aktualisierung für das Jahr 2007 der Kodierempfehlungen für Diagnosen und Prozeduren sowie Hinweise zum Gruppieren und zur Abrechnung im G-DRG-System für die Pädiatrische Onkologie und Hämatologie Ralf Herold, Andreas Christaras und Frank Berthold Stand Einleitung Nach der fünften Ausgabe der Kodierempfehlungen im Jahr 2006 legen wir hiermit für das Jahr 2007 deren kurzgefaßte Aktualisierung vor, weil im G-DRG-System 2007 für die Pädiatrische Onkologie und Hämatologie nur vergleichsweise wenige Änderungen zur berücksichtigen sind. Diese Aktualisierung ist also am besten zusammen mit den Kodierempfehlungen 2006 zu benutzen, die von der folgenden Adresse geladen bzw. bezogen werden können: Eine vollständige, thematische Auflistung der Kodes findet sich im Kodierleitfaden Kinder- und Jugendmedizin Version 2007 der GKinD, der von der folgenden Adresse bezogen werden kann: Diagnosen Der für das Jahr 2007 neu aufgelegte Katalog der Diagnosen ICD-10-GM Version 2007 enthält keine besonders relevanten Änderungen gegenüber dem Vorjahr. Hinzuweisen ist auf die gruppierungsrelevante Kodierung der Neutropenie, insbesondere bei Leukämie zur HD-MTX- oder HR-Blockchemotherapie, die bereits in den Kodierempfehlungen 2006 beschrieben ist. Dabei ist es von Bedeutung, nicht nur eine Agranulozytose, sondern auch "sonstige" Neutropenien (< 1.500/nl) zu kodieren (D70.18). Die Definitionen der Schweregrade des systemischen inflammatorischen Response-Syndroms (SIRS, R65.-!) wurden erneut aktualisiert. Weitere Aspekte zu gruppierungsrelevanten Diagnosen sind unten dargestellt. Unter der folgenden Adresse steht der Katalog im Internet zur Verfügung: Prozeduren Die Änderungen an dem für das Jahr 2007 veröffentlichen Katalog der Prozeduren, OPS 2007, umfassen u. a. neue Kodes für neue Zusatzentgelte (s. u.) und für den Zeitaufwand (ab 50 Minuten) der 9-40 Psychosozialen, psychosomatischen und neuropsychologischen Therapie. Die Prozedur "1-940 Komplexe Diagnostik bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen" (bis zum 18. Lebensjahr) definiert auch weiterhin ein entsprechendes Zusatzentgelt (ZE ), das erneut krankenhausbezogen auszuhandeln ist. Als Richtwert für ZE , der dem Kompetenz Centrum Onkologie beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein bekannt ist, wurden pro Fall Sachkosten kalkuliert (siehe Verweis unten). Bundesweit wurden im Jahr 2006 Datensätze von nur 73 solchen Fälle von 5 Krankenhäusern registriert; die Nutzung scheint noch nicht üblich zu sein. 1 Für ältere Patienten steht neu der verwandte Kode " Komplexe Diagnostik von Leukämien bei Erwachsenen" zur Verfügung, unterteilt je nach HLA-Typisierung (ohne.0, mit.1). Die Gabe von Methotrexat zur GvHD-Prophylaxe im Rahmen einer Stammzelltransplantation ist als (einfache Chemotherapie) zu kodieren. 1 InEK: Abschlussbericht Weiterentwicklung des G-DRG-Systems für das Jahr 2007, S. 78ff. (Onkologie)

2 Kodierempfehlungen Unter den folgenden Adressen stehen der Katalog und die Kostenkalkulation zur Verfügung: DRG-Unit Kodierrichtlinien Modellkalkulation Es gibt keine wesentlichen Änderungen für das Jahr Bezüglich der Neutropenie gibt die Kodierrichtlinie 0103f "Bakteriämie, Sepsis, SIRS und Neutropenie" unverändert den Hinweis, dass zur Verschlüsselung einer Sepsis bei Patienten in Neutropenie der gesamte Kodebereich D70. "Agranulozytose und Neutropenie" als Nebendiagnose zur Verfügung steht. Unter der folgenden Adresse stehen die Kodierrichtlinien im Internet zur Verfügung: Zusatzentgelte Die Anlage 2 der jährlich neu getroffenen Fallpauschalenvereinbarung enthält eine Liste von bundeseinheitlichen Zusatzentgelten für bestimmte Verfahren und eine Reihe festgelegter Medikamente, jeweils gestaffelt nach Mengen. Dabei wird durch einen entsprechenden Kodes des OPS2007 das Zusatzentgelt ausgelöst. Neu aufgenommen wurden im Jahr 2007 bzw. geändert gegenüber der Auflistung in den Kodierempfehlungen 2006 (siehe auch unten folgende Liste): Palliativmedizinische Komplexbehandlung (einheitlich ZE60) für die seit 2005 bestehenden OPS-Kodes (7-13), (14-20) oder (min. 21 Tage) Gabe von Imatinib, pegyliertem liposomalen Doxorubicin, liposomalem Cytarabin intrathekal, Temozolamid oral, Busulfan sowie (nicht unten gelistet) von Alemtuzumab, Trastuzumab, Aldesleukin, Bortezomib, Cetuximab, Pemetrexed, Paclitaxel, Adalimumab, Infliximab, Bevacizumab, Itraconazol, Docetaxel, Etanercept, 1-Proteinaseinhibitor Viele dieser medikamentenbezogenen Zusatzentgelte sind jetzt bundeseinheitlich vorgegeben und nicht mehr als krankenhausindividuelle Zusatzentgelte zu verhandeln Hier stehen die Fallpauschalenvereinbarung und der Fallpauschalenkatalog zur Verfügung: )_ pdf G-DRG System 2 Wie bereits in den Vorjahren können die Auswirkungen des G-DRG-Systems 2007 zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur abgeschätzt werden. Demnach ist aber aufgrund der folgenden relevanten Änderungen mit einer gewissen Verbesserung zu rechnen. Hirntumoren: Eine Auftrennung nach dem Alter (jünger bzw. älter als 1 bzw. 10 Jahre) und nach der Schwere wurde in die 2 vorbestehenden und in die 2 neuen DRG eingeführt. Zudem wurden die Relativgewichte der vorbestehenden DRG geringfügig bzw. bei "äußerst schweren Komplikationen" deutlich erhöht. Die DRG der Neubildungen des Nervensystems : 2 Erläuterung: CC steht für "Komplikationen und Komorbiditäten", die durch Nebendiagnosen beschrieben werden. Die einzelnen Nebendiagnosen werden je nach der Hauptdiagnose einem bestimmten CCL (Komplikations- und Komorbiditätslevel) zugeordnet, der 0 (keine CC), 1 (leicht), 2 (mäßig schwer), 3 (schwer) oder 4 (äußerst schwer, nur bei Fällen mit Operation) ist. Die einzelnen CCL werden dann zu einem patientenbezogenen Gesamtschweregrad (PCCL) zusammengefaßt, wobei PCCL-Grad 4 (äußerst schwere CC) beispielsweise durch 2 Nebendiagnosen des CCL 3 oder durch 4 Nebendiagnosen des CCL 2 erreicht wird (also auch bei Fällen ohne Operation). Der PCCL geht dann in die oben genannten Gruppierungsregeln ein. Weitere Informationen: Definitionshandbuch G-DRG Version 2005, Band 5, S. 957ff.

3 3 Kodierempfehlungen 2007 B66A äußerst schwere CC, > 1 Belegungstag, < 10 Jahre, Relativgewicht B66B äußerst schwere CC, > 1 Belegungstag, > 9 Jahre, Relativgewicht B66C 1 Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC oder Stupor und Koma, nicht traumatisch bedingt, < 1 Jahr, Relativgewicht B66D 1 Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC oder Stupor und Koma, nicht traumatisch bedingt, > 0 Jahre, Relativgewicht Grundsätzlich ist nach wie vor die zutreffende Kodierung der Nebendiagnosen eine Voraussetzung dafür, die höher bewerteten DRG zu treffen. In Frage kommen dazu bei Patienten mit Hirntumoren insbesondere die folgenden Nebendiagnosen (ICD-Kode und CCL-Stufen [blau, fett] in Klammern): 3 Schlaffe Hemiparese/-plegie (G81.0-1, 2, 3), schlaffe Paraparese/-plegie (G82.0-2, 3), jedoch sonstige Lähmung (G83.- 0), Hirnnervenparese (Strabismus, Abduzensparese, Augenmotilitätsstörungen: H49.- 0), Dysphagie, Schluckstörung mit Beaufsichtigung bei Nahrungsaufnahme (R13.0 0) Hydrocephalus (G91.- 1, 2, 3), Stauungspapille (H47.1 2) Anämie (D61.1-1, 2, 3), Neutropenie (D70.1-1, 2, 3), Thrombozytopenie (D69.5-1, 2, 3) "Sonstige" Störung des Eßverhaltens (F50.8 1, 2), Tumorkachexie (R64 2, 3), Blasenentleerungsstörung (bei Rückenmarkschädigung G ; schlaffe neurogene Harnblase N31.2 1, 2, andere neuromuskuläre Dysfunktion der Harnblase N31.- 0; Harninkontinenz N39.4-2, 3) Mukositis (generalisiert K , jedoch Stomatitis K12.1 0) Anfälle (R56.8 1, 2; Grand Mal nicht näher bezeichnet , 2) Post-Lumbalpunktion-Syndrom (aseptische meningeale Reizung, G97.1 3) Niereninsuffizienz (N17.- 2, 3) Zum Vergleich: Vorhandensein Liquorableitung (Z98.2 0), Liquorfistel (G ), Vorhandensein Katheter (Z , Z ) Erbrechen (R11 0), Kopfschmerzen (R51 0), Polyneuropathie (G62.0 0), Obstipation (K59.0 0) Anpassungsstörung (F43.2 0), Intelligenzminderung (F70 0) Medikamentenallergie (T88.7 0) Somnolenzsyndrom (R40.0 0, gegebenenfalls zusammen mit strahlentherapie-assoziierte (Leuk-) Enzephalopathie (G ), Durchgangssyndrom (organische und symptomatische Psychose F09 0) Fieber (R50.- 0), Hochtonschwerhörigkeit (H91.0 0) Hypopituitarismus E89.3 0, Diabetes insipidus D23.2 0, Hypothyreose E03.9 0) 3 Diese Auflistung ist nicht vollständig, sondern wurde zur Übersicht erstellt. Im Einzelfall sollten bestmöglich zutreffende Diagnosen im Katalog herausgesucht werden. Weitere empfohlene Diagnosen sind auch in den Kodierempfehlungen 2006 enthalten. Darüber hinaus soll diese Auflistung nicht dazu verleiten, primär zur Steigerung des CCL zu kodieren, sondern sie soll helfen, Fehler durch Anwendung von wenig verbreiteten Kodes zu vermindern. Für häufiger kodierte, empfohlene Kodes kann dann durch das InEK bezüglich der mit diesen verbundene Aufwand ermittelt und in nachfolgende Versionen des G-DRG-Systems eingebaut werden.

4 Kodierempfehlungen Diese Überlegungen und Nebendiagnosen treffen im Prinzip auch auf alle anderen Erkrankungen zu, sind aber nach den Erfahrungen der vergangenen Jahre insbesondere bei der DRG-Abbildung der Tumor-Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen relevant. Die DRG Q60 "Erkrankungen des retikuloendothelialen Systems, des Immunsystems und Gerinnungsstörungen" wurde aufgeweitet, je nach Vorliegen einer Milzverletzung. Die bereits im Jahr 2006 eingeführten, hochkomplexen Gruppierungsregeln bei akuten lymphoblastischen und myeloischen Leukämien sowie bei Lymphomen, die unter anderem den Kode und die Häufigkeit der Chemotherapie (auch intrathekal) sowie eine Katheteroperation einbeziehen, sind weiterhin gültig und sollten daher bei der Kodierung berücksichtigt werden. 4 ALL (R63): Die Gruppierung in die insgesamt 7 DRG erfolgt an erster Stelle nach dem Chemotherapie-Kode, dann nach den Kritierien Agranulozytose (bzw. Neutropenie), Sepsis, Katheterimplantation, Dialyse, und erst nachrangig nach weiteren Nebendiagnosen. Die folgenden Beispiele treffen vermutlich oftmals zu: Erstaufenthalt: ALL (C91.00) und hochgradig komplexe und intensive Chemotherapie (beachte Auflistung der hierzu zählenden Blöcke, ) führt zu R63B; zusätzlich Katheterimplantation (5-399), intrathekale Therapie ( ), Neutropenie (D70.1-), Anämie (D61.1-), Thrombozytopenie (D69.-) und Sepsis (A41.9-) kodieren HD-MTX: ALL (C91.00) und mittelgradig komplexe Chemotherapie (8-543) führen zu R63G bzw. zusammen mit beispielsweise Thrombozytopenie (D69.-) zu R63C; zusätzlich intrathekale Therapie ( ) kodieren CPM-Gabe: ALL (C91.00) und nichtkomplexe Chemotherapie (8-542) führen bei 1 Belegungstag zu R65A HR-Blöcke: ALL (C91.00) und hochgradig komplexe und intensive Chemotherapie ( ) führen zu R63G bzw. zusammen mit Thrombozytopenie (D69.-) zu R63B; zusätzlich intrathekale Therapie ( ) kodieren AML (R60): Die Relativgewichte wurden insgesamt reduziert. Die Gruppierung in die insgesamt 7 DRG erfolgt an erster Stelle nach dem Chemotherapie-Kode und erst nachrangig nach den Nebendiagnosen. Lymphome (R61): Die Gruppierung in die nunmehr 9 DRG erfolgt nach den Nebendiagnosen (zunächst Sepsis, dann Agranulozytose bzw. Neutropenie bzw. Katheterimplantation jeweils mit äußerst schweren CC, dann Dialyse und dann erneut nach Agranulozytose bzw. Neutropenie bzw. Katheterimplantation oder äußerst schweren CC) Die frühere DRG für 1 Belegungstag (R65Z) wird nun nach Alter unterteilt (< 16 Jahre: R65A, Relativgewicht 0.292) Änderungen an den Sepsis-DRG (Basis-DRG T60) umfassen ebenfalls die Einführung eines Alterssplits, wodurch sich ebenso wie bei den oben genannten DRG systematische Verschiebungen der Häufigkeiten innerhalb der Basis-DRG ergeben werden. Unter der folgenden Adresse kann der Fallpauschalenkatalog 2007 geladen werden: Wir wünschen viel Spaß und Erfolg beim Kodieren Happy Coding! 4 5 Die Komplexität resultiert aus einer so genannten "partitionsübergreifenden" Sortierung, die nicht primär "operative" von "medizinischen" Fällen trennt, sondern diese gemeinsam verarbeitet. Dies wurde erstmalig in den onkologischen Fällen und im Jahr 2006 vorgenommen. Siehe auch Flußdiagramme (S. 15ff) und Listen (s. 82ff) in: Definitionshandbuch G-DRG Version 2007, Band 4 Aktuell unter:

5 Kodierempfehlungen Zusatzentgeltfähige Blutprodukte und Medikamente 6 Die Höhe der einzelnen Zusatzentgelte ist in den Anlagen 2 oder 5 des Fallpauschalenkataloges bundesweit vorgegeben, allerdings durchschnittlich geringer als im Vorjahr. Es gibt zum Teil für niedrigere Dosen weitere OPS-Kodes, die hier jedoch nicht aufgeführt sind, da sie nicht zu einem Zusatzentgelt ("ZE") führen. Änderungen sind fett hervorgehoben. Kategorie OPS Bezeichnung / Mengenangabe kumulativ für Fall EK (Erythrozytenkonzentrat) g Apherese- Thrombozytenkonzentrat Patientenbezogenes Thrombozytenkonzentrat (spezifisch für Patienten, bei Vd. o. Nachweis v. Thrombozyten-. o. HLA-AK) h 6 TE bis unter 11 TE (ZE54.01, nur < 15 J.) 11 TE bis unter 16 TE (ZE54.02, nur < 15 J.) TE bis unter 24 TE (ZE54.03) Austauschtransfusion (Blutprodukte zusätzlich kodieren) nun erst ab 2 Apherese-Thrombozytenkonzentrate (ZE34.01) Anzahl (ZE) patientenbezogenes Thrombozytenkonzentrat (ZE35.01) Anzahl Thrombozytenkonzentrat nun erst ab 16 TE bis unter 24 TE (ZE33.01) Plasma = 1 bis 5 TE,.01 = mehr als 5 TE Rekomb. aktivierter Faktor VII = bis 1000,.61 = ,.62 = > 3000 KIE (alle ZEin) Plasmatischer Faktor VII = bis 2000,.71 = ,.72 = > 5000 Einheiten (alle ZEin) Rekombinanter Faktor VIII = bis 2000,.81 = ,.82 = > 5000 Einheiten (alle ZEin) Plasmatischer Faktor VIII = bis 2000,.91 = ,.92 = > 5000 Einheiten (alle ZEin) Rekombinanter Faktor IX a-.a0 = bis 2000,.a1 = ,.a2 = > 5000 Einheiten (alle ZEin) Plasmatischer Faktor IX b-.b0 = bis 2000,.b1 = ,.b2 = > 5000 Einheiten (alle ZEin) FEIBA c-.c0 = bis 2000,.c1 = ,.c2 = > 5000 Einheiten (alle ZEin) Von-Willebrand-Faktor d-.d0 = bis 2000,.d1 = ,.d2 = > 5000 Einheiten (alle ZEin) Faktor XIII e-.e0 = bis 2000,.e1 = ,.e2 = > 5000 Einheiten (alle ZEin) Prothrombinkomplex f- nun erst ab.f4 = > 3500 Einheiten (ZE30.02) Antithrombin III g-.g1 = 2000 bis 3499 Einheiten (ZE47.01, nur < 15 J.).g2 = 3500 bis 4999 Einheiten (ZE47.02, nur < 15 J.) C1-Esteraseinhibitor h-.h3 = IE (ZE70.01),.h4 = IE (ZE70.02) Fibrinogenkonzentrat j-.j0 = bis 3,.j1 = 3-10,.j2 = mehr als 10 g Rekomb. aktiviertes Protein C k-.k3 = 20-39,.k4 = 40-59,.k5 = mg, (ZE73.01) CMV-Hyperimmunglobulin s-.s0 = 1-2 (ZE64.01, nur < 5. J.),.s0 = 2-3g (ZE64.02, nur < 5. J.), VZV-Hyperimmunglobulin t-.t0 = IE (ZE67.01, nur < 15. J.), HBsAG-Hyperimmunglobulin q-.q0 = ,.q1 = IE, (ZE51.0-) Immunglobulin, polyvalent u u u g (ZE65.01, nur < 15 J.) g (ZE65.02, nur < 15 J.) g (ZE65.03, nur < 15 J.) 6 ZEin = Krankenhausindividuell zu vereinbarende Zusatzentgelte

6 6 Kodierempfehlungen 2007 Kategorie OPS Bezeichnung / Mengenangabe kumulativ für Fall Amphotericin B, liposomal (AmBisome ) Caspofungin (Cancidas ) Voriconazol (Vfend ) oral Voriconazol (Vfend ) mg bis unter 175 mg (ZE43.01, nur < 3 J.) 175 mg bis unter 250 mg (ZE43.02, nur < 3 J.) 250 mg bis unter 350 mg (ZE43.03) 35 mg bis unter 65 mg (ZE39.01, nur < 5 J.) 65 mg bis unter 100 mg (ZE39.02) 100 mg bis unter 150 mg (ZE39.03) 1 g bis unter 1.75 g (ZE45.01, nur < 15 J.) 1.75 g bis unter 2.5 g (ZE45.02, nur < 15 J.) 2.5 g bis unter 3.5 g (ZE45.03) 0.4 g bis unter 0.6 g (ZE46.01, nur < 10 J.) 0.6 g bis unter 0.8 g (ZE46.02, nur < 10 J.) 0.8 g bis unter 1.2 g (ZE46.03) Doxorubicin liposomal (Caelyx, Myocet ) Doxorubicin pegyliert liposomal Cytarabin liposomal intrathekal (DepoCyte ) Filgrastim (Neupogen ) Gemcitabin (Gemzar ) Oxaliplatin (Eloxatin ), q q a a a d d1 Irinotecan (Campto ) Lenograstim (Granocyte ) Rituximab (MabThera ) Topotecan (Hycamtin ) f f f mg bis unter 20 mg (ZE52.01, nur < 15 J.) 20 mg bis unter 30 mg (ZE52.02, nur < 15 J.) 10 mg bis unter 20 mg (ZE72.01, nur < 15 J.) 20 mg bis unter 30 mg (ZE72.02, nur < 15 J.) 30 mg bis unter 40 mg (ZE72.03) 25 mg bis unter 50 mg (ZE75.01, nur < 15 J.) 50 mg bis unter 75 mg (ZE75.02) 75 mg bis unter 1000 mg (ZE75.03) 70 Mio. IE bis unter 130 Mio. IE (ZE40.01, nur < 15 J.) 130 Mio. IE bis unter 190 Mio. IE (ZE40.02, nur < 15 J.) 190 Mio. IE bis unter 250 Mio. IE (ZE40.03, nur < 15 J.) 2,5 g bis unter 4,0 g (ZE17.01) 4,0 g bis unter 5,5 g (ZE17.02) 5,5 g bis unter 7,0 g (ZE17.03) 100 mg bis unter 150 mg (ZE23.01) 150 mg bis unter 200 mg (ZE23.02) 200 mg bis unter 300 mg (ZE19.01) 300 mg bis unter 400 mg (ZE19.02) 75 Mio. IE bis unter 150 Mio. IE (ZE42.01, nur < 15 J.) 150 Mio. IE bis unter 225 Mio. IE (ZE42.02, nur < 15 J.) 225 Mio. IE bis unter 300 Mio. IE (ZE42.03, nur < 15 J.) 150 mg bis unter 250 mg (ZE25.01) 250 mg bis unter 350 mg (ZE25.02) 350 mg bis unter 450 mg (ZE25.03) 2 mg bis unter 3 mg (ZE44.01, nur < 15 J.) 3 mg bis unter 4.5 mg (ZE44.02, nur < 15 J.) 4.5 mg bis unter 6 mg (ZE44.03, nur < 15 J.)

7 Kodierempfehlungen Kategorie OPS Bezeichnung / Mengenangabe kumulativ für Fall Temozolamid oral Imatinib oral Busulfan oral e e e w w w d d d2 Gemtuzumab-Ozogamicin (Mylotarg ) Granulozytenkonzentrat Stammzellboost nach SZT, mit in vitro Aufbereitung Anti-T-Lymphozytenglobulin (ATG) Metajodobenzylguanidin, ( 131 I-MIBG) Pegfilgrastim (zum Beispiel Neulasta ), 200 mg bis unter 350 mg (ZE78.01, nur < 5 J.) 350 mg bis unter 500 mg (ZE78.02, nur < 5 J.) 500 mg bis unter 750 mg (ZE78.03) 800 mg bis unter 1200 mg (ZE69.01, nur < 15 J.) 1200 mg bis unter 2000 mg (ZE69.02, nur < 15 J.) 2000 mg bis unter 2800 mg (ZE69.03, nur < 15 J.) 25 mg bis unter 50 mg (ZE79.01, nur < 15 J.) 50 mg bis unter 75 mg (ZE79.02, nur < 15 J.) 75 mg bis unter 100 mg (ZE79.03, nur < 15 J.) 5 mg bis unter 10 mg (ZE , ZEin) 10 mg bis unter 15 mg (ZE , ZEin) 1 Granulozytenkonzentrat (ZE , ZEin) 2 Granulozytenkonzentrate (ZE , ZEin) ZE (ZEin) ZE (ZEin) g-.g0.g1.g2.g3.g4.g5.g6.g7.g <4 4- <5 5- <6 6- <7 7- <8 1 bis 2.99 mg (ZE71.01, nur < 15 J.) 3 bis 5.99 mg (ZE71.02, nur < 15 J.) 8- <9 9- < <11 >11 7 Hinweis aus dem Fallpauschalenkatalog hierzu: Das Zulassungsrecht bleibt von der Katalogaufnahme unberührt. Die Kostenträger entscheiden im Einzelfall, ob die Kosten dieser Medikamente übernommen werden.