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1 Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Seite 1 von 2 <URL: Fälle des Monats Fall des Monats Mai 2012 : Überdosierung Heparin <URL: index.html#link1> Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de <URL: index.html#link2> Fall des Monats Mai 2012 : Überdosierung Heparin Titel: Überdosierung Heparin Altersgruppe: Geschlecht: Männlich Zuständiges Fachgebiet: Anästhesiologie In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie) Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus Versorgungsart: Routinebetrieb Was ist passiert?: Postoperative intensivmedizinische Überwachung nach thoraxchirurgischem Eingriff. Im Rahmen der perioperativen Thromboseprophylaxe sollten lt. ärztl. Anordnung 500 IE/h unfraktioniertes Heparin appliziert werden. Die Spritzenpumpe wurde irrtümlich mit 5000 IE/h betrieben, diese Überdosierung wurde 5 Stunden lang nicht bemerkt. In der Folge kam es zu gering ausgeprägten Hämoptysen. Was war das Ergebnis?: Nach Bemerken des Fehlers durch die zuständige Schwester und Information des Arztes Antagonisieren des Heparins mit IE Protamin über 30 min, engmaschige Kontrolle der aptt, Überwachung des Patienten, Beobachtung von Kreislauf, Hämoptysen und engmaschige Hb-Kontrolle. Nach Normalisierung der aptt kein Hinweis auf Blutungsneigung, Sistieren der Hämoptysen. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: "Flüchtigkeitsfehler" wie dieser sind wohl kaum zu vermeiden, wahrscheinlich wurde in der Dosiskalkulation der Spritzenpumpe versehentlich eine Null zu viel eingegeben. Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: Jährlich Kam der Patient zu Schaden?: Minimaler Schaden / Verunsicherung des Patienten Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.) Organisation (zu wenig Personal, Arbeitsbelastung etc.) Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.) Wer berichtet?: Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de <URL: #up> Über Probleme bei der Verwendung von Perfusoren wird in Critical Incident Reporting Systemen häufig berichtet. In diesem Zusammenhang möchten wir auf zwei aktuelle Publikationen zum Thema hinweisen:

2 Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Seite 2 von 2 Hahnenkamp C, Rohe J, Schleppers A, Sanguino Heinrich A, St.Pierre M, Dichtjar T, Thomeczek C, Heinrichs W.CIRS- AINS Spezial: Systematische Auswertung von Berichten aus CIRSmedical Anästhesiologie - Problemfelder bei der Verwendung von Perfusoren. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2012;106(2): (pdf siehe unten) Quick-Alert Nr. 15 "Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen" der Schweizer Sitfung Patientensicherheit/CIRRNET. (pdf siehe unten) Medien: 1. Dateiname: CIRS-AINS Spezial Perfusoren <URL: pdf/zefq-cirs-ains-spezial-perfusoren-2012.pdf> 2. Dateiname: Quick Alert Nr. 15 <URL: pdf/quick-alert-15-infusionspumpen-infusionsspritzenpumpen.pdf> <URL: #up>

3 CIRS AINS Spezial: Systematische Auswertung von Berichten aus CIRSmedical Anästhesiologie Problemfelder bei der Verwendung von Perfusoren Patientensicherheit Die Verwendung von Perfusoren in der Medizin ermöglicht die genaue Dosierung hochwirksamer Medikamente, insbesondere von Katecholaminen und von anderen kreislaufwirksamen Pharmaka. Medikamente mit kurzer Halbwertszeit können teilweise nur mit Perfusoren appliziert werden, da andernfalls ein gleichmäßiger Wirkspiegel nicht erreicht werden kann. Eine weitere häufige Indikation ist die kontinuierliche Verabreichung von Pharmaka über einen langen Zeitraum, z.b. von Heparin oder Insulin. Perfusoren bergen aber auch vielfältige Fehlerquellen über die in der Literatur und auch in CIRSmedical Anästhesiologie berichtet wird. In den Fällen 1 des CIRSmedical Anästhesiologie das bundesweite Ereignis Meldesystem (Incident Reporting System) von BDA und DGAI für die anonyme Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie lassen sich mit einer Suche nach dem Wort,,Perfusor in den Titeln der Berichte 60 Fälle finden. Um diese Einzelberichte systematisch auszuwerten, wurden die Berichte nach den fünf Phasen des Medikationsprozesses nach MEDMARX [1] klassifiziert und zu 13 Problemfeldern gruppiert. (Tabellen 1 und 2) Dabei finden sich Probleme in allen Phasen des Medikationsprozesses. Insbesondere zeigt sich, dass in einer Mehrheit der Berichte (37 Berichte) zu fünf der 13 Problemfelder berichtet wird. Hier finden sich 6 11 Berichte pro Problemfeld, zu den übrigen 8 Problemfeldern finden sich zwischen 1 5 Bericht/e. Um den Umfang dieser Publikation kompakt zu halten, werden im Weiteren die fünf am häufigsten beschriebenen Problemfelder und Maßnahmen zu deren Abhilfe exemplarisch näher beleuchtet. Die übrigen acht Problemfelder können in einer zukünftigen Publikation beleuchtet werden. Die fünf Hauptproblemfelder sind: 1. Vorbereitung der Perfusorspritze. 2. Programmierung/Beschriftung des Perfusors. 3. Konnektion der Infusionsleitung. 4. Infusionsleitung technisch fehlerhaft. 5. Stromversorgung des Perfusors. Das Problemfeld,,Programmieren/ Beschriftung des Perfusors weist mit 11 Berichten die höchste Anzahl der gemeldeten Berichte auf. Die Verwendung von unterschiedlichen Perfusorentypen, die Verwechslung von 1 Stand Sept Heparin und Insulinspritzenpumpen oder die Fehlprogrammierung von Infusionsraten, Fehlkalkulation und die Eingabe falscher Dezimalstellen sowie die falsche Beschriftung von Perfusorspritzen führten zu Medikationsfehlern. Ein Bericht dieses Problemfelds, Fall 19086, ist im Kasten 1 dargestellt. In der Literatur ist die fehlerhafte Programmierung von Perfusoren, als einer der häufigsten Anwenderfehler von Perfusoren, ebenso ein wichtiges Thema. Unerwünschte Arzneimittelschäden im Zusammenhang mit Spritzenpumpen werden im Allgemeinen mit den Folgen einer falschen Programmierung durch das Pflegepersonal assoziiert auch wenn die epidemiologische Datenlage hierfür dünn ist [2 4]. Zudem werden Todesfälle, zum Beispiel durch die falsche Infusionsrate (Morphin 90 ml/h statt 9.0 ml/h) oder die falsche Programmiervariante (Nitroglycerin in mcg/kg/min statt mcg/min führten zu einer 60 fach erhöhten Dosis), in einem Newsletter der Anesthesia Patient Safety Foundation berichtet [3]. Als beitragende Faktoren zur Entstehung von Anwenderfehlern in der Infusionstherapie werden die komplexen Anforderungen des Klinikalltags [5] oder die fehlende Ausbildung der Mitarbeiter [6] angesehen. Auch dem Design von Perfusoren wird Bedeutung zugemessen. Im Ratgeber der National Patient Safety Agency,,A guide to the design of electronic infusion devices ist detailliert illustriert wie Design zu mehr Sicherheit in der Verwendung von Perfusoren beitragen könnte: So wird etwa dem Gewicht und der Größe von Perfusoren und Infusionspumpen Beachtung geschenkt oder etwa auch der Ergonomie von Infusionsständern wie auch zum Beispiel der Anordnung von elektrischen Anschlüssen der Geräte. Die National Patient Safety Agency regt in ihrem Ratgeber an, in der Entwicklung von Perfusoren die Anwender einzubeziehen. Aus der Zusammenarbeit von Anwendern und Herstellern sollen so technische Barrieren geschaffen werden, die die Anwenderfehler reduzieren [7]. Ein weiterer beitragender Faktor ist, dass herkömmliche Perfusoren zwar die genaue Dosierung von Medikamenten ermöglichen, Tabelle 1. Phasen des Medikationsprozesses. A: Verschreibung B: Dokumentation C: Ausgabe D: Gabe des Medikaments F: Monitoring aber keine inhaltliche Hilfe bieten. In dem Bestreben, Medikationsfehler aufgrund einer fehlerhaften Programmierung von Perfusoren zu reduzieren, wurde daher eine neue Generation von Spritzenpumpen entwickelt, sogenannte,,smart pumps oder auch,,intelligente Pumpen. Dabei unterstützt eine elektronisch hinterlegte Medikamentenbibliothek mit definierten Grenzwerten und anderen Werkzeugen zur Entscheidungsunterstützung, die Verabreichung von intravenös zu applizierenden Medikamenten. Auch wenn diese,,smart pumps nachweislich dazu beitragen können, Medikationsfehler zu reduzieren [5], gibt die Einführung neuer technischer Funktionen zusätzlich zur herausfordernden Praxis der Verabreichung, auch Anlass zu Zweifel [8]. Oftmals ist die Bedienung der Systeme durch die vielen zusätzlichen Funktionen so komplex geworden, dass Fehldosierungen von Medikamenten aufgrund von Anwenderfehlern zunehmen. Schließlich limitieren medizinische Anforderungen an die Förderrate der Perfusoren den Versuch, durch intelligente Bibliotheken Fehldosierungen zu vermeiden. So können z.b. Katecholamine durchaus in einem hohen Bereich (z.b. 1:1000) dosiert werden (Downregulation der Rezeptoren und unterschiedliche Unterstützungsprofile). Die Ratschläge von Berichtenden aus verschiedenen Krankenhäusern, wie man in Zukunft Medikationsfehler im Problemfeld Programmieren/Beschriftung des Perfusors vermeiden könnte, sind neben Sicherheitsempfehlungen der Stiftung für Patientensicherheit [9], in Kasten 2 festgehalten. Es handelt sich ausnahmslos um Ratschläge aus der Praxis für die Praxis! Den beiden Problemfeldern,,Konnektion der Infusionsleitung und,,infusionsleitungen technisch fehlerhaft sind gemeinsam 13 Berichte zugeordnet. Während im ersten Feld hauptsächlich Berichte zu der Verwechslung von unterschiedlichen Kathetern (intravenöser Katheter verwechselt mit Katheter zur Regionalanästhesie) zu finden sind, dominiert im zweiten Feld das Problem der,,defekten oder lockeren Leitungen. Ein Bericht dieses Problemfelds, Fall 12878, ist im Kasten 1 dargestellt. Die bereits erschienene Publikation,,Achtung LUER Anschluss! geht detailliert auf die,,risiko Klassiker von Luer Anschluss Verwechslungen und den damit verbundenen Problemen ein [10]. Die darin besprochenen Lösungsansätze und Ratschläge von Berichtenden aus der Praxis sind ebenfalls im Kasten 2 zusammengefasst. 138 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) doi: /j.zefq

4 Kasten 1: Ausgewählte Fälle bei der Verwendung von Perfusoren. Fallnummer Problemfeld: Titel: Zuständiges Fachgebiet: Wo ist das Ereignis eingetreten: Wo ist das Ereignis eingetreten: Tag des berichteten Ereignisses: Welche Versorgungsart: ASA Klassifizierung: Wichtige Begleitumstände: Fallbeschreibung: Was war besonders gut: Was war besonders ungünstig: Eigener Ratschlag (take home message): Wie häufig tritt ein Ereignis dieser Art in Ihrer Abteilung auf? Programmierung / Beschriftung des Perfusors Verwechslung von Insulin und Heparinperfusor Anästhesiologie Krankenhaus ITS/ IMC Wochentag Routinebetrieb ASA III Nachtschicht, schlafender Patient Es ist Nachtschicht auf der ITS, der Patient schläft und die Lichter sind maximal gedimmt. Der Arzt stellt Heparin von 2 auf 3 ml/h, gibt diese Info jedoch nicht an die Pflegekraft weiter. Später kommt es zu einem leichten Blutzuckerabfall. Die Pflegekraft will Insulin von 3 auf 2 ml/h stellen, verstellt aber Heparin. Der Irrtum klärt sich erst nach morgendlicher PTT Kontrolle. Der Vorfall hatte keine Konsequenz für den Patienten. Schwere BZ Entgleisungen werden auf dieser Station durch sehr engmaschige Kontrollen vermieden Es bestand maximale Gefahr, da es sich um einen schlafenden Patient handelte. Das Problem hier war v.a. die Bedienung der Pumpe bei Nacht. Der Patient sollte nicht gestört werden, und die Pflegekraft ging davon aus, dass die Pumpe, die auf 3 ml/h lief, nur Insulin sein kann (da die Änderung nicht vom Arzt mit der Pflege kommuniziert wurde). Verwechslungen von Heparin und Insulin Spritzenpumpen sind häufig, da beide oft ähnliche Laufraten haben und sehr oft verstellt werden. Vorstellbar wäre eine feste Positionierung von Spritzenpumpen am Patienten (z.b. Insulin immer als oberste Pumpe). Jeden Monat Fallnummer Problemfeld Titel: Zuständiges Fachgebiet: Wo ist das Ereignis eingetreten: Tag des berichteten Ereignisses: Welche Versorgungsart: ASA Klassifizierung: Patientenzustand: Fallbeschreibung: Was war besonders gut: Eigener Ratschlag (take home message): Wie häufig tritt ein Ereignis dieser Art in Ihrer Abteilung auf? Konnektion der Infusionsleitung Akuter Blutdruckabfall aufgrund Leckage in der Katecholamin Perfusorleitung Anästhesiologie Krankenhaus Wochenende Routinebetrieb ASA III Intensivpflichtiger Patient Bei dem Patienten laufen Vasopressoren in hoher Dosierung während er transportiert wird. Direkt nach der Übergabe an die Intensivstation kommt es zu einem massiven Blutdruckabfall. Eine Steigerung der Katecholamin Dosierung ist wirkungslos, so dass fraktioniert Adrenalin gegeben werden muss. Als Ursache für den Blutdruckabfall findet sich ein Leck in der Perfusorleitung des Katecholamins. Es erfolgt ein sofortiger Austausch der Leitung. Die betreuende Pflegekraft hat Loch sofort entdeckt und komprimiert. Daran denken Selten Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 106 (2012)

5 Kasten 2: Vermeidungsstrategien (Quellen: Stiftung Patientensicherheit [9] und Ratschläge aus der Praxis von Berichtenden, [10]). Verschreibung und Dokumentation Exakte Dosis bzw. Menge pro Zeiteinheit in der ärztlichen Verordnung für Infusionen vermerken; Ärztliche Verordnung sollte bevorzugt schriftlich sein Kurzzusammenfassung der Bedienungsanleitung bzw. einer Checkliste an jedem Perfusor befestigen Übergabe von laufenden Perfusoren in Checklisten organisieren Programmierung des Perfusors Angezeigte Werte am Perfusor und Werte der Verordnung müssen überprüft werden; Start des Perfusors erfolgt nur bei Übereinstimmung Plausibilitätscheck; Überschlagmässig die Menge des Medikaments pro 24 h berechnen und abgleichen mit Dosisempfehlung für Behandlung; Rücksprache bei Unstimmigkeiten Maximaldosen für Perfusoren durch Ärzte festlegen und durch den medizinisch technischen Dienst programmieren lassen,,intelligente Pumpen bei Hochrisikomedikamenten verwenden Infusionsleitungen Zurückverfolgen der Zugänge bis zum Patienten bei jeder Übergabe im Behandlungsablauf Einheitliche Markierung von verschiedenen Zugängen, Kathetern und Perfusoren Einheitliche Führung/Lagerung von Infusionsschläuchen und Kathetern je nach Funktion Einheitliche Verwendung der Perfusoren für bestimmte Anwendungen (ein Perfusortyp immer für intravenöse, nie für peridurale Gaben) Zurückverfolgen des Katheters bis zum Patienten vor jedem Anschluss eines Medikaments Kontrolle, ob Infusions Perfusorleitungen ausreichend fest verschraubt sind So wenig Konnektionsstellen wie möglich Bei Unsicherheiten Rücksprache halten Medizintechnik Kontrolle der Perfusoren in regelmäßigen Abständen durch den medizinischtechnischen Dienst Mögliche Kopplung des Alarms der Perfusoren mit der Patientenklingel Auf der Station (idealerweise im ganzen Krankenhaus) nur einen Gerätetyp verwenden. Idealerweise Geräte desselben Herstellers mit dazugehörigem Zubehör (Spritzen, Infusionsbesteck) Anschaffung neuer Gerätetypen durch den medizintechnischen Dienst in Absprache mit den Anwendern. Alle Geräte erfassen, Sicherheitscheck durchführen und erst dann auf Stationen bringen lassen Geräteschulung von Perfusoren für alle Mitarbeiter. Die Teilnahme ist zu dokumentieren, ebenso die Hinweise auf potentielle Gefahren bei der Anwendung von Perfusoren Berichte, die dem Problemfeld,,Stromversorgung des Perfusors zugeteilt sind handeln von einer fehlenden Überprüfung der Akkukapazitäten von Perfusoren, unregelmäßiger Wartung der Geräte oder vermuteten Gerätefehlern bei Perfusoren. In diesem Problemfeld sammelten sich 7 Berichte. Zwei der Berichtenden geben an, dem Problem Stromversorgung,,jede Woche zu begegnen, die restlichen Berichtenden sind eher,,selten mit der unzureichenden Stromversorgung von Perfusoren konfrontiert. An dieser Problematik lässt sich sehr eindrucksvoll festmachen, dass auch Faktoren der Anwender selbst zu möglichen Fehlfunktionen der Perfusoren beitragen. Wenn das Problem,,Stromversorgung wöchentlich beobachtet wird, so ist entweder der eingebaute Akku defekt (dann ist der Hersteller für die Reparatur verantwortlich) oder aber wahrscheinlicher die Anwender müssen dringend überdenken, wie sie das Aufladen der Akkus und den Betrieb nur während der ausreichenden Ladung sicherstellen können. Vermeidungsstrategien, wie Problemen mit der Stromversorgung von Spritzenpumpen vorgebeugt werden kann, sind dem Kasten 2 zu entnehmen. Die bislang erwähnten Problemfelder sind im Medikationsprozess alle der Phase,,Gabe des Medikaments zuzuordnen. Das abschließend zu beleuchtende Problemfeld,,Vorbereitung der Perfusorspritze ist im Medikationsprozess eine Phase weiter vorne anzusiedeln bei der Ausgabe des Medikaments. Hier sind die genannten Probleme vor allem Gummipartikel in Perfusorspritzen nach dem Aufziehen eines Medikaments, Verwechslungen von Medikamenten bei der Vorbereitung der Perfusordosierung und falsche Beschriftungen von Perfusorspritzen. Eine bekannte Gefahrenquelle stellen die beiden Zubereitungen Propofol 1% und Propofol 2% dar. Wenn auch die beiden Ampullentypen selbst deutlich farblich gekennzeichnet sind, so kann man die einmal aufgezogene Lösung nicht mehr unterscheiden. So kann es ungewollt und unbemerkt zur Verdoppelung der Propofoldosis kommen mit den zu erwartenden Konsequenzen für den Patienten. Eine einfache Vermeidungsstrategie hierzu besteht in der Beschränkung 140 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 106 (2012)

6 Tabelle 2. Phasen des Medikationsprozesses, identifizierte Problemfelder und Anzahl der Berichte in den Problemfeldern. 5 Phasen des Medikationsprozesses Problemfeld Anzahl der Berichte A Verschreibung 1. Absetzen des Medikaments nicht korrekt 3 Berichte B Dokumentation 2. Kommunikation der Verschreibung 4 Berichte C Ausgabe 3. Vorbereitung der Perfusorspritze 6 Berichte D Gabe des Medikaments 4. Programmierung / Beschriftung des Perfusors 11 Berichte 5. Konnektion der Infusionsleitung 7 Berichte 6. Infusionsleitungen technisch fehlerhaft 6 Berichte 7. Stromversorgung des Perfusors 7 Berichte 8. Alarme des Perfusors 4 Berichte 9. Wechsel der Perfusorspritze 3 Berichte 10. Perfusor läuft nicht gemäß Ver schreibung 5 Berichte 11. Perfusoren im MRT 2 Berichte 12. Perfusorhalterung 1 Bericht F Monitoring 13. Monitoring von Vitalparameter 1 Bericht Summe 60 Berichte auf die eine oder andere Zubereitung. Somit weiß das gesamte Personal der Intensivstation, dass Propofol z.b. immer nur als 2%ige Emulsion zur Verfügung steht. Auf die Gefahrenquelle,,Gummipartikel in Perfusospritze wurde bereits im ersten Alert des Krankenhaus CIRS Netz Deutschlands hingewiesen. Maßnahmen zur Vermeidung dieses Ereignisses finden Sie online unter: cirs.de/alerts/ index.html. Die systematische Auswertung von CIRSmedical Anästhesiologie zum Thema Perfusoren zeigt unterschiedliche Problemfelder bei deren Verwendung. Um die Patientensicherheit in diesem Bereich zu stärken, kann ein Bündel verschiedener Maßnahmen angewendet werden (siehe Kasten 2). Diese Maßnahmen zielen vor allen darauf ab, diejenigen, die mit Perfusoren arbeiten, bei dieser komplexen Tätigkeit zu unterstützen. Außerdem können prozessorientierte Schulungen zu den Problemfeldern und die anwender und sicherheitsorientierte Weiterentwicklung von Perfusoren sinnvolle Möglichkeiten sein, um Probleme bei der Anwendung von Perfusoren zu verhindern. Eine Auswertung der CIRSmedical Anästhesiologie Datenbank kann naturgemäß nur Hinweise auf mögliche Gefahren geben bzw. beschreibt konkrete Fälle, bei denen entsprechende Probleme aufgetreten sind. Eine solche Auswertung sagt jedoch nur wenig über die Epidemiologie dieser Fehler aus. Durch die Beschreibung konkreter Einzelfälle aus einem CIRS können jedoch die Sinne für bestimmte Problemfelder geschärft werden. Dies resultiert in Vermeidungsstrategien und damit in einer höheren Anwendersicherheit. Autoren: Ch. Hahnenkamp 1, J. Rohe 1, A. Schleppers 2, A. Sanguino H. 1, M. St.Pierre 3, T. Dichtjar 2, C. Thomeczek 1, W. Heinrichs 4 1 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Gemeinsames Institut von BÄK und KBV TiergartenTower Straße des 17. Juni Berlin Tel.: +49 (0) Berufsverband Deutscher Anästhesisten e. V. (BDA) Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI) Roritzerstraße Nürnberg Tel.: +49 (0) Anästhesiologische Klinik Universitätsklinikum Erlangen Krankenhausstraße Erlangen Tel.: +49 (0) AQAI GmbH Wörrstädterstraße Nierstein Tel.: +49 (0) Korrespondenzadresse: J. Rohe Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Gemeinsames Institut von BÄK und KBV TiergartenTower Straße des 17. Juni Berlin Tel.: +49 (0) E Mail: Literatur [1] Hicks RW, Cousins DD, Williams RL. Selected medication error data from USP s MEDMARX program for Am J Health Syst Pharm 2004 May 15;61(10): [2] Adachi W, Lodolce AE. Use of failure mode and effects analysis in improving the safety of i.v. drug administration. Am J Health Syst Pharm 2005 May 1;62(9): [3] Reves JG. Smart Pump Technology Reduces Errors 2003 [cited: 2011 Okt 19]. Available from: 2003/spring/smartpump.htm. [4] Rothschild JM, Keohane CA, Cook EF, Orav EJ, Burdick E, Thompson S, et al. A controlled trial of smart infusion pumps to improve medication safety in critically ill patients. Crit Care Med 2005 Mar;33(3): [5] Keohane CA, Hayes J, Saniuk C, Rothschild JM, Bates DW. Intravenous medication safety and smart infusion systems: lessons learned and future opportunities. J Infus Nurs 2005 Sep;28(5): [6] Steffen M, von HU, Obermayer A. Infusionszwischenfall durch fehlerhafte Anwendung einer PCA Pumpe. Anaesthesiol Reanim 2002;27(4): [7] National Patient Safety Agency (NPSA). Design for patient safety: A guide to the design of electronic infusion devices 2010 [cited: 2011 Okt 19]. Available from: npsa.nhs.uk/resources/?entryid45= Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 106 (2012)

7 [8] Healthcare Human Factors Group (HHFG). Smart Medication Delivery Systems: Infusion Pumps 2009 [cited: 2011 Okt 25]. Available from: english/providers/program/mas/tech/ reviews/pdf/rev smd pdf. [9] Stiftung für Patientensicherheit. Dosierungsfehler trotz Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen [cited: 2011 Okt 19]. Available from: dms/de/themen/quick alerts/3315 Quick Alert Nr15 Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen d.pdf. [10] Rohe J, Schleppers A, Sanguino Heinrich A, St.Pierre M, Dichtjar T, Thomeczek C, et al. CIRS AINS Spezial:,,Achtung LUER Anschluss! Das Problem der Luer Anschluss Verwechslungen im Spiegel des CIRSmedical Anästhesiologie. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011;105(1):67 9.

8 Quick-Alert Nr Dosierungsfehler trotz Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen Empfehlungen: Quelle Abb.: National Patient Safety Agency. Design for patient safety. A guide to the design of electronic infusion devices. Edition In CIRRNET gemeldete Beispiel Fälle: CIRRNET Meldung 1: Die Verordnung war 20mmol KCL Ampulle in 1000ml NaCL 0.9 % aufgelöst der Patientin in 24h zu verabreichen. Habe die Infusion korrekt parat gestellt, aber da wir zwei Diginfusageräte haben (welche die auf Milliliter/h und welche auf Tropfenzahl/min laufen), habe ich bei einer Tropfen Diginfusa, anstatt Tropfen Milliliter eingestellt. Somit hatte die Patientin die Dosis 3x schneller infundiert bekommen. Getroffene Massnahme: Tropfeninfusomaten werden nicht mehr gebraucht, nur noch Infusomaten mit ml Einstellung. Entsprechenden Tropfeninfusomat an Stationsleitung weitergeleitet und diesen durch einen neuen ersetzt. CIRRNET Meldung 2: Infusion war auf 2.1ml/h eingestellt anstatt auf 21ml/h. CIRRNET Meldung 3: habe um 20 Uhr die Liquemininfusion gewechselt und mit 17ml/h eingestellt. Ca Uhr läutet ein Mitpatient um mitzuteilen, dass der Infusomat mit dem Liquemin Alarm angibt. Die Nachtwache stellt fest, dass die Infusion auf 217ml/h eingestellt und schon eingelaufen war. Umgehende Information des Dienstarztes, notfallmässige Blutentnahme und leere Infusion angehangen. CIRRNET Meldung 4: Heparininfusion: Die Dosis pro Stunde wurde fälschlicherweise durch eine in Ausbildung stehende Pflegeperson doppelt so hoch wie notwendig eingestellt. Als Folge Nachblutung, Revisionsoperation und verlängerter Spitalaufenthalt. Weitere CIRRNET Meldungen: Zahlreiche weitere Meldungen, die Fehler bei der Anwendung von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen beschreiben, befinden sich in der CIRRNET Datenbank. Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen bedürfen der engmaschigen Überwachung. Diese muss grundsätzlich personell erfolgen. Technische Kopplung des Alarms der Infusionspumpe/Infusionsspritzenpumpe mit der Patientenklingel ist möglich. Dadurch wird der Alarm auch ausserhalb des Patientenzimmers gehört und es kann schneller reagiert werden. Angezeigte Werte an der Infusionspumpe oder an der Infusionsspritzenpumpe immer mit verordnetem Wert vergleichen. Infusion nur dann starten, wenn die Werte übereinstimmen. Die angezeigten Daten müssen vom Anwender immer auf Plausibilität überprüft werden. Dazu gehört die überschlagsmässige Berechnung, wie viel des Medikaments pro 24 h mit der eingestellten Infusionsrate gegeben wird (z.b. Heparin, Opiate i.v./spinal) und ob diese Dosis im Rahmen einer Behandlung Sinn macht. Anderenfalls muss eine Rückfrage erfolgen! Korrekte ärztliche Verordnungen für Infusionen müssen die exakte Dosierung resp. die Dosis bzw. Menge pro Zeiteinheit beinhalten. Vier Augen Prinzip: Zwei Personen prüfen und dokumentieren, ob die eingestellte Fliessgeschwindigkeit mit der verordneten übereinstimmt. Dokumentation der Überprüfung und Korrektheit der Medikation durch beide Personen. Dies sollte wenn irgend möglich immer und sicher bei high risk Medikamenten erfolgen. Verwendung von Checklisten bei der Übergabe von laufenden Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen (Daueraufmerksamkeit = Vigilanz!).

9 Quick-Alert Nr Expertenkommentar: Medikationsfehler, die auf eine fehlerhafte Anwendung von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen zurückzuführen sind, treten in Gesundheitseinrichtungen häufig auf. [1] Dabei stellt die falsche Programmierung eine der zahlreichsten Arten von Medikationsfehlern dar. [2] Fehlermeldungen in der CIRRNET Datenbank bestätigen, dass auch in Schweizer Spitälern Probleme bei der Anwendung von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen auftreten. Diese sind oft Ursache von vermeidbaren Medikationsfehlern. Die Problematik der Anwenderfehler bei Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen ist komplex. An dieser Stelle stehen Anwenderfehler durch falsche Programmierung im Fokus der Betrachtung. Das heisst, es wird an dieser Stelle nur ein Teilabschnitt des gesamten Medikationsprozesses abgebildet. Hersteller von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen liefern Gebrauchsanweisungen zur korrekten Inbetriebnahme ihrer Geräte und führen bei Neueinführung Anwendereinweisungen meist nur für den medizintechnischen Dienst durch. Diese beziehen sich in der Regel auf die korrekte technische Bedienung und nicht auf Sicherheitshinweise zur Vermeidung von Fehlern bei der Programmierung der Infusionsrate. Gerade dabei passieren Fehler! Das Design von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen sollte von den Herstellern gemeinsam mit den Anwendern so entwickelt werden, dass technische Barrieren menschliche Anwenderfehler verhindern. Dazu hat die National Patient Safety Agency (UK) ein umfangreiches Dokument veröffentlicht, in dem Design Empfehlungen für anwendungssichere Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen entwickelt wurden. [3] Eine neue Generation von Infusionsgeräten, so genannte smart pumps oder auch intelligente Pumpen genannt, bieten einen neuen Sicherheitsstandard für die Verabreichung von intravenös applizierten Medikamenten. Mit einer Kalkulationssoftware für die automatisierte Berechnung der zu verabreichenden Dosis, einer elektronisch hinterlegten Medikamentenbibliothek mit entsprechend definierten Grenzwerten und üblichen Konzentrationen, tragen diese intelligenten Pumpen nachweislich dazu bei, Medikationsfehler zu vermeiden. [4, 5] Im Rahmen dieses Quick Alert können jedoch die Chancen und Risiken dieser intelligenten Pumpen nicht ausführlich diskutiert werden. Sie werden in einem der nachfolgenden Quick Alerts der Stiftung für Patientensicherheit gemeinsam mit der Problematik der richtigen Verwendung des Infusionsmaterials (Infusionsbesteck, Spritzen, Leitungen etc.) aufgezeigt und diskutiert. Medikationsfehler durch falsche Anwendung von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen sind in erster Linie auf menschliche Fehler zurückzuführen. Verwechslungen des zu applizierenden Medikaments, falsche Programmierung der Infusionsrate/Fliessgeschwindigkeit, die falsche Berechnung einer Dosis bei der Herstellung einer Infusion oder einer Infusionsspritze und/oder die Verwendung von Schwerkraftreglern (frei laufenden Infusionen mit Medikamentenzusätzen) führen dazu, dass diese vermeidbaren Medikationsfehler auftreten. Zudem gibt es verschiedene Gerätetypen bei Infusionspumpen: Tropfenzähler und Infusionsgeräte mit ml Angaben. Beide Gerätetypen können auf den ersten Blick sehr ähnlich aussehen, werden aber grundsätzlich unterschiedlich bedient. Dies kann zu Verwechslungen führen und stellt eine permanente Gefahr für potenzielle Medikationsfehler dar. Empfehlungen: Keine frei laufenden Infusionen mit Medikationszusätzen! Alle Infusionen mit Medikationszusätzen über Infusionspumpen infundieren. Maximale Förderraten bzw. Maximaldosen der Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen in Absprache mit Ärzten und Spitalapothekern durch den medizintechnischen Dienst begrenzen/einstellen lassen. Einsatz von intelligenten Pumpen bei der Verabreichung von Hochrisikomedikamenten. Kurzbedienungsanleitung/Checkliste an jeder Infusionspumpe und Infusionsspritzenpumpe sichtbar anbringen. Nur einen Gerätetyp auf der Station (idealerweise in der gesamten Klinik) verwenden! Entweder Geräte mit Tropfenzähler oder mit ml Angaben auf den Stationen verwenden. Niemals beide! Nur Geräte desselben Herstellers und deren dazugehörige Spritzen und Infusionsbestecke verwenden. Generische Konzentrationen mit standardisierten, fehlertoleranten Verdünnungen von der Apotheke herstellen lassen. Die Durchführung von Geräteschulungen inkl. der Hinweise auf mögliche Gefahren bei der Anwendung dieser Geräte sind zu dokumentieren. Diese Geräteschulung hat genauso für assistierende oder sich in Ausbildung befindliche Mitarbeiter zu erfolgen. Regelmässige Wartung der Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen durch den medizintechnischen Dienst. Gezielter Einkauf von Geräten in Zusammenarbeit mit dem medizintechnischen Dienst und den Anwendern. Alle Geräte, auch solche, welche von Firmen zu Testzwecken zur Verfügung gestellt werden, zentral über die Medizintechnik erfassen, inventarisieren, auf Sicherheit überprüfen und kontrolliert an die Stationen ausgeben lassen.

10 Quick-Alert Nr Weiterführende Literatur: 1. Joint Commission. Infusion pumps: preventing future adverse events. Sentinel Event Alert. Issue 15 November Institut of Healthcare Improvement. Reduce adverse drug events (ADEs) involving intravenous medications: implement smart infusion pumps. 3. National Patient Safety Agency. Design for patient safety. A guide to the design of electronic infusion devices. Edition Keohane CA, Hayes J, Saniuk C et al. Intravenous medication safety and smart infusion systems: lessons learned and future opportunities. J Infus Nurs 2005;28(5): Fields M, Peterman J. Intravenous medication safety system a medication errors and provides actionable data. Nursing Admin Quarterly 2005;29(1): Hinweis: Diese Problematik hat eine überregionale Relevanz. Bitte prüfen Sie die Bedeutung für Ihren Betrieb und sorgen ggf. in Absprache mit Ihren zuständigen Stellen dafür, dass sie zielgerecht und nötigenfalls breit kommuniziert wird. Diese Empfehlungen wurden von der Stiftung für Patientensicherheit und von der CIRRNET Steuerungsgruppe (Dr. Olga Frank, Dr. Marc Anton Hochreutener, Prof. Dieter Conen, Dr. Sven Staender, Dr. Philippe Schumacher, Dr. Peter Wiederkehr) sowie speziell für diesen Fall beigezogenen Experten (Carla Meyer Massetti, Christoph Schori, Marianne Gandon, Ursula Hafner, Andrea Pfister, Paola Massarotto) entwickelt und von der Kommission zur Analyse von Anästhesiezwischenfällen (Präsident: Dr. Sven Staender, Prof. Francois Clergue, Prof. Helmut Gerber, Dr.Beat Meister, PD Dr. Th. Girard, Prof. Th. Schnider, Prof. F. Stüber, Dr. Ph. Schumacher) verabschiedet. Die vorliegenden Empfehlungen bezwecken die Sensibilisierung und Unterstützung von Gesundheitsinstitutionen und in der Gesundheitsversorgung tätigen Fachpersonen bei der Erstellung ihrer betriebsinternen Richtlinien. Es ist Sache der Leistungserbringer, die Empfehlungen im lokalen Kontext zu prüfen und zu entscheiden ob sie verbindlich aufgenommen, verändert oder verworfen werden. Die spezifische Ausgestaltung und Anwendung entsprechend den jeweils geltenden Sorgfaltspflichten (basierend auf lokalen fachlichen, betrieblichen, rechtlichen, individuellen und situativen Gegebenheiten) liegen in der ausschliesslichen Eigenverantwortung der hierfür fachlich geeigneten Leistungserbringer.

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