Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland.

Größe: px
Ab Seite anzeigen:

Download "Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland. "

Transkript

1 Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Seite 1 von 2 <URL: Fälle des Monats Fall des Monats Mai 2012 : Überdosierung Heparin <URL: index.html#link1> Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de <URL: index.html#link2> Fall des Monats Mai 2012 : Überdosierung Heparin Titel: Überdosierung Heparin Altersgruppe: Geschlecht: Männlich Zuständiges Fachgebiet: Anästhesiologie In welchem Kontext fand das Ereignis statt?: Invasive Massnahmen (Diagnostik / Therapie) Wo ist das Ereignis passiert?: Krankenhaus Versorgungsart: Routinebetrieb Was ist passiert?: Postoperative intensivmedizinische Überwachung nach thoraxchirurgischem Eingriff. Im Rahmen der perioperativen Thromboseprophylaxe sollten lt. ärztl. Anordnung 500 IE/h unfraktioniertes Heparin appliziert werden. Die Spritzenpumpe wurde irrtümlich mit 5000 IE/h betrieben, diese Überdosierung wurde 5 Stunden lang nicht bemerkt. In der Folge kam es zu gering ausgeprägten Hämoptysen. Was war das Ergebnis?: Nach Bemerken des Fehlers durch die zuständige Schwester und Information des Arztes Antagonisieren des Heparins mit IE Protamin über 30 min, engmaschige Kontrolle der aptt, Überwachung des Patienten, Beobachtung von Kreislauf, Hämoptysen und engmaschige Hb-Kontrolle. Nach Normalisierung der aptt kein Hinweis auf Blutungsneigung, Sistieren der Hämoptysen. Wo sehen Sie Gründe für dieses Ereignis und wie könnte es in Zukunft vermieden werden?: "Flüchtigkeitsfehler" wie dieser sind wohl kaum zu vermeiden, wahrscheinlich wurde in der Dosiskalkulation der Spritzenpumpe versehentlich eine Null zu viel eingegeben. Wie häufig tritt ein solches Ereignis ungefähr auf?: Jährlich Kam der Patient zu Schaden?: Minimaler Schaden / Verunsicherung des Patienten Welche Faktoren trugen zu dem Ereignis bei?: Persönliche Faktoren des Mitarbeiters (Müdigkeit, Gesundheit, Motivation etc.) Organisation (zu wenig Personal, Arbeitsbelastung etc.) Technische Geräte (Funktionsfähigkeit, Bedienbarkeit etc.) Wer berichtet?: Arzt / Ärztin, Psychotherapeut/in Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de <URL: #up> Über Probleme bei der Verwendung von Perfusoren wird in Critical Incident Reporting Systemen häufig berichtet. In diesem Zusammenhang möchten wir auf zwei aktuelle Publikationen zum Thema hinweisen:

2 Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland Seite 2 von 2 Hahnenkamp C, Rohe J, Schleppers A, Sanguino Heinrich A, St.Pierre M, Dichtjar T, Thomeczek C, Heinrichs W.CIRS- AINS Spezial: Systematische Auswertung von Berichten aus CIRSmedical Anästhesiologie - Problemfelder bei der Verwendung von Perfusoren. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2012;106(2): (pdf siehe unten) Quick-Alert Nr. 15 "Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen" der Schweizer Sitfung Patientensicherheit/CIRRNET. (pdf siehe unten) Medien: 1. Dateiname: CIRS-AINS Spezial Perfusoren <URL: pdf/zefq-cirs-ains-spezial-perfusoren-2012.pdf> 2. Dateiname: Quick Alert Nr. 15 <URL: pdf/quick-alert-15-infusionspumpen-infusionsspritzenpumpen.pdf> <URL: #up>

3 CIRS AINS Spezial: Systematische Auswertung von Berichten aus CIRSmedical Anästhesiologie Problemfelder bei der Verwendung von Perfusoren Patientensicherheit Die Verwendung von Perfusoren in der Medizin ermöglicht die genaue Dosierung hochwirksamer Medikamente, insbesondere von Katecholaminen und von anderen kreislaufwirksamen Pharmaka. Medikamente mit kurzer Halbwertszeit können teilweise nur mit Perfusoren appliziert werden, da andernfalls ein gleichmäßiger Wirkspiegel nicht erreicht werden kann. Eine weitere häufige Indikation ist die kontinuierliche Verabreichung von Pharmaka über einen langen Zeitraum, z.b. von Heparin oder Insulin. Perfusoren bergen aber auch vielfältige Fehlerquellen über die in der Literatur und auch in CIRSmedical Anästhesiologie berichtet wird. In den Fällen 1 des CIRSmedical Anästhesiologie das bundesweite Ereignis Meldesystem (Incident Reporting System) von BDA und DGAI für die anonyme Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie lassen sich mit einer Suche nach dem Wort,,Perfusor in den Titeln der Berichte 60 Fälle finden. Um diese Einzelberichte systematisch auszuwerten, wurden die Berichte nach den fünf Phasen des Medikationsprozesses nach MEDMARX [1] klassifiziert und zu 13 Problemfeldern gruppiert. (Tabellen 1 und 2) Dabei finden sich Probleme in allen Phasen des Medikationsprozesses. Insbesondere zeigt sich, dass in einer Mehrheit der Berichte (37 Berichte) zu fünf der 13 Problemfelder berichtet wird. Hier finden sich 6 11 Berichte pro Problemfeld, zu den übrigen 8 Problemfeldern finden sich zwischen 1 5 Bericht/e. Um den Umfang dieser Publikation kompakt zu halten, werden im Weiteren die fünf am häufigsten beschriebenen Problemfelder und Maßnahmen zu deren Abhilfe exemplarisch näher beleuchtet. Die übrigen acht Problemfelder können in einer zukünftigen Publikation beleuchtet werden. Die fünf Hauptproblemfelder sind: 1. Vorbereitung der Perfusorspritze. 2. Programmierung/Beschriftung des Perfusors. 3. Konnektion der Infusionsleitung. 4. Infusionsleitung technisch fehlerhaft. 5. Stromversorgung des Perfusors. Das Problemfeld,,Programmieren/ Beschriftung des Perfusors weist mit 11 Berichten die höchste Anzahl der gemeldeten Berichte auf. Die Verwendung von unterschiedlichen Perfusorentypen, die Verwechslung von 1 Stand Sept Heparin und Insulinspritzenpumpen oder die Fehlprogrammierung von Infusionsraten, Fehlkalkulation und die Eingabe falscher Dezimalstellen sowie die falsche Beschriftung von Perfusorspritzen führten zu Medikationsfehlern. Ein Bericht dieses Problemfelds, Fall 19086, ist im Kasten 1 dargestellt. In der Literatur ist die fehlerhafte Programmierung von Perfusoren, als einer der häufigsten Anwenderfehler von Perfusoren, ebenso ein wichtiges Thema. Unerwünschte Arzneimittelschäden im Zusammenhang mit Spritzenpumpen werden im Allgemeinen mit den Folgen einer falschen Programmierung durch das Pflegepersonal assoziiert auch wenn die epidemiologische Datenlage hierfür dünn ist [2 4]. Zudem werden Todesfälle, zum Beispiel durch die falsche Infusionsrate (Morphin 90 ml/h statt 9.0 ml/h) oder die falsche Programmiervariante (Nitroglycerin in mcg/kg/min statt mcg/min führten zu einer 60 fach erhöhten Dosis), in einem Newsletter der Anesthesia Patient Safety Foundation berichtet [3]. Als beitragende Faktoren zur Entstehung von Anwenderfehlern in der Infusionstherapie werden die komplexen Anforderungen des Klinikalltags [5] oder die fehlende Ausbildung der Mitarbeiter [6] angesehen. Auch dem Design von Perfusoren wird Bedeutung zugemessen. Im Ratgeber der National Patient Safety Agency,,A guide to the design of electronic infusion devices ist detailliert illustriert wie Design zu mehr Sicherheit in der Verwendung von Perfusoren beitragen könnte: So wird etwa dem Gewicht und der Größe von Perfusoren und Infusionspumpen Beachtung geschenkt oder etwa auch der Ergonomie von Infusionsständern wie auch zum Beispiel der Anordnung von elektrischen Anschlüssen der Geräte. Die National Patient Safety Agency regt in ihrem Ratgeber an, in der Entwicklung von Perfusoren die Anwender einzubeziehen. Aus der Zusammenarbeit von Anwendern und Herstellern sollen so technische Barrieren geschaffen werden, die die Anwenderfehler reduzieren [7]. Ein weiterer beitragender Faktor ist, dass herkömmliche Perfusoren zwar die genaue Dosierung von Medikamenten ermöglichen, Tabelle 1. Phasen des Medikationsprozesses. A: Verschreibung B: Dokumentation C: Ausgabe D: Gabe des Medikaments F: Monitoring aber keine inhaltliche Hilfe bieten. In dem Bestreben, Medikationsfehler aufgrund einer fehlerhaften Programmierung von Perfusoren zu reduzieren, wurde daher eine neue Generation von Spritzenpumpen entwickelt, sogenannte,,smart pumps oder auch,,intelligente Pumpen. Dabei unterstützt eine elektronisch hinterlegte Medikamentenbibliothek mit definierten Grenzwerten und anderen Werkzeugen zur Entscheidungsunterstützung, die Verabreichung von intravenös zu applizierenden Medikamenten. Auch wenn diese,,smart pumps nachweislich dazu beitragen können, Medikationsfehler zu reduzieren [5], gibt die Einführung neuer technischer Funktionen zusätzlich zur herausfordernden Praxis der Verabreichung, auch Anlass zu Zweifel [8]. Oftmals ist die Bedienung der Systeme durch die vielen zusätzlichen Funktionen so komplex geworden, dass Fehldosierungen von Medikamenten aufgrund von Anwenderfehlern zunehmen. Schließlich limitieren medizinische Anforderungen an die Förderrate der Perfusoren den Versuch, durch intelligente Bibliotheken Fehldosierungen zu vermeiden. So können z.b. Katecholamine durchaus in einem hohen Bereich (z.b. 1:1000) dosiert werden (Downregulation der Rezeptoren und unterschiedliche Unterstützungsprofile). Die Ratschläge von Berichtenden aus verschiedenen Krankenhäusern, wie man in Zukunft Medikationsfehler im Problemfeld Programmieren/Beschriftung des Perfusors vermeiden könnte, sind neben Sicherheitsempfehlungen der Stiftung für Patientensicherheit [9], in Kasten 2 festgehalten. Es handelt sich ausnahmslos um Ratschläge aus der Praxis für die Praxis! Den beiden Problemfeldern,,Konnektion der Infusionsleitung und,,infusionsleitungen technisch fehlerhaft sind gemeinsam 13 Berichte zugeordnet. Während im ersten Feld hauptsächlich Berichte zu der Verwechslung von unterschiedlichen Kathetern (intravenöser Katheter verwechselt mit Katheter zur Regionalanästhesie) zu finden sind, dominiert im zweiten Feld das Problem der,,defekten oder lockeren Leitungen. Ein Bericht dieses Problemfelds, Fall 12878, ist im Kasten 1 dargestellt. Die bereits erschienene Publikation,,Achtung LUER Anschluss! geht detailliert auf die,,risiko Klassiker von Luer Anschluss Verwechslungen und den damit verbundenen Problemen ein [10]. Die darin besprochenen Lösungsansätze und Ratschläge von Berichtenden aus der Praxis sind ebenfalls im Kasten 2 zusammengefasst. 138 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) doi: /j.zefq

4 Kasten 1: Ausgewählte Fälle bei der Verwendung von Perfusoren. Fallnummer Problemfeld: Titel: Zuständiges Fachgebiet: Wo ist das Ereignis eingetreten: Wo ist das Ereignis eingetreten: Tag des berichteten Ereignisses: Welche Versorgungsart: ASA Klassifizierung: Wichtige Begleitumstände: Fallbeschreibung: Was war besonders gut: Was war besonders ungünstig: Eigener Ratschlag (take home message): Wie häufig tritt ein Ereignis dieser Art in Ihrer Abteilung auf? Programmierung / Beschriftung des Perfusors Verwechslung von Insulin und Heparinperfusor Anästhesiologie Krankenhaus ITS/ IMC Wochentag Routinebetrieb ASA III Nachtschicht, schlafender Patient Es ist Nachtschicht auf der ITS, der Patient schläft und die Lichter sind maximal gedimmt. Der Arzt stellt Heparin von 2 auf 3 ml/h, gibt diese Info jedoch nicht an die Pflegekraft weiter. Später kommt es zu einem leichten Blutzuckerabfall. Die Pflegekraft will Insulin von 3 auf 2 ml/h stellen, verstellt aber Heparin. Der Irrtum klärt sich erst nach morgendlicher PTT Kontrolle. Der Vorfall hatte keine Konsequenz für den Patienten. Schwere BZ Entgleisungen werden auf dieser Station durch sehr engmaschige Kontrollen vermieden Es bestand maximale Gefahr, da es sich um einen schlafenden Patient handelte. Das Problem hier war v.a. die Bedienung der Pumpe bei Nacht. Der Patient sollte nicht gestört werden, und die Pflegekraft ging davon aus, dass die Pumpe, die auf 3 ml/h lief, nur Insulin sein kann (da die Änderung nicht vom Arzt mit der Pflege kommuniziert wurde). Verwechslungen von Heparin und Insulin Spritzenpumpen sind häufig, da beide oft ähnliche Laufraten haben und sehr oft verstellt werden. Vorstellbar wäre eine feste Positionierung von Spritzenpumpen am Patienten (z.b. Insulin immer als oberste Pumpe). Jeden Monat Fallnummer Problemfeld Titel: Zuständiges Fachgebiet: Wo ist das Ereignis eingetreten: Tag des berichteten Ereignisses: Welche Versorgungsart: ASA Klassifizierung: Patientenzustand: Fallbeschreibung: Was war besonders gut: Eigener Ratschlag (take home message): Wie häufig tritt ein Ereignis dieser Art in Ihrer Abteilung auf? Konnektion der Infusionsleitung Akuter Blutdruckabfall aufgrund Leckage in der Katecholamin Perfusorleitung Anästhesiologie Krankenhaus Wochenende Routinebetrieb ASA III Intensivpflichtiger Patient Bei dem Patienten laufen Vasopressoren in hoher Dosierung während er transportiert wird. Direkt nach der Übergabe an die Intensivstation kommt es zu einem massiven Blutdruckabfall. Eine Steigerung der Katecholamin Dosierung ist wirkungslos, so dass fraktioniert Adrenalin gegeben werden muss. Als Ursache für den Blutdruckabfall findet sich ein Leck in der Perfusorleitung des Katecholamins. Es erfolgt ein sofortiger Austausch der Leitung. Die betreuende Pflegekraft hat Loch sofort entdeckt und komprimiert. Daran denken Selten Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 106 (2012)

5 Kasten 2: Vermeidungsstrategien (Quellen: Stiftung Patientensicherheit [9] und Ratschläge aus der Praxis von Berichtenden, [10]). Verschreibung und Dokumentation Exakte Dosis bzw. Menge pro Zeiteinheit in der ärztlichen Verordnung für Infusionen vermerken; Ärztliche Verordnung sollte bevorzugt schriftlich sein Kurzzusammenfassung der Bedienungsanleitung bzw. einer Checkliste an jedem Perfusor befestigen Übergabe von laufenden Perfusoren in Checklisten organisieren Programmierung des Perfusors Angezeigte Werte am Perfusor und Werte der Verordnung müssen überprüft werden; Start des Perfusors erfolgt nur bei Übereinstimmung Plausibilitätscheck; Überschlagmässig die Menge des Medikaments pro 24 h berechnen und abgleichen mit Dosisempfehlung für Behandlung; Rücksprache bei Unstimmigkeiten Maximaldosen für Perfusoren durch Ärzte festlegen und durch den medizinisch technischen Dienst programmieren lassen,,intelligente Pumpen bei Hochrisikomedikamenten verwenden Infusionsleitungen Zurückverfolgen der Zugänge bis zum Patienten bei jeder Übergabe im Behandlungsablauf Einheitliche Markierung von verschiedenen Zugängen, Kathetern und Perfusoren Einheitliche Führung/Lagerung von Infusionsschläuchen und Kathetern je nach Funktion Einheitliche Verwendung der Perfusoren für bestimmte Anwendungen (ein Perfusortyp immer für intravenöse, nie für peridurale Gaben) Zurückverfolgen des Katheters bis zum Patienten vor jedem Anschluss eines Medikaments Kontrolle, ob Infusions Perfusorleitungen ausreichend fest verschraubt sind So wenig Konnektionsstellen wie möglich Bei Unsicherheiten Rücksprache halten Medizintechnik Kontrolle der Perfusoren in regelmäßigen Abständen durch den medizinischtechnischen Dienst Mögliche Kopplung des Alarms der Perfusoren mit der Patientenklingel Auf der Station (idealerweise im ganzen Krankenhaus) nur einen Gerätetyp verwenden. Idealerweise Geräte desselben Herstellers mit dazugehörigem Zubehör (Spritzen, Infusionsbesteck) Anschaffung neuer Gerätetypen durch den medizintechnischen Dienst in Absprache mit den Anwendern. Alle Geräte erfassen, Sicherheitscheck durchführen und erst dann auf Stationen bringen lassen Geräteschulung von Perfusoren für alle Mitarbeiter. Die Teilnahme ist zu dokumentieren, ebenso die Hinweise auf potentielle Gefahren bei der Anwendung von Perfusoren Berichte, die dem Problemfeld,,Stromversorgung des Perfusors zugeteilt sind handeln von einer fehlenden Überprüfung der Akkukapazitäten von Perfusoren, unregelmäßiger Wartung der Geräte oder vermuteten Gerätefehlern bei Perfusoren. In diesem Problemfeld sammelten sich 7 Berichte. Zwei der Berichtenden geben an, dem Problem Stromversorgung,,jede Woche zu begegnen, die restlichen Berichtenden sind eher,,selten mit der unzureichenden Stromversorgung von Perfusoren konfrontiert. An dieser Problematik lässt sich sehr eindrucksvoll festmachen, dass auch Faktoren der Anwender selbst zu möglichen Fehlfunktionen der Perfusoren beitragen. Wenn das Problem,,Stromversorgung wöchentlich beobachtet wird, so ist entweder der eingebaute Akku defekt (dann ist der Hersteller für die Reparatur verantwortlich) oder aber wahrscheinlicher die Anwender müssen dringend überdenken, wie sie das Aufladen der Akkus und den Betrieb nur während der ausreichenden Ladung sicherstellen können. Vermeidungsstrategien, wie Problemen mit der Stromversorgung von Spritzenpumpen vorgebeugt werden kann, sind dem Kasten 2 zu entnehmen. Die bislang erwähnten Problemfelder sind im Medikationsprozess alle der Phase,,Gabe des Medikaments zuzuordnen. Das abschließend zu beleuchtende Problemfeld,,Vorbereitung der Perfusorspritze ist im Medikationsprozess eine Phase weiter vorne anzusiedeln bei der Ausgabe des Medikaments. Hier sind die genannten Probleme vor allem Gummipartikel in Perfusorspritzen nach dem Aufziehen eines Medikaments, Verwechslungen von Medikamenten bei der Vorbereitung der Perfusordosierung und falsche Beschriftungen von Perfusorspritzen. Eine bekannte Gefahrenquelle stellen die beiden Zubereitungen Propofol 1% und Propofol 2% dar. Wenn auch die beiden Ampullentypen selbst deutlich farblich gekennzeichnet sind, so kann man die einmal aufgezogene Lösung nicht mehr unterscheiden. So kann es ungewollt und unbemerkt zur Verdoppelung der Propofoldosis kommen mit den zu erwartenden Konsequenzen für den Patienten. Eine einfache Vermeidungsstrategie hierzu besteht in der Beschränkung 140 Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 106 (2012)

6 Tabelle 2. Phasen des Medikationsprozesses, identifizierte Problemfelder und Anzahl der Berichte in den Problemfeldern. 5 Phasen des Medikationsprozesses Problemfeld Anzahl der Berichte A Verschreibung 1. Absetzen des Medikaments nicht korrekt 3 Berichte B Dokumentation 2. Kommunikation der Verschreibung 4 Berichte C Ausgabe 3. Vorbereitung der Perfusorspritze 6 Berichte D Gabe des Medikaments 4. Programmierung / Beschriftung des Perfusors 11 Berichte 5. Konnektion der Infusionsleitung 7 Berichte 6. Infusionsleitungen technisch fehlerhaft 6 Berichte 7. Stromversorgung des Perfusors 7 Berichte 8. Alarme des Perfusors 4 Berichte 9. Wechsel der Perfusorspritze 3 Berichte 10. Perfusor läuft nicht gemäß Ver schreibung 5 Berichte 11. Perfusoren im MRT 2 Berichte 12. Perfusorhalterung 1 Bericht F Monitoring 13. Monitoring von Vitalparameter 1 Bericht Summe 60 Berichte auf die eine oder andere Zubereitung. Somit weiß das gesamte Personal der Intensivstation, dass Propofol z.b. immer nur als 2%ige Emulsion zur Verfügung steht. Auf die Gefahrenquelle,,Gummipartikel in Perfusospritze wurde bereits im ersten Alert des Krankenhaus CIRS Netz Deutschlands hingewiesen. Maßnahmen zur Vermeidung dieses Ereignisses finden Sie online unter: cirs.de/alerts/ index.html. Die systematische Auswertung von CIRSmedical Anästhesiologie zum Thema Perfusoren zeigt unterschiedliche Problemfelder bei deren Verwendung. Um die Patientensicherheit in diesem Bereich zu stärken, kann ein Bündel verschiedener Maßnahmen angewendet werden (siehe Kasten 2). Diese Maßnahmen zielen vor allen darauf ab, diejenigen, die mit Perfusoren arbeiten, bei dieser komplexen Tätigkeit zu unterstützen. Außerdem können prozessorientierte Schulungen zu den Problemfeldern und die anwender und sicherheitsorientierte Weiterentwicklung von Perfusoren sinnvolle Möglichkeiten sein, um Probleme bei der Anwendung von Perfusoren zu verhindern. Eine Auswertung der CIRSmedical Anästhesiologie Datenbank kann naturgemäß nur Hinweise auf mögliche Gefahren geben bzw. beschreibt konkrete Fälle, bei denen entsprechende Probleme aufgetreten sind. Eine solche Auswertung sagt jedoch nur wenig über die Epidemiologie dieser Fehler aus. Durch die Beschreibung konkreter Einzelfälle aus einem CIRS können jedoch die Sinne für bestimmte Problemfelder geschärft werden. Dies resultiert in Vermeidungsstrategien und damit in einer höheren Anwendersicherheit. Autoren: Ch. Hahnenkamp 1, J. Rohe 1, A. Schleppers 2, A. Sanguino H. 1, M. St.Pierre 3, T. Dichtjar 2, C. Thomeczek 1, W. Heinrichs 4 1 Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Gemeinsames Institut von BÄK und KBV TiergartenTower Straße des 17. Juni Berlin Tel.: +49 (0) Berufsverband Deutscher Anästhesisten e. V. (BDA) Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI) Roritzerstraße Nürnberg Tel.: +49 (0) Anästhesiologische Klinik Universitätsklinikum Erlangen Krankenhausstraße Erlangen Tel.: +49 (0) AQAI GmbH Wörrstädterstraße Nierstein Tel.: +49 (0) Korrespondenzadresse: J. Rohe Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin Gemeinsames Institut von BÄK und KBV TiergartenTower Straße des 17. Juni Berlin Tel.: +49 (0) E Mail: Literatur [1] Hicks RW, Cousins DD, Williams RL. Selected medication error data from USP s MEDMARX program for Am J Health Syst Pharm 2004 May 15;61(10): [2] Adachi W, Lodolce AE. Use of failure mode and effects analysis in improving the safety of i.v. drug administration. Am J Health Syst Pharm 2005 May 1;62(9): [3] Reves JG. Smart Pump Technology Reduces Errors 2003 [cited: 2011 Okt 19]. Available from: 2003/spring/smartpump.htm. [4] Rothschild JM, Keohane CA, Cook EF, Orav EJ, Burdick E, Thompson S, et al. A controlled trial of smart infusion pumps to improve medication safety in critically ill patients. Crit Care Med 2005 Mar;33(3): [5] Keohane CA, Hayes J, Saniuk C, Rothschild JM, Bates DW. Intravenous medication safety and smart infusion systems: lessons learned and future opportunities. J Infus Nurs 2005 Sep;28(5): [6] Steffen M, von HU, Obermayer A. Infusionszwischenfall durch fehlerhafte Anwendung einer PCA Pumpe. Anaesthesiol Reanim 2002;27(4): [7] National Patient Safety Agency (NPSA). Design for patient safety: A guide to the design of electronic infusion devices 2010 [cited: 2011 Okt 19]. Available from: npsa.nhs.uk/resources/?entryid45= Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 106 (2012)

7 [8] Healthcare Human Factors Group (HHFG). Smart Medication Delivery Systems: Infusion Pumps 2009 [cited: 2011 Okt 25]. Available from: english/providers/program/mas/tech/ reviews/pdf/rev smd pdf. [9] Stiftung für Patientensicherheit. Dosierungsfehler trotz Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen [cited: 2011 Okt 19]. Available from: dms/de/themen/quick alerts/3315 Quick Alert Nr15 Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen d.pdf. [10] Rohe J, Schleppers A, Sanguino Heinrich A, St.Pierre M, Dichtjar T, Thomeczek C, et al. CIRS AINS Spezial:,,Achtung LUER Anschluss! Das Problem der Luer Anschluss Verwechslungen im Spiegel des CIRSmedical Anästhesiologie. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011;105(1):67 9.

8 Quick-Alert Nr Dosierungsfehler trotz Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen Empfehlungen: Quelle Abb.: National Patient Safety Agency. Design for patient safety. A guide to the design of electronic infusion devices. Edition In CIRRNET gemeldete Beispiel Fälle: CIRRNET Meldung 1: Die Verordnung war 20mmol KCL Ampulle in 1000ml NaCL 0.9 % aufgelöst der Patientin in 24h zu verabreichen. Habe die Infusion korrekt parat gestellt, aber da wir zwei Diginfusageräte haben (welche die auf Milliliter/h und welche auf Tropfenzahl/min laufen), habe ich bei einer Tropfen Diginfusa, anstatt Tropfen Milliliter eingestellt. Somit hatte die Patientin die Dosis 3x schneller infundiert bekommen. Getroffene Massnahme: Tropfeninfusomaten werden nicht mehr gebraucht, nur noch Infusomaten mit ml Einstellung. Entsprechenden Tropfeninfusomat an Stationsleitung weitergeleitet und diesen durch einen neuen ersetzt. CIRRNET Meldung 2: Infusion war auf 2.1ml/h eingestellt anstatt auf 21ml/h. CIRRNET Meldung 3: habe um 20 Uhr die Liquemininfusion gewechselt und mit 17ml/h eingestellt. Ca Uhr läutet ein Mitpatient um mitzuteilen, dass der Infusomat mit dem Liquemin Alarm angibt. Die Nachtwache stellt fest, dass die Infusion auf 217ml/h eingestellt und schon eingelaufen war. Umgehende Information des Dienstarztes, notfallmässige Blutentnahme und leere Infusion angehangen. CIRRNET Meldung 4: Heparininfusion: Die Dosis pro Stunde wurde fälschlicherweise durch eine in Ausbildung stehende Pflegeperson doppelt so hoch wie notwendig eingestellt. Als Folge Nachblutung, Revisionsoperation und verlängerter Spitalaufenthalt. Weitere CIRRNET Meldungen: Zahlreiche weitere Meldungen, die Fehler bei der Anwendung von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen beschreiben, befinden sich in der CIRRNET Datenbank. Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen bedürfen der engmaschigen Überwachung. Diese muss grundsätzlich personell erfolgen. Technische Kopplung des Alarms der Infusionspumpe/Infusionsspritzenpumpe mit der Patientenklingel ist möglich. Dadurch wird der Alarm auch ausserhalb des Patientenzimmers gehört und es kann schneller reagiert werden. Angezeigte Werte an der Infusionspumpe oder an der Infusionsspritzenpumpe immer mit verordnetem Wert vergleichen. Infusion nur dann starten, wenn die Werte übereinstimmen. Die angezeigten Daten müssen vom Anwender immer auf Plausibilität überprüft werden. Dazu gehört die überschlagsmässige Berechnung, wie viel des Medikaments pro 24 h mit der eingestellten Infusionsrate gegeben wird (z.b. Heparin, Opiate i.v./spinal) und ob diese Dosis im Rahmen einer Behandlung Sinn macht. Anderenfalls muss eine Rückfrage erfolgen! Korrekte ärztliche Verordnungen für Infusionen müssen die exakte Dosierung resp. die Dosis bzw. Menge pro Zeiteinheit beinhalten. Vier Augen Prinzip: Zwei Personen prüfen und dokumentieren, ob die eingestellte Fliessgeschwindigkeit mit der verordneten übereinstimmt. Dokumentation der Überprüfung und Korrektheit der Medikation durch beide Personen. Dies sollte wenn irgend möglich immer und sicher bei high risk Medikamenten erfolgen. Verwendung von Checklisten bei der Übergabe von laufenden Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen (Daueraufmerksamkeit = Vigilanz!).

9 Quick-Alert Nr Expertenkommentar: Medikationsfehler, die auf eine fehlerhafte Anwendung von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen zurückzuführen sind, treten in Gesundheitseinrichtungen häufig auf. [1] Dabei stellt die falsche Programmierung eine der zahlreichsten Arten von Medikationsfehlern dar. [2] Fehlermeldungen in der CIRRNET Datenbank bestätigen, dass auch in Schweizer Spitälern Probleme bei der Anwendung von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen auftreten. Diese sind oft Ursache von vermeidbaren Medikationsfehlern. Die Problematik der Anwenderfehler bei Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen ist komplex. An dieser Stelle stehen Anwenderfehler durch falsche Programmierung im Fokus der Betrachtung. Das heisst, es wird an dieser Stelle nur ein Teilabschnitt des gesamten Medikationsprozesses abgebildet. Hersteller von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen liefern Gebrauchsanweisungen zur korrekten Inbetriebnahme ihrer Geräte und führen bei Neueinführung Anwendereinweisungen meist nur für den medizintechnischen Dienst durch. Diese beziehen sich in der Regel auf die korrekte technische Bedienung und nicht auf Sicherheitshinweise zur Vermeidung von Fehlern bei der Programmierung der Infusionsrate. Gerade dabei passieren Fehler! Das Design von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen sollte von den Herstellern gemeinsam mit den Anwendern so entwickelt werden, dass technische Barrieren menschliche Anwenderfehler verhindern. Dazu hat die National Patient Safety Agency (UK) ein umfangreiches Dokument veröffentlicht, in dem Design Empfehlungen für anwendungssichere Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen entwickelt wurden. [3] Eine neue Generation von Infusionsgeräten, so genannte smart pumps oder auch intelligente Pumpen genannt, bieten einen neuen Sicherheitsstandard für die Verabreichung von intravenös applizierten Medikamenten. Mit einer Kalkulationssoftware für die automatisierte Berechnung der zu verabreichenden Dosis, einer elektronisch hinterlegten Medikamentenbibliothek mit entsprechend definierten Grenzwerten und üblichen Konzentrationen, tragen diese intelligenten Pumpen nachweislich dazu bei, Medikationsfehler zu vermeiden. [4, 5] Im Rahmen dieses Quick Alert können jedoch die Chancen und Risiken dieser intelligenten Pumpen nicht ausführlich diskutiert werden. Sie werden in einem der nachfolgenden Quick Alerts der Stiftung für Patientensicherheit gemeinsam mit der Problematik der richtigen Verwendung des Infusionsmaterials (Infusionsbesteck, Spritzen, Leitungen etc.) aufgezeigt und diskutiert. Medikationsfehler durch falsche Anwendung von Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen sind in erster Linie auf menschliche Fehler zurückzuführen. Verwechslungen des zu applizierenden Medikaments, falsche Programmierung der Infusionsrate/Fliessgeschwindigkeit, die falsche Berechnung einer Dosis bei der Herstellung einer Infusion oder einer Infusionsspritze und/oder die Verwendung von Schwerkraftreglern (frei laufenden Infusionen mit Medikamentenzusätzen) führen dazu, dass diese vermeidbaren Medikationsfehler auftreten. Zudem gibt es verschiedene Gerätetypen bei Infusionspumpen: Tropfenzähler und Infusionsgeräte mit ml Angaben. Beide Gerätetypen können auf den ersten Blick sehr ähnlich aussehen, werden aber grundsätzlich unterschiedlich bedient. Dies kann zu Verwechslungen führen und stellt eine permanente Gefahr für potenzielle Medikationsfehler dar. Empfehlungen: Keine frei laufenden Infusionen mit Medikationszusätzen! Alle Infusionen mit Medikationszusätzen über Infusionspumpen infundieren. Maximale Förderraten bzw. Maximaldosen der Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen in Absprache mit Ärzten und Spitalapothekern durch den medizintechnischen Dienst begrenzen/einstellen lassen. Einsatz von intelligenten Pumpen bei der Verabreichung von Hochrisikomedikamenten. Kurzbedienungsanleitung/Checkliste an jeder Infusionspumpe und Infusionsspritzenpumpe sichtbar anbringen. Nur einen Gerätetyp auf der Station (idealerweise in der gesamten Klinik) verwenden! Entweder Geräte mit Tropfenzähler oder mit ml Angaben auf den Stationen verwenden. Niemals beide! Nur Geräte desselben Herstellers und deren dazugehörige Spritzen und Infusionsbestecke verwenden. Generische Konzentrationen mit standardisierten, fehlertoleranten Verdünnungen von der Apotheke herstellen lassen. Die Durchführung von Geräteschulungen inkl. der Hinweise auf mögliche Gefahren bei der Anwendung dieser Geräte sind zu dokumentieren. Diese Geräteschulung hat genauso für assistierende oder sich in Ausbildung befindliche Mitarbeiter zu erfolgen. Regelmässige Wartung der Infusionspumpen und Infusionsspritzenpumpen durch den medizintechnischen Dienst. Gezielter Einkauf von Geräten in Zusammenarbeit mit dem medizintechnischen Dienst und den Anwendern. Alle Geräte, auch solche, welche von Firmen zu Testzwecken zur Verfügung gestellt werden, zentral über die Medizintechnik erfassen, inventarisieren, auf Sicherheit überprüfen und kontrolliert an die Stationen ausgeben lassen.

10 Quick-Alert Nr Weiterführende Literatur: 1. Joint Commission. Infusion pumps: preventing future adverse events. Sentinel Event Alert. Issue 15 November Institut of Healthcare Improvement. Reduce adverse drug events (ADEs) involving intravenous medications: implement smart infusion pumps. 3. National Patient Safety Agency. Design for patient safety. A guide to the design of electronic infusion devices. Edition Keohane CA, Hayes J, Saniuk C et al. Intravenous medication safety and smart infusion systems: lessons learned and future opportunities. J Infus Nurs 2005;28(5): Fields M, Peterman J. Intravenous medication safety system a medication errors and provides actionable data. Nursing Admin Quarterly 2005;29(1): Hinweis: Diese Problematik hat eine überregionale Relevanz. Bitte prüfen Sie die Bedeutung für Ihren Betrieb und sorgen ggf. in Absprache mit Ihren zuständigen Stellen dafür, dass sie zielgerecht und nötigenfalls breit kommuniziert wird. Diese Empfehlungen wurden von der Stiftung für Patientensicherheit und von der CIRRNET Steuerungsgruppe (Dr. Olga Frank, Dr. Marc Anton Hochreutener, Prof. Dieter Conen, Dr. Sven Staender, Dr. Philippe Schumacher, Dr. Peter Wiederkehr) sowie speziell für diesen Fall beigezogenen Experten (Carla Meyer Massetti, Christoph Schori, Marianne Gandon, Ursula Hafner, Andrea Pfister, Paola Massarotto) entwickelt und von der Kommission zur Analyse von Anästhesiezwischenfällen (Präsident: Dr. Sven Staender, Prof. Francois Clergue, Prof. Helmut Gerber, Dr.Beat Meister, PD Dr. Th. Girard, Prof. Th. Schnider, Prof. F. Stüber, Dr. Ph. Schumacher) verabschiedet. Die vorliegenden Empfehlungen bezwecken die Sensibilisierung und Unterstützung von Gesundheitsinstitutionen und in der Gesundheitsversorgung tätigen Fachpersonen bei der Erstellung ihrer betriebsinternen Richtlinien. Es ist Sache der Leistungserbringer, die Empfehlungen im lokalen Kontext zu prüfen und zu entscheiden ob sie verbindlich aufgenommen, verändert oder verworfen werden. Die spezifische Ausgestaltung und Anwendung entsprechend den jeweils geltenden Sorgfaltspflichten (basierend auf lokalen fachlichen, betrieblichen, rechtlichen, individuellen und situativen Gegebenheiten) liegen in der ausschliesslichen Eigenverantwortung der hierfür fachlich geeigneten Leistungserbringer.

CIRRNET. wie es war, ist und sein sollte. Critical Incident Reporting & Reacting NETwork. Dr. Olga Frank Patientensicherheit Schweiz

CIRRNET. wie es war, ist und sein sollte. Critical Incident Reporting & Reacting NETwork. Dr. Olga Frank Patientensicherheit Schweiz CIRRNET Critical Incident Reporting & Reacting NETwork wie es war, ist und sein sollte Tagung 2014 Lernen aus Fehlern eine Illusion? Dr. Olga Frank Patientensicherheit Schweiz Bern, 24. November 2014 Agenda

Mehr

CIRS-Vernetzung. Warum und wie? 24. Münchner Qualitätsforum Qualität/Sicherheit: Die Richtung ist vorgegeben!

CIRS-Vernetzung. Warum und wie? 24. Münchner Qualitätsforum Qualität/Sicherheit: Die Richtung ist vorgegeben! CIRS-Vernetzung Warum und wie? 24. Münchner Qualitätsforum Qualität/Sicherheit: Die Richtung ist vorgegeben! Dr. Olga Frank Stiftung Patientensicherheit Schweiz München, 12. Februar 2015 CIRS Vernetzung

Mehr

Übersicht. Risikomanagement und QM: no risk no fun? Risikomanagement als Teil des Qualitätsmanagements C. Thomeczek

Übersicht. Risikomanagement und QM: no risk no fun? Risikomanagement als Teil des Qualitätsmanagements C. Thomeczek Ärztliches Zentrum für r Qualität t in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Risikomanagement und QM: no risk no fun? Risikomanagement als Teil

Mehr

RISIKOMANAGEMENT GERIATRIE

RISIKOMANAGEMENT GERIATRIE RISIKOMANAGEMENT IN DER GERIATRIE Geriatrie-Lehrgang 9/2015 Dr. Gaby Treichler Risikobeauftragte LKH Voitsberg TG, Geriatrie 2015 1 BEGRIFFE Im heutigen Sprachgebrauch findet man den Begriff Risiko meist

Mehr

Wir müssen reden! Richtig kommunizieren im CIRS

Wir müssen reden! Richtig kommunizieren im CIRS Wir müssen reden! Richtig kommunizieren im CIRS B. Hoffmann, A. Nöding, H. Haeske-Seeberg 2. Nationales CIRS-Forum - CIRS, Risikomanagement, Patientensicherheit 24. Februar 2012, Berlin Wir müssen reden!

Mehr

DRK Rettungsdienst-Symposium. Erhöhung der Patientensicherheit durch moderne Incident Reporting Systeme. TüPASS

DRK Rettungsdienst-Symposium. Erhöhung der Patientensicherheit durch moderne Incident Reporting Systeme. TüPASS DRK Rettungsdienst-Symposium Erhöhung der Patientensicherheit durch moderne Incident Reporting Systeme TüPASS Marcus Rall Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TüPASS Klinik für Anaesthesiologie

Mehr

emedikation und Arzneimitteltherapie: Welche Prozesse können integrierte IT-Lösungen unterstützen?

emedikation und Arzneimitteltherapie: Welche Prozesse können integrierte IT-Lösungen unterstützen? Vortrag conhit 2011 emedikation und Arzneimitteltherapie: Welche Prozesse können integrierte IT-Lösungen unterstützen? Dr. Stefan Schwenzer, ID Berlin Grundlagen Warum wird emedikation wichtig? emedikation

Mehr

Aus Gehring K, Schwappach D, Patientensicherheit in der Hausarztpraxis, ZEFQ (2014) 108, 25-31 effektive Kontrollbarrieren Arbeitsumfeld Teamfaktoren Unsichere Handlungen Management Organisation Individuelle

Mehr

Patientensicherheit, klinisches Risikomanagement und die Versicherer..! Gausmann

Patientensicherheit, klinisches Risikomanagement und die Versicherer..! Gausmann Patientensicherheit, klinisches Risikomanagement und die Versicherer..! Gausmann 1980 1990 2000 2010 + ++ +++ +++ Qualitäts-Management + ++ +++ Klinisches Risiko-Management + ++ Patientensicherheits-Man.

Mehr

Grundlagen der Kommunikation und Teamarbeit 02.09.2014

Grundlagen der Kommunikation und Teamarbeit 02.09.2014 Grundlagen der Kommunikation und Teamarbeit Dr. Hartwig Marung Dr. Hartwig Marung 02.09.2014 Ich werde ich mit Ihnen darüber sprechen, - warum Asklepios dieses Thema wichtig ist - wie andere Risikobereiche

Mehr

Patientensicherheit und Risikomanagement in Reha-Kliniken

Patientensicherheit und Risikomanagement in Reha-Kliniken Patientensicherheit und Risikomanagement Patientensicherheit und Risikomanagement in Reha-Kliniken IQMG-Jahrestagung Berlin November 2013 1 Grundlagen des Risikomanagements Die größten Risiken im Krankenhaus:

Mehr

Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus

Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus Fehler und Fehlerkultur im Krankenhaus Dr. Nils Löber 5. Symposium Septische Unfallchirurgie und Orthopädie Ingolstadt, 28.01.2012 Zum Hintergrund des Themas und des Referenten Fehlerkultur im Krankenhaus

Mehr

Closed Loop Medication Process Der elektronische Arzneimittelversorgungsprozess

Closed Loop Medication Process Der elektronische Arzneimittelversorgungsprozess Closed Loop Medication Process Der elektronische Arzneimittelversorgungsprozess Deutschland im Internationalen Vergleich und Variationen in der praktischen Prozessgestaltung Uwe Buddrus, Senior Consultant,

Mehr

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß 2. Kapitel 14 Absatz 4 Spiegelstrich 2 der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses

Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß 2. Kapitel 14 Absatz 4 Spiegelstrich 2 der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß 2. Kapitel 14 Absatz 4 Spiegelstrich 2 der Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses Der Gemeinsame Bundesausschuss hat im Rahmen der Bewertung

Mehr

Offene Kommunikation, auch in den heikelsten Situationen

Offene Kommunikation, auch in den heikelsten Situationen Offene Kommunikation, auch in den heikelsten Situationen aus rechtsmedizinischer Sicht Prof. U. Zollinger, Co-Direktor Institut für Rechtsmedizin, Universität Bern zollinger@irm.unibe.ch Copyright: Anna

Mehr

Post-Market-Surveillance & PMCF Wann ist eine PMCF-Studie angezeigt? PD Dr. med. Ulrich Matern

Post-Market-Surveillance & PMCF Wann ist eine PMCF-Studie angezeigt? PD Dr. med. Ulrich Matern Post-Market-Surveillance & PMCF Wann ist eine PMCF-Studie angezeigt? PD Dr. med. Ulrich Matern Das Gesetz Clinical investigations shall be performed unless it is duly justified to rely on existing clinical

Mehr

Fehlermanagement im Klinischen Alltag. Pamela Kantelhardt AG AMTS - Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e.v. amts@adka.

Fehlermanagement im Klinischen Alltag. Pamela Kantelhardt AG AMTS - Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e.v. amts@adka. Fehlermanagement im Klinischen Alltag Pamela Kantelhardt AG AMTS - Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e.v. amts@adka.de Worum geht s? Fehler? Bei uns doch nicht, oder? Fragestellungen

Mehr

Qualitätssicherung in den Kantonalen Psychiatrischen Diensten Basel-Landschaft

Qualitätssicherung in den Kantonalen Psychiatrischen Diensten Basel-Landschaft Qualitätssicherung in den Kantonalen Psychiatrischen Diensten Basel-Landschaft 130-K01-S01 1 Qualität in den KPD Qualität als zentraler Anspruch des professionellen Handelns in der Psychiatrie Qualität

Mehr

Label. Beste Klinik Allgemeine Chirurgie. Patientenblatt. Seite 1 von 7. Patient: Mustermann, Erika Geb-Dat: 12.08.1964, OP-Dat: 11.09.2013.

Label. Beste Klinik Allgemeine Chirurgie. Patientenblatt. Seite 1 von 7. Patient: Mustermann, Erika Geb-Dat: 12.08.1964, OP-Dat: 11.09.2013. Seite 1 von 7 Patientenblatt Geschlecht: weiblich Adresse: 51147 Köln Heidestrasse 17 OP-Dat: 11.09.2013 Saal: 2 Behandlung: Stationär Krankenkasse: AOK Diagnose: Magen-TM Größe: 165 cm Gewicht: 60 kg

Mehr

Priorisierung und Rationierung am Krankenbett. Ergebnisse empirischer Studien

Priorisierung und Rationierung am Krankenbett. Ergebnisse empirischer Studien Priorisierung und Rationierung am Krankenbett. Ergebnisse empirischer Studien Prof. Dr. med. Dr. phil. Daniel Strech Juniorprofessor für Medizinethik Institut für Geschichte, Ethik & Philosophie der Medizin

Mehr

April 10, 2012 CLOUD SERVICES WEGE ZU EINEM BÜRGERZENTRIERTEN GESUNDHEITSMANAGEMENT

April 10, 2012 CLOUD SERVICES WEGE ZU EINEM BÜRGERZENTRIERTEN GESUNDHEITSMANAGEMENT April 10, 2012 CLOUD SERVICES WEGE ZU EINEM BÜRGERZENTRIERTEN GESUNDHEITSMANAGEMENT Bedeutung der Cloud-Technologie 2 Als neues Schlagwort der Informationstechnik ist "Cloud Computing" in aller Munde,

Mehr

Eine ISO-Norm für Wissensmanagement?

Eine ISO-Norm für Wissensmanagement? Eine ISO-Norm für Wissensmanagement? 09.12.2014 von Christian Katz Die aktuelle Revision der ISO 9001 (Qualitätsmanagementsysteme) lädt ein, über die Harmonisierung aller Managementsystem-Normen nachzudenken:

Mehr

Pharmakovigilanz Basics und Beispiele Gemeinsame Fortbildungs- und Informationsveranstaltung von AkdÄ und AMK am 11.07.

Pharmakovigilanz Basics und Beispiele Gemeinsame Fortbildungs- und Informationsveranstaltung von AkdÄ und AMK am 11.07. Pharmakovigilanz Basics und Beispiele Gemeinsame Fortbildungs- und Informationsveranstaltung von AkdÄ und AMK am 11.07.2015 in Berlin Dr. med. Thomas Stammschulte 13. Juli 2015 Interessenkonflikte Referent

Mehr

Sicherheitsrundgänge mit Führungskräften, Sicherheitsklima und Risikoreduktion

Sicherheitsrundgänge mit Führungskräften, Sicherheitsklima und Risikoreduktion Sicherheitsrundgänge mit Führungskräften, Sicherheitsklima und Risikoreduktion René Schwendimann, PhD, RN Internationaler Kongress - Patientensicherheit - avanti! Stiftung für Patientensicherheit Schweiz

Mehr

Ausfüllanleitung. zum indikationsspezifischen Datensatz. für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK

Ausfüllanleitung. zum indikationsspezifischen Datensatz. für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK Ausfüllanleitung zum indikationsspezifischen Datensatz für das strukturierte Behandlungsprogramm KHK Stand der letzten Bearbeitung: 10-11-2014 Version 4.1 Anamnese- und Befunddaten Angina pectoris Bitte

Mehr

Nutzerprofile einer Smartphoneapplikation zur Unterstützung der Therapieadhärenz Erfahrungen aus dem inephro Projekt

Nutzerprofile einer Smartphoneapplikation zur Unterstützung der Therapieadhärenz Erfahrungen aus dem inephro Projekt Nutzerprofile einer Smartphoneapplikation zur Unterstützung der Therapieadhärenz Erfahrungen aus dem inephro Projekt Dr. med. Stefan Becker, M.B.A. Klinik für Nephrologie, Universitätsklinikum Essen Marienhospital

Mehr

Fehlermanagement in der Praxis

Fehlermanagement in der Praxis Fehlermanagement in der Praxis Fehler erkennen und daraus lernen 2. Deutscher Arzthelferinnen-Tag München, 08.11.2008 Barbara Hoffmann Was erwartet Sie? Der Lernkreis Fehlermanagement - Fehler identifizieren,

Mehr

MAB (Medizinische Assistenzberufe)

MAB (Medizinische Assistenzberufe) MAB (Medizinische Assistenzberufe) Was bringt das neue Ausbildungsgesetz für das Tätigkeitsfeld der Operationsassistenz? Referentin: Qualifikationen Referentin Dipl. Gesundheits- und Krankenschwester Sonderausbildung

Mehr

Rolle der Pflege für die Aufgabe der Patientensicherheit

Rolle der Pflege für die Aufgabe der Patientensicherheit Rolle der Pflege für die Aufgabe der Patientensicherheit 1. Kongress Sicherheit in der Pflege 13.-14. 11.2009 Campus Universität Witten/Herdecke Prof. Dr. rer pol Ulrike Toellner-Bauer Ev. Fachhochschule

Mehr

Sicherheitsaspekte in der Zytostatikaherstellung: Was muss eine Software können? Helmut Hörner

Sicherheitsaspekte in der Zytostatikaherstellung: Was muss eine Software können? Helmut Hörner Sicherheitsaspekte in der Zytostatikaherstellung: Was muss eine Software können? Helmut Hörner Becton Dickinson Austria Medication Workflow Solutions vormals Cato Software Solutions Hersteller der Zytostatikasoftware

Mehr

Bedside-Monitor CSM-1901. Genesis of Monitoring

Bedside-Monitor CSM-1901. Genesis of Monitoring Bedside-Monitor CSM-1901 Genesis of Monitoring * Web-Anzeige zusammengesetzt Nihon Kohden weist den Weg in die Zukunft der Patientenüberwachung Arbeitsplatzoptimierung Entscheidungsunterstützende Informationen

Mehr

Projekt zur Entwicklung, Umsetzung und Evaluation von Leitlinien zum adaptiven Management von Datenqualität in Kohortenstudien und Registern

Projekt zur Entwicklung, Umsetzung und Evaluation von Leitlinien zum adaptiven Management von Datenqualität in Kohortenstudien und Registern Projekt zur Entwicklung, Umsetzung und Evaluation von Leitlinien zum adaptiven Management von Datenqualität in Kohortenstudien und Registern gefördert durch die Indikatoren von Datenqualität Michael Nonnemacher

Mehr

Qualitätsmessung und Peer Review aus Sicht des CH-Spitalverbandes H+

Qualitätsmessung und Peer Review aus Sicht des CH-Spitalverbandes H+ Qualitätsmessung und Peer Review aus Sicht des CH-Spitalverbandes H+ Werner Kübler, Dr. med. MBA Vize-Präsident H+ Die Spitäler der Schweiz, CEO Universitätsspital Basel 4. QMR Kongress 4. Mai 2015 Agenda

Mehr

ein Weg aus dem Ressourcen- und Komplexitätsdilemma?

ein Weg aus dem Ressourcen- und Komplexitätsdilemma? Managed Services in der Medizintechnik: ein Weg aus dem Ressourcen- und Komplexitätsdilemma? MEDICA-TechForum 2011, Düsseldorf Siemens AG, Sector Healthcare Agenda Medizintechnik ist von strategischer

Mehr

IEC 80001 - Anwendung des Risiko Managements für IT-Netzwerke mit medizischen Geräten

IEC 80001 - Anwendung des Risiko Managements für IT-Netzwerke mit medizischen Geräten IEC 80001 - Anwendung des Risiko Managements für IT-Netzwerke mit medizischen Geräten Application of Risk Management for IT-networks incorporating Medical Devices Copyright Siemens AG 2008. All rights

Mehr

Einführung in die Medizinische Informatik

Einführung in die Medizinische Informatik Einführung in die Medizinische Informatik 3 Gesundheitssysteme - Krankenversorgung Reinhold Haux, Christopher Duwenkamp, Nathalie Gusew Peter L. Reichertz Institut für Medizinische Informatik der Technischen

Mehr

MOSAIC: Zentrales Datenmanagement als Methode zur Verbesserung der Nachnutzbarkeit medizinischer Forschungsdaten

MOSAIC: Zentrales Datenmanagement als Methode zur Verbesserung der Nachnutzbarkeit medizinischer Forschungsdaten MOSAIC: Zentrales Datenmanagement als Methode zur Verbesserung der Nachnutzbarkeit medizinischer Forschungsdaten Martin Bialke Institut für Community Medicine (Abt. VC) Universitätsmedizin Greifswald 25.

Mehr

Risikomanagement IT-vernetzter Medizinprodukte

Risikomanagement IT-vernetzter Medizinprodukte Risikomanagement IT-vernetzter Medizinprodukte gem. ISO/IEC 80001-1 20.03.2014 Stefan Möller TÜV TRUST IT GmbH Motivation und Bedrohungslage Die IT-Vernetzung von Medizinprodukten* im Informationsverbund

Mehr

PRESSEMITTEILUNG. Die vorliegende Studie ist die dritte, mit der eine klinisch relevante Verbesserung gegenüber Midazolam gezeigt werden konnte.

PRESSEMITTEILUNG. Die vorliegende Studie ist die dritte, mit der eine klinisch relevante Verbesserung gegenüber Midazolam gezeigt werden konnte. PRESSEMITTEILUNG PAION BERICHTET POSITIVE ERGEBNISSE SEINES KURZ-WIRKENDEN ANÄSTHETIKUMS/SEDATIVUMS REMIMAZOLAM (CNS 7056) IN PHASE IIB STUDIE BEI DARMSPIEGELUNG Primärer Endpunkt erreicht Erfolgreiche

Mehr

Etiketten, die stark kleben

Etiketten, die stark kleben Übersicht Medizin- Etiketten für Spritzen und Perfusoren Nach ISONorm 26835 und/oder Divi-Standard Etiketten, die stark kleben Tel. Beratung unter: 05221 12253-0 www.anaesthesieprodukte.com MIC GmbH D-32049

Mehr

IQM auch das noch? Erfahrungsbericht. Dr. med. Henrike Rohlfing, Fachärztin für Chirurgie und Viszeralchirurgie / Spezielle Viszeralchirurgie

IQM auch das noch? Erfahrungsbericht. Dr. med. Henrike Rohlfing, Fachärztin für Chirurgie und Viszeralchirurgie / Spezielle Viszeralchirurgie IQM auch das noch? Erfahrungsbericht Dr. med. Henrike Rohlfing, Fachärztin für Chirurgie und Viszeralchirurgie / Spezielle Viszeralchirurgie IQM auch das noch? Henrike Rohlfing, UKB 04.05.2015 Seite 1

Mehr

Monitoring. Lucia Kacina. CTU Bern

Monitoring. Lucia Kacina. CTU Bern Monitoring Lucia Kacina CTU Bern Themen Einverständniserklärung Protokoll & Dokumentation (e)crf-einträge: Dos & Don ts Monitoringvisiten: Teilnehmer & Ablauf Monitoring: Aufgaben des Zentrums Monitoring

Mehr

Computerized Clinical Decision Support Systems CDSS

Computerized Clinical Decision Support Systems CDSS Computerized Clinical Decision Support Systems CDSS Computerisierte klinische Unterstützungssysteme Brauch ma des? Brauch ma des? Wofür? Brauch ma des? Wofür? Welche Effekte? Ja, dürfen's denn des? Kaiser

Mehr

Patientensicherheit aus der Perspektive der Patienten

Patientensicherheit aus der Perspektive der Patienten Patientensicherheit aus der Perspektive der Patienten Dr. Gabriele Hartl 25.01. 2014, Deutscher Pflegetag Patientenanfragen 2011-2013 1200 1000 971 800 600 400 440 408 281 272 425 200 0 Deutscher Pflegetag,

Mehr

CLINICAL DECISION SUPPORT SYSTEMS

CLINICAL DECISION SUPPORT SYSTEMS CLINICAL DECISION SUPPORT SYSTEMS INHALTSVERZEICHNIS 1/2 Diagnosefindung Prävention Medikamente (Auswahl, Dosierung etc.) INHALTSVERZEICHNIS 2/2 Supervised, Unsupervised Bayes-Netzwerke Neuronale Netze

Mehr

Medizinprodukt-Sicherheit aus Sicht der Kostenträger Effektivität und Effizienz des Medizinprodukt- Vigilanzsystems

Medizinprodukt-Sicherheit aus Sicht der Kostenträger Effektivität und Effizienz des Medizinprodukt- Vigilanzsystems Medizinprodukt-Sicherheit aus Sicht der Kostenträger Effektivität und Effizienz des Medizinprodukt- Vigilanzsystems Dr. med. R.J. Pazhur LL.M., Fachteamleiter Medizinprodukte, 16.04.2015 Spurensuche Brustimplantate

Mehr

Behandlungsunterstützung mittels App. Lars Erdmann, Partner, Q_PERIOR AG SAP Mobile Forum, 17. April 2013

Behandlungsunterstützung mittels App. Lars Erdmann, Partner, Q_PERIOR AG SAP Mobile Forum, 17. April 2013 Behandlungsunterstützung mittels App Lars Erdmann, Partner, Q_PERIOR AG SAP Mobile Forum, 17. April 2013 Agenda Hintergrund Warum eine mobile Lösung? Lösungsansatz Was sind die Vorteile? Technische Umsetzung

Mehr

Versorgungsanalysen ein ganz neues Anwendungsgebiet für Data Mining im Gesundheitswesen: SAS Predictive Health and Condition Management

Versorgungsanalysen ein ganz neues Anwendungsgebiet für Data Mining im Gesundheitswesen: SAS Predictive Health and Condition Management Versorgungsanalysen ein ganz neues Anwendungsgebiet für Data Mining im Gesundheitswesen: SAS Predictive Health and Condition Management Ulrich Reincke SAS Deutschland Copyright 2010 SAS Institute Inc.

Mehr

Informationen zum Thema Arzneimitteldokumentation und Arzneimitteltherapiesicherheit

Informationen zum Thema Arzneimitteldokumentation und Arzneimitteltherapiesicherheit Gesundheitskarte AKTUELL Informationen zum Thema Arzneimitteldokumentation und Arzneimitteltherapiesicherheit Arzneimittel sind ein elementarer Bestandteil in der modernen medizinischen Behandlung. Bei

Mehr

Interprofessionalität. Entwicklung eines Fortbildungskonzeptes zur Patientensicherheit - Wie wird Interprofessionalität realisiert? C.

Interprofessionalität. Entwicklung eines Fortbildungskonzeptes zur Patientensicherheit - Wie wird Interprofessionalität realisiert? C. Ärztliches Zentrum für r Qualität t in der Medizin Gemeinsame Einrichtung von Bundesärztekammer und Kassenärztlicher Bundesvereinigung Entwicklung eines Fortbildungskonzeptes zur Patientensicherheit -

Mehr

Aufgabenverteilung im Krankenhaus Haftung und Effizienz aus rechtlicher Sicht

Aufgabenverteilung im Krankenhaus Haftung und Effizienz aus rechtlicher Sicht Detmold Aufgabenverteilung im Krankenhaus Haftung und Effizienz aus rechtlicher Sicht 31. Deutscher Krankenhaustag Düsseldorf, den 20. November 2008 Mitglied der Geschäftsleitung Detmold 1 2 Neuordnung

Mehr

Big Data zwischen Hype und Realität Perspektiven im Gesundheitswesen. Dr. Peter Grolimund, Senior Industry Consultant Life Sciences 26-Januar-2015

Big Data zwischen Hype und Realität Perspektiven im Gesundheitswesen. Dr. Peter Grolimund, Senior Industry Consultant Life Sciences 26-Januar-2015 Big Data zwischen Hype und Realität Perspektiven im Gesundheitswesen Dr. Peter Grolimund, Senior Industry Consultant Life Sciences 26-Januar-2015 Zur Diskussion DATEN Spenden kann Leben retten Analysieren

Mehr

Patientensicherheit aus Patientensicht

Patientensicherheit aus Patientensicht Patientensicherheit aus Patientensicht 6. MetrikAnwendertag Wir haben 100 Jahre versucht Konzepte zu entwickeln damit Menschen älter werden Jetzt haben wir es geschafft! und die Gesellschaft weiß nicht,

Mehr

Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen den Zuweisenden und den Spitalärztinnen und Spitalärzten

Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen den Zuweisenden und den Spitalärztinnen und Spitalärzten Stadtspital Triemli Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen den Zuweisenden und den Spitalärztinnen und Spitalärzten Diese Broschüre erleichtert die Zusammenarbeit zwischen den Zuweisenden und den Ärztinnen

Mehr

Risikomanagement der Charité. Ralph Berger Qualitätsmanagement

Risikomanagement der Charité. Ralph Berger Qualitätsmanagement Risikomanagement der Charité Ralph Berger Qualitätsmanagement UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Bausteine des klinischen Risikomanagements Risikomanagement Morbiditäts- & Mortalitätskonferenzen CIRS Patientenzufriedenheitsmessung

Mehr

Delegation ärztlicher Tätigkeiten. Haftungsrechtliche Aspekte. Hamburg. Rechtsanwalt Stephan Kreuels Münster

Delegation ärztlicher Tätigkeiten. Haftungsrechtliche Aspekte. Hamburg. Rechtsanwalt Stephan Kreuels Münster Delegation ärztlicher Tätigkeiten - Haftungsrechtliche Aspekte 10. Gesundheitspflege-Kongress 2012 Hamburg Rechtsanwalt Stephan Kreuels Münster 1 2 Definition Delegation Übertragung g bestimmter ärztlicher

Mehr

Bedienungsanleitung Primor 1000 / 3000 / 3010 / Level 15

Bedienungsanleitung Primor 1000 / 3000 / 3010 / Level 15 Bedienungsanleitung Primor 1000 / 3000 / 3010 / Level 15 Inhalt 1 Hinweise 2 1.1 Haftungshinweise 2 1.2 Bedienhinweise 2 1.3 Sicherheitshinweise 2 2 Optische und akustische Signale 2 3 Eingabeeinheiten

Mehr

Die medizinische Komplikation: Vom Trauma zur Patientensicherheit

Die medizinische Komplikation: Vom Trauma zur Patientensicherheit Die medizinische Komplikation: Vom Trauma zur Patientensicherheit Weiterbildungsveranstaltung Inselspital Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie 27.06.2013 Rolf P. Steinegger Fürsprecher/Rechtsanwalt

Mehr

Qualitätsrisikomanagement in der klinischen Forschung:

Qualitätsrisikomanagement in der klinischen Forschung: Qualitätsrisikomanagement in der klinischen Forschung: Methoden zur Gewährleistung der Patientensicherheit und der Datenvalidität bei adaptierten Monitoring-Strategien Jochen Dreß, Urs Harnischmacher,

Mehr

Aufbau Klinisches Riskmanagement und welche Rolle hat die Führung?

Aufbau Klinisches Riskmanagement und welche Rolle hat die Führung? Aufbau Klinisches Riskmanagement und welche Rolle hat die Führung? Dr. med. Norbert Rose Ärztlicher Qualitätsmanager, Facharzt für Allgemeinmedizin Leiter Abt. Qualitätsmanagement Kantonsspital St.Gallen

Mehr

4. Computereinsatz auf Intensivstationen

4. Computereinsatz auf Intensivstationen 4. Computereinsatz auf Intensivstationen Aufgaben einer Intensivstationen Einsatz von Computern Computerbasiertes Monitoring Biosignalanalyse (Beispiel: EKG) Medizinische Informatik 4. Computereinsatz

Mehr

Risikomanagement. Aktueller Stand 2006

Risikomanagement. Aktueller Stand 2006 Bienvenidos isikomanagement Aktueller Stand 2006 EDV-Anwendungen im isikomanagement it freundlicher Unterstützung aría Inés artes isikomanagerin / Ärztliche Qualitätsbeauftragte www.mh-hannover.de/risikomanagement.html

Mehr

Patientensicherheit durch Standardisierung im OP

Patientensicherheit durch Standardisierung im OP Patientensicherheit durch Standardisierung im OP OSR. MICHAELA KIENZL, MSC, MBA KAGES-MANAGEMENT /OE PFLEGE STMK. KAGES KAGes-Management/OE Pflege, OSr. M. Kienzl, MSc, MBA 1 Patientinnen- und Patientensicherheit:

Mehr

Aktionsbündnis Patientensicherheit

Aktionsbündnis Patientensicherheit 00qm\rm\AktPS\konz1.cdr Aktionsbündnis Patientensicherheit und das Institut für Patientensicherheit Symposium Fehlermanagement und Patientensicherheit Hauptstadtkongress für Anästhesiologie und Intensivtherapie

Mehr

Aktuelles aus der Pflegepolitik Wohin geht die Reise?

Aktuelles aus der Pflegepolitik Wohin geht die Reise? Aktuelles aus der Pflegepolitik Wohin geht die Reise? Bestandsaufnahme und Perspektive Andreas Westerfellhaus Präsident des Deutschen Pflegerates e.v., Berlin Pflegemanagementsymposium, Augsburg 22. Juni

Mehr

DEUTSCH. Spektikor, der Einweg-EKG-Detektor

DEUTSCH. Spektikor, der Einweg-EKG-Detektor DEUTSCH Spektikor, der Einweg-EKG-Detektor Gebrauchsanweisung 2013 Inhalt Allgemeines 2 Warnungen 2 Gebrauchsanweisung 3 Produktbeschreibung 3 Inbetriebnahme 3 Pulsanzeige 4 Nach dem Gebrauch 4 Symbole

Mehr

ARZTHAFTUNGSRECHT. Referentin: Dr. iur. Iris Herzog-Zwitter

ARZTHAFTUNGSRECHT. Referentin: Dr. iur. Iris Herzog-Zwitter ARZTHAFTUNGSRECHT Referentin: Dr. iur. Iris Herzog-Zwitter SCHNITTSTELLE RECHT + MEDIZIN 2 www.medimal.org asim Lehrstuhl für Versicherungsmedizin 3 4 1. ARZTHAFTUNG HAT KONJUNKTUR 5 Schadenaufwand in

Mehr

Rasche Anwendungsentwicklung mit Fokus auf Wartbarkeit am Beispiel einer Software im Bereich Standard Operation Procedures

Rasche Anwendungsentwicklung mit Fokus auf Wartbarkeit am Beispiel einer Software im Bereich Standard Operation Procedures Bachelorarbeit Rasche Anwendungsentwicklung mit Fokus auf Wartbarkeit am Beispiel einer Software im Bereich Standard Operation Procedures Ole Hensel Freie Universität Berlin, Institut für Informatik http://www.inf.fu-berlin.de/inst/ag-se/

Mehr

Klinische Prüfungen mit Medizinprodukten

Klinische Prüfungen mit Medizinprodukten 1 Klinische Prüfungen mit Medizinprodukten Klinische Studienzentrale (CSC) Antje Wiede 2 Überblick Begriffe relevante Regularien und Gesetze GCP bei KP mit Medizinprodukten Antragstellung und Genehmigung

Mehr

Ergänzendes Material zu Verständnis von Nebenwirkungsrisiken im Beipackzettel von Ziegler, Hadlak, Mehlbeer, König

Ergänzendes Material zu Verständnis von Nebenwirkungsrisiken im Beipackzettel von Ziegler, Hadlak, Mehlbeer, König Ergänzendes Material zu Verständnis von Nebenwirkungsrisiken im Beipackzettel von Ziegler, Hadlak, Mehlbeer, König Anschreiben Sehr geehrte Damen und Herren, Hiermit bitte ich Sie, an einer Befragung im

Mehr

Aufgaben der Schiedsstellen der Ärztekammern bei Behandlungsfehlern

Aufgaben der Schiedsstellen der Ärztekammern bei Behandlungsfehlern Aufgaben der Schiedsstellen der Ärztekammern bei Behandlungsfehlern walter.schaffartzik@ukb.de Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern Unfallkrankenhaus Berlin, Klinik

Mehr

Gratwanderung zwischen Selbstbestimmung und Verantwortung Rechtliche Aspekte. 1. Fallbeispiel mit Bezug auf das Erwachsenenschutzrecht

Gratwanderung zwischen Selbstbestimmung und Verantwortung Rechtliche Aspekte. 1. Fallbeispiel mit Bezug auf das Erwachsenenschutzrecht 24. Pflegesymposium Gratwanderung zwischen Selbstbestimmung und Verantwortung Rechtliche Aspekte Judith Kunz-Willi Leiterin Rechtsdienst 1 1. Fallbeispiel mit Bezug auf das Erwachsenenschutzrecht Das neue

Mehr

EIRUS. 100% Genauigkeit * 0:00:01. EIRUS kontinuierliches Glukose- und Laktat-Monitoring setzt den Standard. Vorsicht Lücke LAKTAT MONITORING

EIRUS. 100% Genauigkeit * 0:00:01. EIRUS kontinuierliches Glukose- und Laktat-Monitoring setzt den Standard. Vorsicht Lücke LAKTAT MONITORING EIRUS kontinuierliches Glukose- und Laktat-Monitoring setzt den Standard LAKTAT MONITORING Vorsicht Lücke 2 Metabolite: Glukose und Laktat GLUKOSE MONITORING 1 Ein Mehrzweckkatheter 0:00:01 Eine Messung

Mehr

Timeline Figure - Grafische Darstellung eines Subjekts in der klinischen Forschung

Timeline Figure - Grafische Darstellung eines Subjekts in der klinischen Forschung Timeline Figure - Grafische Darstellung eines Subjekts in der klinischen Forschung Poster Endri Endri DataFocus GmbH Lothringer Straße 23 D-50667 Köln endri0501@yahoo.de Zusammenfassung Eine Timeline-Grafik

Mehr

Potentiale der Telemedizin in der Versorgung von Patienten mit kardialen Implantaten

Potentiale der Telemedizin in der Versorgung von Patienten mit kardialen Implantaten Potentiale der Telemedizin in der Versorgung von Patienten mit kardialen Implantaten Prof. Dr. Steffen Behrens Vivantes Humboldt Klinikum & Klinikum Spandau 7. November 2014 Agenda Hintergrund Telemonitoring

Mehr

Einer für alle: MediPlanOnline. Medikationsmanager für Pflege, Arzt und Apotheke. CGM verbindet.

Einer für alle: MediPlanOnline. Medikationsmanager für Pflege, Arzt und Apotheke. CGM verbindet. Einer für alle: MediPlanOnline. Medikationsmanager für Pflege, Arzt und Apotheke. CGM verbindet. Der Medikationsprozess heute: umständlich, zeitintensiv und fehleranfällig. Betrachtet man den Medikationsprozess

Mehr

Patient sein ist riskant und: Das Problem wird nicht kleiner

Patient sein ist riskant und: Das Problem wird nicht kleiner Fehler Zwischenfall Sicherheitskultur Aber wie? Marcus Rall Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen

Mehr

telemail 2.5 Spamfilter Benutzerhandbuch Anwendung des telemed Spamschutzes Erstellt: 28.02.10/BOL Freigabe: 28.02.10/ASU Bestimmung: Kunde

telemail 2.5 Spamfilter Benutzerhandbuch Anwendung des telemed Spamschutzes Erstellt: 28.02.10/BOL Freigabe: 28.02.10/ASU Bestimmung: Kunde telemail 2.5 Spamfilter Anwendung des telemed Spamschutzes Benutzerhandbuch Rev.: 02 Seite 1 von 12 1) Prinzip des telemed-spamfilters... 3 2) Neue Funktionen im telemail... 4 Aktivieren des Spamfilters

Mehr

Wichtige Produktinformation Bitte an das Labor weiterleiten!

Wichtige Produktinformation Bitte an das Labor weiterleiten! 28. Februar 2011 Wichtige Produktinformation Bitte an das Labor weiterleiten! UniCel DxI Systems Die Information in diesem Anschreiben betrifft stand-alone Unicel DxI Systeme sowie Unicel DxC 880i, 860i,

Mehr

ü r c h o s b r i s a f e 2 n s t r i o a t n u r m f o I n

ü r c h o s b r i s a f e 2 n s t r i o a t n u r m f o I n t r n s b r i s a f e 2 o s c h ü r e n u i o a t r m f o I n Inhaltsverzeichnis Seite Herausforderung der enteralen Ernährung in der Neonatologie und Pädiatrie...3 Die Lösung: Sicherheitssystem...4 Anwendungshinweise...6

Mehr

Aus Fehlern lernen: Risikomanagement mit Fehlerberichtssystemen *

Aus Fehlern lernen: Risikomanagement mit Fehlerberichtssystemen * Aus Fehlern lernen: Risikomanagement mit Fehlerberichtssystemen * von Julia Rohe 1 und Christian Thomeczek 2 ABSTRACT Incident-Reporting-Systeme im Gesundheitswesen können einen spezifischen Beitrag zum

Mehr

Qualitätsaudits und Management-Review

Qualitätsaudits und Management-Review Ausgabe 2 Seite 1 von 4 Qualitätsaudits und Management-Review 1 Qualitätsaudits Der Qualitätsmanagement-Beauftragte führt interne Qualitätsaudits durch, bei denen jeder Bereich inklusive der POCT-Beauftragten

Mehr

IT-Organisation Superuser und Local Support

IT-Organisation Superuser und Local Support IT-Organisation Superuser und Local Support Inhalt VORWORT... 2 DEFINITION DER VORAUSSETZUNGEN... 3 ORGANISATION... 4 DEFINITION DES SUPERUSERS... 5 KOMPETENZABGRENZUNG... 6 AUFGABEN DES SUPERUSERS...

Mehr

Healthcare. Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,

Healthcare. Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde, Healthcare Siemens Healthcare Diagnostics AG, Freilagerstrasse 40, CH-8047 Zürich Name Robert Schlatter Abteilung RAQS-EHS Telefon +41 58 558 10 66 Telefax +41 58 558 11 51 E-mail Internet robert.schlatter@siemens.com

Mehr

Vertragsmanagement im Mittelstand - Strategien zur wirtschaftlichen Behandlung von Risiken

Vertragsmanagement im Mittelstand - Strategien zur wirtschaftlichen Behandlung von Risiken Vertragsmanagement im Mittelstand - Strategien zur wirtschaftlichen Behandlung von Risiken VDE Südbayern AK Unternehmensmanagement Innung für Elektro- und Informationstechnik Haus II, Seminarraum 3 / 5.

Mehr

Befragung und empirische Einschätzung der Praxisrelevanz

Befragung und empirische Einschätzung der Praxisrelevanz Befragung und empirische Einschätzung der Praxisrelevanz eines Vorgehensmodells zur Auswahl von CRM-Systemen D I P L O M A R B E I T zur Erlangung des Grades eines Diplom-Ökonomen der Wirtschaftswissenschaftlichen

Mehr

managed care optimale versorgung durch vernetzte medizin

managed care optimale versorgung durch vernetzte medizin managed care optimale versorgung durch vernetzte medizin Informationsblatt: Praktische Fragen zur Abstimmungsvorlage Das Wichtigste in Kürze: Am 17. Juni stimmen die Schweizerinnen und Schweizer über die

Mehr

Fehler- und Beschwerdemanagement

Fehler- und Beschwerdemanagement Fehler- und Beschwerdemanagement Allgemein Begriffserklärungen Patientensicherheit Abwesenheit unerwünschter Ereignisse (Quelle: WHO 2013) Beschwerde Fehler Alle Äußerungen von Unzufriedenheit, die Die

Mehr

Aktuelles aus dem Medizinprodukterecht

Aktuelles aus dem Medizinprodukterecht KANZLEI DR. JÄKEL MEDIZINRECHT ARZNEIMITTELRECHT MEDIZINPRODUKTERECHT IN KOOPERATION MIT BERLIN DÜSSELDORF Aktuelles aus dem Medizinprodukterecht DGSV-Kongress 2014 Fulda 09.10.2014 Inhalt 1. AUSBLICK

Mehr

Aus Fehlern lernen Methodik der Systemanalyse

Aus Fehlern lernen Methodik der Systemanalyse Aus Fehlern lernen Methodik der Systemanalyse Paula Bezzola Stv. Geschäftsführerin der Stiftung für Patientensicherheit, Projektmanagerin Enikö Zala-Mezö Fachspezialistin im Bereich Organisationspsychologie

Mehr

ibpm - intelligent Business Process Management: WWW.AXONIVY.COM

ibpm - intelligent Business Process Management: WWW.AXONIVY.COM ibpm - intelligent Business Process Management: ein neues Zeitalter bricht an. Peter Wiedmann 14.11.2014 WWW.AXONIVY.COM AGENDA 2 Vorstellung und Einführung Produktvorstellung ibpm die neue Dimension Anwendungsszenario

Mehr

Rechtliche Rahmenbedingungen im Praktischen Jahr München, 18.05.2015

Rechtliche Rahmenbedingungen im Praktischen Jahr München, 18.05.2015 Rechtliche Rahmenbedingungen im Praktischen Jahr München, 18.05.2015 Dr. Andreas Staufer 1 Das praktische Jahr Während der Ausbildung sollen die Studierenden die ärztlichen Kenntnisse, Fähigkeiten und

Mehr

Fragebogen zum häuslichen Medikationsmanagement multimorbider Patienten mit einem insulinpflichtigen Diabetes

Fragebogen zum häuslichen Medikationsmanagement multimorbider Patienten mit einem insulinpflichtigen Diabetes Formular für den Hausbesuch Patient Name: Adresse: Telefon: Arzt Name: Adresse: Telefon: Fax: E-Mail: Apotheke Name der Apotheke: Name des Apothekers: Adresse: Telefon: Fax: E-Mail: Datum des Interviews:

Mehr

Rechtliche Aspekte der Sedierung

Rechtliche Aspekte der Sedierung Rechtliche Aspekte der Sedierung Institut für Ethik und Recht in der Medizin MMag. Katharina Leitner Was erwartet Sie? Ausgangslage Rechtliche Voraussetzungen für Sedierung Berufspflichten/Tätigkeitsbereiche

Mehr

Juristische Rahmenbedingungen und Erfolgsfaktoren von CIRS: Zeit für Ihre Fragen an die Experten

Juristische Rahmenbedingungen und Erfolgsfaktoren von CIRS: Zeit für Ihre Fragen an die Experten Prof. Dr. Dieter Hart; RegDir Wolfgang Keber; RA Franz Michael Petry Juristische Rahmenbedingungen und Erfolgsfaktoren von CIRS: Zeit für Ihre Fragen an die Experten Einführender Vortrag auf dem 2. Nationalen

Mehr

Qualität und Transparenz aus Patientensicht

Qualität und Transparenz aus Patientensicht Verbraucherzentrale Hamburg e.v. Abteilung Gesundheit und Patientenschutz Kirchenallee 22 20099 Hamburg Tel. (040) 24832-0 Fax -290 info@vzhh.de www.vzhh.de Patientenberatung: Tel. (040) 24832-230 patientenschutz@vzhh.de

Mehr

Effizientes und effektives Risikomanagement bei der Vernetzung von Medizinprodukten im Krankenhaus

Effizientes und effektives Risikomanagement bei der Vernetzung von Medizinprodukten im Krankenhaus Effizientes und effektives Risikomanagement bei der Vernetzung von Medizinprodukten im Krankenhaus 8. Augsburger Forum für Medizinproduktrecht 13. September 2012 Dipl. Inform. Jochen Kaiser Universitätsklinikum

Mehr

Bedienungsanleitung für PolterPhones (Smartphones ohne Touchscreen) Inhaltsverzeichnis

Bedienungsanleitung für PolterPhones (Smartphones ohne Touchscreen) Inhaltsverzeichnis Bedienungsanleitung für PolterPhones (Smartphones ohne Touchscreen) Inhaltsverzeichnis 1. Allgemeines... 2 1.1 Einschalten... 2 1.2 Polter Programm starten... 2 1.3 Info Anzeige... 2 1.4 Haupt Fenster...

Mehr

Risiken IT-vernetzter Systeme in der Patientenversogung

Risiken IT-vernetzter Systeme in der Patientenversogung Risiken IT-vernetzter Systeme in der Patientenversogung Michael Imhoff Ruhr-Universität Bochum DGBMT im VDE Definitionen IT-Netzwerk: System bestehend aus Kommunikationsknoten und Übertragungsverbindungen

Mehr

Zentrale Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern innerhalb des Spontanmeldesystems der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ)

Zentrale Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern innerhalb des Spontanmeldesystems der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Zentrale Erfassung und Bewertung von Medikationsfehlern innerhalb des Spontanmeldesystems der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) Einführung Medikationsfehler sind ein relevantes Problem.

Mehr