Liebe Patientin, lieber Patient,

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1 Ihr Weg durch unsere Praxis Liebe Patientin, lieber Patient, wir heißen Sie in unserem ganzheitlichen Gesundheitszentrum und dem Lehrinstitut für amerikanische Chiropraktik in Niedersachsen herzlich Willkommen. Uns liegt es sehr am Herzen, Sie in der Gesamtheit als Menschen mit Ihrer Lebensweise und Ihren Gewohnheiten zu sehen und nicht ausschließlich Ihre akuten Schmerzen zu betrachten. Dadurch vermeiden wir eine reine Symtombehandlung und können den Ursachen ihrer Beschwerden auf den Grund gehen. Mit diesem Anamnesebogen begleiten wir Sie durch unsere Praxis. Sie geben uns relevante Daten und wir geben Ihnen einen Überblick über den Weg! Eine aufgeklärte und verantwortungsbewusste Zusammenarbeit zwischen Therapeut und Patient führt Sie leichter zu Ihrem Ziel. 1. Das Gesundheitsforum steht mit all seinen unterstützenden und klärenden Informationen vor der Neuaufnahme. Dieser offene Vortrag ist für Sie kostenfrei. Sie werden über Wirkungsweise und Möglichkeiten der Chiropraktik aufgeklärt, erhalten Antworten auf Ihre ganz persönlichen Fragen und erfahren, wie Sie selbst aktiv Ihren Heilungsprozess unterstützen können. Konnten Sie das Gesundheitsforum noch nicht besuchen, vereinbaren Sie bitte jetzt einen Termin, denn nur die Besucher des Gesundheitsforums erhalten die Selbstzahler-Rabatte in Form von Monats-/Jahresplänen: meinen Termin für das Gesundheitsforum habe ich vereinbart, für den. am Gesundheitsforum habe ich bereits teilgenommen, am. 2. Der Ersttermin umfasst die komplette Datenaufnahme, alle Vermessungen, Untersuchungen und eventuell die Besprechung vorliegender Röntgenbilder. So können wir Sie und Ihre Vorgeschichte kennen lernen und den aktuellen Status prüfen um einen effektiven und effizienten Behandlungsplan zu entwerfen. Füllen Sie hierfür bitte auf folgenden Seiten Ihre persönlichen Daten aus und beantworten Sie alle Fragen möglichst genau.

2 Ihr Weg durch unsere Praxis PERSÖNLICHE DATEN Patientennummer: Vorname: Name: bei Minderjährigen bitte zusätzlich Vorname/Name des Erziehungsberechtigten/des Versicherten: Vorname: Name: Straße: PLZ: Ort: Telefon privat: Telefon geschäftlich: Mobiltelefone: Geburtsdatum: Name des Hausarztes: Tel. Adresse des Hausarztes: Krankenversicherung: privat versichert bei: (intern: 3) (Abrechnung nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker, bitte erkundigen Sie sich, ob Ihre Kasse die Leistungen übernimmt!) gesetzlich versichert bei: (Bitte informieren Sie sich über unsere Preise und Rabatte für Selbstzahler!) (intern: 2) Zusatzversicherung für Heilpraktiker, bei: (Abrechnung nach der Gebührenordnung für Heilpraktiker, bitte erkundigen Sie sich, bis zu welcher Grenze Ihre Kasse die Leistungen übernimmt!) Beruf: Woher kennen Sie unsere Praxis? 3. Beim Ersttermin erhalten Sie Ihre persönliche Info-Mappe. Diese enthält Basisinformationen zu unseren Therapien, die Preislisten und dient zum Sammeln Ihrer persönlichen Unterlagen. 4. Zum Zweittermin bringen Sie bitte Röntgenbilder mit, die noch gemacht oder noch nachgeliefert werden müssen. Diese werden beim Zweittermin besprochen. Außerdem erstellen wir Ihnen einen Behandlungsplan(Careplan), und Sie erhalten Ihre erste Justierung. Anhand des Careplans vereinbaren Sie bitte Ihre Termine am Empfang! Haben Sie schon Ihren Zweittermin vereinbart? am: um: Uhr 5. Nach ca. 8 Justierungen (1-2 Monaten) empfehlen wir eine Zwischenuntersuchung. Durch nochmaliges Vermessen und genaues Untersuchen können Entwicklungen beobachtet und Therapieschritte verfolgt und überprüft werden. Bitte melden Sie sich für eine Zwischenuntersuchung rechtzeitig an, da wir für diesen Termin einen größeren Zeitrahmen benötigen. Die Zwischenuntersuchung ist nicht in den Monats-/Jahresplänen enthalten. 6. Wir empfehlen eine Therapie nie abrupt abzubrechen! Die besten Ergebnisse konnten durch ein allmähliches Vergrößern der Justierungsabstände erreicht und später durch einen monatlichen Prophylaxetermin gehalten werden.

3 Anamnese Ich habe keine Beschwerden, ich bin aus prophylaktischen Gründen hier Meine Hauptbeschwerde/n ist/sind Meine Beschwerden sind akut seit Tagen Wochen Meine Beschwerden sind chronisch seit Monaten Jahren Meine Beschwerden sind schon einmal oder mehrmals aufgetreten Ich war damit bereits in Behandlung bei: Hausarzt (Adesse siehe vorne) Wann? Orthopäde: Name Wann? Adresse Tel. Physiotherapeut: Name Wann? Adresse Tel. Die Behandlung war: erfolgreich wenig erfolgreich erfolglos ich nehme z.z. folgende Medikamente ein: Es gibt: Röntgenbilder: HWS BWS LWS Becken CT von HWS LWS MRT von HWS LWS Es gab in meinem Leben folgende Ereignisse: Unfall Operation Anderes

4 Anamnese Ich habe Beschwerden in folgenden Bereichen: Kopfschmerz Halswirbelsäule / Nacken Brustwirbelsäule Lendenwirbelsäule Gelenke welche? Ich trage Einlagen seit Ich trage eine einseitige Absatzerhöhung: links rechts mm seit Kiefergelenk (Knirschen, Knacken, Schmerz) Schwindel (Dreh- Schwank- Lage-Schwindel) Gleichgewichtsstörungen Ohnmacht, Kreislaufschwäche Schulter-, Arm-, Handschmerzen Hüft-, Knie-, Knöchel-, Fußprobleme Becken, ISG, Leiste Ich habe folgende Empfindungen in Armen oder Beinen: Schmerzen, Brennen, Stiche, Taubheit, Kälte Schmerzen, die an der Hinterseite des Beines nach unten ziehen (Ischialgie) Schmerzen, auch in Ruhe, kaum zu beeinflussen Schmerzen beim Sitzen, Aufstehen Schmerzen beim Husten, Lachen, Niesen, Pressen Schmerzen, die am Schlafen hindern Außerdem trifft folgendes auf mich zu: Allergien Fibromyalgie Haut/Hautausschläge schlechter Allgemeinzustand Asthma Diabetes Gewichtsprobleme Sodbrennen Bluthochdruck Verstopfung/Durchfälle/Blutungen Rheumatische Beschwerden Kopfschmerzen/Migräne Infektanfälligkeit > 3x pro Jahr Blähungen müde, träge, kraftlos mangelnde Konzentration Vergesslichkeit Schwindel Schlafstörungen Depressionen Amalgambelastung/-sanierung

5 Wichtig! ZUM THEMA ABRECHNUNG: Ich möchte Sie darüber informieren, dass Sie unmittelbar zahlungspflichtiger Vertragspartner mit mir sind. a) Wenn Sie gesetzlich versichert sind, informieren Sie sich bitte über unsere Selbstzahlerpreise. Preislisten erhalten Sie an der Anmeldung. Die Bezahlung erfolgt am Behandlungstag oder zu Anfang eines Monatsplans und ist als Barzahlung oder EC-Kartenzahlung möglich. Fragen Sie evt. bei Ihrer Versicherung nach, ob Sie eine Zusatzversicherung abschließen können, die die Kosten für Heilpraktiker ganz oder anteilig übernimmt. b) Wenn Sie privat- oder zusatzversichert sind, erhalten Sie eine Rechnung laut GebüH (Gebührenordnung für Heilpraktiker). Die Preise können von der GebüH abweichen. Für eine volle Erstattung meiner Leistungen durch Ihre Krankenversicherung kann ich leider nicht garantieren. ZUM THEMA TERMINVEREINBARUNG: Um längere Wartezeiten zu vermeiden, reservieren wir für Sie Termine. Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Terminabsagen 24 Stunden vor Ihrem mit uns vereinbarten Termin nicht berechnet werden. In allen anderen Fällen sind wir nach BGB/ 252 berechtigt, die Praxisausfallkosten (Behandlungsgebühr) in Rechnung zu stellen. Terminabsagen sind per Telefon, Fax oder möglich! Ihr Jaan-Peer Landmann Bitte unterzeichnen Sie Ihre Kenntnisnahme, die Richtigkeit Ihrer gemachten Angaben und Ihr Einverständnis zu obigen Angaben. Name des Patienten in Druckbuchstaben: Rosengarten, den Unterschrift des Patienten

6 Wichtig! Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, die in unserer Praxis durchgeführte Diagnose- und Therapieverfahren sind sanfte amerikanische Techniken, die Risiken auf ein Mindestmaß reduzieren. Dennoch sind wir vom Gesetzgeber dazu verpflichtet, Sie über Gefahren von chiropraktischen Maßnahmen aufzuklären. Bitte nehmen Sie sich noch 2 Minuten Zeit! 1. Urteil des OLG Düsseldorf (vom /91) Über eventuelle Gefahren chiropraktischer Maßnahmen ist aufzuklären In diesem Urteil wird verlangt, dass der Patient über das Risiko aufgeklärt werden muss, dass es in seltenen Fällen, trotz korrekter Durchführung der Manipulation an der Halswirbelsäule, zu dauerhaften Durchblutungsstörungen des Kopfes kommen kann. 2. Urteil des OLG Stuttgart (vom U 44/96) Ein Heilbehandler (Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut) darf sich vor chirotherapeutischen Eingriffen nicht auf den Hinweis beschränken, dass es im Anschluss an die Behandlung auch zu einer Verschlechterung der Beschwerden kommen könne. Vielmehr ist ein durch einen Bandscheibenvorfall vorgeschädigter Patient darüber in Kenntnis zu setzen, dass es auch bei fehlerfreier Durchführung beim Eingriff zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen Wurzelkompression kommen kann. Dieser Hinweis ist zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten dringend geboten, wenn ein Erfolg durch die Chirotherapie ungewiss ist, dem Heilbehandler bekannt ist, dass es dem Patienten darauf ankommt, eine Bandscheibenoperation zu vermeiden. Ich wurde/werde über evtl. Risiko- bzw. Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen ausführlich in Kenntnis gesetzt und erkläre mich damit einverstanden. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder Behandlungen (z.b. Chemotherapie) abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in Verantwortung des Patienten! Rosengarten, den Unterschrift des Patienten