Peritonealdialyse chirurgischer Part

Transkript

1 Peritonealdialyse chirurgischer Part Dr. med. J. Rose

2 Entwicklung der PD 1877 G.Wegener erste Tierversuche 1923 G.Ganter erste PD am Menschen Seit 1924 in Deutschland und USA erste regelmäßige PD am Menschen 1978 Popovich und Moncrief erstes System für die amb. Selbstbehandlung 1979 Einführung der CAPD in der Bundesrepublik

3 Anteil PD am Dialyseaufkommen 500 Mio Menschen mit chron Nierenerkrankung 1,5 Mio Menschen werden durch Dialyse oder Nierentransplantation am Leben gehalten

4 Voraussetzungen zur PD geistige und körperliche Befähigung zur Durchführung der PD oder Vorhandensein einer entsprechenden Hilfsperson Ausschluß von: intraabdominellen Verwachsungen entzündlichen Darmerkrankungen Ileo- / Kolostomata Hernien fortgeschrittener COPD ausgeprägte Mangelernährung

5 Vorteile der PD Arbeitet der gesunden Niere ähnlicher ( kontinuierliche Entgiftung ) Rest-fkt. der Niere bleibt länger erhalten ( bdt. Für Patienten freiere Trinkmenge ) RR und KL bleiben stabil ( Vorteil für herzkranke Patienten ) Heimdialyseverfahren ( Unabhängigkeit von klinischer Umgebung ) gute berufl. u. soziale Reintegration weniger Probleme mit Kaliumwert ( wg. Kontinuierlicher Entgiftung weniger Nahrungsmittelbeschränkung)

6 Formen der PD Kontinuierlich Ambulante PD (4-5/d) Automatische PD Kontinuierlich Cyclische PD Intermitierende PD (2-3/Wo) Nächtlich Intermittierende PD

7 CAPD und CCPD Kontinuierlich Ambulante PD Kontinuierlich Cyklische PD

8 PD-Katheterimplantation Aufgaben des Chirurgen 1. Katheterimplantation 2. Nachsorge katheter- o. verfahrensabhängiger Probleme 3. Nachsorge verfahrensunabhängiger Probleme

9 PD-Katheterimplantation Techniken 1. blind (Seldinger Technik) 2. offen chirurgisch 3. laparoskopisch

10 Kontraindikationen Abdominelle Erkrankungen: Adhäsionen Bauchwand- oder Zwerchfellhernien Tumorerkrankungen Entzündungen M. Crohn, Colitis ulcerosa rez. Divertikulitis Individuelle Faktoren: mangelnde Compliance unzureichende häusliche Situation Single? mangelnde Hygiene?

11 Katheter-Formen Tenckhoff-Katheter Katheter Toronto-Western-II- Missouri-Schwanenhals- Katheter

12 offen-chirurgische Technik Mini-Laparotomie im medianen Unterbauch ggf. Adhäsiolyse Platzierung des Katheters im Douglas mit "wasserdichter" Naht von Peritoneum und Faszie Bildung eines subcutanen Tunnels Katheter-Ausleitung latero-caudal prinzipielle Nachteile: relativ große Inzision ( Gefahr von Wundinfektionen und besonders von sekundären Narbenhernien) Leckagen bei zu früher Nutzung

13 laparoskopische Technik diagnostische Laparoskopie, zusätzlich 5 oder 10 mm Trokar, ggf. Adhäsiolyse Tunnelierung mit Spezialinstrument, retrogrades Einziehen des Katheters in die Bauchhöhle durch den Trokar Platzierung des Katheters im Douglas Ausleiten des Katheters am markierten exit-punkt Lagekontrolle, Desufflation, Trokar-Entfernung schichtweiser Wundverschluß (Faszie!), Verband

14 PD-Katheterimplantation Allgemeine Merkpunkte Katheteraustrittsstelle präop. markieren Katheteraustrittsstelle mit möglichst wenig mechanischer Belastung wählen u. sollte vom Patienten gut zu beurteilen sein paramediane Implantation durch M. rec. Abd. vermindert Leak- Gefahr Peritoneum im Bereich der tiefen Muffe dicht verschließen Tunnel mit Redonstachel anlegen, keine Stichinzision Tunnel mindestens 10 cm lang (Infektionsbarriere) eher linksseitige Implantation wenn möglich Antibiotikaprophylaxe (Cephalosporin 1. O. 2. Generation) Hernien sollten vor oder zur Katheterimplantation versorgt werden

15 Postoperative Nachbehandlung eingeschränkte Bettruhe bei klarem Dialysat ca. 500 ml tgl. Spülung bei blutigem Dialysat > 500 ml tgl. Spülung, evt. Zusatz von Heparin keine eigentliche Dialyse in den ersten 5 Tagen, danach langsam steigernd sorgfältige Desinfektion/Pflege der OP-Wunden und des Exit

16 Komplikationen Intraoperative Komplikationen (Organläsionen, Blutung) Tunnel-Infektion Exit-Infektion ( >75% Staph. aureus, Pseudomonas) Peritonitis Katheter-Funktionsstörungen Leckagen (Bauchwandödem, Genitalödem)

17 Prävention von Infekten 1. atraumatische OP-Technik 2. perioperative Antibiose 3. sorgfältige Pflege des Exit 4. Vermeidung von enger Kleidung und Druck 5. Duschen erst nach eingeheiltem Exit 6. Bei nasalen Staph.-Trägern Eradikation (Mupirocin, alle 4 Wochen wiederholen) 7. gute Einweisung des Pat. in die Katheterpflege

18 "offene" vs. laparoskopisch prospektive randomisierte Studie prüfte bei 148 Pat. (72 "offen", 76 lap.) über 3 Jahre Komplikationsrate und Funktionsdauer "schlechte Katheterfunktion Organ-Perforation bei Implantation Leckage Früh-Peritonitis Funktionsdauer "offen chirurgisch" 8,3% 1,4% 11,1% 12,5% 62% n. 12 Monaten 26% n. 36 Monaten laparoskopisch 7,9% 1,3% 1,3% 2,6% 77,5% 63% M.F.Gadallah et.al., Peritoneoscopic vs Surgical Placement of PD Catheters: A Prospective Randomized Study on Outcome American Journal of Kidney Diseases, Vol. 33, No 1 (1999)

19 Vorteile laparoskopisch geringere Komplikationsrate längere Funktionsdauer der Katheter Möglichkeit simultaner Sekundäreingriffe (Adhäsiolyse, Hernienverschluß) geringeres OP-Trauma weniger postoperative Schmerzen schnellere Rekonvaleszenz bessere "Kosmetik"

20 Peritoneal-Dialyse

21 PD-Katheterimplantation Qualitätsmarker 1. Peritonitisrate ( max. 1 Episode / 24 Patientenmonate ) 1. Einjahreskatheterüberleben ( > 80 % )

22 Zusammenfassung Die Implantationsmethode und die Wahl des Kathetermodells sind von untergeordneter Bedeutung, entscheidend ist die Erfahrung des Teams!