HARNWEGSINFEKTE. Bedeutung. Definitionen. Reto Nüesch Spital Schwyz. Signifikante Bakteriurie. Asymptomatische Bakteriurie

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1 HARNWEGSINFEKTE Reto Nüesch Spital Schwyz Bedeutung Eine der häufigsten bakteriellen Infektionskrankheiten 8 Mio. Arztkonsultationen pro Jahr (USA) Hospitalisationen pro Jahr 1.6 Milliarden USD / Jahr Bedeutung der optimalen Therapiedauer Rezidive und Nebenwirkungen Kosten und Resistenzentwicklung Patton et al. Med Clin North Am 1991;75 Definitionen Signifikante Bakteriurie Bakterien im Urin >> Kontamination durch Urethra Üblicherweise 10 5 / ml Mittelstrahlurin Asymptomatische Bakteriurie Sig. Bakteriurie ohne Klinik Zystitis: Dysurie, Pollakysurie, suprapubische Sz Pyelonephritis: Fieber, Flankenschmerz, Dysurie

2 Definitionen Unkomplizierter Harnwegsinfekt Zystitis oder unkomplizierte Pyelonephritis der erwachsenen, nicht schwangeren Frau mit normaler Anatomie und Neurologie Komplizierter Harnwegsinfekt Infekte in strukturell oder funktionell abnormen Harnwege, Männer, schwangere Frauen, Kinder, obere Harnwegsinfekte Definitionen Prostatitis 1. Akut bakteriell 2. Chronisch bakteriell 3. Chronic pelvic syndrom 4. Asymptomatische inflammatorische Prostatitis Pathogenese Aszendierende Kolonisation Häufigster Infektionsweg Bei DK fast immer Bakteriurie nach wenigen Tagen 1 Hämatogen (selten) Endokarditis, Tbc ((Lymphogen)) Im Tierversuch lymphatische Verbindung zwischen Urether und Niere Seldor et al.urol Clin North Am 1999:821

3 Bakteriologie > 95% monobakterielle Flora 1 Wenige Serotypen E. coli vorherrschend Andere Enterobakterien wie Proteus, Klebsiella, Enterobakter Enterokokken, Staphylokokken, Pseudomonaden Jellheden et al. Scand J Prim Healthcare 1996:122 Bakteriologie / Pathogenese Affinität zu mannosehaltigen Rezeptoren des Urothels Adhäsine auf Organellen (Pili, Fimbrien) oder Adhäsion über Membranproteine Bsp: Urinisolate E. coli bei Zystitis stärkere Adhäsion ans Urothel als zufällige Darmisolate Finer, Landau. Lancet Inf Dis 2004:631- Abwehr Physikalische und chemische Faktoren Mannosehaltiges Tamm-Horsfall Protein aus Tubuli bindet Bakterien Mucopolysaccaride des Urothels verhindern Andocken der Bakterien Zelluläre und humorale Immunität

4 Diagnose Signifikante Bakteriurie + Symptome / ml Mittelstahl- od. 1x Kath. Urin Jegliche Bakteriurie bei suprapubischer Punktion Pyurie: Lc im Urin, Norm 10-50/mm 3 = 5-10/GF bei 400x Hämaturie in 40% der unkomplizierten HWI Nitrit: Enterobakteriacea, nur im Morgenurin (>4h) EAU guidelines. Eur urol 2001:576-; Wilson et al. CID 2004;38:1150 Diagnose Wilson LM. CID 2004;38:1150 Natürlicher Verlauf unkomplizierter HWI Frauen >18 J, schwedische Praxen Randomisiert: 2x Therapie, 1x Placebo 1143 eingeschlossen 288 Frauen im Placebo Arm Nach 7 Tagen 24% asymptomatisch Hohe Rate an Drop-outs von 39% Ferry et al. Scand J Infect Dis 2004;36:296

5 NSAR genügend? Ibuprofen vs. Ciprofloxacin Kleine Pilotstudie Bleidorn et al. BMC Medicine 2010 Dauer der Therapie single Dose vs. mehrtägig SDT vs. mehrtägig 3 Tage vs. länger Warren et al. CID 1999;29:745- Dauer der Therapie 3 Tage vs. länger Katchman et al. Am J of Medicine 2005;118:1196

6 Dauer der Therapie Unkomplizierte HWI 3 Tage sind optimal Einmaldosis ist schlechter als mehrtägig 3-tägig ist gleich gut wie > 3 Tage Dauer der Therapie Komplizierte HWI Schlechter in klinischen Studien untersucht Alter Standard: 6-wöchige Behandlung Dauer der Therapie Komplizierte HWI 6 Wochen vs. 2 Wochen Ampicillin oder Cotrimoxazol bei Pyelonephritis Heilung (Verschwinden von Symptomen und Bakteriurie) und Rezidivrate in beiden Therapiearmen gleich Rezidivrate: Cotrimoxazol < Ampicillin (12% vs.44%, p=0.008) Stamm et al. Annals Int Med 1987;106:341

7 Dauer der Therapie Komplizierte HWI 144 Männer randomisiert Ciprofloxacin 2 Wochen vs. 4 Wochen Klinische und bakteriologische Heilung = Ulleryd P et al. Scand J Inf Dis 2003;35:34 Dauer der Therapie Komplizierte HWI 60 Patienten mit Rückenmarksläsion Randomisiert, placebokontrolliert, doppelblind 3 vs. 14 Tage Ciprofloxacin Heilung und Rezidivrate besser in der 14 Tage Gruppe Dow et al. Clin Infect Dis 2004;39:658 Dauer der Therapie Komplizierte HWI Vergleich 7 Tage Ciprofloxacin vs. 14 Tage Cotrimoxazol bei Pyelonephritis 7 Tage Ciprofloxacin besser als 14 Tage Cotrimoxazol ABER: Resistenz E.coli Cotrimoxazol 18% Ciprofloxacin 0%? Talan et al. JAMA 2000;283:1583

8 Dauer der Therapie Komplizierte HWI KOMPLIZIERTER HARNWEGSINFEKT 14 Tage wahrscheinlich optimal Wahl des Antibiotikums Cotrimoxazol vs. Nitrofurantoin Gupta et al. CID 2011 Wahl des Antibiotikums Chinolone und Cotrimoxazol vergleichbar Chinolone und Cotrimoxazol besser als β- Laktame Cotrimoxazol und Nitrofurantoin vergleichbar Fosfomycin etwas weniger wirksam Falls >80% der E.coli empfindlich kann das Antibiotikum als empirische Therapie der HWI verwendet werden

9 Asymptomatische Bakteriurie Schwangerschaft: Ja Pyelonephritis 1-2% vs. 20% unbehandelt Vor urologischen Eingriffen Neutropenie? Sonst nicht suchen und nicht behandeln Raz R. Int J Antimicrob Agents 2003 Asymptomatische Bakteriurie Diabetes mellitus: Nein ASB 3x häufiger, aber Behandlung reduziert Anzahl symptomatische HWI nicht Alte Menschen: Nein ASB Frauen 17-50%, Männer 6-34%, aber Behandlung reduziert Morbidität und Mortalität nicht Katheter Langfristig ca.100% Bakteriurie nach 3-4 d Raz R. Int J Antimicrob Agents 2003 Kaplan-Meier curve analysis performed to calculate the probability of being recurrence-free between the 2 groups. 312 Frauen mit rezidivierender Zystitis, alle 3 Monate U-Bakt, randomisiert in Behandlung der asy. Bakteriurie vs. Keine Behandlung. Ohne Behandlung weniger symptomatische HWI Cai T et al. Clin Infect Dis. 2012;55: The Author Published by Oxford University Press on behalf of the Infectious Diseases Society of America. All rights reserved. For Permissions, please

10 Rezidivierende HWI Gehäuft bei Frauen, auch ohne anatomische oder funktionelle Pathologie GV, Spermizide, Kondome Periurethrale Kolonisation mit E.coli Postmenopausal Vaginale Kolonisation mit Uropathogene Häufige Rezidive (> 2 / 6 Monate) Antibiotikaprophylaxe diskutieren Cranberry juice? Hooton T. Int J Antimicrob Agents 2001;17 Rezidivierende HWI Hooton T. Int J Antimicrob Agents 2001;17 Rezidivierende HWI Immun-Therapie Immuntherapie E.coli Extrakt (Urovaxom ) Randomisiert, placebokontrolliert Frauen >18J, 12 Monate Beobachtung 231 Therapie, 222 Placebo Tx: 93 (40.3%) HWI Placebo: 122 (55%) HWI 35%-ige Reduktion Bauer et al. Eur Eurol 2005;47:542

11 Resistenz E. coli , Zürich Sprunghaft Zunahme ESBL auf 4.3% 2005 ESBL 1.7% Resistenz Chinolone 16% Resistenz Amoxi-Clavulanat 16% Resistenz Co-trimoxazol 28% Savaria et al. PRAXIS 2012 Resistenz Nimmt weltweit zu: Cotrim, Chinolone, ESBL Klonal: A, O15:K52:H1, ST 131, O25 Quelle: Fleisch, Saucen, Wasser Reisen: Indien RR 25, ME 18.1, Asien 8.6, Afrika 5 Sexualpartner Haustiere ESBL: Co- Amoxy kann trotz Resistenz in den Harnwegen wirksam sein Empirische Therapie Co-trimoxazol 3 Tage Nitrofurantoin 5 Tage Fosfomycin ED (Pivmecillinam 3-7 Tage) Gupta et al. CID 2011

12 Konklusion Keine Chinolone bei unkomplizierten HWI Bei unkomplizierten HWI 3 (-5) tägige Therapie Bei komplizierten HWI 14 tägige Therapie wahrscheinlich am besten Chinolone und Cotrimoxazol sind den β- Laktamen überlegen Asymptomatische Bakteriurie nur in der Schwangeschaft behandeln

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