Der akute Harnwegsinfekt

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1 Der akute Harnwegsinfekt ALEXANDER M. HIRSCHL KLINISCHE ABTEILUNG FÜR MIKROBIOLOGIE KLINISCHES INSTITUT FÜR LABORMEDIZIN MEDIZINISCHE UNIVERSITÄT WIEN

2 Begriffsdefinitionen Unkomplizierter HWI keine relevanten funktionellen oder anatomischen Anomalien im Harntrakt, keine relevanten Nierenfunktionsstörungen und keine relevanten Begleiterkrankungen Komplizierende Faktoren angeborene oder erworbene anatomische (z.b. Ureterabgangsstenose; Nierensteine) sowie funktionelle Veränderungen (z.b. Niereninsuffizienz, Harntransportstörungen) und Störungen der Immunität (z.b. Diabetes mellitus, HIV-Infektion), Geschlecht(?) S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010

3 Symptomatik Unterer HWI Dysurie Imperativer Harndrang Pollakisurie Schmerzen über der Symphyse Übelriechender Harn Makrohämaturie Oberer HWI Flankenschmerz Klopfempfindliches Nierenlager Fieber (>38 C)

4 Pathogenese Infektionswege Schmierinfektion aus dem Analbereich (Frauen) Fremdinfektionen über PartnerInnen (Männer) Erreger Zumeist Bakterien Pilze In der Regel Kontamination ( ev. relevant bei DM, Dialyse, Nierentranspl.) Indikator für Besiedelung bei Immun, ICU-PatintInnen Protozoen (Schistosoma haematobium, Echinococcus granulosus) Fördernde Faktoren Störungen der Vaginalflora (Hygiene, orale Kontrazeptiva, Postmenopause, sexuelle Aktivität, AB) Geringe Trinkmenge Bakterielle Virulenzfaktoren (Fimbrien, Adhäsine, Invasine etc.)

5 Erregerspektrum bei Frauen mit unkompl. Zystitis S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010

6 Erregerspektrum bei Katheter assoz. HWI Shuman et al., Crit. Care Med. 2010

7 Prävalenz und Inzidenz Prävalenz der Bakteriurie Prämenopausal: 5-10% Postmenopausal: 15-20% (bei multimorbiden Pat., Altersheimen etc. signifikant höher) Männer < 65 Jahre: < 1% Männer 65 Jahre 5-10% Nur 8% aller Patienten mit Bakteriurie entwickeln einen HWI Inzidenz des akuten HWI Prämenopausal, nicht schwanger: 0,5-0,7 Pat./Jahr Bei Diabetes: x höher Schwangere: 1-2% Männer < 60 Jahre: 60/ Jahr Inzidenz der akuten Pyelonephritis Frauen:12-13/10.000/Jahr Männer 2-3/10.000/Jahr

8 S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010 Wahrscheinlichkeit eines HWI bei Vorliegen unterschiedlicher klinischer Zeichen

9 S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010 Teststreifen-Ergebnis

10 Fehlermöglichkeiten mit Harntest-Streifen S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010

11 Mikrobiologische Diagnostik warum? Diagnosestellung allein aufgrund klinischer Kriterien Fehlerquote bis zu einem Drittel Die zusätzliche Anwendung von Urinteststreifen (Nitrit, Leukozytenesterase, Erythrozyten, Protein) erhöht die diagnostische Genauigkeit nur geringfügig KBE/ml Prävalenz Little et al., Br. J. Gen. Pract zit.in Schmiemann et al., Dtsch. Arztebl. Int Kultur im Zusammenschau mit klinischen Symptomen Goldstandard praktisch durchführbar und ökonomisch sinnvoll?

12 S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010

13 Kulturelle Harnuntersuchung Quantitative Kultur Identifizierung Antibiogramm Hemmstoff-Nachweis

14 Infektion versus Kontamination Hinweise auf Infektion Leukozyturie KZ > Grenzwerte Uropathogene Spezies Monokulturen uropathogener Erreger Nachweis desselben Keimes in mehreren Proben Hinweise auf Kontamination Wiederholt fehlende Leukozyturie Niedrige Keimzahlen Mischkulturen von > 2 Keimen Nachweis nicht uropathogener Bakterien Verschiedene Spezies in mehreren konsekutiven Proben

15 Besiedelungskeime der vorderen Harnröhre und des Perineums S. epidermidis und andere KNS außer S. saprophyticus Vergrünende Streptokokken Enterokokken Korynebakterien Propionibakterien Anaerobier Grampositive Kokken Bacteroides Mykoplasmen Enterobakterien Gram-negative Non-Fermenter

16 S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010 Vaginalflora

17 Unklare Befundkonstellationen Kontaminationskeime in Reinkultur und hoher KZ Koagulase-negative Staphylokokken (ausgen. S. saprophyticus) Korynebakterien (ausgen. C. urealyticum) Polymikrobielle Infektionen Erhöhte Pathogenität von E. coli? (Croxall et al., J. Med. Microbiol. 2011)

18 Sterile Pyurie Signifikante Pyurie ( 10 4 WBC/ml) bei fehlendem Wachstum unter Routine-Kulturbedingungen Antibiotika-Behandlung Nierensteine Blasentumor Katheterisierung Renale Tuberkulose Chlamydia trachomatis Anspruchsvolle Erreger Actinobaculum schaalii Anaerobe Bakterien Trimethoprim und Ciprofloxacin resistent

19 Actinobaculum schaalii im Harn % positiv

20 Wichtige Aspekte bei der Uringewinnung Morgenurin 4h nach letzter Miktion Vor AB-Therapie Reduktion einer Kontamination durch Spreizen der Labien Sorgfältige Reinigung des Meatus urethrae/glans penis mit Wasser Gewinnung von Mittelstrahlurin Bei entsprechender klinischen Indikation Schwierigkeiten hinsichtlich einwandfreier Uringewinnung Wiederholt unklare Befunde (Mischkulturen, fragliche Leukozyturie) Blasenpunktionsurin Katheterurin (Einmalkatheterisierung)

21 Probentransport Nativharn Am besten unverzüglich verarbeiten Ansonsten Kühlung bei 2-8 C (max. 18h) Eintauchnährböden KZ kann zum Zeitpunkt der Gewinnung festgehalten werden Nur sinnvoll bei Verzögerung destransports oder der Bearbeitung Nur Ausschluß einer Bakteriurie mit 10 4 möglich Keine Aussage über makro-/mikroskopisches Aussehen der Probe Keine Hemmstoff-Testung KZ bei konfluierenden Kolonien nicht verlässlich Nicht alle Erreger erfassbar Mischkulturen schwerer erkennbar, oft aufwendige Isolierungen nötig Häufig fehlerhafte Anwendung (Beimpfung, Restflüssigkeit im Behälter ) Lagerung in Borsäure (Stabilisator) Deutliche KZ-Reduktionen bereits nach 24h NICHT empfohlen! Falsch negativer Leukozytenesterase-Test

22 Diagnostische Wertigkeit der Keimzahl Bei durch suprapubische Punktion gewonnene Proben sind auch geringere KZ relevant! S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010

23 S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010 Keimzahl-Grenzwerte

24 Befundungsschema für Mittelstrahlharn bei Keimzahl < 10 4 Pathogen 1 Spezies 1 Spezies Kontaminante Kommentare: 1 Kontrolle empfohlen 2 Kontamination wahrscheinlich 3 Mikroorganismen verschiedener Spezies nachgewiesen 4 Keimzahl nicht signifikant ID + AB 1 2 oder mehr Spezies 2, 3, 4 Außer E. coli bei akuter HWI : AB von E.coli + 4, 1 Beschreibende ID 2, 4 Häufige Pathogene: Enterobakterien S. saprophyticus S. aureus ß-häm. Streptokokken Nonfermenter * Enterokokken* Korynebakterien * v.a. bei nosokomialen od. komplizierten HWI Häufige Kontaminanten: vergrünende Streptokokken KNS (nicht: S. saprophyticus)

25 Befundungsschema für Mittelstrahlharn bei Keimzahl Spezies 2 Spezies 3 od. mehr Spezies Pathogen 1 Spezies > Pathogen > 10 4 ID + AB Pathogen Kontaminante ID + AB, Rest Beschr. ID 1 Kontaminante ID + AB 1 ID + AB v. Pathogen, Beschr. ID der 2. Spezies; 1 Beide Spezies > 10 4 Beschr. ID von beiden Spezies 1 Andere Konstellation 3,2,1 2 Pathogene 1 Pathogen + 1 Kontaminante 2 Kontaminanten ID + AB 1 ID + AB vom Pathogen beschr.id von Kontaminante 1 Beschr.ID 2,1

26 Verdacht auf Pyelonephritis Harnanalysen Kultur Teststreifen Blutuntersuchungen Kultur Entzündungsparameter (CRP, Leukozyten, BSG) Nierenfunktion Stoffwechselparameter (DM) Bildgebende Verfahren Ultraschalltomografie, CT etc.

27 Indikationen zur Harnkultur S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010

28 Antibiotische Therapie bei asymptomatischer Bakteriurie Erhöhte Inzidenz bei älteren Menschen und Personen mit DM in der Regel keine Indikation Bakteriurie in der Schwangerschaft Deutlich erhöhtes Pyelonephritis-Risiko Erhöhtes Risiko für Frühgeburten und niedriges Geburtsgewicht Durch antibiotische Therapie reduzierbar Höchstes Risiko zwischen 9. und 17. Woche Screening in der 16. Woche mittels Kultur empfohlen Nach Nierentransplantation? Transurethrale Prostataresektion 1x vor Eingriff

29 Konsensus-Statement Akuter Harnwegsinfekt, Dez Antibiotika-Konzentrationen im Harn

30 Therapie der unkomplizierten, akuten Zystitis Spontanheilungsrate 30-50% Selten Komplikationen Antibiotische Therapie Raschere Symptom-Besserung Vermindert Risiko der Chronifizierung und von Sekundärinfektionen (Pyelonephritis-Risiko 1-2%) Vorzugsweise orale Kurzzeit-Therapie single shot oder bis zu 3 Tagen Bessere Compliance Weniger Nebenwirkungen Geringerer Resistenzselektionsdruck

31 Therapie der unkomplizierten, akuten Zystitis S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010

32 Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis S-3 Leitlinie 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010

33 EARS-Daten

34 AURES, 2010 Resistenzsituation von E.coli im Harn

35 Auswirkung der Vorbehandlung auf die Resistenz Kronenberg et al., CMI 2011

36 Leitlinien Mikrobiologisch-infektiologische Qualitätstandards (MIQ) American Association of Family Physician Guidelines 2005, 2010 und 2011 Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), July 2006 National Standard Methods, BSOP 41, 2009 British Columbia Medical Association Guideline, April 2009 Health Protection Agency: Quick Reference Guide for Primary Care, April 2011 S-3 Leitlinie AWMF-Register-Nr. 043/044 Harnwegsinfektionen, 2010 European Association of Urology Guideline, Update March 2011

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