Harnwegsinfekte. Inhalt. Epidemiologie. Erreger. Pathogenese. Falldiskussion (1) Manuel Battegay. Dank an Luigia Elzi. Infektiologie& Spitalhygiene

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1 Inhalt Harnwegsinfekte Manuel Battegay Infektiologie& Spitalhygiene Dank an Luigia Elzi Epidemiologie, Pathophysiologie Asymptomatische Bakteriurie Akuter unkomplizierter HWI bei der Frau Rezidivierender HWI bei der Frau HWI in der Schwangerschaft Komplizierter HWI bei Erwachsenen HWI bei Langzeitkatheterträgern Epidemiologie 2. häufigster Grund für Antibiotikaverschreibungin der Praxis nach Infektionen der OLW Häufiger bei Frauen - 50% aller Frauen erleiden 1 HWI in ihrem Leben Altersabhängige Inzidenz - Kindheit: meist Anomalien (Urovesikulärer Reflux) - Erwachsene: Inzidenzca. 0.5 Episoden/Jahr bei sexuell aktiven Frauen ( honey moon cystitis ) - Alter: unvollständige Blasenentleerung (z.b. Prostatahyperplasie, Inkontinenz) Erreger Escherichiacoli(>80%) Reservoir in Kolon und Vagina S. saprophyticus (sex. aktiven jungen Frauen) Proteus spp. (assoziiert mit Urolithiasis) Klebsiella spp. Enterobacter spp. Pseudomonas spp. Citrobacter spp. Enterococcus spp. assoziiert mit kompliziertem HWI a b c a: E.coli, b: Proteus vulgaris, c: Klebsiellapneumonia, d: Ps.aeruginosa d Pathogenese Falldiskussion (1) Infektionsweg Weiterer Aufstieg Etablierung lokaler Keimreservoire Überleben und Wachstum v.a. bei hohem ph Widerstand gegen Scherkräfte (Auswascheffekt des Urins) JL: Eine 28-jährige Frau kommt zur Kontrolle in Ihre Praxis. Sie hat keine Beschwerden. PA: Diabetes mellitus, insulinpflichtig Urin: Leukozyten ++, Nitrit +, Eiweisse neg. Aufstieg und Adhäsion Mechanische «Reinigung» UropathogeneKeime (periurethrale und perianale Kolonisation) Adaptiert von K. Schöpfer

2 Asymptomatische Bakteriurie Frauen: Zweimaliger konsekutiver Nachweis vom gleichem Uropathogen 10 5 KBE/ml aus Mittelstrahlurin Männer: Einmaliger Nachweis von 10 5 KBE/ml eines uropathogenenkeims aus Mittelstrahlurin Frauen und Männer: Einmaliger Nachweis von 10 2 KBE/ml eines uropathogenen Keims aus Einmalkatheterurin IDSA Guidelines: Nicolleet al., ClinInfectDis 2005 Antibiotika bei diabetischen Frauen mit asymptomatischer Bakteriurie p= symptomatischer HWI bei ca. 40% der Patienten in beiden Gruppe Kein Unterschied für Auftreten von HWI, Pyelonephritis und Hospitalisation Harding, NEJM, 2002 Asymptomatische Bakteriurie Population Prävalenz Komplikationen Screening und Therapie Gesunde prämenopausale Frau 1-5% HWI häufiger Nein Schwangerschaft 2-10% 30-40% Pyelonephritis Frühgeburt Diabetes mellitus Frau: 9-27% HWI häufiger Mann: 1-11% Ja mit Urinbakteriologie Screening in der SSW Therapiedauer 3-7 Tage, Kontrolle 1x/Mo DK-Träger % 25% HWI Nein 1-4% Bakteriämie Ev. bei Frauen falls Bakteriurie48h nach DK-Entfernung persistiert Immunsuppression Transplantation Bis 40% erste 6 Mo HWI häufiger Nein Rückenmarkverletzung 20-90% HWI häufiger Nein Vor urologischem Eingriff (Schleimhautblutung) 4-20% 60% Bakteriämie 6-10% Sepsis Keine Empfehlung Ev. Screening und Therapie erste 6 Mo Ja mit Urinbakteriologie Therapiestart am Abend vor Eingriff, stopp nach Intervention oder bis DK entfernt Falldiskussion (2) Eine 32-jährige Frau klagt seit 2 Tagen über Dysurie, Pollakisurieund suprapubischeschmerzen. Kein Fieber Urin: Leukocyten +++, Nitrit + IDSA Guidelines, Nicolle, ClinInfectDis, 2005 Akuter unkomplizierter HWI bei der Frau Gesund, nicht schwanger, prämenopausal 50-70% spontane Abheilung, aber nur ca. 25% eliminieren Bakterien innert 2 Wochen falls >10 5 Bakterien grosseunterschiede von Spontanverlauf versustherapie bezüglich Dauer der Bakteriurieund Symptome Pyelonephritis in 1/38 Frauen mit Plazebo Befunde Akute Zystitis Dysurie, Pollakisurie, suprapubische Schmerzen Pyurie: 10 Leukozyten/GF Bakteriurie: (10 3 )-10 5 KBE/ml Mittelstrahlurin Pyelonephritis: Wie bei Zystitis plus>2folgende Symptome: Fieber, Flanken-, Rückenschmerzen, Nausea, Erbrechen Klopfdolenz im kostovertebralen Winkel Leukozytose Asbach, Drugs, 1991, ChristiaensTC, Br J Gen Pract, 2002

3 Kompliziert versus unkompliziert Unkompliziert: gesunde, nicht-schwangere, prämenopausale Frau Kompliziert: -Mann -Schwangerschaft -Urinkatheter, Fremdkörper -Unvollst. Blasenentleerung, Abflussstörung (Steine) -Anomalien (vesikoureteralerreflux) - Komorbidität: Diabetes, Immunosuppression Urinuntersuchung Methode Parameter Interpretation Validität Teststreifen Nitrit Positiv bei 10 5 Enterobacteriaceae/ml (negativ bei S. saprophyticus, Enterokokken) Falsch negativ bei Ascorbinsäure, Oxalat, Antibiotika (Tetrazykline), Urin <4h in der Blase Leukozytenesterase (LES) Mikroskopie Gram- Präparat Positiv bei >10 Leukozyten/GF Falsch positiv bei Kontamination mit vaginalen Sekretionen, Trichomonaden, hohem Urin-pH ph>7 Bei ureaseproduzierendenkeimen (>80% Proteus); erhöhtes Risiko für Urolithiasis Pyurie 1 Bakterium/GF entspricht >10 5 KBE/ml Falsch negativ bei Mykobakterien(Tbc), Chlamydien 10 Leukozyten/µl oder > 5-10 Leukozyten/GF Falsch positiv bei hohem Urin-pH (Lyse) Epithelzellen Bei 10/GF Hinweis auf genitale Kontamination Zylinder Leukozytenzylinder: Hinweis auf Pyelonephritis Falls Nitrit und LES positiv: Sensitivität 35-84% Spezifität98-100% PPV 84% NPV 98% Sensitivität 40-70% Spezifität 85-95% Sensitivität 95% Spezifität 70% Wilson, ClinInfectDis 2004; Fihn, NEJM 2003 Urinbakteriologie Urinkultur vor Beginn der Antibiotika: Unklare Klinik Komplizierter HWI Akute Pyelonephritis Rezidivierende HWI Schwangerschaft Weitere Indikationen: Ungenügendes Therapieansprechen 1-2 Wo nach Therapiestopp bei Schwangerschaft, kompl. HWI (Therapie-Kontrolle) A: E. coli; B: Proteus mirabilis A B E. coli Antibiotika Empfindlichkeit Universitätsspital Basel, 2010 N = 2296 Isolate Daten und Dia Reno Frei, USB E. coli- Antibiotika Empfindlichkeit in der Schweiz, E. coli Resistenz nach Alter TMP-SMX % resistance 15 Amoxicillin-Clav 10 5 Ciprofloxacin Nitrofurantoin Für Deutschland über RKI https://ars.rki.de/ 0 <= 25 (n=53) (n=61) (n=73) (n=92) (n=118) (n=242) (n=305) Patient age in years (n = number of isolates) 86+ (n=156) Blaettler et al., Infection, 2009

4 Therapie der akuten Zystitis bei der Frau Substanz Markenname Dosierung Therapiedauer Heilungsrate (Kultur nach 2-3 Wochen) TMP-SMX Bactrim forte 2 x 160/800 3 Tage 94% Nitrofurantoin* Furadantin ret 2 x 100 mg 5 Tage 85% Fosfomycin** Monuril 1 x 3 g 1 Tag 85% Ciprofloxacin Ciproxin 2 x 250 mg 3 Tage 95% Norfloxacin Noroxin 2 x 400 mg 3 Tage 95% Cefpodoxim Podomexef 2 x 100 mg 3 Tage 86% Amoxicillin- Clavulansäure Augmentin 3 x 625 mg 3-(7) Tage 76% 3-Tage ist 1-Tage Therapie bei gleichem Medikament überlegen TMP-SMX: weniger Reinfektionen, da E.coli Reservoir therapiert, hohe renale Konzentration Nitrofurantoin: wirksam gegen E.coliund S. saprophyticus, nicht wirksam gegen Proteus, Pseudomonas und Serratia, tiefe renale Konzentration -> nicht für Pyelonephritis Fosfomycin: wirksam gegen ESBL-E.coli; tiefe Gewebskonzentration -> nicht für Pyelonephritis Beta-Laktame: weniger wirksam gegen E. coli in vaginalen und rektalen Reservoirs Hooton, JAMA 2005; Kavatha, AAC 2003, Fihn, NEJM 2003, Gupta, CID 2011 Therapie der akuten Pyelonephritis Substanz Markenname Dosierung Therapiedauer Kommentar Ciprofloxacin Ciproxin 2 x 500 mg 7Tage Empirisch nur falls lokale Resistenzrate <10% Ceftriaxon Rocephine 1 x 2 g iv Insgesamt 14 Tage Initial, dann Antibiotikum per os gemäss Resistenzprüfung TMP-SMX Bactrim forte 2 x 160/800 mg 14 Tage Nur falls Keim empfindlich Carbapeneme Invanz 1 x 1g iv 14 Tage Bei bekannter ESBL- Kolonisation Bei V.a. Pyelonephritis IMMER Urinbakteriologie vor Antibiotika! NIE Nitrofurantoinoder Fosfomycin(zu tiefe Gewebskonzentrationen) IDSA & ESCMID Guidelines, Gupta, ClinInfectDis, 2011 Therapie in der Schwangerschaft Indikation Antibiotikum Dauer Kommentar Asymptomatische Bakteriurie Amoxicillin-Clavulansäure (Augmentin ) 3 x 635 mg 3-7 Tage Cefpodoxim(Podomexef ) 2x100 mg 3-7 Tage TMP-SMX (Bactrim forte) 2 x 160/200 mg Nitrofurantoin(Furadantin ret) 2 x 100 mg 3-7 Tage NICHT im 1. Trimenon (Folsäureantagonist), und 3. Trimenon(Kernikterus) 5-7 Tage NICHT im 3. Trimenon (Hämolytische Anämie) Fosfomycin(Monuril ) 3g einmalig 1 Tag Begrenzte Erfahrung Zystitis Wie bei asymptom. Bakteriurie 7 Tage Pyelonephritis Ceftriaxon(Rocephin ) 1x 2g iv Insgesamt 14 Tage Initial, dann Umstellung gemäss Resistenzprüfung IMMER Urinkultur vor Antibiotika! CHINOLONE kontraindiziert in der Schwangerschaft Bei V.a. Pyelonephritis: NIE Nitrofurantoin oder Fosfomycin(zu tiefe Gewebskonzentrationen) Kontrollen: Urinkultur 1-2 Wochen nach Therapiestopp, dann 1x/Mo Screeningbis Entbindung ESBL«Extended Spektrum Beta-Laktamasen» ESBL Enzyme, die Resistenz gegen meiste Betalaktame vermitteln Bei gram- Keimen (v.a. Enterobacteriaceae), v.a. E. coli und K. pneumoniae RF: Alter, Frauen, D.m., Rez. HWI, Diabetes, viele Abx Zunahme ambulant junge vorher gesunden Patienten Höhere Mortalität, längere Hospitalisationsdauer, grössere Hospitalisationskosten WoodfordN et al. J AntimicrobChemother. 2004, Paterson Dl et al., ClinInfectDis 2004 ESBL-E. coli in Europa Falldiskussion (3) 32-jährige Frau, seit 2 T Dysurie, Pollakisurieund suprapubische Schmerzen. Kein Fieber Urin: Leukocyten +++, Nitrit + TMP-SMX Therapie zuerst keine Beschwerden Die Patientin kommt nach 2 Monaten wieder in Ihre Praxis wegen Dysurie und Pollakisurie

5 Was nehmen Sie an/würden Sie tun? 1. HWI Rezidiv mit wahrscheinlich gleichem Keim und gleicher Resistenz; Abx nun 5 Tage lang 2. Radiologisch, urologische Abklärung indiziert, da eine Anomalie relativ wahrscheinlich 3. Abnahme Urinbakteriologie, AbxohneAbwarten der Kulturresultate, gefolgt von nicht antibiotischer Prävention (Miktion nach GV, Kraanbeerensaft) 4. Abnahme einer Urinbakteriologie, AbxmitAbwarten der Kulturresultate, gefolgt von nicht antibiotischer Prävention (Miktion nach GV, Kraanbeerensaft) und 6 monatiger Abx-Prophylaxe Rezidivierende HWI bei der Frau Ca. 20% aller Frauen nach initialer Episode Rezidiv:HWI mit dem gleichen Keim 2 Wochen nach Abschluss der Antibiotika-Therapie Re-Infektion:HWI nach 2 Wochen (meist innert 3 Mo), häufig neuer Keim; u.a. Uropathogen persistiert in Darmflora nach Eliminierung aus Harnwegen Risikofaktoren: - Diaphragma, Spermizide, häufiger GV - Unvollständige Blasenentleerung, Inkontinenz - Genetische Faktoren Wann radiologisch/urologisch abklären? 1. Unkomplizierte Pyelonephritisbei der Frau: Ultraschall, aber keine urologische Abklärung 2. RezidivierendeHWI: Bei V. a. strukturellen oder funktionellen Anomalien 3. Pyelonephritis: bei Komplikationen oder nach 2 Episoden - Keine Besserung nach (24)-72 h Antibiotika - Ungewöhnlicher Keim (Pseudomonas aeruginosa) - Frühes Rezidiv nach Stopp der Antibiotika - Persistierende Hämaturie nach Eradizierung des Infektes - Niereninsuffizienz (Clearance <40 ml/min) US, CT, Cystoskopie: DD Tumor, Nephrolithiasis, Obstruktion C. van Nieuwkoop, ClinInfectDis 2010 Verhalten Nicht-antibiotische Prävention Kraanbeersaft?( ) Probiotika Vakzine Miktion nach GV Keine Spermizide, kein Diaphragma Topische Östrogene (Postmenopause) Laktobazillen(vaginal) Heat-killedbacteria(Solco-Urovac ) Oral immunoactive E. coli strains (Urovaxom ) Recombinant FimH complex(typ 1) IntJ AntimicrobAgents 2002, J Urol2007, CochraneReview2008 N=419 Frauen 1. Episode unkompl. HWI Kein Benefit Tiefe Rate an Rezidiven in beiden Gruppen Eventuell, weil Ascorbinsäure erhielten Kraanbeere Meta-Analyse(Jepson et al., Cochrane Rev, 2009): HWI-Inzidenz reduziert nach 12 Mo (RR 0.65, 95% CI ) Randomisierte Doppelblinde Placebo-kontrollierte Studie (Barbosaet al., ClinInfectDis, 2011) Antibiotische Prophylaxe Zu erwägen bei Frauen mit: 2 HWI innerhalb von 6 Monatenoder 3 HWI innerhalb von 12 Monaten 3 Strategien möglich: Postkoital:TMP-SMX (Bactrim forte) 1 x 160/800 mg oder Nitrofurantoin(Furadantin ret) 1 x 100 mg, falls HWI mit GV verbunden Selbsttherapiebei Beginn der Symptome: TMP-SMX 2 x 160/800 mg für 3 Tage 6-monatige Prophylaxemit TMP-SMX 1x 40/200 mg, oder Nitrofurantoin100 mg, oder Norfloxacin(Noroxin ) 200 mg /Tag Stamm, NEJM 1993, Fihn, NEJM 2003, Albert, CochraneRev2004

6 Akuter HWI beim Mann Meist bei Neugeborenen, Kindern, älteren Menschen assoziiert mit urologischen Abnormalitäten, unvollständige Blasenentleerung (Prostatahypertrophie), Prostatitis, oder urologischen Eingriffen Immer UrinkulturvorAntibiotika! und urologische Abklärung Therapie: Akute Zystitis: TMP-SMX (Bactrim forte) 2 x 160/200 mg oder Ciprofloxacin(Ciproxin ) 2x 500 mg für 7 Tage Akute Pyelonephritis: Therapiedauer 14 Tage Akute Prostatitis: Therapiedauer 14 Tage Falls kein Ansprechen nach h: US oder CT Hooton, InfectDis ClinNorth Am 1997; Lipsky, ClinInfectDis 2010 Katheter-assoziierte HWI Asymptomatische Bakteriurie Inzidenz asymptomatischer Bakteriurie: 3-8% /Tag 10 5 KBE/ml mit 1 Spezies im DK-Urin häufig polymikrobiell und resistente Keime (Biofilm) Komplikationen: HWI bei 25%, Bakteriämiebei 1-4% Katheter-assoziierterHWI Sehr häufige nosokomiale Infektion Symptome KBE/ml mit 1 Spezies im DK-Urin (oder Mittelstrahlurin innert 48h nach DK-Entfernung) IDSA Guidelines, Hootonet al., ClinInfectDis 2010 Katheter-assoziierte HWI Management UrinkulturvorAntibiotika!(Falls DK in situseit >2 Wochen, DK wechseln und Kultur aus frischem Urin) Therapiedauer: 7-(14) Tage Ausnahme: 3 Tage bei Frauen <65 J. falls DK entfernt Urologische Abklärung falls keine Entfieberung nach 72h Prävention DK nur falls streng indiziert Rasch möglichste Entfernung des DK Keine Antibiotika prophylaktisch IDSA Guidelines, Hootonet al., ClinInfectDis 2010

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