Infektionen in der Intensivmedizin

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1 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 1 von 14 1.Fieber Infektionen in der Intensivmedizin Die normale Körperkerntemperatur variiert im Laufe des Tages zwischen 36 und 38. Unter Fieber versteht man eine Erhöhung der Körperkerntemperatur über 38 Die Höhe und die Klinik des Fiebers korrespondieren nicht zur Schwere der zugrunde liegenden Erkrankung. Beispiel 1: Fieber und Schüttelfrost mit Druckabfall bei allergischer Reaktion Beispiel 2: Subfebrile Temperaturen bei Endokarditis lenta Warum bekommen Intensivpatienten so häufig Infektionen? Patientenfaktoren: Hohes Alter Multimorbidität Onkologische Grundkrankheit und andere Erkrankungen mit Immunsuppression Faktoren der Intensivstation Beatmung, v.a. invasive Beatmung: Förderung von Aspiration Sonden und Katheter: Verlegung der Nebenhöhlen und Förderung von Reflux Stressulcusprophylaxe: Hemmung der Bakterizidie Parenterale Ernährung: Hemmung der Darmbarriere Schlecht kalkulierte Antibiotikatherapie Förderung resistenter Organismen Förderung von Pilzwachstum Induktion antibiotika-assiziierter Infektionen (Clostridium-Infektionen) Mangelnde Hygiene des medizinischen Personals Unzureichende Anwendung einfacher hygienischer Maßnahmen, allen voran: Händedesinfektion Häufige Ursachen des Fiebers auf einer Intensivstation Erkrankung Häufigste Ursache Primäre Maßnahme Sinusitis Transnasale Sonden, nasale Intubation Zug der Sonden/Tuben Kathetersepsis ZVK Zug des ZVK Wundinfektionen (7%) Trauma Wundchirurgie Pneumonie (fast 50%) Immobilisation, Schmerz und Beatmung Frühzeitige Mobilisation, Schmerzbekämpfung, nichtinvasive Beatmung, Lagerung Thrombose und Embolie Immobilisation und Trauma Thromboseprophylaxe,

2 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 2 von 14 Erkrankung Häufigste Ursache Primäre Maßnahme Mobilisation Gastroenteritis und Pankreatitis Schock, parenterale Ernährung Frühbehandlung subklinischer Schockzustände, enterale Ernährung Akalkulöse Cholezystitis Nüchternheit Enterale Ernährung Harnwegsinfekt (15%) Dauerkatheter Zug des Katheters Febrile Reaktion auf Trauma Trauma mit Stimulation des Immunsystems Abwarten Sehr seltene aber wichtige Ursachen eines Fiebers auf der Intensivstation Erkrankung Häufigste Ursache Primäre Maßnahme Zentrales Fieber Unerkannter Hirndruck CCT und Lagerung Maligne Hyperthermie Anästhetika, Muskelrelaxanzien, Neuroleptika Absetzen der Substanzen und Dantrolen

3 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 3 von 14 Typische Infektionswege auf der Intensivstation Ein Drittel exogene Infektionen über die Hände des medizinischen Personals, durch Tröpfcheninfektion oder Schmierinfektion Zwei Drittel durch endogene Infektionen aus dem körpereigenen Erregerreservoir, vor allem aus dem Darm und von der Haut Typische Keime auf der Intensivstation Infektion Typische Erreger Therapiebeispiel Atemwegsinfekt nach > 3 Tagen Krankenhaus Harnwegsinfektionen Gramnegative Keime (z.b. Pseudomonas, Klebsiella) Gramnegative Keime, v.a. Escherichia coli Tazobac, Ciprobay, Meronem Ciprobay Eitrige Wunden Staphylokokkus aureus Spizef, Zinacef, Augmentan, Sobelin ZVK-Infektionen Stpahylokokkus epidermidis Keine Therapie Peritonitis Gramnegative Keime Tazobac, Ciprobay, Meronem Grundzüge und No-Do's bei Fieber auf der Intensivstation Jedes Fieber zieht als erstes eine körperliche Untersuchung nach sich Besteht der Verdacht auf eine Infektion, muss Material gewonnen werden: 2mal Blutkultur aerob und anerob, bei V.a. Kathetersepsis zusätzlich 1mal ein Pärchen aus dem verdächtigen Katheter bei Verdacht auf eine Bakteriämie Das Einschicken der Katheterspitze ist obsolet Tracheales Expektorans (NICHT Sputum) oder Trachealsekret aus der Absaugung bei V.a. Infektion der Atemwege U-Status und Urikult bei Eiteransammlungen: Eiter pur einschicken, nicht einen Abstrich aus dem Material, nachts und am Wochenende Abimpfen in eine Kulturflasche Fiebersenkung nur, wenn der Patient klinisch bzw. hämodynamisch beeinträchtigt ist oder die Temperatur selbst gefährlich für den Patienten wird. Physikalische Kühlung und nicht medikamentöse Fiebersenkung ist die primäre Maßnahme Antibiotikagabe nie vor einer Probenentnahme, dennoch bei klinischer Erfordernis binnen spätestens 60 Minuten. Wenn Antibiose, dann gezielt, hochdosiert und frühzeitig 2.Probleme multiresistenter Keime Multiresistente Keime sind in allen Ländern massiv auf dem Vormarsch. Sie werden v.a. Durch eine ungezielte, zu breite und zu wenig wirksame Antibiotikaauswahl selktioniert. Weitere Gründe für das Fortschreiten multiresistenter Keime sind u.a.:

4 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 4 von 14 Zu frühe Antibiotikatherapie bei Bagatellinfektionen Zu niedrig dosierte Antibiotikagabe mit Wirkspiegeln unterhalb einer sicher bakteriziden Konzentration Veterinärmedizinischer Einsatz von Antibiotika in der Tiermast Klassische Problemkeime MRSA: Methicillin-resistenter Staphylokokkus aureus (grampositiv); MRSA tragen ein spezielles Gen (Plasmid) in sich, dass sie resistent gegenüber dem o.g. Antibiotikum macht. Diese Resistenz besteht auch gegenüber allen anderen verwandten Antibiotika, dies sind alle Penicilline und Cephalosporine. VRE: Vancomycin resistente Enterokokken (grampositiv); Darmkeime, die gegen das Reserveantibiotikum Vancomycin resistent sind. ESBL-Bildner: Gramnegative Keime, die ein Gen besitzen, mit dem sie gegenüber Betalactam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine) resistent sind. ESBL: Extended Spectrum Beta Lactamase Pilze: Im Milieu einer Antibiotikatherapie vermehren sich Pilze regelhaft. Der Nachweis von Candida albicans im Trachealsekret und im Stuhl ist daher üblich. Candida albicans versursacht aber eher selten eine schwere Infektion. Gefährlicher sind Non-Albicans-Arten, wie zum Beispiel Candida glabrata. Auch Aspergillus fumigatus, ein Schimmelpilz, ist hoch gefürchtet. Clostridium difficile: Ein Sporenbildner, das bedeutet: der Keim kann nicht durch Desinfektion abgetötet werden, da die Sporen allen Einflüssen widerstehen. Die Bakterien verursachen die schwere pseudomembranöse Kolitis, die eine hohe Letalität hat. Strategien bei Nachweis eines multiresistenten Keimes Die Strategie bei Nachweis eines multiresistenten Keimes beruht auf mehreren Säulen: Isolation und Hygiene: Vermeidung einer weiteren Ausbreitung des Keimes Screening bei Nachbarpatienten Therapie mit Reserveantibiotika, wenn eine Infektion durch den Keim liegt Absetzen nicht wirksamer Antibiotika, ggf. ohne Wechsel auf ein neues Medikament, wenn lediglich eine Besiedelung durch einen multiresistenten Keim vorliegt (Die Differenzierung zwischen Infektion oder Besiedelung ist ein schwieriges Geschäft des Intensivmediziners!) Vermeidung von endogenen Reinfektionen: Absetzen einer 'Prophylaxe' mit Ulcusmedikamenten Frühzeitige Entfernung von Kathetern und Sonden Intensive Unterstützung der Reinigung der Atemwege

5 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 5 von 14 3.Wie komme ich an den richtigen Keim? Blutkulturen Bei Blutkulturen müssen mindestens 2 Paar Blutkulturflaschen entnommen werden. Die Entnahme muss unter optimaler Desinfektion aus einer peripheren Vene entnommen werden. Entnahmen aus Braunülen, aus einem ZVK oder einer Arterie sind nur gestattet, wenn der Verdacht auf eine Katheterinfektion besteht. Aufgrund der niedrigen Keimkonzentration im Blut ist die große Abnahmemenge unbedingt erforderlich (bei schwerster Sepsis maximal 1 Bakterium pro ml). Katheterspitzen Das Einschicken von Katheterspitzen ist obsolet und sollte nicht mehr erfolgen. Es kann nicht zwischen einer Katheterinfektion und einer -kontamination bei Zug des Katheters durch die Haut unterschieden werden. Sputum Nicht jedes Sputum hat eine Aussagekraft, sondern nur tiefes Expectorans. Vorgehen: Inhalationen mit hypertoner NaCl-Lösung über Vernebler, anschließend Mund ausspülen, dann aus der Tiefe heraus in den Becher husten. Rachenabstriche oder einfach Spucke haben keine Aussagekraft! Trachealsekret Händedesinfektion und Eingehen in die Trachea mit einem sterilen Absaugschlauch und sterilen Einmalhandschuhen. Diese Methode ist genauer als die Sputumentnahme. Bei nicht-intubierten Patienten wird die Diagnostik aber durch oropharyngeale Keime verfälscht. Lavageflüssigkeit Methode mit der höchsten Trefferquote, allerdings auch am invasivsten. Problem: Lokalanästhetika sind bakterizid und können Keime daher abtöten. Daher restriktiver Einsatz von Nöten. Aufarbeitung des Materials Gramfärbung Bei eitrigem Material bietet die Gramfärbung binnen 30 Minuten eine Grobeinteilung in gram+ oder gram-, sowie in Stäbchen oder Kokken, auch Pilze können so direkt nachgewiesen werden. Die Gramfärbung kann nur der Mikrobiologe beurteilen, daher steht das Verfahren nicht problemlos rund um die Uhr zur Verfügung. Ausstrich Beim Ausstrich wird Material direkt auf eine Agarplatte aufgebracht und dann im Wärmeschrank bebrütet. Am Folgetag kann man gewachsene Kolonien mit dem bloßen

6 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 6 von 14 Auge erkennen. Eine Sonderform des Ausstriches ist der Urikult, bei dem die Agarplatten in das Entnahmesystem bereits integriert sind. Antibiogramm Die so gewonnen Kolonien werden nochmals ausgestrichen und mit Antibiotika-haltigen Papierblättchen versehen. Wo nichts wächst, da wirkt das Antibiotikum. Kulturflasche Kulturflaschen enthalten ein Nährmedium, in dem Bakterien wachsen können. Bei der Vermehrung produzieren sie Kohlendioxid, dass einen Farbindikator verfärbt. Auf diese Weise ist einfach nachzuweisen, ob in der Flasche etwas wächst. Wenn ja, wird Flüssigkeit ausgestrichen und wie oben behandelt. Abstrich Abstriche auf einen Watteträger und gar noch einimpfen des Watteträgers in ein Gelröhrchen sollte nach Möglichkeit vermieden werden, da die Trefferquote dieses Verfahren sehr niedrig ist. Völlig unsinnig ist die Eröffnung von Eiteransammlungen und Absaugen des Eiters mit anschließendem Abstrich aus der Wundhöhle. Der Eiter selbst gehört ins Labor! Der Weg zum Labor Alle Mühe ist umsonst, wenn Materialien stundenlang bei Raumtemperatur herum liegen. Beispiel: Pneumokokken sind nach mehrstündiger Lagerung abgestorben. Pseudomonas überlebt eine Lagerung bei Raumtemperatur prächtig. Durch Lagerung kann also das Probenergebnis bei Mischinfektion drastisch verfälscht werden. 4.Atemwegsinfektionen bei Beatmungspatienten Bei Langzeitbeatmungen bekommen bis zu 70% der Beatmungspatienten eine nosokomiale Pneumonie. Patienten, die mit einer Pneumonie ins Krankenhaus aufgenommen werden, haben ein anderes Erregerspektrum, als die, die eine Pneumonie nach mindestens 3tägigem Aufenthalt entwickeln. Ambulant erworbene Pneumonie: gram + Keime Pneumokokken Hämophilus influenzae Staphylokokkus aureus Nosokomiale Pneumonie: gram - Keime Pseudomonas aeruginosa Klebsiella

7 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 7 von 14 E. coli SOP: STANDARD OPERATING PROCEDURE DER INTENSIVSTATION II Erstellt von Dr. med. Silke Calame PNEUMONIE I. Einteilung nach Gesichtspunkten der in Frage kommenden Erreger: ambulant erworbene Pneumonie: S. pneumoniae, H. influenza, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, resp. Viren (Influenza A und B, Adenovirus, RSV, Parainfluenza) mit zunehmendem Alter zudem Enterobacterien, P. aeruginosa nosokomiale Pneumonie (Auftreten ab 4d Krankenhausaufenthalt) zusätzlich zu oben MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Proteus vulgaris, Serratia Aspirationspneumonie: Risikofaktor für Enterobacteriaceae und ggf. Anaerobier Risikofaktoren für eine P. aeruginosa Infektion: pulmonale Komorbidität, stat. Aufenthalt in den letzten 30d, Glukokortikoidtherapie, Aspiration, stattgefundene Breitspektrumantbiotikatherapie, Malnutrition II. Klinik: Fieber, Husten, Atemnot, Tachypnoe, neuer fokaler Lungenbefund CURB-Index: Entscheidung über die Hospitalisation bzw. intensivmedizinische Aufnahme CURB Punkte Empfehlung C=Confusion Verwirrtheit, Vigilanzstörung U=Urea Harnstoff > 42 mg/dl R=Respiratory Rate Tachypnoe > 30/min B=Blood Pressure RR < 90/60 mmhg 1 CURB 1-2: Hospitalisation 1 1 CURB > 2: Intensivstation 1 III. Diagnostik: Röntgen-Thorax: Optimalerweise Erstaufnahme im Stehen in zwei Ebenen im Rahmen der (Not-)Aufnahmediagnostik (evtl. initial fehlendes Infiltrat bei Dehydration) Blutkulturen: 2x2 von unterschiedlichen Punktionsstellen im Abstand von wenigen Minuten vor der Gabe des ersten Antibiotikums

8 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 8 von 14 Sputum nur bei purulentem Sekret Trachealsekret bei intubierten Patienten obligat! Pathogene Keime aerob & anaerob Pilze nur bei Risikokonstellation Bronchoskopie Indikation: V.a. nosokomiale Pneumonie bei Beatmeten V.a. Belüftungsstörung der Lunge durch einen endoluminalen Prozess (Dystelektase, Atelektase, Retentionspneumonie) Möglichst rasche Bronchoskopie nach Aspiration V.a. opportunistische Infektion Diagnostik Pathogene Keime Pilze bei Risikokonstellation Gramfärbung bei septischen Verlaufsformen TBC, Pneumozystis, CMV-PCR bei immunkompromittierten Patienten BAL-Zytologie bei V.a. Pneumonitis bzw. Alveolitis Thoraxsonographie bei klinischem Verdacht auf Pleuraerguß, Punktion bei signifikanter Menge Bei V.a. Legionellenpneumonie Legionellenantigen im Urin (die ersten 5 d evtl. noch negativ, dann ca. 6-14d positiv) Serologische Diagnostik auf Mycoplasmen, Chlamydia pneumoniae und Viren allgemein nicht empfohlen, ggf. in epidemiologischen Situationen IV. Therapie: A. Allgemeines Therapiestandards: Erstantibiotikum direkt im Anschluss an die mikrobiologische Diagnostik innerhalb der ersten 60 Minuten nach Aufnahme nach u.g. Empfehlungen Überprüfung der Wirksamkeit der Erstantibiose nach 48 bis 72 Stunden Beginn intravenös, nach Beschwerdebesserung Umstellung auf orale Gabe, Ausnahme Fluorchinolone (auch bei Monotherapien) und Makrolide (bei Kombinationstherapien): von Anfang orale Therapie möglich B. Ambulant erworbene Pneumonie (CAP= Community Acquired Pneumonia): Initialtherapie bei hospitalisierten CAP-Patienten ohne Risiko einer Infektion durch P. aeruginosa Start mit Dosierung initial Therapiedauer Augmentan 3 * 2,4 g 3 * 1,2 g 7-10 Tage Zinacef 3 * 1,5 g 7-10 Tage Rocephin 1 * 2,0 g 7-10 Tage Claforan 3 * 2,0 g 7-10 Tage +/- Rulid 2 * 150 mg 7-10 Tage

9 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 9 von 14 ODER Tavanic 1 * 500 mg 7-10 Tage Avalox 1 * 400 mg 7-10 Tage Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie bei hospitalisierten CAP-Patienten mit Risiko einer Infektion durch P. aeruginosa Start mit Dosierung initial Therapiedauer Tazobac 3 * 4,5 g 7-14 Tage Zienam 3 * 1,0 g 7-14 Tage Meronem 3 * 1,0 g 7-14 Tage +/- Rulid 2 * 150 mg 7-10 Tage ODER Tavanic 2 * 500mg 7-10 Tage Ciprobay + Augmentan (oder + Cephalosporin) 3 * 400mg / 3 * 1,2 g 7-10 Tage B. Nosokomiale Pneumonie Therapieempfehlung für die kalkulierte Initialtherapie der nosokomialen Pneumonie unter Berücksichtigung von Risikofaktoren Risikofaktoren Risikofaktor Punkte Alter > 65 1 Strukturelle Lungenerkrankung 2 Antibiotikavorbehandlung 2 Symptombeginn ab dem 5. stat. Behandlungstag 3 Schwere Gasaustauschsstörung 3 Extrapulmonales Organversagen 4 Therapieempfehlung Augmentan, Zinacef, Rocephin, Tavanic, Avalox Tazobac, Fortum, Tavanic, Avalox, Zienam, Meronem Tazobac, Zienam, Meronem PLUS Tavanic oder Avalox oder Gentamicin Score Bis 2 Punkte 3-5 Punkte > 5 Punkte

10 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 10 von 14 C. Aspirationspneumonie: Amoxicillin/Clavulansäure oder Moxifloxacin oder Carbapenem D. Therapieversagen: Definition: keine Besserung der klinischen Parameter nach 3-4 Tagen, fehlende Entfieberung, progrediente Infiltrate Procedere: Bisherige Antibiose absetzen nach 2 Halbwertszeiten neuerliche ausführliche Abnahme mikrobiologischer Proben Bronchoskopie ggf. erweiterte Bildgebung mittels CT Umstellen der Antibiose auf eine andere Substanzgruppe, ggf. auch von Monotherapie auf Kombinationstherapie 5. Sepsis Unter Sepsis versteht man im Allgemeinen eine überschießende Immunantwort auf eine Infektion, die ihrerseits direkt und indirekt zu einer Schädigung des Organismus führt. Die Diagnose 'Sepsis' setzt daher im engeren Sinne den Nachweis einer Infektion voraus. Dieser Nachweis ist jedoch in vielen Fällen nicht direkt zu führen. Erkrankungen, die zunächst ohne Infektion verlaufen, können ebenfalls ein Sepsissyndrom auslösen, klassisches Beispiel aus der Inneren Medizin ist die akute nekrotisierende Pankreatitis. SOP: STANDARD OPERATING PROCEDURE DER INTENSIVSTATION II DIAGNOSE UND THERAPIE DER SEPSIS erstellt durch Dr. med. Britta Kairies erweitert um die Empfehlungen der Surviving Sepsis Campaign 2008 durch Wanja Renner Diagnosekriterien und Definition Infektion: Nachweis einer Infektion durch mikrobiologischen Nachweis oder klinische Kriterien (z.b. Infiltrat im Thoraxbild, Eiterentleerung, Pyurie, Vegetationen im Echokardiogramm, Cholezystitiskriterien im Sonogramm etc.) SIRS (Severe inflammatory responsive syndrome), mind. 2. Kriterien: Fieber > 38 C oder Hypothermie < 36 C (rektal)

11 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 11 von 14 Tachykardie >90/min Tachypnoe >20/min oder Hyperventilation paco 2 <33mmHg Leukozytose > 12000/mm 3 oder Leukopenie < 4000/ mm 3 oder > 10% unreife Neutrophile im Differentialblutbild Akute Organdysfunktion, mind. 1 Kriterium: Gehirn: Akute Encephalopathie: eingeschränkte Vigilanz, Desorientiertheit, Unruhe, Delirium DIC: Relative oder absolute Thrombozytopenie: Abfall um > 30% in 24h oder Zahl < / mm 3 (Ausschluss einer Blutung oder immunologischer Ursachen) Lunge: Arterielle Hypoxämie: pao 2 < 75mmHg unter Raumluft oder pao 2 /Fi0 2 < 250 (Ausschluss manifeste Herz-Lungenerkrankung als Ursache) Niere: Renale Dysfunktion: Diurese < 0,5ml/kg/h über 2h trotz adäquater Flüssigkeitssubstitution Hämodynamik und Oxygenierung: Metabolische Azidose: BE < -5mmol/l oder Lactat > 3 mmol/l Sepsis: Schwere Sepsis: Septischer Schock: Infektion und SIRS Infektion, SIRS und mindestens 1 Organdysfunktion Sepsis sowie für mind. 1h syst. Art. RR < 80mmHg, bzw. MAP<65mmHg oder Vasopressoreinsatz um den o.g. Werten zu halten (trotz adäquater Volumengabe und Ausschluss anderer Ursachen) Grundlegende Strategien in der Behandlung der Sepsis Stabilisierung des Herzkreislaufsystems Initial 1000 ml NaCl 0,9% über 30 min. dann weitere aggressive Flüssigkeitssubstitution unter Berücksichtigung der Ionen und der kardialen, nephrologischen und pulmonalen Vorerkrankungen Aktuell keine Präferenz von kolloidalen oder kristalloiden Lösungen! Frühzeitige art. BGA zur Abschätzung des Oxigenierungsstatus Katecholamintherapie: Empfehlung für Arterenol und Dobutamin; Supra nur im Reanimationsfall! Wenn innerhalb von 6 h eine zentralvenöse O2-Sättigung > 65% nicht erreicht wird, Transfusion von Eks zur Steigerung des Hämatokrit auf über 30% erwägen. Ziele: ZVD ~ 8-12 cmh2o MAP 65 mmhg Urin-Ausscheidung > 0,5 ml / kg / h

12 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 12 von 14 Zentrale venöse O2-Sättigung: > 65% Grundlegende Diagnostik Labor: Erstlabor: gr. Routine, Procalcitonin, große Gerinnung (Quick, PTT, Fibrinogen, AT3), venöse BGA aus dem ZVK (Azidose, zentralvenöse Sättigung) Folgelabor: kleine Routine, Procalcitonin, große Gerinnung (Quick, PTT, Fibrinogen, AT3), Lactat, zentralvenöse BGA sowie die pathologischen Laborparameter des Erstlabores Mikrobiologie: 1 Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (1x perkutan; 1x aus jedem weiteren Zugang) Abnahme von Trachealsekret mit Gramfärbung 2 Abnahme von Urinkultur Entnahme von Abstrichen aus potentiellen Foci, ggf. intraoperative Abstriche Bei V.a. Katheter-assoziierte Sepsis: Abnahme von Blutkulturen über liegenden Katheter sowie Austausch aller invasiver Katheter, die als Infektionsquelle in Frage kommen Bildgebung: Röntgen-Thorax Abdomen-Sonographie CT als erweiterte Bildgebung nach Rücksprache mit OA TEE bei V.a. Endokarditis Bei klinischem V.a. Meningitis: CCT 3 und Liquorpunktion mit Gramfärbung 4 Antibiotische Therapie möglichst innerhalb der ersten Stunde Intravenöse Antibiotikatherapie nach aktuellem Standard der Antibiotikakommision Reevaluation der Antibiotikatherapie nach 72h unter Berücksichtigung der mikrobiologischen Befunde und der Wirksamkeit der aktuellen Therapie Solange mikrobiologische Kulturen negativ: Entnahme einer BK pro Tag! Bei V.a. symptomatische Pseudomonas-Infektion: Kombinationstherapie mit Ceftazidim (Fortum ) 1 Unbedingt vor Gabe des ersten Antibiotikums 2 Gramfärbung anfordern in der Regeldienstzeit, wenn für frühzeitige gezielte Antibiotikaauswahl hilfreich 3 Zum Ausschluss eines Hirndruckes 4 Zweites Röhrchen im Kühlschrank asservieren, falls pathologischer Liquorbefund

13 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 13 von 14 Bei Neutropenie (< 1000/µl) und Mukositis: empirische Kombinationstherapie mit Fluconazol (Diflucan ) und Vancomycin Monitoring Laborparameter: initial zweimal pro Tag (siehe unter Grundlegende Diagnostik: Labor) Pulsoxymetrie: Überwachung des O2-Bedarfes (siehe Indikation zur Beatmung) ZVD-Messung: dient v.a. als Verlaufsvariable zur Bestimmung des Hydratationsstatus PICCO-Monitoring: Bevorzugtes Monitoringverfahren im septischen Schock; Kalibration einmal pro Schicht Supportive Therapie Respiratortherapie bei SO2 < 90% unter 4 L/min O2 oder bei drohender Aspiration Lungenprotektive Beatmung Bei schwerer Oxigenierungsstörung: Wechsellagerung Hyperkapnie permissiv tolerieren solange ph > 7,2 Oberkörperhochlagerung bei 30 zum Aspirationsschutz Corticosteroide nur im septische Schock, wenn Blutdruck nicht unter Flüssigkeits- und Katecholamintherapie adäquat ansteigt. Nur solange Katecholamine benötigt werden und steroidind. Nebenwirkungen akzeptabel erscheinen Blutzucker-Einstellung Auch Nichtdiabetiker sollten auf einen BZ < 150 mg% eingestellt werden Eine intensivierte Insulintherapie mit Zielwerten von mg% ist zur Zeit wegen ungünstiger Studienergebnisse verlassen worden. Rekombinantes aktiviertes Protein C nur innerhalb 48 h nach Symptomenbeginn bei schwerer Sepsis mit mind. 2 Organversagen 24 µg/kg KG/ h über 96 h Kontraind.: lebendbedrohliche Blutungen innerhalb der letzten 3 Monate Operationen innerhalb der letzten 12 h

14 Infektionserkrankungen in der Intensivmedizin, Seite 14 von 14 Selen intrakranielle Blutung innerhalb der letzten 2 Monate Heparintherapie mit > 15 IE / kgkg / h Dosierung: Selenase 1000 µg/d (am ersten Tag: 2000 µg/d) bis zur klinischen Besserung In Metastudie 5 tendenziell Verbesserung der Mortalität bei Sepsis, aber bislang kein signifikanter Zusammenhang nachweisbar. Jedoch signifikanter Zusammenhang zwischen Selensubstitution und Vermeidung eines sepsisass. akuten Nierenversagens. Transfusion von Blutprodukten Erythrozytenkonzentrate Wann: wenn Hb < 7 g/dl Ziel: Hb zwischen 7 g/dl bis 9 g/dl Antithrombin III (Kybernin ) Aktuell keine Empfehlung zur Substitutionstherapie oder Hochdosistherapie 6 Thrombozytenkonzentrate unabhängig von Blutungszeichen, wenn Thrombozyten < 5000/µl abhängig von Blutungszeichen, wenn Thrombozyten > 5000/µl und < 30000/µl 5 Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, Berger MM. Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Med 2005;31 (3): Afshari, A et al.: Antithrombin III in critically ill patients: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis, In BMJ Dec 15;335(7632): Epub 2007 Nov 23.

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