Rationale Antibiotikatherapie in der ambulanten Versorgung. Dr. Mathias Flume Geschäftsbereichsleiter Versorgungsqualität

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1 Rationale Antibiotikatherapie in der ambulanten Versorgung Dr. Mathias Flume Geschäftsbereichsleiter Versorgungsqualität

2 Ärzte sind Menschen, die Arzneien verschreiben, von denen sie kaum etwas wissen, um Krankheiten zu heilen, über die sie noch weniger wissen, und das bei Menschen, von denen sie gar nichts wissen. Voltaire 2

3 Grundsätzliches. Antibiotika wirken kurativ Therapiedauer ist kurz Antibiotika sind ganz einfach zu verschreiben Antibiotika haben Nebenwirkungen Antibiotika haben Interaktionen

4 Aber.. Bakterien reagieren auf Antibiotika und zwar schon bei der ersten Gabe Folge einerantibiotikagabeist die Beeinträchtigung der Normalflora Bei längerer Therapiedauer können Resistenzen entstehen 4

5 Selektion Mutation Nur noch Resistente Bakterien vorhanden! Hohe Keimzahlen auf Haut/Schleimhaut: Steigende Chance der Übertragung auf andere Menschen & die Umgebung Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim Meropenem Ciprofloxacin Tobramycin R R R R Die Resistenten haben einen Selektionsvorteil und Vermehren sich Antibiotikaexposition Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim Meropenem Ciprofloxacin Tobramycin S S S S Bakterienpopulation mit einer gegen Antibiotika resistenten Variante Bakterienpopulation mit einer gegen Antibiotika resistenten Variante

6 Noch ein paar grundsätzliche Überlegungen.. Antibiotika sind die einzigen Arzneimittel, deren Anwendung bei einem Patienten die Therapie bei einem anderen Patienten beeinflussen können! Ein unsachgemäßerantibiotikaverbrauchschadet nicht nur dem individuellen Patienten sondern allen! 6

7 Costelloe et al. BMJ 2010

8 Effekte auf dieinzidenzvon C.difficile & Resistenzen Anteil sensibler Pseudomonas aeruginosa Effekte einer Restriktion von Fluorochinolonen auf die Inzidenz von C. difficile; Kallen et a. Infect Control Hosp Epidemiol 2009 Effekt einer Restriktion von Amikacin, Ceftazidim,Ciprofloxacin(nur nach Konsultation der Infektiologie)White et al. Clin Infect Dis 1997

9 Epidemiologie derresiszenzenin Deutschland: stationärer Bereich Stagnierende MRSA Raten Steigende raten von 3.-Generations Cephalosporin-resistenten Enterobakterien (ESBL) Steigende Raten von CarbapenemresistenzenbeiEnterobakterien(noch auf niedrigem Niveau) Steigende Raten bei multiresistenten Varianten von Pseudomonas aeruginosa& Acinetobacter baumannii Quelle: EpiBull Nr. 5,

10 Epidemiologie der Resistenzen in Deutschland: ambulanter Bereich E. coli Cefotaxim Ciprofloxacin Cotrimoxazol ,8 16,4 27, ,3 16, ,7 15,6 28, ,3 28,1 Zusätzliche Quelle für Niedersachsen: Antibiotika ResistenzMonitoringin Niedersachsen (ARMIN) des Niedersächsischen Landesgesundheitsamts (http://www.nlga.niedersachsen.de)

11 Schwierigkeit: Adäquate Resistenzstatistik für den ambulanten Bereich aus Routinedaten kaum erhältlich Resistenzen Atemwege %? Quelle: Dr. Barbara Heinemann; Dr. Löer Dr. Treder und Kollegen, Münster (1200 Niedergelassene Ärzte)

12 Antibiotikaverbrauch (Deutschland) 5 20% im stationären Bereich: DDD/100 Patiententage (je nach Station) ambulanter Bereich (80 95%): 9,4 17,0 DDD/1000 EW/Tag, (ø13,6 DDD/1000 EW/Tag) = DID (Daily Defined Dosis per 1000 Inhibitants per Day) häufigste Indikation: Atemwegsinfektionen ca. 30% in der Tiermast 12

13 Ist Deutschland denn so schlecht? Deutschland

14 Aber: Weniger Schmal-zunehmend Breitsprektrumantibiose Antimicrobial drug use and resistance in Europe van,de Sande-Bruinsma; Grundmann,H.; Verloo,D.; Tiemersma,E.; Monen,J.; Goossens,H.; Ferech,M. Emerging Infectious Diseases Vol. 14, No. 11, November

15 Verbesserungspotential? Daten der KVWL; zur Verfügung gestellt von Dr. Annette Jurke

16 Verbesserungspotential? Anteil DDD in % * * * 2011* Cephalosporine der zweiten Generation * 1. Quartal Daten: Tetracycline Betalactam- Antibiotika, Penicilline Dr. Mathias Flume, KVWL Andere Beta-Lactam- Antibiotika Sulfonamide u. Trimethoprim Makrolide, Lincosamide u. Streptogramine Chinolone Quelle: ARZ W.-L.

17 Patientin mit ambulanter Harnwegsinfektion Patientin mit ambulanter Harnwegsinfektion Ziel 1: Verfügbarkeit effektiver oraler Antibiotika

18 Patientin mit kotiger Peritonitis. Ziel 2: Vermeidung von Panresistenzen

19 Rationale Antibiotikatherapie Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Arzneimittelverordnungen, 2009, S.86): Voraussetzung für die Gabe von Antibiotika ist in jedem Fall: [...] dass eine bakterielle Infektion anhand des klinischen Bildes und weiterer Daten (Fieber, CRP, PCT Leukozyten und Linksverschiebung) gesichert oder zumindest wahrscheinlich ist, dass, wennirgendmöglich, eine Lokalisation des Infektes getroffen wird (Z.B. Lunge oder Blase) und dass daraus auf den wahrscheinlichen Erreger geschlossen werden kann. Ist der Ort der Infektion bekannt, kann eine kalkulierte Therapie [...] durchgeführt werden, da die Empfindlichkeit der meisten pathogenen Keime gut bekannt ist. In jedem Fall sollte versucht werden, den Erreger zu isolieren.

20 Rationale Antibiotikatherapie Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (Arzneimittelverordnungen, 2009, S.86): Generell wird eine Antibiotikatherapie zu häufig durchgeführt, da die in der Praxis oft zu behandelndenviraleninfektionen keine Indikation für Antibiotika darstellen. Wird dies nicht beachtet, kommt es nachweislich zu Resistenzentwicklungen. [...] In nur sehr seltenen Fällen ist eine Antibiotikaprophylaxe indiziert, so z.b. bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen Jede antibakterielle Therapie bedarf der Kontrolle, ob sie greift. Dies bedeutet zunächst eine klinische Beurteilung, die unterstützt wird durch die Parameter Fieber, CRP, PCT, Leukocytose, Linksverschiebung. Eine Antibiotikatherapie ohne Kontrolle auf ihre Wirksamkeit muss auf das Schärfste abgelehnt werden."

21 Rationale Antibiotikatherapie: Der Unterschied zwischen Theorie und Praxis ist in der Praxis größer als in der Theorie

22 Probleme: Krankenhaus Resistenzdaten sind verfügbar ( 23IfSG); aber: bei kleinen Krankenhäusern oft geringe Untersuchungszahl Organisation des Antibiotic stewardship: Guideline?, Antibiotikavisiten?;Antibiotikakonsiliardienst?, Restriktion bestimmter Antibiotikagruppen(nur bei mikrobiologischem Konsil?; Oberarztrezept?) Orientierung vonantibiotic Stewardshipvor allem an Kosten schafft leichte Erfolge bei Linezolid,Antimycotika ; lässt aber viele Resistenztreiber untangiert. Messung & Vergleich des Verbrauchs in DDD oder RDD/100 Patiententage lässt Patienten (Case-Mix,Nephrologie, Kinder, Spiegelbestimmte Gaben von Meropenem, Vanco, Tazobac auf ICUs) unberücksichtigt.

23 Probleme: Ambulante Versorgung Wenig Daten zurantibiotikaresistenzder zu erwartenden Erreger (da wenig Untersuchungen) Wer erstellt Resistenzstatistiken? Wie verlässlich sind solche Statistiken (Bias, da nur bei frustraner Therapie untersucht wird)? Wer leitet Empfehlungen daraus ab? Erwartungen des Patienten mit respiratorischem Infekt: aus: Tim Eckmanns, RKI Berlin,

24 Leitlinientherapie

25 Leitlinien S1: Expertenmeinung S2: Leitlinien werden aus formal bewerteten Aussagen (Evidenzlevel) der wissenschaftlichen Literatur entwickelt S2k: ohne systematsiche Aufbereitung der Evidenz; Konsensusverfahren S2e: systematische Leitlinienrecherche, Darstellung der Suchstrategie, Evidenztabelle S3: der formale Konsensusprozess wird durch systematische Elemente erweitert (logistische Analyse), Evidenzbasierte Medizin, Entscheidungsanalyse; Inklusion von Empfehlungen mit Angabe des Evidenzgrads der Empfehlung

26 Beispiel Harnwegsinfektion Wasser &Cranberry-Saft müssen nicht die einzigen Therapeutika sein. Antibiotika sind schon erlaubt, aber zielgerichtet.

27

28 Ausgangslage für die Empfehlungen der S3-Leitlinie In 96,1% lag eine Monoinfektion vor WagenlehnerFME,WagenlehnerC,SavovO,GulacoL,SchitoG,NaberKG. Klinik und Epidemiologie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen. Urologe 2010;49:253-61

29 E. coli: Ampicillin E. coli: Cefuroxim E. coli: Cefotaxim E. coli: Cotrimoxazol E. coli: Ciprofloxacin ambulant ;

30 Bedeutung von Keimzahlen: Das Dogma ? Erregerzahlen von 10 3 bis 10 4 KBE/ml können bei entsprechenden klinischen Symptomen bereits klinisch relevant sein (A-Ia) (Tabelle 5), vorausgesetzt, es handelt sich um Reinkulturen (d.h. nur eine Art von Bakterien) typischeruropathogene. Für Urinkulturen aus suprapubischen Harnblasenpunktaten gilt jede Erregerzahl mit Uropathogenen als klinisch signifikant. WagenlehnerFME,WagenlehnerC,SavovO,GulacoL,SchitoG,NaberKG. Klinik und Epidemiologie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen. Urologe 2010;49:

31 Kalkulierte Therapieempfehlung WagenlehnerFME,WagenlehnerC,SavovO,GulacoL,SchitoG,NaberKG. Klinik und Epidemiologie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen. Urologe 2010;49:253-61

32 Kalkulierte Therapieempfehlung WagenlehnerFME,WagenlehnerC,SavovO,GulacoL,SchitoG,NaberKG. Klinik und Epidemiologie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen. Urologe 2010;49:253-61

33 Kalkulierte Therapieempfehlung WagenlehnerFME,WagenlehnerC,SavovO,GulacoL,SchitoG,NaberKG. Klinik und Epidemiologie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen. Urologe 2010;49:253-61

34 Kalkulierte Therapieempfehlung d.h. Erste Wahl sollte Ciprofloxacin; ggf. Cotrimoxazol sein.

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