Aktuelle Honorarpolitik

Transkript

1 Aktuelle Honorarpolitik Dr. Wolfgang Rulf 2013

2 Gliederung Vertragsärztliche Versorgung -EBM Labor ASV Bewertung und Ausblick GOÄ Zusammenarbeit sektorübergreifend

3 Zentrale Frage in der Diskussion über die Honorarpolitik Cui bono?

4 Honorarverhandlung Oktober 12 Forderung KBV: 3 Mrd. Euro PW +11% 87 Abs. 2e und 2g SGB V Entscheidung EBA (Prof. Wasem) 0,9% Unverhandelbaren Forderungen: PW +1,9% -nicht erfüllt Ausgliederung der Psychos - erfüllt Feste, kostendeckende Preise nicht erfüllt Trennung von Menge und Preis nicht erfüllt Klage vor dem SG BB -zurückgezogen Ärztebefragung bez. des Sicherstellungsauftrags erfüllt mit trickreicher Fragestellung => Im Ergebnis?? Euro? = blackbox

5 Ärztebefragung: Wie geht es weiter? Sicherstellung in ärztlicher Hand aber unter anderen Bedingungen => feste, kostendeckende Preise! Dazu Minister Bahr: der Sicherstellungsauftrag ist das Kernelement des Systems. Nur durch ihn ist die Zwangsmitgliedschaft im KV-System begründbar. Umsetzung => 8 Punkte plus -Programm der KBV

6 Umsetzung => 8 + -Punkte-Programm der KBV 1. Diagnostische und therapeutische Freiheit wieder herstellen 2. Feste und kostendeckende Preise anstreben 3. Versorgungsfremde(!) Mengensteuerung abschaffen 4. Ärztliche Autonomie in Fragen der ärztlichen Qualifikation wieder herstellen 5. Regresse bei veranlassten Leistungen abschaffen 6. Primat der ambulanten medizinischen Betreuung durch zugelassene Frist:??? Vertragsärzte und -psychotherapeuten betonen 7. Kassenspezifische Gesamtverträge wieder ermöglichen 8. Online-Vernetzung in die Hände der ärztlichen Selbstverwaltung geben. die Stärkung der haus- und fachärztlichen Grundversorgung, der Abbau von Bürokratie, die Delegation dafür geeigneter Aufgaben an nichtärztliche Fachkräfte eine bessere Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Versorgungsforschung; Verhält. Kollektiv-/Selektivvertrag; Steuerung Inanspruchn. ärztl. Leistungen => Versorg.-Ebenen, Wahltarife

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8 Beschlüsse KBV Hannover Im ersten Schritt bis 1. Oktober 2013 soll die Struktur der Gebührenordnung so verändert werden, dass der steigende Behandlungsbedarf besser darstellbar ist und das Honorar gerechter verteilt werden kann. Ziel ist es, dass die Krankenkassen alle haus- und fachärztlichen Grundleistungen ohne Mengenbegrenzung und zu festen Preisen vergüten. Dies ist eine Forderung, mit der die KBV in die Honorarverhandlungen für das Jahr 2014 gehen wird. Im zweiten Schritt bis 1. Juli 2014 kommt die Bewertung ärztlicher Leistungen auf den Prüfstand: Stimmen die vor Jahren festgesetzten Kalkulationszeiten noch oder müssen sie bei einigen Leistungen angepasst werden? Auch die gestiegenen Praxiskosten sollen in die Neubewertung einfließen.

9 PFG Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung Dr. med. Christian Tschuschke BDU Westfalen Lippe UroWL NRWGU 2013

10 Köhler, KBV Deshalb ist das erklärte Ziel der anstehenden EBM-Reform, die Grundversorger.zu fördern. Und zwar indem diese Leistungen aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung herausgenommen und zu festen Preisen ohne Mengenbegrenzung vergütet werden. Im fachärztlichen Bereich haben wir dazu die Pauschale für die fachärztliche Grundversorgung (PFG) entwickelt.

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12 Nicht-PFG-berechtigte Gruppen auftragsnehmende Ärzte gemäß 13 BMV Labormediziner Nuklearmediziner Pathologen Radiologen Strahlentherapeuten ermächtigte Ärzte Krankenhäuser und Institute

13 Kapitel 12 Labormedizin 17 Nuklearmedizin 19 Pathologie Zytologie! 24 Pädaudiologie 25 Strahlentherapie 36 Belegärtliche Ops und Anaesthesien Abschnitte 1.5 Ambulante praxisklinische Betreuung und Nachsorge Sterilisation Schwangerschaftsabruch 1.8 Substitutionsbehandlung 5.3 Anaesthesie 5.4 Anaesthsie 8.5 Reproduktionsmedizin 30.3 Neurophysiologische Übungsbehandlung 30.4 Physikalische Therapie 30.5 Phlebologie 30.7 Schmerztherapie 30.8 Soziotherapie 30.9 Schlafstörungsdiagnostik spezialisierte HIV Versorgung 31.2 Ambulante Operationen 31.3 Postoperative Überwachung 31.5 Anaesthesie 32.3 Speziallabor (Spermiogramm, Bakteriologie, Steinanalyse, Immunoassays) CT, MRT, spielle Interventionen, Osteodensitometrie 35.2 Antragspflichtige Psychotherapie

14 Was bleibt an Grundversorgung Harnwegsinfekte ohne Bakterien Prostata ohne PSA Blase ohne Zytologie Urologie ohne Ops

15 Was bringt das Ganze? 3 Euro / Fall (-50% vom Initialen Wert)

16 Derzeitiger Preis: 332 Mio

17 Währungsreform 3,53Cent => 10 Cent kostenneutral!! Cui bono???

18 Fazit: viel heiße Luft

19 Ausblick

20 Glossar OI/II-Labor => allgemeines Labor Kap 32.2 EBM OIII-Labor => spezielles Labor Kap EBM Begrenztes Punktzahlvolumen (BPV) O-III Budget Berechnung: Fallzahl x Fallpunktzahl, diff. nach Vers.-Status Honorar (korrekt: KE) innerhalb / außerhalb des BPV tatsächliche Sachkosten Wirtschaftlichkeitsbonus Berechnung: Fallzahl x Fallpunktzahl (Uro: 70 = 2,45 ) Laborausnahmeziffern (LAZ) Arztfall / Behandlungsfall eigene Leistung / veranlasste Leistung Referenzfallwert 4 Euro

21 EBM Kapitel 32: Labor

22 Anpassung der Laborabrechung 1. Schritt April 2011 Beschluss der KBV-Vertreterversammlung April 2011 Einführung des Referenzfallwertes(Urologie 4 Euro) Einführung der Quotierung

23 Quartalsende IV Fallwert Quartalsende III Gewinn pus + 75% Labor- Anpassungen 2012 / 2013 Speziallabor 32.3 EBM (OIII) Quartalsende II Quartalsende I Quartalsanfang WB OIII - Budget Referenz- Fallwert KBV: 4 Hinweis: Durch die quartalsvariable Quotierung des Kostenersatzes des speziellen Labors vermindert sich der Kostenersatz pro Parameter um ca. 10 % bis historisch 1. Quartal 13

24 Reform ab 2. Quartal 2013 Änderung der Kalkulationsgrundlage für die begrenzte Gesamtpunktzahl: bisher: Arztfälle x Fallpunktzahl jetzt: Behandlungsfälle x Fallpunktzahl Änderung der Kalkulationsgrundlage für den Wirtschaftlichkeitsbonus: bisher: Arztfälle x Fallpunktzahl Jetzt:=> (Behandlungsfälle minus (!!)der Fälle mit eine Laborausnahmeziffer) x Fallpunktzahl

25 Konsequenz Keine allgemeingültige Empfehlung: Individuelle Konsequenzen, abhängig vom Referenzfallwert, Praxisstruktur und bisherigem Leistungsprofil Individuelle Praxis-Simulationsrechnung auf der Grundlage des letzten Quartals unter alten Konditionen (=> KV-Abrechnung) Praxen mit Fallwerten bis zum Referenzfallwert Genaues Leistungsmonitoring bis Referenzfallwert Leistungsreduktion und kostenorientierte Leistungssteuerung LAZ-Codierung ggf. überflüssig Praxen mit Fallwerten deutlich über den Referenzfallwert: Ausnahme beantragen

26 Ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) Regelwerk beschlossen Wer kann, der darf => Können auch in Kooperation (Mindestm.!) Onkologie: Kooperation (Teamleiter / Kernteam/ fak. weitere Beteiligte) Erste Indikationen: Schwere Verlaufsformen GE-/Gyn-Tumoren Rheumatologische Erkrankungen Für Urologen: erst ab 2014 / 2015 Kontroversen über Mengen- und Budgetbegrenzung Risiko: Bereinigung

27 ASV Konzept BDU / DGU

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30 Ursachensuche Naivität der (Vertrags)ärzte Hoffen auf Fairness Psychogramm der Ärzte Informationsverweigerung der gesetzlichen Spielregeln Semantische Verführung (KV, Sicherstellungsauftrag, Selbstverwaltung, Selbstverwaltungspartner) Das SGB V => ideales Biotop für die Administration, aber ebenso ideales Gefängnis der Vertragsärzte Es fehlt ein adäquates Kampfmittel

31 Ende der Illusion Aufbruch in die Realität, die Bilanz der Verbesserung der ärztlichen Arbeitsbedingungen wird es auf absehbare Zeit nicht geben, Budgets, Mengenbegrenzung, Regresse in alle Ewigkeit festgeschrieben, angemessene Honorare nicht in Sicht, Kostenerstattung erledigt Keine Strukturreform der Ressourcen-verschlingenden Gesundheitsverwaltung. Die Macht im Staat sind die Kassen, das Morbiditätsrisiko bei den Ärzten Der Respekt vor den Vertragsärzten ist in der Selbstverwaltung maximal unterirdisch (die wehren sich sowieso nicht) Die KBV ist nicht ein Teil der Lösung, sondern ein Teil des Problems Das Versorgungsstrukturgesetz ist alles andere als ein freidemokratischer Paradigmenwechsel der ärztefeindlichen Gesundheitspolitik der letzten 18 Jahre Festhalten an den grundgesetzwidrigen Paragraphen 95 b und 72 a GOÄ-Reform verweigert Fazit: es bleibt alles beim Alten, nur die Illusion ist weg

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33 Kassenärzte / FDP Mögen hätt ich schon wollen, aber dürfen hab ich mich nicht getraut. (Karl Valentin)

34 Die Misere der Letzte GOÄ-Novelle 1982 => PW 0,10 DM Überarbeitung 1996 => PW 0,114 DM Seitdem Kaufkraftverlust 35 % => Ausgleich => PW 0,156 DM => 7,97 Ctoder SF 3,1 GOÄ-Baustelle seit 6 Jahren! Politik und PKV blockieren gemeinsam Die Schmierentheater der Bundesregierung

35 Flexible Zystoskopie Die Abrechnung als Analogziffer A682/683 ist nicht zulässig. Begründung der BÄK: Analogziffer nur für nicht in der GOÄ enthaltenen (neuen) Leistungen, Eine alternative Technik / Methode erfüllt nicht das Kriterium der nicht in der GOÄ aufgeführten Leistung, sondern ist nur eine besondere Ausführung einer bestehenden Leistung. Problemlösung über den Steigerungsfaktor Sachkosten nicht vergessen

36 Analogleistungen 6 (2) Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kostenund Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Was ist eine nicht aufgenommene Leistung? Gleichartig oder gleichwertig? Korrekte Darstellung: Axxxx => Analogleistung aus dem BÄK-Katalog, dagegen => xxxxa => originäre GOPs Eigene Analogziffern => keine Phantasieziffern => Systematik: Original GOÄ-Ziffer xxxx mit neuem Text, dann entsprechend 6 ( ) GOÄ Originaltext der GOÄ Beispiel: 857 IPSS entsprechend 6 (2) GOÄ Anwendung und Auswertung orientierender Testuntersuchungen

37 Wie und was steigere ich korrekt? Der 2,3-fache Satz ist angemessen bei durchschnittlicher Schwierigkeit Der Steigerungsfaktor liegt im billigen Ermessen des Arztes Unverzichtbar: eine nachvollziehbare Begründung Sonographie Überlagerung / Adipositas / Differentialdiagnose mehr als 4 Organe: 410(3.50) B: 2 Organe O: Nieren bds Röntgen Überlagerung / flaue Ausscheidung / Differentialdiagnose / schlechte Venen / Allergie Gesprächsleistungen 1 => über 10 Minuten; 3 => über 15 Minuten; 34 => über 30 Minuten Besuch-Wetter! (Komplexleistung Besuch / Beratung (1)/ symptombezogene Untersuchung (5)) Postbeamten-KK A kann gesteigert werden

38 Was man schon mal vergisst Weitere Steigerungen Ziffer 75=> Brief bei mehr als 2 Seiten (+9,09 ) Infusionen:Venenverhältnisse! Ziffer 4 Fremdanamnese (29,49 ) Ziffer 15 Einl. / Koordinierung therap. / sozialer Maßnahmen bei kont. amb. Betreuung chron. Kranker (40,22 ) Ziffer 78 Behandlungsplan Chemotherapie (24,13) Ziffer 56 Verweilen ohne ärztliche Leistung, ab 31 Minuten, dann 2x => 37,78 Nieren-Doppler: Ziffer 401=> 23,31 ; Hoden-Doppler: 1754=> => + ~ 15 Behandlungsfall: pro Diagnose pro Monat

39 Zahlungsverzug Gelesen im Wirtschaftsbrief für Urologen von astellas: Lt. BGH muss der Patienten dezidiert über einen möglichen Zahlungsverzug aufgeklärt werden: Beispielhafter Rechnungstext: Der Rechnungsbetrag ist mit Zugang der Rechnung fällig. Wir weisen gemäß 286 Abs. 3 BGB darauf hin, dass sie auch ohne Mahnung automatisch in Verzug geraten, wenn Sie den Rechnungsbetrag nicht innerhalb von x Tagen nach Fälligkeit und Zugang bezahlen

40 Pflichtleistungen / Wahlleistungen

41 Änderungen: Zusammenarbeit sektorübergreifend Konsiliar- und Honorarärzte 115b SGB V => ambulante Operationen kann das Krhs. auch durch nicht fest angestellter Ärzte erbringen lassen. BPflV 2 und KHEntgG 2: (1) Krankenhausleistungen sind insbesondere ärztliche Behandlung, auch durch nicht fest angestellte Ärztinnen und Ärzte Honorar: frei vereinbar (gilt auch für Konsiliarärzte) Cave: Scheinselbständigkeit, Zuweisung gegen Entgelt

42 Honorararzt bei stationären Privatpatienten Streitpunkt: Auslegung des 17 KHEntgG : (3) Eine Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen erstreckt sich auf alle an der Behandlung des Patienten beteiligten angestellten oder beamteten Ärzte des Krankenhauses Dem widersprechende Urteile: Amtsgericht Würzburg, U.v , Az. 17 C 1700/11 Amtsgericht Nürnberg, U.v , Az. 37 C 3295/11 LG Nürnberg-Fürth, B.v , Az. 11 S 9701/11

43 Vor- und nachstationäre Behandlung 115a Vorstationäre Behandlung (Voraussetzung: Einweisung!), max. 3 Tage innerh. von 5 Tagen vor Aufnahme; Leistungsinhalt: Klärung, ob stationäre Behandlung notwendig ist Wenn ja, vorbereitende Untersuchungen, z.b. präop. Leistungen Nicht dazu zählen Leistungen, die für die Indikationsstellung zur stat. Behandlung notwendig sind Nachstationäre Behandlung max 7 Tage innerh. 14 Tage nach Entlassung; Leistungsinhalt: z.b. Befundkontrolle, Verband- Drainagewechsel etc.

44 Kooperation Krhs VA im Rahmen der vor-und nachstationären Behandlung Zu den Krankenhausleistungen zählen auch die vom Krankenhaus eine Dritte delegierte Leistungen ( 2 (2) KHEntgG). Im Falle der Delegation an Vertragsärzte im Rahmen von Konsiliararztverträgen sind dies keine vertragsärztlichen Leistungen, sondern durch das Krankenhaus direkt zu vergüten, auch wenn sie in der Praxis erbracht werden. Leistungen der vor-und nach stationären Behandlung, die auf Veranlassung des Krankenhauses für das Krankenhaus durch Vertragsärzte erbracht werden, sind von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen (Bundesmantelvertrag). Beispiel: der Verbandwechsel ist eine klassische nachstationäre Leistung, die das Krankenhaus erbringen muss. (Quelle KVNo Aktuell )

45 Der Stellenwert einer angemessenen ärztlichen Honorarpolitik ist als ob.