Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie

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1 Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie JUSTUS- LIEBIG UNIVERSITÄT GIESSEN S3 Leitlinie Harnwegsinfektionen (AWMF-Register Nr. 043/044) Epidemiologie, Diagnostik, Therapie und Management unkomplizierter bakterieller ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten F.M.E. Wagenlehner und die Leitliniengruppe HWI Klinik und Poliklinik für Urologie, Kinderurologie und Andrologie Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH -Standort Gießen- Justus-Liebig-Universität Gießen (Direktor: Prof. Dr. W. Weidner)

2 Teilnehmer der S3-Leitliniengruppe Harnwegsinfektionen 1,3 Florian M.E. Wagenlehner, 1,3,8 K.G. Naber, 2,3 R. Fünfstück, 4 U. Hoyme, 5 E. Hummers-Pradier, 3,6 M. Kaase, 3,6 E. Kniehl, 7 I. Kopp, 5 G. Schmiemann, 9 I. Selbach, 2 U. Sester, 1 W. Vahlensieck, 4 D. Watermann. 1 Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) 2 Deutsche Arbeitsgemeinschaft für klinische Nephrologie (DAGKN) 3 Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) 4 Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) 5 Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM) 6 Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) 7 Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 8 Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI) 9 Patientenverteter

3 Warum eine Leitlinie über unkomplizierte Harnweginfektionen?

4 Warum eine Leitlinie über unkomplizierte Harnweginfektionen? Leitlinie der IDSA über unkomplizierte HWI 1999

5 Warum eine Leitlinie über unkomplizierte Harnweginfektionen? Antibiotikaresistenz ist die Summe des gesamten Antibiotikaverbrauches Photo from Diaz Högberg, REACT

6 Antibiotikaverbrauch EU Tonnen Humanmedizin 52% Tiermedizin 48% 80 % ambulante Pat. 20 % Krankenhaus Björn Wullt, DGU 2010 FEDESA 1998

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8 Klassifikation von Harnwegsinfektionen Unkomplizierte Harnwegsinfektion Zystitis Pyelonephritis Komplizierte Harnwegsinfektion Urosepsis Urethritis Epididymitis Prostatitis

9 Unkomplizierte HWI - Definitionen keine funktionellen/ anatomischen Anomalien im Harntrakt und keine Nierenfunktionsstörungen und keine Begleiterkrankungen, die HWI begünstigen.

10 Patientengruppen unkomplizierte HWI 1. Ansonsten gesunde, nicht schwangere Frauen in der Prämenopause (Standardgruppe) 2. Ansonsten gesunde Schwangere 3. Ansonsten gesunde Frauen in der Postmenopause 4. Männer mit unkomplizierten HWI 5. Patienten mit Diabetes mellitus

11 Unkomplizierte Zystitis Ätiologie N (%) E.coli 2484 (76.3%) E. coli 76.3% S. saprophyticus 117 (3.6%) K.pneumoniae 114 (3.5%) P. mirabilis 101 (3.1%) E.faecalis 100 (3.0%) Citrobacter 33 (1%) Enterobacter 26 (0.8%) P.aeruginosa 7 (0.2%) 3254 Uropathogene Andere Enterobakterien 144 (4.4%) andere G+ 121 (3.7%) Naber KG, 2008 Eur Urol

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13 Merkmale uropathogener E. coli-stämme: Ausgewählte Klone Fimbrien Adhäsion am Uroepithel Haemolysin Aerobactin K-Antigen Serum-resistent Zytotoxisch; Eisen-freisetzend Eisenfänger Phagozytose-resistent Überleben im Blut Stamm WE (1993) 18th ICC

14 Typ 1 Pilus vermittelte Adhäsion von E. coli am Urothel A) Raster Elektronenmikroskop ( 3µm) B) Elektronenmikroskop hochauflösend, Gefrierätzung ( 0.5µm) Mulvey MA et al., 2000

15 Mulvey MA et al., 2000

16 Rosen DA et al., 2007

17 Intrazelluläre Bakterien bei 22% der E. coli Zystitis Rosen DA et al., 2007

18 Unkomplizierte HWI klinische Diagnose untere HWI (Zystitis) - Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzt z.b. - Dysurie - imperativer Harndrang - Pollakisurie - suprapubische Schmerzen obere HWI (Pyelonephritis) - Symptome z.b. - Flankenschmerz - klopfschmerzhaftes Nierenlager - Fieber (>38 C)

19 Wahrscheinlichkeiten für eine HWI bei Vorliegen unterschiedlicher klinischer Zeichen Klinische Symptome/ Zeichen Dysurie + Pollakisurie + Hämaturie + vaginaler Ausfluss + trüber Urin + übel riechender Urin + Kombinationen Dysurie + und Pollakisurie + und Ausfluss - Dysurie + oder Pollakisurie + und Ausfluss + Pos. LR LR Likelihood Ratio

20 Prä- und Posttestwahrscheinlichkeiten nach klinischem Befund / Teststreifen Klinik Dysurie + und Pollakisurie + und Ausfluss - Dysurie + oder Pollakisurie + und Ausfluss + Teststreifen Leukozyten + Leukozyten + und Nitrit + LR LR

21 Natürlicher Verlauf der unkomplizierten Zystitis Christiaens et al 2002 Randomisierte Studie (Nitrofurantoin / Plazebo) 48 Patientinnen Plazebo behandelt Ca. 59 % symptomfrei (klinisch) nach 1 Woche 1 Patientin in der Plazebo-Gruppe entwickelt Pyelonephritis Ferry et al 2004 Randomisierte Studie (Mezillinam / Plazebo) 288 Patientinnen Plazebo behandelt, (845 Mezillinam) Ca. 1/3 symptomfrei (klinisch) nach 2-3 Wochen 2 Patientinnen in jeder Gruppe entwickeln Pyelonephritis

22 Therapie der akuten unkomplizierten Zystitis Antibiotika vs. Placebo (OR) RCTs (n) Patienten (n) Klinischer Erfolg 4, Heilung gesamt 4, Mikrobiologische Eradikation Behandlungsende 10, Mikrobiologische Eradikation nach Behandlungsende 5, Mikrobiologische Reinfektion 0, Nebenwirkungen 1, Falagas ME et al., J Infect 2009

23 Therapie der unkomplizierten HWI unkomplizierte Zystitis klinische Symptome rascher abklingen antibiotische Therapie unkomplizierte Pyelonephritis wirksame Antibiotikatherapie so früh wie möglich orale Antibiotikatherapie bevorzugen (Nutzen-Risiko)

24 TMP/SMX bei resistenten E. coli (544 Patientinnen) TMP/SMZ S TMP/SMZ R 100% 80% 60% 40% 20% 0% Resistenztestung Eradikation (5-9 Tage) Klinischer Erfolg (5-9 Tage) Raz R et al., CID 2002

25 Therapie der unkomplizierten HWI dafür geeignetes Antibiotikum Auswahl des Antibiotikums: 1. individuelles Risiko des Patienten 2. Erregerspektrum und Antibiotikaempfindlichkeit 3. Effektivität der antimikrobiellen Substanz 4. epidemiologische Auswirkungen 5. Nebenwirkungen

26 1. Individuelles Risiko des Patienten Allergien Unverträglichkeiten Körperliche Verfassung Antibiotika in der Vorgeschichte Etc.

27 2. Erregerspektrum und Antibiotikaempfindlichkeit ARESC Studie

28 Verteilung der Zentren ARESC Brasilien: 6 Deutschland: 7 Frankreich:10 Italien: 4 Niederlande: 2 Österreich: 3 Polen: 6 Russland: 10 Spanien: 9 Ungarn: 4 BRASIL (522) SPAIN (680) FRANCE (526) NETHERLANDS (46) GERMANY (357) AUSTRIA (107) ITALY (342) POLAND (125) HUNGARY (106) RUSSIA (447) Naber KG, 2008 Eur Urol Gesamt: 61

29 Resistenz Deutschland (222) E. coli Antibiotikum Fosfomycin Mecillinam Nitrofurantoin Ciprofloxacin Nalidixinsäure Amoxicillin/ Clavulansäure Cefuroxim Axetil TMP/ SMZ Ampicillin %R (R+I) 3,6 4,1 9,9 6,8 10,8 17,1 10,8 30,6 66,8 Wagenlehner, Naber KG et al., 2010 Urologe

30 Resistenz Deutschland (156) Rezidivierende HWI E. coli Antibiotikum Fosfomycin Mecillinam Nitrofurantoin Ciprofloxacin Nalidixinsäure Amoxicillin/ Clavulansäure Cefuroxim Axetil TMP/ SMZ Ampicillin %R (R+I) 2,6 5,8 6,4 17,3 29,5 25,6 27,6 35,3 71,2 Wagenlehner, Naber KG et al., 2010 Urologe

31 3. Effektivität der antimikrobiellen Substanz Zystitis 51 randomisierte Therapie-Studien für Zystitis 21 Antibiotikasubstanzen (7 Substanzgruppen) TMP/ SMX=Fluorchinolone=Fosfomycin=Nitrofurantoin=Pivmecillinam > Cephalosporine > Aminopenizilline Pyelonephritis 12 randomisierte Therapie-Studien für Pyelonephritis 10 Antibiotikasubstanzen (4 Substanzgruppen) Fluorchinolone > Cephalosporine > TMP/ SMX > Aminopenizilline

32 4. epidemiologische Auswirkungen Substanzgruppe Aminopenizilline Cephalosporine Fluorchinolone Fosfomycin Nitrofurantoin Pivmecillinam Sulfonamide Einfluss auf kollaterale Flora Enterobakterien Enterokokken Enterobakterien ESBL Enterokokken C. difficile Enterobakterien ESBL MRSA C. difficile Enterobakterien Kompartiment Stuhlflora Stuhlflora Stuhlflora Hautflora Stuhlflora

33 5. Nebenwirkungen (NW) Substanzgruppe Aminopenizilline Cephalosporine Fluorchinolone Fosfomycin Nitrofurantoin Pivmecillinam Sulfonamide NW - Häufigkeit bis NW - Intensität * + ++ *bei Langzeittherapie

34 Empfohlene orale empirische Therapie der unkomplizierten Zystitis Substanz Dosierung Dauer Fosfomycin trometamol 3000 mg SD Nitrofurantoin 100 mg 3-4 x tgl Nitrofurantoin RT 100 mg 2 x tgl Pivmecillinam* 200 mg 2 x tgl Alternativ bei Unverträglichkeit: 1 Tag 5-7 Tage 5-7 Tage 7 Tage Ciprofloxacin Levofloxacin Norfloxacin Ofloxacin Cefpodoximproxetil 250 mg 2 x tgl 250 mg 1 x tgl 400 mg 2 x tgl 200 mg 2 x tgl 100 mg 2 x tgl Bei Kenntnis der lokalen Resistenzsituation (E. coli Resistenz < 20%): TMP-SMZ Trimethoprim 160/800mg 2 x tgl 200 mg 2 x tgl 5 Tage SD=Single Dosis; RT= Retardform; *nicht in Deutschland, aber in Österreich

35 Empfohlene orale empirische Therapie der unkomplizierten Pyelonephritis Substanz Dosierung Dauer Ciprofloxacin Levofloxacin Levofloxacin mg 2 x tgl 500 mg 1 x tgl 750 mg 1 x tgl 7-10 Tage 7-10 Tage 5 Tage Alternativ (klinisch, nicht mikrobiologisch äquivalent mit FQ): Cefpodoxim Proxetil 200 mg 2 x tgl Ceftibuten 400 mg 1 x tgl Bei Kenntnis einer sensiblen Resistenztestung: 10 Tage 10 Tage TMP-SMZ Amoxicillin/ BLH 160/800mg 2 x tgl 0.5/0.125 g 3 x tgl 14 Tage 14 Tage* *nicht in Studien für unkomplizierte Pyelonephritis untersucht

36 WebPathology Akute Pyelonephritis

37 Radiologische Abteilung Klinikum St. Elisabeth Dr. med. H. Häuser

38 99Tc-DMSA Bei akuter Pyelonephritis

39 E. coli Kontrolle E. coli Kontrolle Melican K et al., Cellular Microbiology 2008

40 Melican K et al., Cellular Microbiology 2008

41 Asymptomatische Bakteriurie Keine Therapie für: Nicht schwangere Frauen Diabetiker Pflegepatienten Querschnittsgelähmte Katheterträger Therapie für: Schwangere Frauen Vor urologischen Prozeduren Nicolle LE, CID 2005

42 Zusammenfassung Unkomplizierte HWI häufig Signifikante Rolle im Gesamtantibiotikaverbrauch Zunehmende Antibiotikaresistenz Verschiedene Aspekte der Antibiotikaauswahl Diagnose/ Therapie unterliegt Kostenaspekten

43 ICUD/EAU International Consultation on Urogenital Infections European Association of Urology (EAU) in cooperation with European Section of Infection in Urology (ESIU/EAU) Asian Association of UTI/STD (AAUS) International Society of Chemotherapy (ISC) Society of Infection and Inflammation in Urology (SIIU) International Consensus on Urogenital Infections 1. Pathogenesis of UTI 2. Aetiology, antimicrobial resistance, antibiotic use 3. UTI in special groups of adult patients 4. Prevention of recurrent urogenital tract infections in adult women 5. Asymptomatic bacteriuria 6. UTI in children 7. UTI in nephropathies, transplant patients, immunosuppression 8. UTI in underlying urological diseases 9. Device associated UTI 10. Health care associated UTI 11. Urosepsis 12. Perioperative prophylaxis 13. Prostatitis, epididymitis, orchitis (male adnexitis) 14. Sexually transmitted infections 15. Special infections 16. Classification of UTI 16 Sections 89 Chapters 123 Authors >1100 Pages >3600 References

44

45 Antibiotikum Dosierung Dauer Evid Empf Erstautor, Jahr Bemerkungen Amoxicillin/Clav. 500/125 2xtgl 2b A Hooton 2005 Amoxicillin/Clavulansäure war Ciprofloxacin signifikant unterlegen Cefdinir* 100 mg 2xtgl 5 Tage B Leigh 2000 Genauso effektiv wie Cefaclor 250 mg 3xtgl/ 5 Tage, aber mehr Nebenwirkungen Cefpodoximproxetil 100mg 2xtgl A Kavatha 2003 Genau so verträglich und effektiv wie Cotrimoxazol für Cefuroximaxetil 250mg 2xtgl C Naber 1993 Verträglich und effektiv wie Cotrimoxazol. Studie für Äquivalenz nicht ausgelegt Ciprofloxacin Ciprofloxacin XR* 500 mg 100 mg 2xtgl 100 mg 2xtgl mg 2xtgl, 500 mg 1xtgl 250mg 2xtgl 500mg 1xtgl 500mg 1xtgl Einmal Tage B A A A A A Auquer 2002 McCarty 1999 Iravani 1999 Iravani 1995 Vogel 2004 Henry 2002 Fourcroy 2005 Genauso effektiv und verträglich wie Norfloxacin 400 mg 2xtgl/ Genauso effektiv wie Ofloxacin (200 mg 2xtgl) und Cotrimoxazol je, aber signifikant besser verträglich Genauso effektiv wie Cotrimoxazol und Nitrofurantoin je 7 Tage Ciprofloxacin genauso effektiv wie 5-7 Tage bzw. 7 Tage Norfloxacin, aber effektiver als 500 mg Einmalgabe Auch für die Therapie von postmenopausalen, nicht in Heimen lebenden, ansonsten gesunden Frauen Genauso effektiv und verträglich wie Ciprofloxacin 250mg 2xtgl für Genauso effektiv wie Ciprofloxacin 250mg 2xtgl für, aber bessser verträglich Enoxacin 200mg 2xtgl B Backhouse 1989 (85%) besser als Einmaldosierung (77%), nicht ausreichend statistisch ausgelegt (Abstrakt) Fleroxacin* 400mg 200mg 1xtgl Einmal B B Iravani 1993 Iravani 1995 Vergleichbareres klinisches Ansprechen, aber schlechtere bakteriologische Elimination als 7 Tage 200mg 1xtgl Genau so wie 7 Tage Fleroxacin 200mg 1xtgl oder Ciprofloxacin 250mg 2xtgl (Abstrakt) Fosfomycin trometamol Gatifloxacin* 3000mg 3000mg 3000mg 3000mg 3000mg 200mg 1xtgl oder 3000mg 400mg Einmal Einmal Einmal Einmal Einmal Einmal Einmal 1a B B B A A A Jardin 1990 Boerema 1990 De Jong 1991 Lecomte 1996/ 1997 Minassian 1998 Stein 1999 Richard 2002 Naber 2004 Weniger effektiv als Pipemidsäure 5 Tage Effektiv wie Norfloxacin 400mg 2xtgl 5 bzw 7 Tage, aber mehr Nebenwirkungen. Jedoch beide Studien nicht für Äquivalenz ausgelegt. Metaanalyse von 15 Vergleichsstudien: insgesamt genau so verträglich und effektiv wie die Vergleichsmedikation (sowohl gegenüber Einmalgabe als auch längerer Therapiedauer); Langzeitergebnisse sogar besser Genauso effektiv und verträglich wie Trimethoprim 200mg 2xtgl/5 Tage Genauso effektiv und verträglich wie Nitrofurantoin macrocrystal 100mg/7 Tage Genau so verträglich und effektive wie Gatifloxacin 400mg Einmaldosis und wie Ciprofloxacin 250mg/100mg 2xtgl für Levofloxacin 250mg 1xtgl A Richard 1998 Genau so effektiv wie Ofloxacin 200mg 2xtgl, aber besser verträglich (Abstrakt) Lomefloxacin* 400mg 1xtgl 400mg 1xtgl B B Neringer 1992 Nicolle 1993 Genau so effektive wie Norfloxacin 400mg 2xtgl, aber schlechter verträglich Nitrofurantoin 100mg 2xtgl 100mg 2xtgl 100mg 2xtgl 7 Tage 5-7 Tage 5 Tage 2b B A A Spencer 1994 Goettsch 2004 Retardform; Eliminationsrate war für alle drei Vergleichssubstanzen (Nitrofurantoin, Trimethoprim, Cotrimoxazol) niedrig (77%-83%) 5-7 Tage Nitrofurantoin war besser als 5 Tage Nitrofurantoin war mit n Cotrimoxazol äquivalent. Gupta 2007 Norfloxacin 400mg 2xtgl 400mg 2xtgl 400mg 2xtgl A A A Inter-Nordic 1988 Pipo 1990 Pimentel 1998 Genau so effektiv und verträglich wie 7 Tage, aber Rezidivrate bei n war höher als bei 7 Tagen Genau so effektiv und verträglich wie 800 mg 1xtgl/ Ofloxacin 200mg 2xtgl 200mg 2xtgl 200mg 2xtgl 200mg 2xtgl A A A B Block 1987 Hooton 1989 Hooton 1991 Richard 1998 Genau so verträglich und effektiv wie Cotrimoxazol Genau so verträglich und effektiv wie Cotrimoxazol Genau so verträglich und effektiv wie Cotrimoxazol Genau so effektiv wie Levofloxacin 250mg 1xtgl, aber schlechter verträglich als Levofloxacin (Abstrakt) Pefloxacin* Pivmecillinam* 800mg 400 mg 2xtgl 200mg 2xtgl 200mg 2xtgl 400mg 2xtgl Einmal 5 Tage 7 Tage 7 Tage 1a B C Naber mg 2xtgl 7 Tage Ferry 2007 Rufloxacin* 400mg Einmal B Jardin 1995 Schlechter verträglich als Pefloxacin und Norfloxacin A A B Kadiri 1999 Menday 2000 Nicolle 2000 Nicolle 2002 Menday 2002 Genau so effektiv wie Norfloxacin, aber schlechter verträglich. Pefloxacin sollte mit den Mahlzeiten gegeben werden, um die gastrointestinalen Nebenwirkungen zu senken Effektiv wie Ofloxacin 200 mg 2xtgl/5 Tage, jedoch für Äquivalenz nicht ausgelegt Genauso effektiv und verträglich wie 7 Tage Cephalexin 250 mg 4xtgl Besser als Pivmecillinam 200 mg 2xtgl/ (Review) Klinisch genauso effektiv wie Norfloxacin 400 mg 2xtgl/, aber bakteriologisch unterlegen, jedoch signifikant weniger Candida- Vaginitis mit Pivmecillinam 7 Tage effektiver als, jedoch beides signifikant effektiver als Placebo Sparfloxacin* 400, 200, 200 mg 400, 200, 200 mg B B Henry 1999 Henry 1998 Genauso effektiv wie Ciprofloxacin 250 mg 2xtgl/7 Tage, und besser als Einmalgabe, aber höhere Phototoxizität Genauso effektiv wie Ofloxacin 200 mg 2xtgl/, aber höhere Phototoxizität. Ofloxacin höhere Rate an Schlaflosigkeit Trimethoprim 200mg 2xtgl 200mg 2xtgl 200mg 2xtgl 200mg 2xtgl 5-7 Tage 5-7 Tage 1a 2b A A C C Warren 1999 Goettsch 2004 Gossius 1985 Van Merode 2005 Kann als Standardtherapie betrachtet werden, falls die E. coli-resistenz niedrig ist (10%-20%) 5-7 Tage waren effektiver als Weniger Nebenwirkungen als mit 10 Tagen Therapie Nicht unterschiedlich zu 5 Tage Therapie, aber zu kurze Nachbeobachtung. Im Abstrakt fehlen Anzahl der Patienten und Dosierung. TMP-SMX 160/800mg 2xtgl 1a A Warren 1999 Kann als Standardtherapie betrachtet werden, falls die E. coli-resistenz niedrig ist (10%-20%); mit -Therapie Trend zu höherer Rezidivrate, aber bessere Verträglichkeit als mit längerer Therapiedauer

46 Gesamter Antibiotikaverbrauch Defined Daily Dose (DDD) per 100 inhabitants /day % of E. coli resistant to 4 anti-microbials G. Kahlmeter et al., JAC, 2003

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