Zunehmende Gefahren durch resistente Bakterien in Deutschland: 7 Schritte zur Vermeidung unnötiger Antibiotikatherapie

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1 Zunehmende Gefahren durch resistente Bakterien in Deutschland: 7 Schritte zur Vermeidung unnötiger Antibiotikatherapie Prof. Mathias Herrmann Universitätskliniken des Saarlandes Homburg/Saar

2 Mikrobielle Synthese antimikrobieller Substanzen: Evolution als Standortvorteil Resistenzbildung als phylogenetische Antwort

3 Klinischer Einsatz von Antibiotika prophylaktisch, therapeutisch Humanmedizin Landwirtschaft Selektionsdruck = Resistenzbildung Neue Substanzen Kosten (~500 Mio US$), Verbrauch von bakteriellen Zielstrukturen = Entwicklung und Vermarktung

4 Entstehen antimikrobieller Resistenz Empfindliche Bakterien Resistente Bakterien Mutationen XX Resistenz Gen Transfer Neue resistente Bakterien

5 Selektion resistenter Stämme x x Resistente Stämme selten xx Antibiotika xx xx xx xx Resistente Stämme vorherrschend

6 Infektionsprävention Diagnostik Rationale Therapie Infektionskontrolle U.S. Centers for Disease Control and Prevention 2002

7 7 Stufen zur Vermeidung unnötiger antimikrobieller Therapie 7 Unterbrechung der Infektionskette 6 Vancomycin nur wenn nötig 5 Keine Behandlung bei strittiger Indikation 4 Keine Behandlung der Kolonisation 3 Gezielte Therapie / Expertenkonsil 2 Entfernung intravenöser Katheter 1 Impfung

8 Infektionsprävention Stufe 1: Impfung Fakt: Grippe- und Pneumokokken-Impfung von Indikationspatienten und Grippe- Impfung von Personal verhindert Infektionen

9 Infektionsprävention Stufe 2: Katheter-Entfernung Fakt: Katheter und andere Fremdkörper sind die Hauptverursacher von Krankenhausinfektionen

10 Maßnahmen zur Reduktion von Katheterinfektionen:!Verwendung von Kathetern nur soweit erforderlich!verwendung des korrekten Kathetertyps!Beachtung der Katheter-Insertions- und Pflege-Empfehlungen!Entfernung von Kathetern, wenn nicht mehr notwendig

11 Gezielte Therapie Stufe 3: Diagnostik-basierte Therapie/Expertenkonsil Fakt: Adäquate antimikrobielle Therapie senkt die Mortalität Maßnahmen:! Mikrobiologische Untersuchung durchführen! Empirische Therapie unter Berücksichtigung der zu erwartenden Erreger und des Antibiogramms ausrichten! Definitive Therapie auf der Grundlage des Erregernachweises und der Empfindlichkeit umstellen! Infektiologie-Konsultation verbessert signifikant Verlauf und Ergebnis bei schwerer Infektion

12 Gezielte Therapie Anzahl infizierter Patienten Inadäquate antimikrobielle Therapie: Einfluß auf Mortalität 42.0% Mortalität Inadäquate Adäquate Therapie 17.7% Mortalität Relatives Risiko = 2.37 (95% C.I ; p <.001) # Überlebende # Todesfälle Quelle: Kollef M,et al: Chest 1999;115:462-74

13 Rationale Therapie Stufe 4: Keine Behandlung der Kontamination oder Kolonisation Fakt: Eine wesentliche Ursache des überhöhten Antibiotikagebrauches ist die Behandlung aufgrund eines Kulturergebnisses mit Nachweis einer Kolonisationsflora

14 Keine Behandlung der Kontamination oder Kolonisation Maßnahmen:! Anwendung adäquater Desinfektionsmaßnahmen zur Gewinnung von sterilem Untersuchungsmaterial! adäquate Transportbedingungen beachten! Behandlung der Pneumonie, nicht des Tracheal- Aspirates! Behandlung der Bakteriämie, nicht der Haut, des Konnektors oder einer Katheter-Kolonisation! Behandlung einer Harnwegsinfektion, nicht der Katheterflora

15 Bronchoskopie und mikrobiologische Testung ermöglichen reduzierten Antibiotikagebrauch bei beatmungsassoziierter Pneumonie* Invasive Nicht-invasive Diagnostik Diagnostik Antibiotika-freie p <.001 Tage (an Tag 28) Mortalität 16.2% 25.8% p =.022 *413 Patienten; 31 Intensivstationen Source: Fagon JY, et al: Ann Intern Med 2000;132:621-30

16 Rationale Therapie Stufe 5: Keine Behandlung bei strittiger Indikation Fakt: Die überproportionale Verordnung von Antibiotika zur Therapie bei strittiger Indikation trägt zur Resistenzentwicklung bei

17 Entwicklung der Makrolid-Resistenz von Pneumokokken (Deutschland) Zusammenhang zwischen Resistenzentwicklung und Makrolidgebrauch (Finnland) Erythromycin Tetracycline Clindamycin Penicillin P=.006 Reinert et al., JAC 49:61 (2002) Pihlajamaki et al. CID 33:483 (2001)

18 Zusammenfassung der Leitlinien der Niederländischen Gesellschaft der Allgemeinmediziner über Akute Otitis Media Alter Therapie Indikation für Antibiotika <0.5 Jahre Antibiotika Grundsätzlich Jahre Symptomatisch Risikogruppen follow up nach 24 h keine Besserung nach 24h oder Otorrhoe (>14 d) >2 Jahre Symptomatisch Risikogruppen, persistierendes (>3d) Fieber oder Ohrenschmerzen, Otorrhoe (>14d)

19 Rationale Therapie Stufe 6: Vanco nur wenn nötig Fakt: Die fortgeführte Gabe unnötiger Antibiotikatherapie trägt insgesamt entscheidend zu Überverwendung und bakterieller Resistenz bei

20 Vancomycin Gebrauch in US-Krankenhäusern ( defined daily doses pro 1000 Patienten-Tage) DDD / 1000 pt-days Non-ICU Heme-Onc Med ICU Med-Surg ICU Surg ICU Ped ICU Quelle: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

21 Entwicklung der Antibiotika-Resistenz in S. aureus Penicillin Methicillin Penicillin-resistente Methicillinresistente S. aureus [1950er] S. aureus [1970er] S. aureus (MRSA) Vancomycin - resistente S. aureus Ambulant erworbene Methicillin-resistente S. aureus (CA-MRSA) [ 2002 ] [1997] Vancomycin intermediär empfindliche S. aureus (VISA) [2000] Vancomycin [1990er] Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE)

22 Infektionskontrolle Stufe 7: Unterbrechung der Infektionskette Fakt: Die Verbreitung nosokomialer multiresistenter Erreger von Patient zu Patient muß verhindert werden

23 Prinzipien Screening Kontaktisolierung Händedesinfektion Sanierung von Patienten und Trägern

24 Konzertierte Maßnahmen gegen unnötigen Antibiotikagebrauch = Prinzip der Nachhaltigkeit in der Infektionstherapie

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