Bestätigung zum Kreditantrag KfW-Energieeffizienzprogramm Abwärme (294) gefördert durch das BMWi

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1 Anlage 3 zur KfW-Information für Multiplikatoren vom 29/04/2016 Bestätigung zum Kreditantrag KfW-Energieeffizienzprogramm Abwärme (294) gefördert durch das BMWi (Investitionskredite für Energieeffizienzmaßnahmen) An die KfW Niederlassung Bonn Bonn Durch den Antragsteller bzw. den Sachverständigen auszufüllen Bitte füllen Sie die Bestätigung zum Kreditantrag in Druckschrift oder maschinell aus (Zutreffendes bitte ankreuzen sowie entsprechende Leerfelder ausfüllen) und senden sie zusammen mit dem Antrag über die Hausbank an die KfW zurück. Ein ausfüllbares PDF-Formular finden Sie unter 1. Antragsteller Name/Firma PLZ Ort 2. Angaben zum Unternehmen (Unternehmensgröße) Mitarbeiter Jahresumsatz oder Bilanzsumme Kleines Unternehmen (nach EU-Definition) < Mio. 10 Mio. Mittleres Unternehmen (nach EU-Definition) < Mio. 43 Mio. Mittelständisches Unternehmen Großes Unternehmen 500 Mio. > 500 Mio. Bitte nicht beschriften

2 Seite 2 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Abwärme (294) 3. Angaben zu den Investitionskosten a) Innerbetriebliche Vermeidung und Nutzung von Abwärme: Prozessoptimierung Umstellung von Produktionsverfahren auf energieeffiziente Technologien zur Vermeidung bzw. Nutzung von Abwärme Dämmung/Isolierung von Anlagen, Rohrleitungen und Armaturen Rückführung von Abwärme in den Produktionsprozess Vorwärmung von anderen Medien Verwendung für Heizzwecke außerhalb des Gebäudes Stromeffizienzmaßnahmen in unmittelbarem Zusammenhang mit der Abwärmemaßnahme Sonstige Kosten b) Außerbetriebliche Nutzung von Abwärme Maßnahmen zur Auskopplung der Abwärme; Verbindungsleitungen zur Weitergabe von Wärme an Dritte c) Verstromung von Abwärme, z. B. ORC-Technologie d) Abwärmekonzept sowie Umsetzungsbegleitung und Controlling Summe Investitionskosten 4. Angaben zur beihilferechtlichen Regelung und zu den förderfähigen Kosten Das Vorhaben wird unter folgender Beihilferegelung beantragt. Die Ermittlung der förderfähigen Investitions(mehr) kosten ist ausführlich im Abwärmekonzept dargestellt: De-minimis Beihilfen Förderfähige Investitionskosten der Abwärmemaßnahme A) davon 30% Tilgungszuschuss B) davon 40% Tilgungszuschuss auf Verbindungsleitungen C) zzgl. Bonus für kleine und mittlere Unternehmen i.h.v. 10% der Summe der förderfähigen Investitionskosten + Summe beantragter Zuschuss (A + B+ C)

3 Seite 3 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Abwärme (294) Investitionsbeihilfen für Energieeffizienzmaßnahmen (Art. 38 AGVO) Förderfähige Investitionsmehrkosten 1) gemäß Fördertatbestand a) Förderfähige Investitionsmehrkosten 1) gemäß Fördertatbestand b), nur Auskopplung von Abwärme + Förderfähige Investitionsmehrkosten 1) gemäß Fördertatbestand c) + Förderfähige Kosten gemäß Fördertatbestand d) + Summe förderfähige Investitions(mehr)kosten A) davon 30% Tilgungszuschuss B) zzgl. Bonus für kleine und mittlere Unternehmen i.h.v. 10% der Summe der förderfähigen Investitions(mehr)kosten + Summe beantragter Zuschuss (A + B) Investitionsbeihilfen für energieeffiziente Fernwärme und Fernkälte (Art. 46 AGVO), nur für Verbindungsleitungen zur Weitergabe von Wärme an Dritte A) Förderfähige Investitionskosten gemäß Fördertatbestand b), nur Verbindungsleitungen B) davon 40% Tilgungszuschuss C) zzgl. Bonus für kleine und mittlere Unternehmen i.h.v. 10% der Summe der förderfähigen Investitionskosten + Summe beantragter Zuschuss (B + C) D) erwarteter Betriebsgewinn aus der Investition 2) Beihilfeobergrenze Verteilnetz (A D) 1) Die Investitionsmehrkosten werden wie folgt ermittelt: a) Wenn bei den Gesamtinvestitionskosten die Kosten einer Investition in die Energieeffizienz als getrennte Investition ermittelt werden können, dann sind diese Kosten die Investitionsmehrkosten b) In allen anderen Fällen werden die Kosten einer Investition in die Energieeffizienz anhand eines Vergleichs mit einer ähnlichen, zu einer geringeren Energieeffizienz führenden Investition, die ohne Beihilfe durchaus hätte durchgeführt werden können, ermittelt. Die Differenz zwischen den Kosten dieser beiden Investitionen sind die Investitionsmehrkosten. 2) "Erwarteter Betriebsgewinn" = "Betriebsgewinn aus der Investition" gemäß Artikel 2 Ziff. 39 AGVO: Differenz zwischen den abgezinsten Einnahmen und den abgezinsten Betriebskosten im Laufe des betreffenden Investitionszeitraums (Abschreibungszeitraum), wenn die Differenz positiv ist. Betriebskosten sind u. a. Personal-, Material-, Fremdleistungs-, Kommunikations-, Energie-, Wartungs-, Miet- und Verwaltungskosten; für die Zwecke dieser Verordnung zählen dazu jedoch weder Abschreibungs- noch Finanzierungskosten, wenn diese durch die Investitionsbeihilfe gedeckt werden. Der erwartete Gewinn darf 0 sein. Ein negativer Gewinn (Verlust) wird nicht berücksichtigt. Das heißt, die beihilfefähigen Kosten werden nicht erhöht durch negativen Gewinn.

4 Seite 4 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Abwärme (294) 5. Weitere Angaben zum Vorhaben Energieeinsparung gemäß Abwärmekonzept (bezogen auf die Investitionsmaßnahme) Absolute Endenergieeinsparung in kwh/jahr: Absolute CO 2 -Einsparung in kg/jahr: Contracting Das Vorhaben wird im Rahmen einer Contracting-Vereinbarung durchgeführt: ja nein Die Bestätigung zum Contracting Vorhaben (Formularnummer ) liegt vor. ja nein 6. Bestätigung des Sachverständigen Ich versichere, dass die in der vorliegenden "Bestätigung zum Kreditantrag" gemachten Angaben vollständig und richtig sind und dass ich diese durch geeignete Unterlagen belegen kann. Ich habe geprüft und bestätige, dass der vorliegenden Bestätigung nur förderfähige Maßnahmen gemäß zugrunde liegen. Die Planung der obigen Maßnahmen wurde unter Berücksichtigung der Technischen Mindestanforderungen erstellt (Bestellnummer ). Mir ist bekannt, dass diese Angaben subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 264 Strafgesetzbuch in Verbindung mit 2 Subventionsgesetz darstellen und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist. Ich versichere, dass mir der Inhalt des Programm-Merkblatts KfW-Energieeffizienzprogramm Abwärme (294) und damit verbundener Anlagen bekannt ist. Ich bin damit einverstanden, dass die KfW bzw. das beteiligte Landesförderinstitut berechtigt ist, sämtliche Unterlagen für die Planung und Durchführung des geförderten Vorhabens zu Prüfungszwecken anzufordern und eine Vor-Ort-Kontrolle durchzuführen. Aus diesem Grunde willige ich ein, dass die KfW bzw. das beteiligte Landesförderinstitut für die Prüfung der Unterlagen und Durchführung der Vor-Ort-Kontrolle Dritte beauftragen und diesen alle erforderlichen Daten zum Zwecke dieser Prüfungen übermitteln kann. Im Falle der Beauftragung Dritter werden diese zur Wahrung des Datenschutzes und des Bankgeheimnisses verpflichtet. Sofern ich als Sachverständiger in der Expertenliste für Förderprogramme des Bundes unter registriert bin, bin ich damit einverstanden, dass dieses Vorhaben für eine Prüfung zur Qualitätssicherung dieser Expertenliste ausgewählt werden kann. Das Unternehmen verfügt über ein nach DIN EN ISO oder EMAS zertifiziertes Energiemanagementsystem Ich bin ein Energieberater aus der Expertenliste für die Förderprogramme des Bundes ( und für die Energieberatung im Mittelstand (BAFA) freigeschaltet. Name des Sachverständigen Firma/Unternehmen Straße/Hausnummer PLZ/Ort Telefonnummer -Adresse Ort, Datum Unterschrift des Sachverständigen

5 Seite 5 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Abwärme (294) 7. Erklärung des Antragstellers Ich/wir versichere/versichern, dass die in der vorliegenden "Bestätigung zum Kreditantrag" gemachten Angaben vollständig und richtig sind und dass ich/wir sie durch geeignete Unterlagen belegen kann/können. Mir/uns ist bekannt, dass Angaben zur Antragsberechtigung und zum Verwendungszweck subventionserhebliche Tatsachen im Sinne des 264 Strafgesetzbuch in Verbindung mit 2 des Subventionsgesetzes darstellen und dass ein Subventionsbetrug strafbar ist. Einwilligung zur Übermittlung und Nutzung vorhabenbezogener Daten: Ich/wir erkläre/n, dass ich/wir mit einer Überprüfung der technischen Umsetzung des Vorhabens im Rahmen einer Vor-Ort- Kontrolle durch die KfW bzw. durch einen von der KfW beauftragten Dritten einverstanden bin/sind. Mir/uns ist bekannt, dass die KfW berechtigt ist, sämtliche Unterlagen für die Planung und Durchführung des geförderten Vorhabens zu Prüfungszwecken anzufordern und eine Vor-Ort-Kontrolle durchzuführen. Aus diesem Grunde willige/n ich/wir ein, dass die KfW für die Prüfung der Unterlagen und Durchführung der Vor-Ort-Kontrolle Dritte beauftragen und diesen alle erforderlichen Daten zum Zwecke dieser Prüfungen übermitteln kann. Im Falle der Beauftragung Dritter werden diese zur Wahrung des Datenschutzes und des Bankgeheimnisses verpflichtet. Ferner willige/n ich/wir ein, dass der von mir/uns beauftragte Sachverständige, der die Bestätigung bei Ziffer 6. vornimmt, auf Anforderung alle im Zusammenhang mit der Prüfung relevanten Informationen und Unterlagen der KfW zur Verfügung stellt und zu diesem Zweck eine direkte Kommunikation zwischen der KfW oder von ihr beauftragte Dritte und Sachverständigen erfolgen kann. Ich/wir versichere/versichern, dass für die beantragte Investitionsmaßnahme keine öffentlichen Mittel aus anderen Förderprogrammen des Bundes und der Bundesländer in Anspruch genommen wurden oder werden. Dies gilt auch für den Kauf gebrauchter Anlagen. Ich/wir versichere/versichern, dass die Erstellung des Abwärmekonzepts in den letzten 2 Jahren nicht nach der Richtlinie über die Förderung von Energieberatungen im Mittelstand vom 01. Dezember 2015 gefördert wurde. Einwilligung des Antragstellers zur Datenverarbeitung Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung Mir ist bekannt, dass die KfW berechtigt ist, alle in dieser Anlage angegebenen firmen-, personenbezogenen und sonstigen Daten zum Zwecke der Bearbeitung und Abwicklung des Kredites zu erheben, elektronisch zu verarbeiten und zu speichern. Datenweitergabe an das Bundesministerium für Wirtschaft und Energie (BMWi) Mir ist bekannt, dass a) die KfW dem BMWi den Namen und die Anschrift des Antragstellers sowie Höhe und Zweck des Tilgungszuschusses bekannt gibt, b) das BMWi dem Haushaltsausschuss des Deutschen Bundestages und danach auf Verlangen auch anderen Ausschüssen des Deutschen Bundestages im Einzelfall Informationen zur Förderung in anonymisierter Weise bekannt gibt, sofern der Haushaltsausschuss dies beantragt. Datennutzung zwecks Monitoring Mir ist bewusst, dass dem BMWi oder einem vom BMWi beauftragten Dritten die Möglichkeit eingeräumt wird, eine Vorort-Besichtigung der geförderten Investitionsmaßnahme im Unternehmen durchzuführen. Datennutzung zwecks Analyse der Nachhaltigkeit Mir ist bekannt, dass die KfW sowie ggf. beauftragte Dritte berechtigt sind, alle erhobenen Daten sowie das Abwärmekonzept zum Zwecke von Erhebungen zur Nachhaltigkeit der durchgeführten Maßnahmen (volks- und betriebswirtschaftliche Analysen, statistische Auswertungen, Evaluierung) zu verwenden. Ablehnung Mir ist bekannt, dass mein Antrag auf Gewährung eines Kredits im Rahmen des KfW-Energieeffizienzprogramms Abwärme ohne die vorstehend beschriebene Verwendung meiner Antragsdaten nicht erfolgen kann und mein Antrag abgelehnt wird. Datenweiterleitung an zuständige Finanzbehörden auf Antrag Die im Antrag angegebenen Daten und die Höhe der gewährten Tilgungszuschüsse werden zur Feststellung der Steuerpflicht und Steuererhebung auf Grundlage der bestehenden gesetzlichen Auskunftsregelungen ausschließlich auf Antrag der zuständigen Finanzbehörden an diese übermittelt.

6 Seite 6 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Abwärme (294) Nutzung personenbezogener Daten für Marktforschungszwecke Ich erkläre mich widerruflich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten (insbesondere Name, Institution, Anschrift, Telefonnummer und -Adresse) durch die KfW und beauftragte Dritte (etwa Marktforschungsinstitute) zu Zwecken der Marktforschung über die Abwicklung des Kreditangebotes genutzt werden können. Ich erkläre mich in diesem Zusammenhang ebenfalls widerruflich damit einverstanden, dass ich nach Abschluss der Maßnahmen per Telefon kontaktiert werden kann und ich zu Zwecken der Erfolgskontrolle des Kreditangebots und der damit durchgeführten Maßnahme, beispielsweise zur Ermittlung der Kundenzufriedenheit und Akzeptanz, Auskunft gebe. Die Abgabe der vorstehenden Erklärung Nutzung personenbezogener Daten für Marktforschungszwecke erfolgt freiwillig und kann jederzeit bei der KfW Bankengruppe, z. Hd. Widerspruchsstelle, Bonn widerrufen werden. Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers/Firmenstempel

7 Seite 7 zur Bestätigung KfW-Energieeffizienzprogramm Abwärme (294) Anlage: Emissionsfaktoren für die Berechnung der CO ² -Einsparung Energieträger Direkte CO ² -Emissionsfaktoren kg/kwh end Heizöl EL 0,266 Erdgas H (Verbund) 0,202 Flüssiggas 0,234 Brennstoffe Steinkohle 0,353 Braunkohle (Braunkohlenbrikett) 0,359 Holz 0 Bioöl, selbst erzeugt + genutzt 0 Biogas, selbst erzeugt + genutzt 0 Nah-/Fernwärme Strom fossiler Brennstoff-Mix 0,260 erneuerbarer Brennstoff 0 Strom-Inlandsverbrauch 0,595 Ökostrom, selbst erzeugt + genutzt 0