Mangelernährung aus klinischer Sicht

Transkript

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2 Mangelernährung aus klinischer Sicht Seminar Ernährungsmanagement in der Klinik 18. April 2013 Berlin Dr. Ulrich Kampa Evangelisches Krankenhaus Hattingen Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen

3 Resolution des Ministerrats des Europäischen Parlaments - November Die hohe Zahl an unterernährten Patienten in den Krankenhäusern ist nicht akzeptabel Bei allen Patienten soll routinemäßig der Ernährungszustand Ernährung im Krankenhaus bestimmt werden. Der Score zum Erheben dieses Status soll einfach in der Durchführung sein. ist Therapie Bei den Patienten, bei denen der Ernährungszustand ein Risiko darstellt, soll ein Ernährungsplan aufgestellt werden. Ernährungssupport als Teil der Therapie hat mit System zu erfolgen

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6 Prag Deklaration Juni Punkte Programm

7 Klassifikation der Fehlernährung DGEM-Leitlinie Unterernährung reduzierte Energiespeicher (BMI < 18,5 / ab 65 Jahre < 20) BMI < 22 ab 65 Jahren liefert bereits Hinweise auf Unterernährung! 2. Mangelernährung Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust Eiweißmangel Spezifischer Nährstoffmangel Gewichtsverlust und Krankheitsaktivität reduzierte Muskelmasse Mangel an Vitaminen, Mineralien, Spurenelementen etc.

8 Letalität Mangelernährung Fehlernährung Genesung Wundheilung Infektionen Komplikationen Klinikaufenthalt Krankheitsdauer Kosten Pirlich M. et. al. Aktuel Ernaehr Med 24 (1999)

9 Anorexie - Schmerzen durch Krankheit - Medikamente - Chemo-, Strahlentherapie - veränderter Geschmackssinn Resorptionsstörung - Diarrhoe - Darmresektion - entzündl. Darmerkrankung - Infektion - Medikamente Hospitalisation - Nahrungskarenz - Krankenhauskost - Diagnostik sozioökonomische Faktoren - Trauer, Einsamkeit, Angst - Armut mechanische Ursachen - Kau- und Schluckstörung - Zahnprobleme - Stenosen metabolische Ursachen - Kachexie bei Tumor - Hypermetabolismus nach Trauma, OP

10 Auswirkungen der Mangelernährung auf Organfunktionen Skelettmuskulatur: Atrophie, Verlust der Muskelkraft, Knochenbrüche Herzmuskel: Verringerung der Herzmuskelmasse Lunge: Abnahme der Atemmuskulatur (Zwerchfell), schwächere und kürzere Atemzüge Immunsystem: geschwächtes Immunsystem, erhöhte Infektanfälligkeit, verzögerte Genesung Magen-Darm-Trakt: Atrophie der Darmmukosa (Diarrhoe als Folge!) unzureichende Enzymproduktion Leber: verringerte Eiweißsynthese (Hypalbuminämie Diarrhoe als Folge) Haut: gestörte Wundheilung, erhöhtes Risiko für Wundliegen und Druckgeschwüre

11 The German hospital malnutrition study Geriatrie Innere Medizin Aufnahmestation Kardiologie Urologie Chirurgie Gynäkologie n = 205 / 115 n = 576 / 184 n = 99 / 24 n = 200 / 43 n = 102 / 15 n = 501 / 70 n = 85 / 6 ALLE n = 1768 / SGA B oder C (%) Pirlich M et al, Clinical Nutrition 2006; 25:

12 Mangelernährung in deutschen Pflegeheimen und Krankenhäusern Pflegebedarf und pflegerische Versorgung Tannen A. et al Aktuel Ernaehr Med 2008; 33:

13 Screening / Assessment Mangelernährung

14 Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus Nutritional Risk Screening (NRS) Screening Ist der BMI < 20,5 kg/m 2? ja nein Hat der Patient in den vergangenen 3 Monaten an Gewicht verloren? ja nein War die Nahrungszufuhr in der vergangenen Woche vermindert? ja nein Ist der Patient schwer erkrankt (z.b. Intensivpflichtig)? ja nein Wird eine der Fragen mit ja beantwortet, wird mit dem Hauptscreening fortgefahren Werden alle Fragen mit nein beantwortet, wird der Patient wöchentlich gescreent

15 Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus Nutritional Assessment Risk Screening (NRS) Störung des Ernährungszustandes Punkte Krankheitsschwere Punkte Keine 0 Keine 0 Mild 1 Mild 1 Gewichtsverlust < 5% / 3 Monate z.b. Schenkelhalsfraktur, chron. Erkrankung oder Nahrungszufuhr < 50-75% mit Komplikationen: Leberzirrhose, COPD, des Bedarfs in der vergang. Woche Dialyse, Diabetes mell., Karzinom Mäßig 2 Mäßig 2 Gewichtsverlust > 5% / 2 Monate oder BMI 18,5 20,5 und reduz. AZ z.b. große Bauchchirurgie, Apoplex, schwere Pneumonie, hämatolog. oder Nahrungszufuhr < 25-50% Krebsleiden des Bedarfs in der vergang. Woche Schwer 3 Schwer 3 Gewichtsverlust > 5% / 1 Mo. (15% / 3 Mo.) z.b. SHT, Knochenmarkstransplantation, oder BMI < 18,5 und reduz. AZ Intensivtherapie (Apache II > 10) oder Nahrungszufuhr 0-25% des Bedarfs in der vergang. Woche 1 Punkt wenn Alter > 70 Jahre

16 Screening auf Mangelernährung im Krankenhaus Nutritional Risk Screening (NRS) > 3 Punkte: Ernährungsrisiko liegt vor, Erstellung eines Ernährungsplans < 3 Punkte: Wenn für den Patienten z.b. eine große Operation geplant ist, sollte ein präventiver Ernährungsplan verfolgt werden, um dem assoziierten Risiko vorzubeugen

17 Ernährungsprotokoll (schematisch)

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19 Warum kümmern sich so Wenige darum?

20 Berufseinstieg bereitet vielen Absolventen Probleme Top 5 der empfundenen Defizite EKG-Interpretation Therapiekonzepte erstellen Reanimation Pharmakotherapie Infusionstherapie und Ernährung 51,8 % 52,5% 62,7% 65,0 % 74,5 % Ochsmann E.; Drexler H.; Schmid K. Deutsches Ärzteblatt; Jg 107, 14 April 2010:

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23 Stand

24 Multicentre, cluster randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT-Study) Martin CM et al CMAJ 2004; 170:

25 Mangelernährung im Spital - Medizinische Kosten und Kosteneffektivität bei Verhinderung Im Auftrag des Bundesamt für Gesundheit BAG 2006

26 Mangelernährung und Kosten im Krankenhaus Studie Land Fachgebiet N Outcome Ergebnis Parameter ME NME Chima et al 1997 USA Innere 173 Kosten/Fall US$ Reily et al 1988 USA Multidisziplinär 771 Kosten/Fall US$ Robinson et al 1987 USA Allgemeinm. 100 Einnahme/Fall US$ Correia et al 2003 Brasilien Multidisziplinär 709 Pflegekosten/Fall US$/Tag Kyle et al 2004 Schweiz/ Deutschland Multi- Disziplinär 1273 Errechnete Kosten Prozent

27 Berliner Studie 20 P< Tage n=380 n=121 Keine Mangelernährung Mangelernährung Kostenrechnung 6 Tage x 121 Patienten x 350 Euro = Euro Pirlich 2003

28 Ernährung im Krankenhaus (McWhirter, Br. Med. J. 1994) 500 konsekutive Patienten 40% Mangelernährung bei Aufnahme Verschlechterung des Ernährungzustandes während des stationären Aufenthaltes Übergewichtige 69% Normalgewichtige 39% Mangelernährte 75% Gewicht ohne Ernährungstherapie: - 5,4% Gewicht mit Ernährungstherapie: + 7,9%

29 ESPEN Leitlinien Enterale Ernährung Chirurgie einschließlich Organtransplantation Führen Sie bei Patienten mit hohem ernährungsbedingtem Risiko vor großen chirurgischen Eingriffen eine künstliche Ernährung über 10 bis 14 Tage durch, auch wenn dadurch die Operation verschoben werden muss. Empfehlungsgrad A Führen Sie bei Patienten ohne Mangelernährung vor großen chirurgischen Eingriffen eine Substitution mit einer immunmodulierenden Nahrung ( ml/d) über 5 Tage durch, auch wenn dadurch die Operation verschoben werden muss. Empfehlungsgrad A Weimann A. et al Clin Nutr 2006; 25 (2):

30 Elia et al. (2005)

31 Elia et al. (2005)

32 Wenn das so einfach ist, warum machen das dann nicht alle? Umfrage unter Chirurgen Mehrfachnennung zu teuer 8% zu viele Komplikationen 8% technisch schwierig 10% Dokumentation 23% zu wenig Rückmeldung 45% kein Interesse 50% keine Ahnung 54%

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34 Ein Vergleich Infektion beschreibt einen Zustand einer Erkrankung durch Bakterien, Viren oder Pilze ist mit messbaren Veränderungen von Körperfunktionen verbunden und hat einen ungünstigen Krankheitsverlauf zur Folge ist durch medikamentöse Therapie reversibel. Mangelernährung beschreibt einen Zustand des Mangels an Energie, Eiweiß oder anderen Nährstoffen ist mit messbaren Veränderungen von Körperfunktionen verbunden und hat einen ungünstigen Krankheitsverlauf zur Folge ist durch Ernährungstherapie reversibel. Wir machen diese Therapie aber nicht. Wir machen diese Therapie aber nicht. Unvorstellbar!!! Realität!!!

35 Ein weiterer Vergleich Infektion mit MRE beschreibt einen Zustand einer Erkrankung durch Bakterien mit einer Multiresistenz Mangelernährung beschreibt einen Zustand des Mangels an Energie, Eiweiß oder anderen Nährstoffen ist mit messbaren Veränderungen von Körperfunktionen verbunden und hat einen ungünstigen Krankheitsverlauf zur Folge erfordert Isolationsmaßnahmen die dokumentiert werden müssen und abrechungsrelevant sind Wir dokumentieren dies nicht und rechnen das nicht ab. ist mit messbaren Veränderungen von Körperfunktionen verbunden und hat einen ungünstigen Krankheitsverlauf zur Folge ist durch Ernährungstherapie reversibel und erlösrelevant. Wir dokumentieren dies nicht und rechnen das nicht ab. Unvorstellbar!!! Realität!!!

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37 Explicit de coquina quae est optima medicina Englisches medizinisches Kochbuch von 1390

38 Explicit de coquina quae est optima medicina Englisches medizinisches Kochbuch von 1390

39 Explicit de coquina quae est optima medicina Englisches medizinisches Kochbuch von 1390

40 Gewichtsverlust im Krankenhaus 80% Anteil Patienten, die während des stationären Aufenthaltes an Gewicht verlieren 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Braunschweig 2000 Arnold 2000 Corish 2000 McWhirter 1994 Strain 1999 Stratton, 2002

41 Hackl Vortrag Irsee 2007

42 Mangelernährung und Komplikationsrate % 100 Gut ernährt 90 Mangelernährt Gariballa, 1998 Cederholm, 1995 Giner, 1996 De Villota, 1980 Aptaker, 1994 Warnold, 1984 Biena, 1982 Patterson, 1992

43 Mangelernährung und Mortalität % Gut ernährt Mangelernährt 0 Hermann, 1992 Keller, 1995 Cederholm, 1995 Patterson, 1992 Biena, 1982 Gariballa, 1998 Rich, 1983 Covinski, 1999

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51 Mangelernährung in deutschen Pflegeheimen und Krankenhäusern Pflegebedarf und pflegerische Versorgung Tannen A. et al Aktuel Ernaehr Med 2008; 33:

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53 Prag Deklaration Juni Punkte Programm Öffentliche Aufmerksamkeit und Fortbildung Entwicklung und Implementierung von Leitlinien Flächendeckendes Screening und Assessment Forschungsförderung in Bezug auf Mangelernährung Ausbildung in der Behandlung der Mangelernährung Nationale Ernährungsstandards Politisches Engagement der Ratspräsidenten

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55 Sinnvolle laborchemische Diagnostik in der Mangelernährung Leuenberger M. et al Pipette,Swiss Laboratory Medicine 2007; Nr. 2: 15-19

56 Sinnvolle laborchemische Diagnostik in der Mangelernährung Leuenberger M. et al Pipette,Swiss Laboratory Medicine 2007; Nr. 2: 15-19