Operative Behandlung von Rückenschmerzen
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- Adolf Langenberg
- vor 7 Jahren
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Transkript
1 Patiententag Arthrose Berlin Operative Behandlung von Rückenschmerzen PD Dr. Ralph Kothe Klinik für Spinale Chirurgie Schön Klinik Hamburg-Eilbek
2 Öffentliche Diskussion Unsinnig, gefährlich, teuer 85 Prozent der Rücken-OPs sind überflüssig FOCUS-Online Aufs Kreuz gelegt: Die überflüssige OP ARD: (W) wie Wissen ? Rückenoperationen nützen meist nur dem Arzt Die Welt Vier von fünf Rückenoperationen sind überflüssig Deutsches Ärzteblatt
3 Klinischer Alltag Klare OP-Indikationen bei... Unfallverletzungen (Trauma) Tumorerkrankungen Rheumatischen Instabilitäten Verkrümmungen der Wirbelsäule Infektionen der Wirbelsäule Ca. 30% aller Operationen an der Wirbelsäule
4 Klinischer Alltag Aktuelle öffentliche Diskussion zum Thema Rückenoperationen basiert nicht auf verlässlichen Zahlen Deutliche Steigerung der Operationszahlen, aber Zunahme der Rückenoperationen hat viele Ursachen Alterspyramide Erhöhtes Aktivitätsniveau im Alter verbesserte Diagnostik minimal-invasive OP-Techniken Es wird aber auch unnötig oder mit veralteten Techniken operiert!
5 Klinischer Fall 25 Jahre, weiblich, Medizinstudentin Seit 2 Wo akuter Beinschmerz re., seit 3 Mo Rückenschmerzen Taubheitsgefühl am Fuß, aber keine Lähmungen 3/2003 Ist eine operative Behandlung notwendig?
6 Klinischer Fall Konservative Therapie: Nach 8 Mo: keine Beinschmerzen, aber geringe Rückenschmerzen MRT Verlaufskontrolle 3/ /2003 Der natürliche Verlauf der Erkrankung ist schwer abzuschätzen
7 Klinischer Alltag Verschleißbedingte Erkrankungen der Lendenwirbelsäule Schwierige Indikationsstellung 1. Gibt es eine spezifische Ursache für die Beschwerden? 2. Lassen sich die Beschwerden durch eine angemessene operative Therapie besser behandeln, als durch konservative Maßnahmen?
8 Klinischer Alltag Bei welchen Erkrankungen kann eine OP sinnvoll sein? Bandscheibenvorfall Verengung des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose) Verschleißbedingte Instabilität (Wirbelgleiten)
9 Klinischer Alltag Bei welchen Erkrankungen kann eine OP sinnvoll sein? Bandscheibenvorfall Verengung des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose) Verschleißbedingte Instabilität (Wirbelgleiten)
10 Bandscheibenvorfall: OP-Indikation und Timing > 90% aller akuten Bandscheibenvorfälle können konservativ behandelt werden Wann sollte ein Bandscheibenvorfall operiert werden: Elektiv Radikulärer Beinschmerz länger als 6 Wo trotz konservativer Therapie Anhaltende leichte Lähmung (KG 4/5) Dringlich Akute relevante Lähmung eines funktionell wichtigen Muskels (KG 3/5) Unerträgliche Beinschmerzen trotz effektiver Schmerzmittel Notfall Akute hochgradige Lähmung eines funktionell wichtigen Muskels Akute Blasen-Mastdarmlähmung
11 Bandscheibenvorfall: Operationstechnik Mikrochirurgische Bandscheibenoperation: Target Surgery Vorteile der mikrochirurgischen Technik: Weniger postoperative Schmerzen Sofortige Mobilisation nach der OP Geringere Narbenbildung
12 Bandscheibenvorfall: Operationstechnik Ziel der operativen Behandlung: Entlastung der Nervenwurzel Sequesterentfernung Besserung des Beinschmerzes Nur selten Ausräumung der Bandscheibe Barth et al. Spine 2008
13 Klinischer Alltag Bei welchen Erkrankungen kann eine OP sinnvoll sein? Bandscheibenvorfall Verengung des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose) Verschleißbedingte Instabilität (Wirbelgleiten)
14 Spinalkanalstenose Beschwerdebild: Beinschmerzen beim Gehen Müdigkeit und Taubheitsgefühl der Beine Besserung beim Stehenbleiben mit Vorbeugen/Sitzen Diskrepanz Gehen/Fahrradfahren Diagnostik: 1. Anamnese (Befragung des Patienten) 2. Körperliche Untersuchung 3. Kernspintomographie der LWS (MRT) 4. Röntgenuntersuchung der LWS (im Stand)
15 Spinalkanalstenose: MRT Liquorspiegel (T2axial) Sedimentation Epidurales Fett Ja: Kaudafasern unterhalb - + des Äquators Ja: Kaudafasern auch + + oberhalb des Äquators Nein: Kaudafasern im + + ganzen Querschnitt Liquor noch erkennbar Nein: + + Liquor nicht mehr erkennbar Nein: + - Liquor nicht mehr erkennbar
16 Spinalkanalstenose: MRT Liquorspiegel (T2axial) Sedimentation Epidurales Fett Ja: Kaudafasern unterhalb - + des Äquators Ja: Kaudafasern auch + + oberhalb des Äquators Nein: Kaudafasern im + + ganzen Querschnitt Liquor noch erkennbar Nein: + + Liquor nicht mehr erkennbar Nein: + - Liquor nicht mehr erkennbar
17 Spinalkanalstenose: Konservative Therapie Als Behandlungsoption in den ersten 12 symptomatischen Wochen Bei Patienten bei denen eine operative Behandlung nicht möglich ist 1. Stufe: Physiotherapie, physikalische Therapie, Schmerzmittel (NSAR) 2. Stufe: Spritzen in den Wirbelkanal (epidural) & Schmerztherapie Bei guter Korrelation zwischen klinischen Beschwerden und Befund in der Bildgebung sollte eine OP nicht unnötig lange verzögert werden! Überlegenheit der operativen Behandlung in aktuellen prospektiven Studien: Athiviraham et al., Clin Orthop Relat Res 2007 Malmivaara et al., SPINE 2007 Weinstein et al., N Engl J Med 2008
18 Spinalkanalstenose: Operationstechnik Mikrochirurgische Erweiterung des Wirbelkanales: Vorteile der mikrochirurgischen Technik: Sofortige Mobilisation nach der OP Geringeres Muskeltrauma Erhalt der Segmentstabilität
19 Spinalkanalstenose: Operationstechnik Postoperativer Befund nach Erweiterung in Höhe L4/5: Prä-OP 12 Mo post Prä-OP 12 Mo post-op
20 Spinalkanalstenose: Eigene Ergebnisse Lumbar spinal stenosis: Prognostic factors of bilateral microsurgical decompression via an unilateral approach. L Papavero, M Thiel, E Fritzsche, M Westphal, R Kothe; NEUROSURGERY 2009 Prospektive Studie an 165 Patienten mit Spinalkanalstenose Unterscheidung nach Alter <65, und >75 Follow-up: 1Wo, 3Mo und 1 Jahr post OP Outcome: Schmerzen, Zufriedenheit mit OP und Laufbandleistung Prä-OP Post-OP
21 Spinalkanalstenose: Eigene Ergebnisse 8 < > Schmerzintensität pre-op 1w 3m 1y
22 Klinischer Alltag Bei welchen Erkrankungen kann eine OP sinnvoll sein? Bandscheibenvorfall Verengung des Wirbelkanales (Spinalkanalstenose) Verschleißbedingte Instabilität (Wirbelgleiten)
23 Verschleißbedingte Instabilität Mobiles Wirbelgleiten (Spondylolisthesis) Ausgeprägte Ergüsse in den kleinen Wirbelgelenken Differenz der Gleitstrecke: Röntgen im Stand vs. MRT Meistens kombiniert mit Einengung des Nervenkanales Alleinige Dekompression aufgrund der Instabilität nicht sinnvoll
24 Verschleißbedingte Instabilität: Operationstechnik 1. Stabilisierung der Wirbelsäule mit Schrauben 2. Mikrochirurgische Erweiterung des Wirbelkanales 3. Ausräumung der Bandscheibe und Stabilisierung mit Cage
25 Verbesserung der operativen Versorgung 1. Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung)!
26 Verbesserung der operativen Versorgung 1. Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung)!
27 Verbesserung der operativen Versorgung 1. Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung) 2. Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation!
28 Verbesserung der operativen Versorgung 1. Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung) 2. Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation!
29 Verbesserung der operativen Versorgung 1. Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung) 2. Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation 3. Dokumentation der Behandlungsqualität > Operationsregister mit Erfassung der Patientenzufriedenheit!
30 Verbesserung der operativen Versorgung 1. Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung) 2. Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation 3. Dokumentation der Behandlungsqualität > Operationsregister mit Erfassung der Patientenzufriedenheit!
31 Verbesserung der operativen Versorgung 1. Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung) 2. Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation 3. Dokumentation der Behandlungsqualität > Operationsregister mit Erfassung der Patientenzufriedenheit 4. Versorgung in spezialisierten Zentren > Hohe Behandlungszahlen, Interdisziplinarität, strukturierte Ausbildung!
32 Verbesserung der operativen Versorgung 1. Patientenschulung > Therapieentscheidung im Konsens (realistische Erwartung) 2. Enge Kooperation zwischen konservativen und operativen Therapeuten > Gemeinsame Indikationsstellung zur Operation 3. Dokumentation der Behandlungsqualität > Operationsregister mit Erfassung der Patientenzufriedenheit 4. Versorgung in spezialisierten Zentren > Hohe Behandlungszahlen, Interdisziplinarität, strukturierte Ausbildung!
33 DANKE, SCHÖN.
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