Eisenmangel eine gastroenterologische Erkrankung?

Transkript

1 Eisenmangel eine gastroenterologische Erkrankung? Rayko Evstatiev Medizinische Universität Wien Gastro News 15. Mai 2013

2 Eisenmangel ist sehr häufig! WHO Iron deficiency anaemia. Assessment, prevention and control

3 Die Bedeutung von Eisen Evstatiev R & Gasche C Gut 2011

4 Das Eisenmangelsyndrom Symptome Fachrichtung Hautblässe Brüchige Nägel, Haarausfall Mundwinkelrhagaden Allgemeinmedizin Pädiatrie Dermatologie/HNO Kopfschmerzen, Konzentrationsschwäche Müdigkeit, Schlafstörung Depression, Libidoverlust Neurologie Psychiatrie Körperliche Leistungsschwäche Anämie Dyspnoe, Tachykardie Innere Medizin Gastroenterologie Gynäkologie Chirurgie

5 Eisenmangel und Lebensqualität

6 Mortality Präoperative Anämie und Mortalität Non-Cardiac Surgery anemic patients 39,5 % 39,9% Transfusions: 68% 30,4% vs. 10,6% preoperative Hemoglobin (g/dl) Beattie et al; Anesthesiology 2009:110;574

7 Eisenmangel und Herzinsuffizienz

8 Mangelnde Absorption - Blutverlust Domäne der Gastroenterologie Verminderte Zufuhr/Aufnahme Gesteigerter Verlust Chronische Gastritis (A und B) Zöliakie Magenresektion Duodenalresektion (Whipple-OP) Magenbypass Mangelernährung Schwangerschaft Chronische Entzündung Hypermenorrhoe Operationen/Blutspenden M. Crohn Colitis ulcerosa Gastroösophagealer Reflux Hiatushernie (Cameron Erosion) Dickdarmadenome Dickdarmkarzinom Angiodysplasien

9 Eisenaufnahme Eisenaufnahme Magen Oberes Duodenum Unteres Duodenum Oberes Jejunum Unteres Jejunum Ileum Rizvi S et al Am J Gastro 2011

10 Eisenaufnahme Abhängig von der Löslichkeit! Fe 3+ schlechter als Fe 2+ Ascorbat Unlösliche Komplexe ph Phytat, Polyphenole; Ballaststoffe

11 Eisenrecycling Evstatiev R. & Gasche C. Gut 2012

12 Definition des Eisenmangels Anämie: Hb < 12 g/dl für Frauen und Hb < 13 g/dl für Männer Ferritin (µg/l) Transferrin Saturation (%) Eisenmangel bei Erwachsenen <30 <16 Eisenmangel bei chronischer Entzündung <100 <16 Eisenüberladung >800 >50 Weitere diagnostische Parameter: MCV und MCH Löslicher Transferrin-Rezeptor (stfr)/log Ferritin-Quotient (> 2) Serumeisen obsolet

13 Abklärung Eisenmangel

14 Behandlung des Eisenmangels Diät Orale Eisensubstitution Eiseninfusionen

15 Diätetische Maßnahmen Die Nahrung enthält eine relativ konstante Menge an Eisen Dadurch ist die Steigerung der Aufnahme durch Diätanpassung nur sehr schwer möglich Sinnvoll als ergänzende Maßnahme

16 Orale Eisenpräparate Eisensulfat Fe ++ /Tbl Darreichungsfor m slow release Galenik Vertrieb Aktiferrin 34,5mg Kps (Saft, - Ratiopharm Tropfen) Arzneimittel Tardyferon 80mg Retard Tbl + Pharmzeutika Ferro-Gradumet 105mg Matrix Filmtbl + Teofarma Eisenfumarat Ferrobet 50mg Filmtbl. - Montavit Ferretab 100mg Kps (+Ascorbinsr.) Eisenglukonat Lösferron Forte 80,5mg Brausetbl (+Ascorbinsr.) + Lannacher Heilmittel - Meda Pharma

17 Zweiwertiges Eisen landet zu 90% in den Stuhl mg Fe % absorbiert (max mg/tag) >90% verloren Nebenwirkungen: Übelkeit Bauchschmerz Verstopfung (Diarrhoe) Schwarzer Stuhl Fenton Reaktion: Fe II (H 2 O 2 ) Fe III + OH + OH

18 Neue Formen der oralen Eisentherapie Dreiwertige Eisenpräparate Pflanzliche Eisenpräparate Lactoferrin noch nicht klinisch etabliert

19 Intravenöse Eisenpräparate Eisen-Dextran Fe +++ / Amp Max. Einzeldosis Testdosis Infusionsdauer Vertrieb CosmoFer 100mg 1000mg/500ml NaCl Stunden Pharmacosmos Eisen-Saccharose Venofer 100mg 200mg/100ml NaCl (+) mind. 30min Vifor FerMed 100mg 200mg/200ml NaCl (+) mind. 30min Medice Eisen-Carboxymaltose Ferinject 500mg 500mg/100NaCl 1000mg/250ml NaCl Eisen-Isomaltosid-1000 Monofer mg Bis 20 mg/kg KG in ml NaCl - mind. 6 min mind. 15 min Vifor min Pharmacosmos (Weitere Präparate: Eisengluconat (Ferrlecit ), Ferrumoxytol (Rienso ))

20 Wann Eisen intravenös? Unverträglichkeit/Unwirksamkeit Crohn/Colitis Resorptionsstörungen Autoimmungastritis Unbehandelte Zöliakie Angeboren (IRIDA) Rasches Füllen der Eisenspeicher Schwerer Eisenmangel (Hb <10g/dl) Patient Blood Management Orthopädie Chrurgie Erythropoetin Therapie Chronische Niereninsuffizienz Onkologie Hospitalisierte Patienten

21 Eisenmangel bei CED Der häufigste Mangelzustand (36 90%) Blutverlust Sichtbar (Colitis) Nicht sichtbar (Crohn) Diätische Vermeidung Resorptionsstörung Duodenaler Crohn Chron. Entzündung Lomer MC, Br J Nutr 2004 Semrin G, Inflamm Bowel Dis 2006 Kulnigg S, APT 2006

22 Besonderheit 1: Multifaktorielle Genese Eisenmangel Entzündungsanämie Vitaminmangel (Folsäure, B12) Medikamentennebenwirkung (v.a. Thiopurine, MTX) Daher schwierige Diagnose!

23 Responders (%) Responders (%) Besonderheit 2: Besser i.v. als oral 80 p=0.07 Iron sucrose Fe-sulphate 60 p=0.04 p=0.007 Lindgren et al, Scand J Gastro 2009 Besseres Ansprechen vs. 24% Abbruchquote wg. Nebenwirkungen 0 Hb increase >2 g/dl Reached mean reference Hb (13 or 15 g/dl; f/m) Anaemic at end of treatment Ferric carboxymaltose Fe-sulphate Hb increase 2 g/dl Study week Kulnigg et al, Am J Gastro 2008 Schnelleres Ansprechen 1.5 vs. 7.9% Abbruchquote wg. Nebenwirkungen (p=0.057)

24 Unbedingt i.v. Eisen wenn: Unverträglichkeit/Unwirksamkeit von oralem Eisen Hb < 10 g/dl Aktive CED Kombinationstherapie mit EPO

25 Wieviel Eisen muss man geben? Ganzoni Formel [KG x (Ziel Hb aktuelles Hb)] x Eisenspeicher z.b. [65 x (14-11)] x = 968mg Wenn Eisengabe lange dauert, muss auch Verlust kalkuliert werden: Erreichen einer positiven Eisenbilanz

26 FERGImain Ferric carboxymaltose (FCM) Up to 1000 mg iron 1x/week n= 485 1:1 Hb [g/dl] Total dose FCM if BW <70 kg Total dose FCM if BW 70 kg mg 1500 mg mg 2000 mg Anaemia and iron status Total dosage was administered in single infusions of mg or IS up 1000 to 2x/week mg iron 200 mg iron up to 2x/week Iron sucrose (IS) Ganzoni = [BW x (target Hb actual Hb)] x iron storage depot (500)

27 Responder (%) FERGIcor: Ergebnisse * Ferinject FCM IS Venofer FCM neue Dosisschema ist der Ganzoni-dosierten IS überlegen *p=0.004; **p<0.019 Hb increase 2 g/dl Hb increase 2 g/dl or normal Hb Full analysis set

28 ferritin (ng/ml) TSAT (%) Hb (g/dl) FERGIcor: Sekundäre Endpunkte * * * * FCM IS * ** * * weeks Evstatiev R et al. Gastroenterology 2011;141(3): e2 * * * * ** ** Besseres Ansprechen von Hb und Eisenparameter mit FCM Frühe Unterschiede im Ansprechen *p 0.001; **p Full analysis set FCM: ferric carboxymaltose; IS: iron sucrose; TSAT: transferrin saturation.

29 FERGIcor: Sekundäre Endpunkte IS FCM OR [95% CI] Normal Hb (%)* [ ] Normal TSAT (%)* [ ] Normal Ferritin (%)* [ ] Total iron dose (mg) 1160± ±381 Infusions (n) 5.8± ±0.6 p <0.001 Normal Hb and normal ferritin (%)* [ ] * %responders normal levels: Hb 12 g/dl (f), 13 g/dl (m); TSAT 20-50%; ferritin 100 ng/ml

30 FERGIcor: Sekundäre Endpunkte Lebensqualität: Besserung in beiden Gruppen (Woche 12 vs. baseline, p<0.001) Sicherheit: beide Behandlungen gut toleriert, vergleichbares Sicherheitsprofil Kosteneffizienzanalyse: FCM besser als IS Evstatiev R et al. Gastroenterology 2011;141(3): e2 FCM: ferric carboxymaltose; IS: iron sucrose.

31 Mai.94 Jul.94 Sep.94 Nov.94 Jän.95 Mär.95 Mai.95 Jul.95 Sep.95 Nov.95 Jän.96 Mär.96 Mai.96 Jul.96 Sep.96 Nov.96 Jän.97 Mär.97 Mai.97 Jul.97 Sep.97 Nov.97 Jän.98 Mär.98 Mai.98 Jul.98 Sep.98 Nov.98 Jän.99 Mär.99 Mai.99 Jul.99 Sep.99 Nov.99 Hemoglobin 15,0 Besonderheit 3: Die Anämie kommt immer wieder! Course of Hb 14,0 Study end Lösferron Aktiferrin 13,0 Aktiferrin 12,0 11,0 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4, mg Fe + EPO Study begin 2 x Blood Iron i.v. Transfusion (not tolerated) Iron i.v EPO, 2x Blood Transfusion, Aktiferrin Erypo-Therapy 3x10000IE/Wo Iron? Iron i.v.

32 Iron deficiency in IBD: What we know Frühes Wiederauftreten der Anämie ist Erhaltungstherapie notwendig?

33 Treatment only if serum ferritin <100 ng/ml Non-anaemic from FERGIcor n=245 1:1 FCM: 500 mg iron in 250 ml NaCl months Placebo: 250 ml NaCl (0.9%) Primary endpoint: Time to develop anaemia

34 % non-anaemic* patients (KM-estimate) FERGImain: Ergebnisse Primary endpoint: Time to anaemia FCM Placebo No treatment Hazard ratio: % CI: p=0.049 FAS (n=204) Time (months)

35 FERGImain: Sekundäre Endpunkte Evstatiev R et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; Epub ahead of print FCM: ferric carboxymaltose; TSAT: transferrin saturation.

36 FERGImain: Sekundäre Endpunkte Änderung der Lebensqualität von Baseline zu Monat 8 Keine Änderungen in SF-36 and IBDQ zwischen den Gruppen Arbeitsunfähigkeit während der Studie 6.7% (FCM) und 11.1% (placebo) mehr als 1 Tag arbeitsunfähig wg. CED Erkrankungsaktivität CDAI, CAI und CRP vergleichbar während der gesamten Studiendauer

37 FERGImain: Sicherheit Evstatiev R et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2012 AE: adverse event; FCM: ferric carboxymaltose; SAE: severe AE; TEAE: treatment-emergent AE.

38 % non-anaemic patients FERGImain: Verbesserungspotentiall? % Wiederauftreten unter FCM FCM Placebo No treatment 16% keine Behandlung (Ferritin nie <100 ng/ml) Besserer Trigger? Time (months) FCM: ferric carboxymaltose

39 Take home message Eisenmangel ist so häufig, dass er oft übersehen oder ignoriert wird Orales Eisen hat eine geringe Bioferfügbarkeit und führt häufig zu Nebenwirkungen Intravenöses Eisen ist eine effektive und gut verträgliche Alternative Eisenmangel ist eine gastroenterologische Erkrankung!

40 Danke für die Aufmerksamkeit!