Neues aus der Reisemedizin

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1 Neues aus der Reisemedizin PD Dr. Tomas Jelinek Wissenschaftlicher Leiter, CRM Centrum für Reisemedizin Medizinischer Direktor, Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin Vertragsarzt Bundeswehrkrankenhaus Berlin Lehrbeauftragter, Institut für Medizinische Soziologie, Epidemiologie und Gesundheitsökonomie, Charite Berlin Expert Consultant to WHO Reiseimpfungen Immer sinnvoll: Tetanus Diphtherie Pertussis Masern Häufig sinnvoll: Polio Hepatitis A Hepatitis B Typhus Mögliche Pflichtimpfungen: Gelbfieber Cholera Meningokokken-Meningitis Nach Empfehlung: Japanische Enzephalitis Pneumokokken Influenza Tollwut FSME ETEC / Cholera Varizellen / Zoster Rotavirus HPV 1

2 Impfungen in der Reisemedizin Tetanus & Diphtherie & Polio & Pertussis Impfungen gegen Td-Pa Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Covaxis Sanofi Ab 4. LJ Nicht zugelassen 10J i.m. Boostrix GSK Ab 4. LJ Nicht zugelassen 10J i.m. Änderung 2009: Wiederimpfung bei Covaxis nach 4 Wochen möglich (statt nach 5 Jahren) 2

3 Impfungen gegen Td-IPV-Pa Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Repevax Sanofi Ab 3. LJ Nicht zugelassen 10J i.m. Boostrix Polio GSK Ab 4. LJ Nicht zugelassen 10J i.m. Änderung 2013: Studien zur Grundimmunisierung mit Repevax/Revaxis, Änderung der Zulassung 2013 Impfungen in der Reisemedizin Gelbfieber 3

4 Gelbfieber-Impfung Lebendimpfung mit rel. hoher Restvirulenz Kontraindiziert bei Immunsuppression! Risiko schwerer UAWs (Impfgelbfieber) VAERS-Studie USA (Vaccine 2005): Alter Impfdosen schwere UAWs >70 Total * suaws/ 10 5 Dosen 0,8 0,7 04 0,4 1,6 1,9 4,2 7,5 1,6 Relatives Risiko (RRR) 1,1 (0,2-6,3) Referenz 06(0133) 0,6 (0,1-3,3) 2,2 (0,8-8,5) 2,6 (0,7-10,5) 5,9 (1,6-22,2) 10,4 (2,7-40,2) Impfungen gegen Gelbfieber Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl. Stamaril Sanofi Ab 6.LMo 1x 10J s.c. 4

5 Neuer Impfpass der WHO entsprechend IHR2005 Ergänzend oder verpflichtend? Impfungen in der Reisemedizin Hepatitis A 5

6 Impfungen gegen Hepatitis A Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Vaqta Kinder Sanofi LJ 2x 0, 6-18 Mo 25J i.m. Vaqta Erw. Sanofi Ab 18.LJ 2x 0, 6-18 Mo 25J i.m. HAVPur Novartis Ab 1.LJ 2x, 0, 6-12 Mo 30J i.m. Havrix 720 Kinder GSK LJ 2x, 0, 6-12 Mo 25J i.m. Havrix 1440 Erw. GSK Ab 15. LJ 2x, 0, 6-12 Mo 25J i.m. Impfungen in der Reisemedizin Hepatitis B 6

7 Impfungen gegen Hepatitis B Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl HBvaxPro 5µg Sanofi LJ 3x Mo 4x Mo 10 J i.m. HBvaxPro 10µg Sanofi Ab 16. LJ 3x Mo 4x Mo 10 J i.m. HBvaxPro 40µg Engerix-B Kinder Sanofi Ab 16. LJ 3x Mo 10 J i.m. GSK Bis 16. LJ 3x Mo 10 J i.m. Engerix-B Erw. GSK Ab 16. LJ 3x Mo 4x Tg, 12 Mo 10 J i.m. Fendrix GSK Ab. 16 LJ 4 x Mo 10 J? i.m. 7

8 Impfungen gegen Hepatitis A+B Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Twinrix Kinder GSK 1.LJ-16.LJ 3x Mo 15J i.m. Twinrix Erw. GSK Ab 16. LJ 3x Mo 4x Tg 12 Mo 15J i.m. Impfungen in der Reisemedizin Typhus 8

9 Impfungen gegen Typhus: Pro & Contra Oraler Impfstoff O (Kapsel)- und H (Geissel)- Antigen Lebendimpfung, oral Protektive Effektivität 50-70% Schutzdauer 1 Jahr Kreuzimmunität gegen Paratyphus A und B (42-53% 53%, B>A) Keine Hyporesponsiveness Parenteraler Impfstoff Vi (Polysacchrid) Antigen Totimpfstoff, i.m. Protektive Effektivität 50-70% Schutzdauer 3 Jahre Keine Kreuzimmunität Hyporesponsiveness Impfungen gegen Typhus Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Typhim Vi Sanofi Ab 2. LJ 1x 3J i.m. Typherix GSK Ab 2. LJ 1x 3J i.m. Typhoral Novartis Ab 2. LJ 3Kps Tg. 1J oral 9

10 Impfungen gegen Hepatitis A + Typhus Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Viatim Sanofi Ab 16. LJ 1x Hep A: 1J, 10J Typhus: 3J i.m. Hepatyrix GSK Ab 15. LJ 1x Hep A: 1J, 10J Typhus: 3J i.m. Impfungen in der Reisemedizin Cholera (& ETEC) 10

11 Impfungen gegen Cholera Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl. Dukoral Novartis Erw LJ: 3x >1Wo <6Wo; 2.-5.LJ: 5LJ: oral Kinder ab >6.LJ: 2x >1Wo <6Wo 6Mo; 2.LJ >5.LJ: 2J Impfungen in der Reisemedizin Meningokokken-Meningitis 11

12 Impfungen gegen Meningokokken Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Nimenrix GSK Ab 1. LJ 1x 10J? i.m. Menveo Novartis Ab 2. LJ 1x 10J? i.m Mencevax ACWY Meningoko kken- Impfstoff A+C Merieux GSK Ab 3.LMo 1x <2.LJ: 2J Sonst 4J Sanofi Ab 18. LMo 1x 3 J. s.c. Meningitec Pfizer Ab 2. LMo Bis 12. LMo 2x 0-2Mo Ab 12. LMo 1x s.c. i.m. Menjugate Novartis Ab 2. LMo NeisVacC Baxter Ab 2. LMo Bis 12. LMo 3x Mo Ab 12. LMo 1x Bis 12. LMo 2x 0-2 Mo Ab 12. LMo 1x i.m. i.m. Antigenetische Komponenten von 4CMenB NadA: neisserial adhesin A Adhärenz an und Invasion von Epithelzellen 1-3 Wichtig für Trägerschaft? fhbp: factor H binding protein Primäre Funktion: Bindet bakterielles siderophores Enterobactin (in vitro) 4 Sekundäre Funktion: Bindet Faktor H, ermöglicht Überleben der Bakterien 5,6 NHBA: Neisseria heparin-binding antigen In allen Stämmen vorhanden Bindet Heparin, erhöht damit Serumresistenz 7-9 NZ PorA 1.4: porin A Major outer membrane vesicles protein Produziert rouste AK-Antwort 4CMenB Antigene sind wichtig für Überleben, Funktion und Virulenz von Meningokokken 1. Comanducci M, et al. J Exp Med. 2002;195: ; 2. Capecchi B, et al. Mol Microbiol. 2005;55: ; 3. Mazzon C, et al. J Immunol. 2007;179: ; 4. Veggi D, et al. Presented at IPNC. Banff, Canada. September 11-16, 2010; 5. Madico G, et al. J Immunol. 2006;177: ; 6. Schneider MC, et al. J Immunol. 2006;176: ; 7. Serruto D, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2010;107: ; 8. Welsch JA, et al. J Infect Dis. 2003;188: ; 9. Plested, et al. Clin Vaccine Immunol. 2008;15:

13 Zulassung Bexsero durch EMA im FEB 2013 Impfungen gegen Meningokokken Indikation 1. Immer für Men-Gürtel 2. Sozial Projekte 3. Jugendliche und Kinder Wann impfen? Bis direkt vor Abreise Was impfen? Nebenwirkungen Menveo oder Nimenrix Zus. Bexsero Zukünftig ev. nur Bexsero oder Variante? Lokalreaktion Allgemeinreaktion 13

14 Impfungen in der Reisemedizin Japanische Enzephalitis Japanische Enzephalitis: Zyklus 14

15 Impfungen gegen Japanische Enzephalitis Indikation Wann impfen? Übernachtungen in ländlichen Gebieten Asiens Bis 24 Tage vor Abreise Was impfen? Ixiaro Nebenwirkungen Lokalreaktion Ixiaro - Offene Fragen Schnellimmunisierung Kinderimpfung Booster für Biken / JEVax Kombination mit anderen Impfstoffen 15

16 Impfungen in der Reisemedizin FSME Impfungen gegen FSME Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Encepur Kinder Novartis 1.LJ-12.LJ 3x 0, 1-3 Mo, 9-12 Mo 4x 0, 7, 21Tg, 12-18Mo 18M 3J i.m. Encepur Erw. Novartis >12. LJ 3x 0, 1-3 Mo, 9-12 Mo 4x 0, 7, 21Tg, 12-18Mo LJ: 5J; >49.LJ: 3J i.m. FSME- Immun Junior Baxter LJ 3x 0, 1-3 Mo, 5-12 Mo 1. nach 3J., 2. nach 3-5J i.m. FSME- Immun Erw. Baxter Ab 16.LJ 3x 0, 1-3 Mo, 5-12 Mo 3x 0, 14Tg, 5-12 Mo LJ: 1. nach 3J, danach 3-5J; Ab 50.LJ: 3J i.m. 16

17 Impfungen gegen FSME Indikation Wann impfen? Outdoor-Aktivitäten in Hochrisikogebieten Bis 14 Tage vor Abreise Was impfen? Encepur oder FSME-Immun Nebenwirkungen Lokalreaktion Allgemeinreaktion Neurologische NW (sehr selten) Impfungen in der Reisemedizin Tollwut 17

18 Impfungen gegen Tollwut Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Tollwut- Impfstoff HDC Sanofi Jederzeit 4x Tg, 1J 5J i.m. Rabipur Novartis Jederzeit 3x Tg, 2-5J oder Titerkontrolle i.m. Impfschema der WHO: Tg 1, 7, 21-28, 365 Schnellimmunisierung: Tg. 1, 3, 7, 365 Impfungen in der Reisemedizin Pneumokokken 18

19 Impfungen gegen Pneumokokken Impfstoff Hersteller Impfalter Grundimmunisierung Booster Appl Pneumovax 23 Sanofi Ab 3. LJ 1x 5J. (3J.) i.m. Synflorix GSK Ab 2. LMo Prevenar Pfizer 2LMo-5.LJ 5LJ Prevenar13 Pfizer 2LMo- 18.LJ Ab 50. LJ LMo: 4x Mo LMo: 3x Mo LMo: 2x 0-1 Mo 24.LMo-5.LJ: 1x LMo: 4x Mo LMo: 3x Mo LMo: 2x 0-1 Mo 24.LMo-17.LJ, ab 50. LJ: 1x 10J 10J i.m., s.c. i.m., s.c. Pneumokokken-Polysaccharidund Konjugatvakzine: Serotypen Pneumovax 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F Coverage bei Erwachsenen in D: 85% Prevenar13 1,,3, 4,,5,6 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F Coverage bei Erwachsenen in D: 75% Zulassung für Erwachsene

20 Impfungen in der Reisemedizin Influenza 20

21 Qualitätsunterschiede bei Grippeimpfstoffen Vollvirus Spalt Subunit Lebend Obsolet Diverse Antigene, oft Kreuzimmunität Hochrein, kaum Kreuzimmunität intranasal Antigen aus Hühnerei Antigen aus Hühnerei Adjuvantiert Antigen aus Zellkultur Intradermale Applikation Virosomal Antigen aus Zellkultur Impfstoffe saisonale Influenza 2012/2013 Bezeichnung Stoff- oder Indikationsgruppe Zulassungsinhaber Afluria Influenza-Spaltimpfstoff CSL Biotherapies Begripal Influenza-Untereinheiten-Impfstoff Novartis Vaccines and Diagnostics Fluad Influenza-Untereinheiten-Impfstoff, adjuvantiert Novartis Vaccines and Diagnostics Fluenz Influenza-Impfstoff (lebend-attenuiert, nasal) MedImmune Grippe-Impfstoff CSL Influenza-Spaltimpfstoff CSL Biotherapies Grippeimpfstoff Influenza-Untereinheiten-Impfstoff aus Oberflächenantigen Biokanol Pharma ratiopharm Grippe-Impfstoff Influenza-Untereinheiten-Impfstoff aus Oberflächenantigen Abbott Arzneimittel STADA N Inflexal V Influenza- Untereinheiten- Impfstoff aus Oberflächenantigen (virosomal) Crucell Italy Influsplit SSW Influenza-Spaltimpfstoff GlaxoSmithKline Influvac Influenza-Untereinheiten-Impfstoff aus Oberflächenantigen Abbott Arzneimittel INTANZA Influenza-Spaltimpfstoff, Stärke: 15µg intradermal Sanofi Pasteur MSD Mutagrip Influenza-Spaltimpfstoff Sanofi Pasteur MSD Mutagrip Kinder Influenza-Spaltimpfstoff Sanofi Pasteur MSD Optaflu Influenza-Untereinheiten-Impfstoff aus Oberflächenantigen Novartis Vaccines and Diagnostics (in Zellkultur hergestellt) Vaxigrip Influenza-Spaltimpfstoff Sanofi Pasteur MSD Xanaflu Influenza-Untereinheiten-Impfstoff aus Oberflächenantigen Abbott Arzneimittel Quelle: PEI

22 Influenzaimpfung Saison 2012/2013 Zusammensetzung der Impfantigene für trivalente Grippeimpfstoffe auf der Nordhalbkugel: A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like Virus A/Victoria/361/2011 (H3N2)-like Virus B/Wisconsin/1/2010-like Virus H1N1 bleibt wie in der Saison 2011/2012 H3N2 und B-Stamm sind neu Südhalbkugel: A/California/7/2009 (H1N1)pdm09-like virus A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus B/Brisbane/60/2008-like virus Zukünftig Verfügbarkeit Südhalbkugelimpfstoff? Nur in der Schweiz! 22

23 Präpandemie-Impfstoffe (H5N1) Prepandrix (GSK) nicht verfügbar Aflunov (Novartis) ab Mitte 2013? Vepacel (Baxter) ab Mitte 2012 Malaria Epidemiologie 23

24 Hochland-Malaria Ostafrika Einfluß des Klimas Durchschnittstemperatur im zentralen Hochland von Kenia C C Zunahme der Malaria tropica bei Einheimischen in dieser Zeit um einen Faktor 7 ohne belastbare Immunität Minimaltemperaturen zur Entwicklung der Malariaparasiten P.vivax 16 C P.falciparum 18 C 24

25 Gemeldete Malariafälle in Deutschland N= = RKI: Infektionsepidemiologisches Jahrbuch 2006, Berlin 2007) Malaria Erreger & Pathophysiologie 25

26 Humane Malariaparasiten P. falciparum P. vivax P. ovale P. malariae P. knowlesi Krankheit Malaria tropica Malaria tertiana Malaria tertiana Malaria quartana Knowlesi Malaria Zahl der ? Merozoiten bei hepatischer Schizogonie Zahl der Merozoiten bei erythrozytärer Schizogonie Inkubationszeit 7-28 Tage 12 Tage - 1 Jahr 12 Tage - 1 Jahr Tage 7Tage bis Monate? Längste >2 Monate 12 Monate 12 Monate 18 Monate? berichtete Inkubationszeit Dauer der 1-2 Jahre 1-5 Jahre 1-5 Jahre 3-50 Jahre 1-2 Jahre? unbehandelten Infektion Parasitämie unbegrenzt 1-2% 1-2% 1-2% unbegrenzt P. knowlesi Verbreitung Sources: 1. Cox-Singh J, Singh B. Trends Parasitol 2008, 24:

27 Malaria Diagnose Malaria-Diagnose: Sensitivität der Mikroskopie Nachweisgrenze bei Experten: 50 Parasiten/µl Nachweisgrenze bei unerfahrenen Mikroskopisten: 500 Parasiten/µl 27

28 28

29 Fazit: Schnelltest sind eine enorme Bereicherung der Malariadiagnostik Mittlerweile hohe Zuverlässigkeit Selbsttestung von Reisenden in jedem Fall nur nach Einweisung und Training! Aber: besser eine Selbstdiagnose als keine! Vorsicht bei der Benutzung importierter Tests der Arzt muß gute Testqualität sicherstellen Test in D: BINAX Malaria NOW Vertrieb durch r-biopharm, Darmstadt; zusätzlich Lanzetten, Tupfer besorgen! Malaria Therapie 29

30 Therapie der unkomplizierten Malaria tropica Bei Chloroquin-Sensitivität (nur noch in einigen Gebieten) Chloroquin oral nach WHO-Standardschema Bei (vermutlicher) Chloroquin-Resistenz Mefloquin (LariamR) oral initial 750 mg, nach 6-8 h weitere 500 mg; bei KG >60 kg nach 12 h weitere 250 mg; Kinder ab 5kg KG: 25 mg/kg täglich Artemether/Lumefantrin (RiametR) oral initial 4 Tabl., nach 8 h weitere 4 Tabl. sowie je 4 Tabl. zweimal täglich an den 2 folgenden Tagen Atovaquone/Proguanil (MalaroneR) )oral 1000mg Atovaquone und 400mg Proguanil täglich für 3 Tage Chinin-HCl oder Chinin-Sulfat oral 3mal 500 mg (Kinder 10 mg/kg) täglich über 7-10 Tage; bei Verdacht auf Chinin-Resistenz : Kombination mit Tetrazyklin oder Clindamycin Dihydroartemisinin (DHA) & Piperaquin Artemisininderivat Artesunate ist eine pro- drug von DHA. Zerstörung von mitochondrialen und nukleären Membranen durch freie Radikale Sehr kurze HWZ Bisquinolin Masseneinsatz in China in den 60-70ern Blockade des Hämoglobinverdaus im Parasiten Sehr lange HWZ (14-23 Tage) 30

31 Eurartesim : potentielle kardiotoxische Effekte? QTc-Verlängerung in Studien beobachtet In Tierversuchen keine Unterschiede zur QTc-Verlängerung durch Chloroquin In Zulassungsstudien keine klinischen Effekte beobachtet Einsatz der Kombination seit den 90er Jahren in Südostasien ohne Auftreten von kardiotoxischen Effekten Nach Gutachtermeinung (EMA) keine klinische Relevanz Konsequenz: EKG unter Therapie nach Möglichkeit empfohlen, wie bei jeder Malariatherapie Kein Einsatz bei Patienten mit bekannten Herzrhythmusstörungen Torsadogener Risiko-Score für verschiedene Medikamente 14 Dofetilide Tors sade de Point Risk Sco ore Chloroquine PQP 2.4 µm DHA + PQP 7.2 µm DHA + PQP DHA Lumefantrine Lumefantrine + Artemether Drug concentration (x Free Therapeutic Plasma C max ) >7: high risk >1 <7: medium risk <1: no risk 31

32 Eurartesim : Zusammenfassung NW im Vergleich zu anderen ACT Quelle: Keating. Drugs 2012;72: Parasitenfreiheit nach Therapie mit Artemisininkombinationen Quelle: 4ABC Study Group. PLoS Med 8(11): e

33 Vorteile Dihydroartemisinin/Piperaquin Hohe Effektivität, daher kurze Symptomdauer Lange Protektion gegen Re-Infektion Gute Verträglichkeit Simples Einnahmeschema Keine Resorptionsabhängigkeit von Mahlzeiten Lange Haltbarkeit Malaria Prophylaxe 33

34 Medikamente zur Malaria-Chemoprophylaxe (In Deutschland verfügbar) Substanz Präparat Dosis (Erwachsene) Mefloquin Lariam 1 Tabl. / Woche Atovaquone/ Malarone 1 Tabl. / Tag Proguanil Doxycyclin 1H 2 O div. Generika 1 Tabl. (100mg) / Tag (Monohydrat) Chloroquin Resochin 2 Tabl. / Woche Proguanil Paludrine 2 Tabl. / Tag 34

35 Medikamente zur Malaria-Chemoprophylaxe: Pro & Contra Lariam Malarone Doxycyclin Wirksamkeit Compliance +/- + Nebenwirkungen +/ + +/ Interaktionen + Kosten + ++ Public opinion + +/ Kurze Reisen ++ Last minute ++ +/ Lange Aufenthalte + +/ Legende: ++ sehr positiv +/- Vor- und Nachteile abwägen + positiv - eher nachteilig Änderung Einnahmedauer Malarone In D bisher bis 28 Tage In Frankreich 3 Monate In USA unbefristet t In GB unbefristet (seit SEP 2012) Neue Fachinfo in D seit SEP 2012: Die Prophylaxe sollte 24 oder 48 Stunden vor der Einreise in ein Malaria-Endemiegebiet beginnen, während der Dauer des Aufenthaltes fortgesetzt werden, 7 Tage nach Verlassen des Gebietes fortgesetzt werden. 35

36 Medikamente zur Malaria-Notfalltherapie (*Ab April 2011 in Deutschland verfügbar) Substanz Präparat Dosis (Erwachsene) Dihydroartemisinin/ Eurartesim * uates je 3 Tbl. zu 0, 24, 48h Piperaquin* Artemisin/ Riamet je 4 Tabl. zu 0, 8, 12, 24, 36, 48h Lumefantrin Atovaquone/ Malarone je 3 Tbl. zu 0, 24, 48h Proguanil Mefloquin Lariam 3 Tabl. sofort, 2 Tabl. nach 6h, 1 Tbl. nach weiteren 6h Chloroquin Resochin u.a. 4 Tbl. sofort, nach 6h und am (nur bei fehlender CQ-Resistenz!) Tag je Tabl. Medikamente zur Malaria-Notfalltherapie: Pro & Contra Eurartesim * Riamet Malarone Lariam Wirksamkeit global / Resistenzen Dauer bis Symptomfrei Therapiedauer + +/ Einfachheit ++ +/ Therapieschema Resorption ++ +/- +/- ++ Nebenwirkungen Lagerungsdauer Wirkung gegen Gametozyten (*Ab Anfang 2011 in Deutschland verfügbar) Legende: ++ sehr positiv +/- Vor- und Nachteile abwägen + positiv - eher nachteilig 36

37 Dengue Aktuelle Ausbrüche Quelle: Healthmap Portugal: Dengue Im Oktober 2012 sind auf Madeira erstmals lokal erworbene Dengue-Erkrankungen aufgetreten. Seit Beginn des Ausbruchs wurden über Fälle gemeldet,. mehr als 120 Patienten wurden im Krankenhaus behandelt. In verschiedenen europäischen Ländern wurden aus Madeira importierte Dengue-Fälle registriert: u.a. Deutschland (14), Finnland (4), Frankreich (3), Großbritannien (20), Portugal Festland (10) und Schweden (1). Der Hauptüberträger (Aedes aegypti) wurde bereits 2007 auf der Insel nachgewiesen. 37

38 ECDC: Dengue auf Madeira 38

39 Noch Fragen? 39