Wir heißen Sie herzlich willkommen! Hallo! Hallo!

Transkript

1 Wir heißen Sie herzlich willkommen! Hallo! Hallo!

2 ZOLLERNALB KLINIKUM ggmbh Krankenhaus Albstadt Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Tübingen Fortbildung: Zeitgemäßes Management chronischer Wunden Referenten: Dr. Bernhard Honervogt, Oberarzt der Chirurgie/Gefäßchirurgie Schwester Maria (Wundexpertin) Schwester Gülsüm (Wundexpertin) Chir. Ambulanz Chirurgische und gefäßchirurgische Abteilung des Zollernalb-Klinikums ggmbh, Krankenhaus Albstadt

3 Chronische Wunden Dekubitus Diabetisches Fußsyndrom Ulcus cruris venosum Ulcus cruris mixtum

4 Entstehung von chronischen Wunden - Venöses Ulcus - Arterielles Ulcus - Misch-Ulcus - Ulcus durch Neuropathie (diab., sonstige Polyneuropathie)

5 Druck, Ischämie, Hyperglykämie und freie Radikale führen in Gefäßen der Haut zu einer Gewebeschädigung

6 Endothelschädigung des Gefäßes

7 Endothelzellen bilden Adhäsionsmoleküle, die die im Blut zirkulierenden neutrophile Granolocyten und Makrophagen festhalten und diese veranlassen in die Dermis einzuwandern.

8 Freisetzen von Wachstumsfaktoren, Matrixmetalloproteasen, freien Radikalen und Zytokine. Durch einen Rückkopplungsmechanismus wird der physiologische Heilungsverlauf gesteuert.

9 In akuten Wunden läuft die Entzündung kontrolliert ab. Bei starker Erhöhung von Zytokinen (Entzündungsmediatoren) durch kontinuierlichen Reiz kommt es zu einer Überproduktion von gewebeschädigenden Proteasen und freien Radikalen.

10 Das Ulcus ist entstanden

11 Venöses Ulcus - Chronisch venöse Insuffiziens - Varikosis - Postthrombotisches Syndrom - Chronische Druckerhöhung auf das Gewebe, und damit die primäre Endothelschädigung der Gefäße in der Dermis.

12 Arterielles Ulcus Chronische, oder auch akute Ischämie der Hautgefäße. Dieses führt zur chronischen Entzündungsreaktion, welche die Dermis schädigt und so zu Zelluntergang führt.

13 Gemischtes Ulcus Sowohl venöse Insuffiziens als auch chronische Ischämie führen zu den Zellschädigungen der Gefäßwände und damit zu den chronischen Entzündungsreaktionen.

14 Diabetische Polyneuropathie Sensible Neuropathie Motorische Neuropathie Autonome Neuropathie

15 Sensible Neuropathie Durch Reduzierung oder aufheben der sensorischen Empfindungen durch Schädigung der Nervenfasern, kommt es zu folgenschweren Veränderungen. Verletzungen werden nicht als schmerzhaft empfunden. Die Wahrnehmung von thermischen oder chemischen Reizen fehlt. (Wärmflasche)

16 Motorische Neuropathie Mangelnde Versorgung des Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen führt zu Veränderungen der Muskulatur. Diese kann zur Dystrophie oder sogar zur Atrophie führen. Das Fußskelett kann sich dadurch ändern. (Deformierung) Durch Deformierung erhöht sich die Gefahr der Druckstellen oder Blasenbildung, welche die Entstehungskaskade der Ulcusbildung auslösen kann.

17 Autonome Neuropathie Neuropathische Füße sind trocken und rissig. (Verringerung der Schweißproduktion) Trockene Haut reißt schneller ein. Durch Bakterien oder Pilzbesiedelung in den Rissen kann es zu Entzündungen kommen.

18 Normale Wundheilung

19 Phasen der Wundheilung

20 Epithelisierung

21 Behandlung von chronischen Wunden 1. Ursachenfeststellung 2. Ursachen therapieren 3. Phasengerechte Wundbehandlung der chronischen Wunden in Anlehnung an die physiologische Wundheilung.

22 Ursachenfeststellung von chronischen Wunden Anamnese (Diabetes, AVK, CVI..) Körperliche Untersuchung Diagnostik auf venöses Leiden, AVK, Diabetes mellitus, Polyneuropathie Sonographie, Doppler, Phlebographie, DSA, Labor, Neurologisches Konsil

23 Therapie der Ursachen Kompressionstherapie Verbesserung der arteriellen Versorgung (durch Rekonstruktion, Intervention, medikamentöse Therapie) Einstellung eines Diabetes mellitus

24 Phasen der chronischen Wunde 1. Inflammatorische bzw. exsudative Phase: Reinigung der Wunde durch Phagozytose 2. Proliferative Phase: Granulationsgewebe wird gebildet 3. Differenzierungsphase: Ausbildung und Ausreifung des neuen Gewebes

25 Phasen der chronischen Wunde Reinigungsphase Epithelisierungsphase Granulationsphase

26 Die vier Säulen = TIME

27 Exsudative-/Reinigungsphase Therapieziel: Lösen der Nekrosen Reinigung der Wunde Anfeuchten Exsudatmanagment Umsetzung: -Elektrolytlösungen/Antiseptika -Chirurgisches Debridement -Enzymatische Wundreinigung -Silber-Aktivkohle -Calzium-Alginate -Hydrogele -Schaumstoffe

28 Proliferations- /Granulationsphase Therapieziel: Granulation fördern Schutz des Gewebes vor -Austrocknung -Keimen -Druck Umsetzung: -Schaumstoffe -Hydrogele -Calcium-Alginate -Hydrokolloide

29 Epithelisierungsphase Therapieziel: Schutz der neuen Hautschicht Feuchtigkeit zur Förderung von Vermehrung und Beweglichkeit der Epithelien Umsetzung: Hydrokolloide Salbenkompressen Wundfolien

30 Erkennung der Wundphase Wichtig ist bei der Wundbehandlung von chronischen Wunden die richtige Erkennung der Wundphase: - Sind Wunden infiziert? - Sind Wunden in der Exsudationsphase? - Liegt schon Granulationsgewebe vor?

31 Dekubitus linke Ferse mit ausgedehnter Nekrose

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36 Sacral Dekubitus III Grades mit Fibrinbelag

37 Sacral Dekubitus mit Fibrinbelag und Granulation Fibrinbelag Granulation

38 Druckulcus Neuropathisches Ulcus Arterielles Ulcus Venöses Ulcus Diabetisches Ulcus

39 Sog. Charcot -Fuß im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie mit Zerstörung des Fußgewölbes (Schwund von Sehnen und Muskeln), Deformationen bzw. Frakturen im Fußwurzel- und Mittelfußbereich und nachfolgender erhöhter Anfälligkeit für Druckulzera an der Fußsohle, schmerzarm verlaufend wegen verminderter oder erloschener Sensibilität.

40 Ulcus cruris

41 Ulcus cruris????

42 Nekrotische Wunden

43 Feuchte Nekrosen

44 Trockene Nekrosen

45 Wundreinigung?????

46 Fibrinbeläge

47 Schwielen Extremfall

48 Therapie der chronischen Wunden 1. Wenn möglich chirurgisches Debridement 2. Biologisches Debridement (Maden) 3. Alternative: proteolytische Enzyme in Salben- oder Gelform (z.b. Iruxol, Varidase,...) 4. Alternative: Autolytisches Debridement (z.b. Purinol Gel, Nu-Gel, )

49 Chirurgisches Debridement Bild 1 Bild 3 nach 3 Mon Bild 5 nach 7Mon Bild 2 Bild 4 nach 5Mon

50 Autolytisches Debridement Hierbei wird in erster Linie die Wunde feucht gehalten, das Gel gibt Feuchtigkeit an die Wunde ab. Dadurch entsteht ein physiologisches Wundmilieu. Nekrosen und Fibrinbeläge werden gelöst. Außerdem wird in diesem Milieu die körpereigene lytische Komponente gefördert. Der Hydrogelverband muss durch geeignetes Material abgedeckt werden um eine Austrocknung zu vermeiden. (Hydrokoloid oder Hydropolymer-verbände.

51 Hydrochirurgisches- Autolytisches Debridement

52 Hydrogele % Wasser Propylenglykol Carboxymethylcellulose Alginat Guargum Purilon Gel (Autolytisches Debrediment) 95% Wasser Alginatezusatz Purilon Hydrogel Wundreinigung!!!!!! Indikation: Zum Ablösen von trockenen oder feuchten Wunden. Zum befeuchten von,,trockenen Wunden. Wirkweise : Lässt die Wundbeläge aufquellen und bietet körpereigenen Reinigungsmechanismen optimale Bedingungen.

53 Applikation von Purilon Gel auf die nekrotische Wunde Autolytisches Debridement Sekundärverband Comfeel Plus Comfeel Plus nimmt überschüssige Feuchtigkeit auf und bildet eine Gelblase.

54 Applikation von Purilon

55 Purilongel auftragen Löst die Fibrinbeläge

56 Anwendungshinweise für Hydrogele 1.Gel ca. 5 mm dünn in die Wunde applizieren. 2.Gel nicht auf den Wundrand auftragen -Mazerationsgefahr!!! 3. Nächster Verbandswechsel nach spätesten 3 Tagen. 4. Wunde bei Verbandswechsel gründlich spülen. 5. Kleines chirurgisches Debridement im Verbindung mit Hydrogel ist vorteilhaft. 6.Gel kann als Tamponade für Fistelgänge verwendet werden.

57 Proteolytisches Debridement Bei Anwendung von proteolytisch wirksamen Salben sollte der Verband mindestens 1xtäglich erneuert werden, um eine Austrocknung und damit verbundene neue Nekrosenbildung zu vermeiden. Zusätzlich kann man die Verbände mit Ringerlösung oder Lavasept anfeuchten.

58 Enzymatische Wundreinigung Ergänzung und Unterstützung des chirurgischen Debridements Voraussetzung zur Wirksamkeit ist ein feuchtes Wundmilieu. Nur bei nässenden und sezernierenden Wunden.

59 Moderne Wundauflagen Übersicht Schaumstoffe (BIATAIN) Hydrokolloide (COMFEEL,CONTREET) Alginate (SEASORB) Hydrokapillareverbände (ALIONE) Salbenkompressen (PHYSIOTULLE) Silberauflagen (SEASORB AG) Kollagenauflagen (PRISMA) Sonstige

60 Anforderungen an Wundauflagen Schutz von Infektion (undurchlässig für Keime nach innen und außen) Schutz von Fremdkörpern und Schmutz Schutz von Wärmeverlust Schutz von Austrocknen (idealfeuchtes Klima) Schutz von Manipulation durch den Patienten Gasaustausch (Sauerstoff,Wasserdampf,Kohlendioxid) Unterstützung den autolytischen Wundreinigung Aufnahme von Wundexsudat Gute Gewebeverträglichkeit Geringes allergenes Potential Seltenere Verbandswechsel

61 SCHAUMSTOFFE

62 Biatain Indikationen - Mäßig bis stark exsudierende Wunden (Aufnahmekapazität für Wundexsudat hoch) - oberflächliche und tiefere Wunden - unter Kompression zu tragen - stark absorbierend - weich und flexibel - je nach Exsudatmenge kann es bis zu sieben Tagen auf der Wunde belassen werden und können mit einer sterilen Schere zugeschnitten werden

63 Biatain Ibu Wundexsudat wird im Schaum gespeichert. Eine seitliche Ausbreitung(Auslaufen) wird verhindert und Mazerationsrisiko minimiert. Je nach Exsudatmenge wird Ibuprofen lokal in die Wunde abgegeben. Die Ibuprofen-Abgabe - je nach Exsudatbildung- kann bis zu sieben Tagen anhalten. Erhöhte Lebensqualität Kann Schmerzen lindern!!!

64 Erster Verbandwechsel Exsudat wurde aufgenommen Applikation Biatain nicht haftend Nach 2 Wochen ist eine Verkleinerung der Wunde und granulierendes Gewebe zu erkennen

65 Biatain AG Antibakterieller Verband Wirkt gegen MRSA für mäßig bis stark exsudierende Wunden bei Kontakt mit Wundexsudat werden Silberionen im Austausch gegen Natriumionen freigesetzt. die antimikrobielle Wirkung hält bis zu sieben Tage an. Zur Versorgung von belegten oder tiefen Wunden kann Biatain AG mit SeaSorb AG kombiniert werden.

66 DEKUBITUS mit Infekt und Fibrinbelägen Verband nach 3 Wo. Granulationsgewebe Wundversorgung mit Biatain AG

67 Biatain Schaumverband Silikon Die Silikonhaftung ist sanft zur wundumgebenden Haut und unterstützt einen atraumatischen und schmerzarmen Verbandswechsel. Im Falle einer Repositionierung bleibt die sichere Haftung erhalten. Sehr gute Passform auch an schwer zu versorgenden Körperstellen wie z.b. Knöchel, Ellenbogen, Knie. Optimal feuchtes Wundheilungsmilieu

68 (Calcium) Alginate

69 SeaSorb Für Wunden mit Fibrinbelägen und mittlerem bis starkem Exsudat Hoch absorbierend, aufsaugend Bilden eine feuchte Wundumgebung Blutstillend Mäßig bis stark exsudierende Wunden weichen Fibrinbeläge auf Schmerzfrei zu entfernen Alginate auf die Wundgröße zuschneiden (Mazerationsgefahr)

70 Anwendung von SeaSorb/AG SeaSorb AG komplett geliert Applikation SeaSorb AG 18. Behandlungstag zu Behandlungsbeginn

71 SeaSorb AG ALGINATVERBAND MIT SILVER Antimikrobielle Wirkung Natürliche Wundreinigung Durch Ionenaustausch (NA und Ca) zwischen Wunde und Verband bildet sich Gel, das die Wunde feucht hält. Mit dem Gel werden abgestorbene Gewebe und Keime aus der Wunde entfernt. KONTRAINDIKATION Trockene Nekrosen Verbrennungen 3. Grades

72 Physiotulle/AG Salbenkompresse

73 Physiotulle: nicht haftende Wundauflage Grobmaschige Gewebe auf Hydrokolloidbasis Schützt neues Granulationsgewebe Verhindert das Verkleben mit dem Verband Niemals doppelt auf die Wunde legen, Exsudat Abfluss wird verhindert Oberflächlich, mäßig exsudierende Wunden Verbandwechsel je nach Exsudat menge Atraumatisch entfernbar Behandlung bei Verbrennungen 1. und 2. Grades, sowie Hautabschürfungen

74 Imprägnierte Gaze

75 Hydrokolloide

76 Contreet Hydrokolloidverband Für Wunden mit schwachem bis mittlerem Exsudat insbesondere in der Reepithelisierungsphase Feuchte Wundumgebung und thermische Isolation Beschleunigter Granulationsprozess Beruhigend, schmerzstillend Kein Verkleben mit dem Wundgrund Undurchlässig für Mikroorganismen Transparenz ermöglicht die ständige Inspektion der Wunde Ansammlung von Wachstumfaktoren

77 VORTEILE: NACHTEILE: Leicht anwendbar, flexibel Allergien und Irritationen möglich wasserfest, guter Schutz Schlechte Haftung auf feuchter Haut Lange Tragedauer Gute Wundreinigung Schutz neugebildeter Haut Aufrechterhaltung eines feuchten Wundmilieus Tragedauer 2 bis 7 Tage

78 Hydrokolloide Anwendungshinweise Faltenfrei aufbringen Mit der Hand etwas anwärmen 3 bis 5cm über die Wundränder überlappen Verbandwechsel wenn Blase in Wundgröße sichtbar Gel kann gelbliches Aussehen annehmen und süßlich riechen (kein Eiter!) Beurteilung der Wundverhältnisse erst nach dem Spülen machen

79 Hydrokolloide KONTRAINDIKATIONEN NIE auf infizierte Wunden!!! NICHT auf freiliegende Muskeln, Sehnen oder Knochen aufbringen KEIN Einsatz bei ischämischen Ulcera (wegen Hypoxie! pavk! Diabetiker!)

80 COMFEEL PLUS Transparenter Wundverband

81 Der transparente Wundverband COMFEEL Besonders dünner, durchsichtiger Hydrokolloidverband Ideal für oberflächliche und auch epithelisierende chronische Wunden Postoperativen Wunden, Abschürfungen, Verbrennungen 1. und 2. Grades Bei primär heilenden Post-OP-Wunden bis zur Entfernung der Fäden oder Klammern POSTOPERATIV 6 Tage nach OP Nach Wundreinigung

82 ALIONE Superabsorbierender Hydrokapillarverband Für schwach bis stark exsudierende Wunden Saugstark, kann etwa 28-faches seines Eigengewichtes an Flüssigkeit aufnehmen Mit Superabsorbern

83 Anwendung von Alione Nach 4 Wochen Nach 2 Wochen Dekubitus Alione darf nicht zugeschnitten werden Kann unter Kompressionsverbänden anwenden Kann bis zu sieben Tage auf der Wunde bleiben

84 Kollagen Auflagen PRISMA 1% SILBER Auf gereinigte, nicht infizierte Wunden Reduziert die Proteaseaktivität des Wundexsudats und schützt so vor Abbau der Wachstumsfaktoren keine traumatischen Wird innerhalb 2 bis 3 Tagen resorbiert Verbandwechsel mäßige Exsudation: alle 3-4 Tage starke Exsudation: 1-2 Tage wird resorbiert noch nicht resorbiertes PRISMA muss nicht entfernt werden PRISMA ist zusammengesetzt aus: 55% Kollagen 44% ORC (regenerierte Cellulose) 1% Silber-OR

85 ACTICOAT FLEX 3 WUNDAUFLAGEN FÜR INFIZIERTE WUNDEN

86 INDIKATIONEN: KONTRAINDIKATIONEN: Infizierte oder infektionsgefährdete sekundär heilende Wunden Bekannte Silberallergie Enthält Silber, das ein breites Keimspektrum abdeckt und auch multiresistente Keime abtötet VORTEILE: NACHTEILE: Bakterizide Wirkung Sekundäre Abdeckung nötig Lange Wirkdauer (3 Tage) Bei schwach nässende Wunden können die Auflagen mit der Wunde verkleben (befeuchten) Gute Verträglichkeit

87 CUTIMED SORBACT/GEL

88 Begleitende Maßnahmen Bei venösem Ulcus: Kompressionstherapie Bei arteriellem Ulcus: evtl. Prostavasingabe Regelmäßige Verbände Evtl. Diuretikum Evtl. Lymphdrainage

89 Vakuumverbände Eine sehr gute Möglichkeit der Wundreinigung und der Förderung von Granulationsgewebe wird durch eine permanente Vakuumtherapie erreicht. Hierbei werden ein physiologisches Milieu erreicht, Nekrosen, Bakterien und Schadstoffe aus der Wunde eliminiert und durch sanften Sog die Durchblutung gefördert.

90 Vakuumtherapie

91 Fallbeispiel 1 Granulationsphase Epithelisierungsphase Wunde abgeheilt

92 Fallbeispiel 2

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94 Was ist out? Chronische Wunde trocken zu behandeln Jodhaltige Salben (z.b. Betaisodona) Antibiotikalösungen

95 Zusammenfassung Chronische Wunden stellen ein volkswirtschaftliches Problem dar. Chronische Wunden benötigen ein flexibles Management. Keine Wunde ist mit einer anderen zu vergleichen. Nicht jede chronische Wunde kann zur Abheilung gebracht werden.

96 Eingeschlafen???

97 Jetzt sind wir alle gut gerüstet!!!!