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1 Sonderdruck pip 04/2013 (4)8-16 Bego Art.-Nr pip Praktische Implantologie und Implantatprothetik Ästhetik meets CAD/CAM in der Zahnarztpraxis Dr. Mathias Siegmund, MSc Oral Implantology Bego Implant Systems GmbH & Co. KG Wilhelm-Herbst-Str Bremen Tel Fax

2 pip fallstudie Abb. 1: Röntgenbild des wurzelbehandelten Zahnes. Abb. 2: Der Zahn hatte eine sichtbare Längsfraktur. Ästhetik meets CAD/CAM in der Zahnarztpraxis Die neue Sub-Tec CAD/CAM TiBase L von BEGO Implant Systems ermöglicht es, BEGO Implantate mittels des Sirona CAD/ CAM Systems mit individuellen Abutments zu versorgen. Diese können entweder als reduzierte Kronenform konstruiert und direkt vom Zahntechniker verblendet werden oder als individuelle Abut ments konstruiert und anschließend mit einer konventionellen vollkeramischen Zirkondioxidkrone oder -brücke versorgt werden. Im Folgenden soll mit zwei Fallbeispielen das Vorgehen und das ästhetische Ergebnis gezeigt werden. Einleitung Die Ansprüche an hohe Biokompatibilität und Ästhetik steigen ständig. Mit der Einführung der CAD/CAM-Technik erlangten dentale Hochleistungskeramiken, wie zum Beispiel Zirkondioxidkeramiken und Lithiumdisilikat, aufgrund ihrer guten mechanischen Eigenschaften in der zahnärztlichen Prothetik große Bedeutung. Insbesondere Zirkondioxid birgt ein enormes Potential als Gerüstwerkstoff für festsitzenden Zahnersatz [1]. Neben der Ästhetik ist die wichtigste Anforderung an eine implantatgetragene Zahnrekonstruktion die Aufrechterhaltung eines effektiven biologischen Gingivasaums und gleichzeitig eine geringe Plaqueanhaftung am verwendeten Abutmentmaterial [2]. Eine Periimplantitis und damit ein fortschreitender Verlust des Hart- und Weichgewebes kann durch eine fehlende oder nicht ausreichende Anlagerung des Weichgewebes an die Implantatsuprakonstruktion hervorgerufen werden [3]. Daher sind folgende Anforderungen an Implantataufbauten zu stellen: P Minimale Plaqueanlagerung P Gute Anlagerung der Gingiva P Optimale Plaqueentfernbarkeit Untersuchungen belegen eine 40-prozentige Reduzierung der Bakterienanhaftung auf Zirkondioxidabutments im Vergleich zu Titanabutments bei vergleichbaren Rauigkeitswerten [4], [5]. Damit wird das Risiko einer periimplantären Entzündung deutlich reduziert [6]. Mit der neuen Sub-Tec CAD/CAM TiBase L ist es jetzt auch möglich, individuelle Abutments mit dem CAD/CAM System von Sirona herzustellen. Dies bietet neue Möglichkeiten für die moderne Implantatprothetik im Praxislabor, die die oben aufgeführten Anforderungen erfüllt. Fall 1: Anamnese und Therapieplanung: Eine 52-jährige Patientin stellte sich mit Schmerzen in regio 25 in unserer Praxis vor. Das klinische Bild zeigte eine entzündete Gingiva im mesialen Bereich des Zahnes. Die Einzelaufnahme des wurzelbehandelten Zahnes zeigte eine periradikuläre Aufhellung (Abb. 1). Bei Sondierung der Tasche konnte eine Taschentiefe von ca. zehn Millimetern festgestellt werden. Eine Längsfraktur des Zahnes war zu vermuten. Der Zahn 26 war mit einer suffizienten Zirkondioxidkrone versorgt und der Zahn 24 ohne Befund. Die Einzelaufnahme sowie die Messung im Mund zeigten eine ausreichende Lückenbreite an der Basis von ca. acht Millimetern. Bis zum Boden der Kieferhöhle waren ca. zehn Millimeter Platz. Der Patientin wurde von einer Brückenversorgung abgeraten und eine Implantationslösung vorgeschlagen. Um den ästhetisch hohen Ansprüchen der Patientin zu genügen, wurde ein direkt verblendetes CAD/CAM gefertigtes Abutment als prothetische Versorgung geplant, das direkt mit dem Implantat verschraubt wird. Die Implantation: Ursprünglich war eine Sofortimplantation geplant. Allerdings 2 Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip Sonderdruck Bego Implant Systems

3 pip fallstudie Fall 1: Abb. 3: Röntgenaufnahme mit Abdruckpfosten. Abb. 4: Meistermodell mit Zahnfleischmaske. Abb. 5: TiBase L, (Bild von Bego). Abb. 6: Modell mit Scanbody. Abb. 7: Die Gingivamaske und das Gegenkiefermodell eingescannt, die Zuordnung erfolgte mittels Bukkalscan. Abb. 8: Einzeichnen des Emergenzprofils. Abb. 9: Einschubachse und Schraubenkanal. Abb. 10: Abutment hochglanzpoliert. Abb. 11, 12, 13: Angefertige Zirkondioxidkrone + Sub-Tec CAD/CAM TiBase L. Abb. 13 war der apikale entzündliche Prozess nicht klar abzugrenzen, des Weiteren zeigte sich bei der Extraktion Pusaustritt. Der Zahn hatte eine klar sichtbare Längsfraktur (Abb. 2). Nach einer Abheilzeit von zehn Wochen wurde dann ein BEGO Semados Implantat mit dem Durchmesser 3,75 und der Länge 11,5 Millimeter eingebracht. Um eine höhere Stabilität zu erreichen wurde ein interner Sinuslift durchgeführt. Die Naht erfolgte mit einer tiefen Haltenaht (5/0) und Einzelknopfnähten (6/0) um die Papillen perfekt zu fixieren. Das Vorgehen bei der prothetischen Versorgung: Nach einer Einheilzeit von drei Monaten wurde das Implantat mittels einer Spaltlappenplastik freigelegt. Nach der Abheilphase von ca. zehn Tagen erfolgte eine offene Abformung (Abb. 3). In unserem Praxislabor wurde anschließend ein Meistermodell mit abnehmbarer Zahnfleischmaske hergestellt (Abb. 4). Auf das Laboranalog wurde dann die passende TiBase L aufgeschraubt. Die aufgelaserte Bezeichnung auf der TiBase L erleichtert die Zuordnung zum passenden Implantat (Abb. 5). Auf die TiBase L wurde vom Zahntechniker dann der Scanbody der Firma Sirona aufgebracht (Abb. 6). Dabei ist darauf zu achten, dass die Aussparung im Scanbody genau mit der Nut der TiBase L übereinstimmt und ein spaltfreier Sitz gewährleistet ist. Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip Sonderdruck Bego Implant Systems 3

4 pip fallstudie Abb. 14, 15: TiBase L auf Implantat im Mund. Abb. 15 Abb. 16: Die Abutmentkrone gliedert sich hervorragend in die Zahnreihe ein. Abb. 17, 18, 19: Abschluss: Ästhetisch sich den Nachbarzähnen anpassende Krone mit optimalen Abschluss zum Zahnfleisch. Abb. 18 Abb. 19: Röntgenkontrolle. 4 Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip Sonderdruck Bego Implant Systems

5 pip fallstudie Die Konstruktion in der Sirona Inlab SW 4.0 Software: In der Sirona Inlab Software SW 4.0 wurde dann die Konstruktionsform Abutment Biogenerik ausgewählt, damit ein Abutment mit einer reduzierten Kronenform konstruiert werden kann. Das Meistermodell mit dem Scanbody, sowie die Gingivamaske und das Gegenkiefermodell wurden eingescannt und durch den Bukkalscan einander zugeordnet (Abb. 7). Im nächsten Schritt wurde das gewünschte Emergenzprofil auf der Gingivamaske eingezeichnet. Dieses Profil bestimmt die basale Form der Abutmentkrone im Durchtritt durch die Gingiva (Abb. 8). In diesem Schritt wurde auch festgelegt, wie tief die Verblendgrenze unter der Gingiva endet. Anschließend wurde die Restaurationsachse festgelegt. Die Software zeigt in diesem Schritt idealer Weise gleichzeitig die Achse des Schraubenkanals an. (Abb. 9). Mit dieser Anzeige kann festgestellt werden ob es möglich ist, die Abutmentkrone direkt auf dem Implantat im Mund zu verschrauben oder ob es notwendig gewesen wäre, eine zweiteilige Abutment-Kronenkonstruktion durchzuführen. Anschließend wurde das konstruierte Abutment mit einer Sirona MCXL Schleifmaschine aus dem vorgefertigten Sirona Meso Block herausgeschliffen. Nach dem Schleifvorgang wurde der weiße Zirkondioxidrohling vom Block abgetrennt, einem Säuberungsbrand unterzogen und anschließend in den Sinterofen gegeben. Nach einer Sinterzeit von ca. sieben Stunden war die reduzierte Abutmentkrone mit der vorgefertigten Klebeverbindung im Meso Block zur TiBase L fertig. Die Ränder wurden von unseren Zahntechnikern auf Hochglanz poliert (Abb. 10) und anschließend wurde die reduzierte Abutmentkrone mit Vita V9 Keramik individuell durch Schichttechnik verblendet (Abb. 11, 12, 13). Die Eingliederung im Patientenmund Der Gingivaformer wurde von dem Implantat entfernt. Zunächst wurde die TiBase L bei dem Patienten auf das Implantat eingeschraubt (Abb. 14, 15) und das direkt verblendete Abutment einprobiert. Bei der Einprobe wurde darauf geachtet, dass die Kontaktpunkte vorhanden, aber nicht zu streng waren, da es ansonsten horizontal wirkende Kräfte auf das Implantat geben könnte, die eventuell zum Implantatverlust führen können. Die Abutmentkrone wurde vom Patienten durch leichtes Zubeißen auf Balsaholz fixiert und der Druck der Abutmentkrone auf die Gingiva kontrolliert (Abb. 16). Nach drei Minuten war die anfangs anämische Gingiva wieder vollkommen durchblutet. Dies zeigte, dass der Anpressdruck des konstruierten Emergenzprofils nicht zu groß war. Nach Kontrolle der Kontaktsituation und der Kontrolle der ästhetischen Gesichtspunkte wurde die TiBase L und die Abutmentkrone erneut ins Praxislabor gegeben um die zwei Komponenten mit Panavia F 2.0 zu verkleben. Im letzten Schritt wurde das Abutment mit 30 Ncm in das Implantat eingebracht, die Approximalkontakte wurden erneut überprüft und der Schraubenkanal nach Anätzen mit Flusssäure, Silanisierung und Bonding mit Kunststoff-Dentinmasse verschlossen. Die Abschlussbilder zeigten eine ästhetisch sich den Nachbarzähnen anpassende Krone mit optimalen Abschluss zum Zahnfleisch (Abb. 17, 18, 19). Fall 2: Anamnese und Therapieplanung: Ein 49-jähriger Patient stellte sich mit Schmerzen im 1. Quadranten vor. Das angefertigte Röntgenbild zeigte eine apikale Aufhellung am Zahn 15 und an der mesialen Wurzel des Zahnes 16 (Abb. 20). Es wurde eine Wurzelspitzenresektion durchgeführt (Abb. 21). Nach drei Monaten erschien der Patient erneut mit einem Fistelgang an den Zähnen 15 und 16 sowie einem Aufbissschmerz am Zahn 17. Dem Patienten haben wir zur Extraktion der Zähne geraten und als Therapievorschlag die Implantation in regio 17 und 15 und die Versorgung der Implantate mit einer Brückenkons truktion gemacht. Da in regio 17 nur ca. vier Millimeter vertikales Knochenangebot vorhanden war, wurde eine Augmentation des Sinus mit bovinem BEGO OSS mit simultaner Implantation geplant. Die Implantation: Circa zwölf Wochen nach der Extraktion der Zähne fanden wir eine vollkommen verknöcherte Alveole vor. Zuerst wurde ein Knochenfenster zum Sinus präpariert und die Schneider sche Membran abgehoben. Anschließend wurde das Implantatbett aufbereitet. Nachdem der Sinus an der medialen Wand mit Knochenersatzmaterial befüllt wurde, wurden die Implantate eingebracht und der Sinus von lateral gefüllt (Abb. 22). Das Knochenfenster wurde mit einer Membran abgedeckt und die Wunde mit einer Fixationsnaht (monofiler Faden 5/0) und Einzelknopfnähten (monofiler Faden 6/0) verschlossen. Abschließend wurde ein OPG zur Kontrolle der Op gemacht (Abb. 23). Das Vorgehen bei der prothetischen Versorgung: Nach einer Einheilzeit von sechs Monaten wurden die Implanta Fall 2: Abb. 20: Apikale Aufhellung am Zahn 15 und an der mesialen Wurzel des Zahns 16. Abb. 21: Röntgenkontrolle nach Wurzelspitzenresektion. Abb. 22: Sinus nach Augmentation mit BEGO OSS. Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip Sonderdruck Bego Implant Systems 5

6 pip fallstudie Abb. 23: OPG, Kontrolle nach Implantation. Abb. 25: Röntgenaufnahme mit Abformpfosten. Abb. 24: Gingivaformer in situ. Abb. 26: Modell mit Gingivamaske. Abb. 27: Einzeichnen des Emergenzprofils am Modell. Abb. 28: Bestimmung der Einschubachse per Software. Abb. 29: Zwei ausgearbeitete Abutments. Abb. 30: Vorbereitung für den Scan: Modell mit Abutments. Abb. 31: Vollanatomische Brücke in der Software. Abb. 32, 33: Fertigstellung von Abutments und Brücke im Labor. te mittels einer Spaltlappenplastik freigelegt. Dabei wurden Anteile der befestigten Gingiva von palatinal nach bukkal verschoben, damit die Implantate von einer befestigten keratinisierten Gingiva umgeben waren (Abb. 24). Nach der offenen Abformung (Abb. 25) wurde in unserem Praxislabor ein Meistermodell mit abnehmbarer Gingivamaske hergestellt (Abb. 26). Die Laboranaloge wurden mit den passenden Titanbasen zur Aufnahme des Scanbodys versehen und die Gingivamaske gepudert, da ansonsten die Reflexion den Scan stört. Anschließend wurde das Modell mit dem InEos Blue Scanner digitalisiert. Die Konstruktion im der Sirona Inlab SW 4.0 Software: In diesem Fall wurden zuerst die individuellen Abutments konstruiert. Dazu wurde die Konstruktionsform Abutment/ Gerüst ausgewählt. Um ein optimales Durchtrittsprofil zu gestalten, wurde in der Software auf der Gingivamaske das Emergenzprofil eingezeichnet (Abb. 27). Nachdem beide Abutments mit einem Winkel von sechs Grad Steigung konstruiert wurden, wurde die Einschubachse für die Brücke festgelegt (Abb. 28). Dabei kann man die beiden Abutments durch die Software automatisch parallelisieren lassen. Die Abutments wurden dann aus den vorgefertigten incoris Zl meso Blöcken von Sirona ausgefräst und gesintert. Anschließend wurde die Einschubachse vom Zahntechniker auf dem Modell mit einem Parallelometer überprüft und die Anteile der Abutments, die mit der Gingiva Kontakt haben, poliert (Abb. 29). Jetzt wurde das Modell mit den individuellen Abutments gepudert 6 Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip Sonderdruck Bego Implant Systems

7 pip fallstudie Abb. 34, 35: Abutments im Mund. Abb. 35 Abb. 36, 37, 38: Endgültige Arbeit in situ. Abb. 37 Abb. 38 Abb. 39: Röntgenkontrolle nach Abschluss. (Abb. 30), erneut mit dem InEos Blue Scanner digitalisiert und eine Brücke mit der Konstruktionsform Biogenerik konstruiert. Die Vollanatomische Brücke wurde anschließend in der Software um ca. zwei Millimeter zirkulär reduziert, damit dieses Gerüst später durch den Zahntechniker verblendet werden konnte (Abb. 31). Die Eingliederung im Patientenmund: Um eine Spannungsfreiheit der Brücke auf den Implantaten zu garantieren wurde eine Gerüsteinprobe vorgenommen. Davor wurden die Titanbasen mit den individuellen Abutments im Labor mit Panavia F 2.0 verklebt. Nachdem die Spannungsfreiheit festgestellt wurde und eine Softprobe die perfekte Passung zeigte wurde ein erneuter Biss auf dem Gerüst im Mund gemacht. Anschließend wurde das Brückengerüst im Labor durch den Zahntechniker mit der Verblendkeramik VITA VM 9 von Vita verblendet. Die angefertigten Abutments und die Brücke im Labor zeigen die Abbildungen 32 und 33. Beim Patienten wurden zuerst die Abutments eingeschraubt und nach dem Prothetikprotokoll mit 30 Ncm festgezogen (Abb. 34, 35). Anschließend wurde die Brücke einprobiert, die Approximalkontakte und die Okklusion überprüft. Nach Silanisierung der Abutments und der Brücke wurde diese mit RelyX Unicem von 3M ESPE zementiert. Die Abbildungen 36, 37, 38, 39 zeigen die endgültige Arbeit in situ. In der Phase zwischen Abdruck und Fertigstellung hat sich die Gingiva minimal retrahiert, deswegen war am Gingivasaum ein kleiner Anteil des Abutments zu sehen. In Zukunft werden wir die Abutments auch einfärben um diese ästhetische Problematik zu umgehen. Fazit: Die neue CAD/CAM TiBase L von BEGO erlaubt es CEREC Anwendern, die BEGO Semados S/RI Implantatlinie mit im Eigenlabor hergestellten, individuell konstruierten Abutments zu versorgen. Durch die im incoris Zl meso Block vorgefertigte Schnittstelle der TiBase L zu Abutment ist die Passgenauigkeit hervorragend. Zum reibungslosen Ablauf ist ein Eigenlabor mit Zahntechniker zu empfehlen. Seit Anfang des Jahres bietet Sirona sterilisierbare Scanpfosten an, mit denen direkt im Mund gescannt werden kann. Mit den neuen Lithiumdisilikat-Blöcken von Ivoclar (e.max CAD A14 und A16) wird es in Zukunft auch möglich sein die Herstellung von CAD/CAM gefertigtem Abutmentkronen ohne konventionelle Modelle zu realisieren. K Mathias Siegmund Scan mich Literatur! Dr. Mathias Siegmund M.Sc. oral implantology (DGI) K 11/ /2001 Studium der Zahnheilkunde an der Universitätsklinik Regensburg K 2001/2002 Promotion K Assistenztätigkeit in freier Praxis K 2005 Gründung der Gemeinschaftspraxis Zahnärzte Obermünstertrasse K 2008 Erlangen des Tätigkeitsschwerpunkt Implantologie (DGI) K 2008 Beginn des postgrad. Studiengangs Master of Science in oral Implantology an der Steinbeis Hochschule Berlin in Koop. mit der dt. Gesellschaft für Implantologie (DGI). K Verfassung der Masterthese Genauigkeitsuntersuchung der intraor. Digitalisierung von Camlog Implantaten mit der Sirona Bluecam K 11/2010 Erlangung des Titels Master of Science in oral implantology K K Praktische Implantologie und Implantatprothetik pip Sonderdruck Bego Implant Systems 7

8 EDI Product Studies Figs. 34 and 35 Abutments in situ Figs. 36 to 38 Definitive restoration in situ. 38 Fig. 39 Control radiograph after delivery. margin. In the future, we will dye the abutment surfaces to circumvent this aesthetic problem. Conclusion lithium disilicate blocks by Ivoclar Vivadent (IPS e.max CAD A14 and A16), it will be possible to realize the production of CAD/CAM abutment crowns entirely without conventional dental casts. The new CAD/CAM TiBase L by Bego allows Cerec users to produce custom-designed abutments for the Bego Semados S/RI line of implants in their in-office laboratories. The interface of the TiBase L and the abutment in the incoris Zl meso block is prefabricated, which makes for an excellent fit. For a smooth procedure, an in-office laboratory run by a dental technician is recommended. In early 2013, Sirona introduced autoclavable scan posts that can be scanned intraorally. With the new Visit the web to find the list of references (www.teamwork-media.de). Follow the link Literaturverzeichnis in the left sidebar. Contact address Dr Mathias Siegmund, M.Sc., oral implantology (DGI) Obermünsterstr Regensburg Germany

9 8 EDI Product Studies Fig. 29 Two milled abutments. Fig. 30 Preparing for the scan: Cast and abutments. 32 Fig. 31 Full contoured bridge in the software. Figs. 32 and 33 Completion of the abutments and bridge in the laboratory. 33 cast with a parallelometer. The aspects of the abutments in contact with the gingiva were polished (Fig. 29). The cast with the custom abutments was covered with powder (Fig. 30), re-scanned with the InEos Blue scanner, and a bridge was designed in Biogeneric mode. The fully contoured bridge was reduced evenly by about 2 mm by the software for subsequent veneering by the dental technician (Fig. 31). Delivery A try-in was performed to ensure passive seating of the bridge on the implants. The titanium bases had previously been adhesively connected with the custom abutments in the lab using Panavia F 2.0. Once a perfect fit had been demonstrated by a soft test, a new bite regis- tration was taken intraorally. The bridge framework was then veneered by the technician using Vita VM 9 veneering ceramics. Figures 32 and 33 show the finished abutments and the restoration in the laboratory. At chairside, the abutments were first screwed in and tightened to 30 Ncm according to the prosthetic protocol (Figs. 34 and 35). The bridge was then tried in to check the proximal contacts and the occlusion. After silanization of the abutments and the bridge, the latter was cemented with RelyX Unicem cement by 3M Espe. Figures 36 to 39 show the definitive restoration in situ. Minimal gingival retraction had taken place between impression-taking and delivery, so a minimal portion of the abutment was visible at the gingival

10 EDI Product Studies 7 Fig. 26 Cast with gingival mask. Fig. 27 Outlining the emergence profile on the cast. Fig. 28 Determining of the insertion axis with the software. Prosthodontic procedures After a healing period of six months, the implants were exposed by retracting split-thickness flaps. Parts of the attached gingiva were relocated buccally to ensure that the implants were surrounded by attached keratinized gingiva (Fig. 24). After an open-tray impression (Fig. 25), a master cast with a removable gingival mask was produced in the in-office lab (Fig. 26). The lab analogues were provided with matching titanium bases for receiving the scanbodies, and the gingiva was covered with powder lest the reflexion interfere with the scan. Subsequently, the cast model was scanned with the InEos Blue scanner. Abutment design using the Sirona InLab SW 4.0 software In this case, the custom abutments were designed first by selecting the Abutment/Framework design mode. To obtain an optimal emergence profile, the profile was drawn in the software on the gingival mask (Fig. 27). Once both abutments had been designed, with a six-degree angle, the insertion path (axis) for the bridge was determined (Fig. 28). The two abutments can be parallelized automatically by the software. The abutments were milled from prefabricated in- Coris Zl meso blocks by Sirona and then sintered. The lab technician checked the path of insertion on the

11 6 EDI Product Studies Fig. 20 Apical radiolucency at tooth 15 and at the mesial root of tooth 16. Fig. 21 Control radiograph following apical resection Fig. 22 Maxillary sinus after augmentation with Bego OSS. Fig. 23 OPG control after implantation Fig. 24 Healing abutments in situ. Fig. 25 Radiograph with impression posts. Case 2 Patient history and treatment planning A 49-year-old male patient presented with pain in the upper right quadrant. The radiograph showed a distinct apical radiolucency at tooth 15 and at the mesial root of tooth 16 (Fig. 20). An apical resection was performed (Fig. 21). After three months, the patient returned with a fistula on teeth 15 and 16 and occlusal pain on tooth 17. The recommendation was for teeth 15 to 17 to be extracted, with implants to be placed at sites 17 and 15 and restoration with a bridge. As only about 4 mm of vertical bone were present at site 17, an augmentation of the sinus with bovine Bego OSS simultaneously with implant placement was proposed. Implant placement Approximately twelve weeks after tooth extraction, the sockets were completely ossified. First, a fenestration osteotomy was prepared for the sinus lift and the Schneiderian membrane elevated, followed by preparation of the implant bed. After bone substitute had been applied to the medial wall of the maxillary sinus, the implants were placed and the sinus filled from the lateral aspect (Fig. 22). The fenestration was covered with a membrane, and the wound was closed with a fixation suture (monofilament thread, 5-0) and interrupted sutures (monofilament thread, 6-0). Finally, a postsurgical control OPG was taken (Fig. 23).

12 EDI Product Studies Figs. 14 and 15 TiBase L on the implant. 17 Fig. 16 Excellent integration of the abutment crown with the pre-existing situation. Figs. 17 and 18 Definitive outcome: Aesthetically well-matched crown with an optimal gingival transition. 18 Fig. 19 Control radiograph. Delivery The healing abutment was removed from the implant. The TiBase L was screwed onto the implant intraorally (Figs. 14 and 15), and the directly veneered abutment was tried in. During the try-in, care was taken to ensure that the contact points were well defined but not too tight, to prevent horizontal forces from acting on the implant with implant failure as a possible consequence. The abutment crown was pressed in place by the patient gently biting down on balsa wood, and the amount of pressure exerted by the abutment crown on the gingiva was checked (Fig. 16). After three minutes, the initially anaemic gingiva was once again completely perfused, indicating that the contact pressure of the emergence profile had not been too high. After checking the contact situation and aesthetic aspects, the TiBase L and the abutment crown was returned to the in-office lab for adhesive connection using Panavia F 2.0. Finally, the abutment was screwed onto the implant at a torque of 30 Ncm, the proximal contacts were checked one more time and the screw canal sealed with a dentine resin after etching with hydrofluoric acid, silanization and application of a bonding agent. The photographs of the clinical outcome show a crown aesthetically well matched to the adjacent teeth with an optimal gingival transition (Figs. 17 to 19).

13 4 EDI Product Studies Fig. 7 The gingival mask and the opposing cast were scanned and related using a buccal registration. Fig. 8 Outlining the emergence profile. Fig. 9 Insertion axis and screw access canal. Fig. 10 Abutment, polished to a high lustre Figs. 11 to 13 Zirconia crown and Sub-Tec CAD/CAM TiBase L. Abutment design using the Sirona InLab SW 4.0 software In the Sirona InLab SW 4.0 software, the Abutment Biogeneric design mode was selected to design an abutment to reduced anatomic crown contours. The master cast with the scanbody as well as the gingival mask and opposing cast were scanned and then related using the buccal registration (Fig. 7). In the next step, the desired emergence profile was delineated on the gingiva. This profile determines the basal form of the abutment crown as it passes through the gingiva (Fig. 8). This step also determined how far below the gingiva the margin of the veneer will be located. Next, the restoration axis was defined. The software simultaneously shows the axis of the screw access canal, which is very helpful (Fig. 9). This view can help determine whether it is indeed possible to screw the abutment crown directly onto the implant or whether it would have been necessary to use a two-piece abutment and crown design. Then the designed abutment was milled from a prefabricated Sirona Meso block using a Sirona MCXL milling unit. After grinding, the white zirconia blank was separated from the block, subjected to a cleaning cycle in the furnace and then placed in the sintering furnace. After a sintering time of about seven hours, the reduced abutment crown with its prefabricated adhesive surface in the Meso block for the TiBase L was ready. The dental technician polished the edges to a high lustre (Fig. 10). The abutment crown with its reduced anatomical contour received a custom builtup veneer made of Vita V9 ceramics (Figs. 11 to 13).

14 EDI Product Studies 3 Fig. 2 The tooth had a visible longitudinal fracture. Fig. 3 Radiograph with impression post. Fig. 4 Master cast with gingival mask. Fig. 5 TiBase L (courtesy of Bego). Fig. 6 Cast and scanbody. Implant placement The original plan had called for immediate implant placement. However, the apical inflammatory process was not clearly demarcated, with a purulent exudate evident on extraction. The tooth exhibited a clearly visible longitudinal fracture (Fig. 2). After a healing period of ten weeks, a Bego Semados implant with a diameter of 3.75 mm and a length of 11.5 mm was placed. To achieve added stability, an internal sinus lift was carried out. A deep holding suture (5-0) and interrupted sutures (6-0) were used to secure the papillae perfectly in place. Prosthodontic procedures After a healing period of three months, the implant was exposed by retracting a split-thickness flap. Following an additional ten days of healing, an open-tray impression was taken (Fig. 3). A master cast with a removable gingival mask was produced at the in-office lab (Fig. 4). The appropriate TiBase L was screwed onto the lab analogue. The laser-engraved designation on the TiBase L facilitates the assignment to the appropriate implant (Fig. 5). The Sirona scanbody was then placed on the TiBase L (Fig. 6). It is important to ensure that the notch in the scanbody exactly aligns with the groove of TiBase L and that a gap-free fit is obtained.

15 2 EDI Product Studies New state-of-the-art options for implant-supported restorations Aesthetics meets CAD/CAM in the dental surgery Dr Mathias Siegmund, M.Sc., Regensburg, Germany Thanks to the new Sub-Tec CAD/CAM TiBase L by Bego Implant Systems, Bego implants can now be restored with custom abutments using the Sirona CAD/CAM system. These abutments can be designed either to reduced anatomical contour, to be veneered directly by the dental technician, or as custom abutments for subsequent restoration with conventional all-zirconia crowns or bridges. Two examples are presented here to illustrate the procedure and its aesthetic results. Expectations with regard to biocompatibility and aesthetics are constantly on the rise. Since the introduction of the CAD/CAM technology, high-performance dental ceramics such as zirconia or lithium disilicate have become highly popular in prosthodontics thanks to their favourable mechanical properties. Zirconia in particular has an enormous potential as a framework material for fixed restorations [1]. Next to aesthetics, the most important demand of implant-supported dental restorations is an effective biological gingival margin and minimal plaque adhesion to the abutment material [2]. Peri-implantitis and a resulting progressive loss of hard and soft tissue can be caused by insufficient or missing soft-tissue apposition to the implant superstructure [3]. Therefore, implant abutments should meet the following requirements: Minimal plaque accumulation Sound gingival attachment Easy plaque removal Case 1 Patient history and treatment planning A 52-year-old woman presented at our office with pain at site 25. The clinical examination showed gingival inflammation in the mesial area of the tooth. A single-tooth radiograph of the endodontically treated tooth showed a periapical radiolucency (Fig. 1). The pocket probing depth was about 10 mm. A longitudinal fracture of the tooth was suspected. Tooth 26 had been restored with an adequate zirconia crown, and tooth 24 was without pathological findings. Both the radiograph and an intraoral measurement showed a sufficient gap width at the base of about 8 mm. The distance to the sinus floor was approximately 10 mm. An implant-supported solution was recommended rather than a bridge restoration. To meet the high aesthetic expectations of the patient, a directly veneered CAD/CAM custom abutment was planned, to be directly screw-retained on the implant. Studies have shown a 40 per cent reduction in bacterial adhesion to zirconia abutments from titanium abutments with comparable roughness values [4,5], significantly reducing the risk of peri-implant inflammation [6]. The new Sub-Tec CAD/CAM TiBase L now allows custom abutments to be produced with the Sirona CAD/CAM system in an in-office laboratory, providing new state-of-the-art options for implant-supported restorations that meet the above requirements. Fig. 1 Radiograph of the endodontically treated tooth.

16 Issue 1/2014 Vol. 10, Aesthetics meets CAD/CAM in the dental surgery Dr. Mathias Siegmund, MSc Oral Implantology Bego Implant Systems GmbH & Co. KG Wilhelm-Herbst-Str Bremen, Germany Tel Fax

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