Medizinische Universitätsklinik

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1 Ruhr-Universität Bochum Basiskolleg Innere Medizin - Gastroenterologie Pankreatitis Medizinische Universitätsklinik Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil &

2 Fall 1 Fr. O.Sch Jahre Seit 16h akute epigastrische Schmerzen mit gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken Beginn nach reichhaltigem Essen am Abend zuvor Weiterhin Übelkeit, mehrfaches Erbrechen Keine GI-Blutungszeichen, kein Ikterus, kein Fieber Kein Alkoholkonsum, keine Vormedikation Familienanamnese leer, Cholezystolithiasis Körperliche Untersuchung: RR120/60, P 110/min, so2 92% Druckschmerz, Peristaltik spärlich, keine Peritonitiszeichen, DRU unauffällig, HC neg.

3 Fall 1 Fr. O.Sch Jahre Labor: Leukozyten 18500/µl, Hämoglobin 16,2 g/dl Lipase 1370 U/l, Amylase 2890 U/l GOT 210 U/l, GPT 310 U/l LDH 860 U/l Im Normbereich: Na, K, Ca,, Kreatinin, Bilirubin, γgt, AP, TG

4 Fall 1 Fr. O.Sch Jahre Sonographie: Ödematöses Pankreas, Vergrössert, unscharf begrenzt, keine echoarmen Areale Akute Pankreatitis

5 Akute Pankreatitis Definition Entzündung des Pankreas mit variablem Befall benachbarter Gewebe oder anderer Erhöhung der Pankreasenzyme im Serum ( / ) über 3fache der Norm

6 Akute Pankreatitis Klassifikation 80% ödematös 20% nekrotisierend Letalität 1% Letalität 10-20%

7 Akute Pankreatitis Ätiologie Choledocholithiasis 40% Alkoholkonsum 40% Sonstige: 20% Medikamente Infektionen (Mumps, Coxsackie, EBV etc.) Hereditär Autoimmun Hypertriglyzeridämie Hyperkalzämie Duodenaldivertikel post-ercp Trauma idiopathisch

8 Akute Pankreatitis Differentialdiagnose Gallenkolik/akute Cholezystitis Ulcus duodeni oder ventriculi Mesenterialischämie Mechanischer Ileus Posteriorer Myokardinfarkt Aortendissektion Ektope Schwangerschaft u.v.m.

9 Akute Pankreatitis Pathophysiologie Trypsin- Hypothese: Autodigestion des Pankreas durch aktiviertes Trypsin Whitcomb, Sleisenger and Fordtran s GI and Liver Disease, 2005

10 Akute Pankreatitis Symptomatik Oberbauchschmerzen % Prallelastische Anspannung der Bauchmuskulatur ( Gummibauch ) Übelkeit/Erbrechen 70-85% Meteorismus 60-80% Fieber 60-80% (Sub-)Ileus 55% Schockzeichen 20-40% Ikterus 20-30% Anurie/Oligurie 20%

11 Akute Pankreatitis Körperliche Untersuchung Grey-Turner Zeichen Ekchymosen im Flankenbereich Cullen Zeichen Bläuliche Halo Verfärbung periumbilical

12 Akute Pankreatitis Systemische Komplikationen - MOV Lunge Pleuraerguss ARDS Atelektase Metabolisch Hypocalcämie Hypokaliämie Hypalbuminämie Hyperglykämie Gerinnung DIC Niere Akutes Nierenversagen Kreislauf Schock Hypovolämie Hyperdynamer Kreislauf Lunge Pleuraerguss ARDS Atelektase Herz Perikarderguss Rhythmusstörung ZNS Purtscher Retinopathie Enzephalopathie Selten Rhabdomyolyse Fettgewebsnekrose Arthritis

13 Akute Pankreatitis Bildgebung Immer: Sono-Abdomen Rö-Thorax Bei schwerer Pankreatitis Spiral-CT mit Kontrastmittel Bei V.a. biliäre Obstruktion: ERCP

14 Akute Pankreatitis Sonographie Ödematös Nekrotisierend

15 Akute Pankreatitis CT ohne KM mit KM Nekrose

16 Akute Pankreatitis Schweregradeinteilung - Ranson score Bei Aufnahme: Alter > 55 J. Leukozyten > /µl Glukose > 200 mg/dl LDH > 350 U/l GOT > 250 U/l Innerhalb von 48 h nach Aufnahme: Hämatokritabfall > 10% Harnstoffanstieg > 5 mg/dl Calcium < 8 mg/dl po 2 < 60 mmhg Basendefizit > 4 mmol/l Flüssigkeitsverlust > 6 l Ranson JW, Surg Gynecol Obstet 1976

17 Akute Pankreatitis CT severity index CT Grad Punkte Normales Pankreas 0 Fokale oder diffuse Vergrösserung 1 Imbibierung des umgebenden Fettgewebes 2 Einzelne Flüsigkeitsansammlung 3 Multiple Flüssigkeitsansammlungen 4 Nekrose score Punkte Keine Nekrosen 0 Nekrosen 1/3 des Pankreas 2 Nekrosen 1/2 des Pankreas 4 Nekrosen >1/2 des Pankreas 6 Balthazar EJ, Radiology 1990

18 Akute Pankreatitis Mortalität Prädiktoren Ransonkriterien (n) Mortalität (%) < > CT severity index

19 Akute Pankreatitis Allgemeine Therapie Intensivstation Monitoring: Hämodynamik, Labor Nahrungskarenz initial ZVD-gesteuerte Volumensubstitution Analgesie Frühzeitige enterale Ernährung Erkennen und Behandlung von Komplikationen CT nach 72h: Demarkierung von Nekrosen?

20 Akute Pankreatitis Therapie - Algorithmus,

21 Fall 1- Verlauf Fr. O.Sch Jahre Sonographie: Erweiterung des DHC V.a biliäre Genese der Pankreatitis

22 Fall 1-Verlauf Fr. O.Sch Jahre ERCP: Konkrement im distalen DHC

23 Fall 1-Verlauf Fr. O.Sch Jahre ERCP Therapie: Papillotomie und Steinextraktion ( )

24 Biliäre Pankreatitis Management ERCP: Notfall (innerhalb 24h) Akute Pankreatitis mit Dringend (innerhalb 72h) Akute Pankreatitis mit Choledocholithiasis PTCD bei fehlendem Erfolg oder Cholezystektomie: Obligat innerhalb von 4 Wochen nach akuter Pankreatitis, AGA Medical Position Statement, Gastroenterology 2007

25 Akute Pankreatitis Mortalität Gesamt 5-10% Ödematöse Pankreatitis < 1% Nekrotisierende Pankreatitis - sterile Nekrosen 10% - infizierte Nekrosen 30%

26 Fall 2 Hr. T.W Jahre Seit 3 Monaten rez. Schmerzen Oberbauch mit gürtelförmiger Ausstrahlung Seit mind. 15 Jahren alkoholkrank, aktuell Gewichtsverlust von 6kg in 6 Monaten Stuhlgang voluminös, Körperliche Untersuchung: Kachexie, Abdomen unauffällig, multiple

27 Fall 2 Hr. T.W Jahre Labor: γgt 283 U/l, Bilirubin 2,1 g/dl, GOT 98 U/l HbA1c 6,8%, Glucose nüchtern 142 mg/dl µg/g Stuhl Unauffällig: Bb, Elektrolyte, AP, GPT, CHE, LDH, CRP Lipase, Amylase

28 Fall 2 Hr. T.W Jahre Sonographie: Pankreas inhomogen, unscharf abgegrenzt, verkleinert, Verkalkungen im Parenchym Chronische Pankreatitis mit exokriner und endokriner Pankreasinsuffizienz

29 Chronische Pankreatitis Definition Anhaltende entzündliche Veränderung des Pankreas mit zunehmender Zerstörung von und endokrinem Drüsengewebe Pathologie: Atrophie, Fibrose, entzündliche Infiltration

30 Chronische Pankreatitis Klinik Bauchschmerzen (rezidivierend oder chronisch) Gewichtsverlust Diarrhoe/Steatorrhoe (Fettstuhl) Ikterus bei Stenose des Ductus choledochus

31 Chronische Pankreatitis Pathophysiologie Multifaktorielle Genese Whitcomb, Sleisenger and Fordtran s GI and Liver Disease, 2005

32 Chronische Pankreatitis Ätiologie TIGAR-O Klassifikation Toxisch-Metabolisch Alkohol, Hyperkalzämie, Hyperlipidämie, Urämie, Medikation Idiopathisch Late onset, Early onset, Tropische Pankreatitis Genetisch Mut. Kationisches Trypsinogen Gen, Zystische Fibrose, SPINK1-Mut. Autoimmun Isolierte /Syndromatische Autoimmunpankreatitis Rezidivierende akute Pankreatitis Postnekrotisch, Vaskulär, Radiatio Obstruktiv Rez. Choledocholithiasis, Pancreas divisum, SOD, Duodenaldivertikel, Posttraumatisch Whitcomb, Gastroenterology 2001

33 Pankreas divisum 1 = dorsales Pankreasgangsystem 2 = ventrales Pankreasgangsystem

34 Hereditäre Pankreatitis Hereditäre Pankreatitis: Mutation des kationischen Trypsinogen-Gens, (PRSS1) Selten (< 1% aller CP), pos. Familienanamnese Autosomal dominant, Penetranz 80% Manifestation meist im Kindes- oder Jugendalter Erhöhtes Pankreaskarzinomrisiko (67% ) Rez. idiopathische Pankreatitis: pancreatic secretory trypsin inhibitor (SPINK 1) CFTR (Zystische Fibrose)

35 Hereditäre Pankreatitis Prävalenz Keim V, Internist 2005

36 Hereditäre Pankreatitis Molekulare Pathogenese Mutationen in SPINK1 führen zum Verlust der inhibitorischen Aktivität gegenüber Trypsin Mutationen im Trypsinogen-Gen führen zu einer Auto-Aktivierung Whitcomb D, Gut 2003

37 Autoimmune Pankreatitis Lymphozytäre Infiltration des Pankreas, IgG4-pos. Plasmazellen, Fibrose CT mit diffuser Schwellung oder fokaler RF ERCP: Strikturen Pankreasgang und DHC IgG und IgG4 erhöht, Auto- Ak (Carboanhyedrase II, Lactoferrin) Rasches Ansprechen auf Steroidtherpie

38 Chronische Pankreatitis Bildgebung Sonographie Endosonographie Computertomographie ERCP/MRCP (Rö. Abdomen)

39 Chronische Pankreatitis Bildgebung Sonographie Rö Verkleinert, echoreich Verkalkungen Gangerweieterung/Strikturen Verkalkungen in Projektion auf

40 Chronische Pankreatitis Bildgebung CT ERP Kalzifikationen im Korpus/Schwanzbereich Atrophes Organ Pankreasgang erweitert, unregelmässig begrenzt, Konkrement im Kopfbereich

41 Chronische Pankreatitis Bildgebung Endosonographie Hyperechogene Foci Pseudolobulierung Dilatation, irreguläre und hyperechogene Kontur des Pankreasganges

42 Chronische Pankreatitis Diagnostische Strategie

43 Chronische Pankreatitis Komplikationen Intrapankreatische Komplikationen Verkalkungen Pseudozysten Abszesse akute nekrotisierende Pankreatitis Karzinom Extrapankreatische Komplikationen Exokrine Pankreasinsuffizienz Pankreopriver Diabetes Duodenalstenose, DHC-Stenose Gastrointestinale Blutung Pleuraerguss, Aszites Milzvenenthrombose

44 Chronische Pankreatitis Exokrine Pankreasinsuffizienz Pankreasfunktionstests: Direkte Pankreasfunktionsprüfungen - Sekretin-Pankreozymin-Test (SPT) - Lundh-Testmahlzeit Indirekte Pankreasfunktionsprüfungen - Messung eines Enzyms - Elastase-1 im Stuhl - Messung einer Enzymleistung - Pancreolauryl-Test (PLT) Urin/Serum - Quantitative Stuhlfettanalyse

45 Chronische Pankreatitis Exokrine Pankreasinsuffizienz Leitsymptom: Steatorrhoe Therapie: Pankreasenzym- Substitution

46 Chronische Pankreatitis Allgemeine Therapie Alkohol- und Nikotinkarenz (!) Schmerztherapie Bei exokriner Pankreasinsuffizienz: - Enzymsubstitution Bei endokriner Pankreasinsuffizienz: - Insulintherapie Behandlung der Komplikationen

47 Chronische Pankreatitis Schmerztherapie Pankreasenzymsubstitution (Datenlage widersprüchlich) Analgetische Stufentherapie nach WHO-Schema Endoskopische Stentimplantation bei Stenose D. pancreaticus Pankreasgangsteine - extrakorporale Stoßwellenlithotripsie - endoskop. Konkrementextraktion Blockade Ganglion coeliacum Operation - Pankreatikojejunostomie - Pankreasteilresektion (z.b. )

48 Chronische Pankreatitis Therapie Endosonograpisch gesteuerte Ethanol-Injektion Ganglion Arcediacono PG, JOP 2004

49 Chronische Pankreatitis Therapie Einlage eines Pankreasgangstents bei Striktur im Kopfbereich Striktur

50 Fall 3 Hr. C.S Jahre Vorstellung beim HA wegen seit Monaten Keine Angabe von: abd. Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, GI-Blutungszeichen, Gewichtsverlust, Stuhlunregelmässigkeiten bekannte chronische Pankreatitis Körperliche Untersuchung: Abdomen: 10cm, fluktuierende Resistenz, kein lokaler DS, Bb,., GPT, AP, CRP unauffällig

51 Fall 3 Hr. C.S Jahre CT Abdomen: 25cm grosse homogene, glatt berandete Zyste im Oberbauch Pseudozyste des Pankreas

52 Pankreaspseudozyste Komplikationen eine chron. Pankreatitis Keine Epithelialisierung, charakteristische Kapsel Kommunikation mit dem Pankreasgang in 70% abd. Schmerzen (70-90%) Weniger häufig: Erbrechen, Ikterus, palpable Res. Komplikationen: Kompression von DHC, Duodenum, Magen, Blutung, Infektion >6cm prädikativ für komplizierten Verlauf

53 Pankreaszysten Differentialdiagnose Pseudozysten (70-90%) Zystische Pankreastumoren (10-15%) Seröses Zystadenom (SCA) Muzinös zystischer Tumor (MCN) Intraduktal-papillär muzinöser Tumor (IPMN) Neuroendokrine Tumoren Duktales Adenokarzinom Solid-pseudopapillarer Tumor 3. Echte Zysten (selten) Polyzystische Pankreaserkrankung Dermoidzyste Echte Zyste 4. Verschiedene (sehr selten) Echinokokkuszyste Endometriumzyste Lymphoepitheliale Zyste Retentionszyste Levy G., Clin Gastroenterol Hepatol 2004

54 Pankreaspseudozyste Therapie Wann behandeln? Klinische Beschwerden Komplikationen (Blutung, Infektion, Kompression V.a Wie behandeln? Operation (Zystojejunostomie) Perkutane Drainage (Sono/CT-gesteuert) Transgastrale Drainage (Endosonographisch)

55 Pankreaspseudozyste Endosonographische Drainage 2. Endosonographisch gesteuerte Punktion

56 Pankreaspseudozyste Endosonographische Drainage 3. Einlage eines Doppel-pigtail Katheters

57 Ruhr-Universität Bochum Medizinische Universitätsklinik Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer & Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil