Haut-und Weichteilinfektionen Antibiotika Update 2010

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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Haut-und Weichteilinfektionen Antibiotika Update Dr. Christine Dierkes

2 Haut - Anatomische Struktur Epidermis (Oberhaut) Dermis (Corium, Lederhaut) Subcutis (Unterhaut) Faszie Muskulatur

3 Lokalisation - Dringlichkeit Erysipel betrifft Dermis (primär obere) 90% untere Extremität 5% obere Extremität Zellulitis ( Phlegmone) schichtenübergreifend: Dermis + Subcutis Eiterherd nicht abgekapselt begrenzte Phlegmone Dringlichkeit der Versorgung Leichte Infektion ( slow progressive ) Infektionen mit dringlicher chirurgischer Intervention Schwere Infektion ( rapidly progressive )

4 Erysipel Wundabstrich, Biopsien, BK nur in 5% Diagnose > nicht sinnvoll! Staphylokokken? Abszess Ausfluss Bullae Randwall peau d orange

5 Erregerspektrum Erysipel ß-hämolysierende Streptokokken Gruppe A Streptococcus pyogenes seltener ß-hämolysierende Streptokokken Gruppen C und G auch Staphylococcus aureus Cellulitis (Phlegmone) Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Sensible Erreger, niedrige Virulenz; keine Problemkeime Brook 1995

6 Therapie allgemein - Erysipel Bettruhe Analgetika Antipyretika Extremität (hoch)lagern Kühlen Antikoagulation Kompression im Verlauf Eintrittspforte sanieren medikamentös Verschiedene Schemata Wenig übertragbare Studien AWMF Leitlinien 2006, Swartz 2004

7 Wirkstoff Appl. Mittlere Dosierung (Erwachsene) Penicillin V Penicillin G Penicillin G + β-laktamaseinhibitor p.o. i.v. i.v. i.v. 3 x 1,2-1,5 Mio. IE/Tag 3 x 5-10 Mio. IE/Tag 3 x 5 Mio. IE/Tag 3 x 1 g/tag Cefazolin (1. Gen. i.v. 2-3 x 2g/Tag Cephalosporin) Cefalexin (1. Gen. Cephalosporin) p.o. 3 x 1g/Tag Roxithromycin p.o. 2 x 150 mg/tag bzw. 1 x 300 mg/tag Clindamycin p.o. i.v. 3 x mg/Tag 3 x mg/tag Tabelle nach AWMF Leitlinien 2006

8 Ausmaß unkompliziert keine chirurgische Intervention notwendig keine tieferen Strukturen betroffen (Faszien, Muskel,...) Keine schwere Grunderkrankung/Problem Diabetes mellitus Mangelernährung Leberzirrhose oder bekannter Alkoholismus Neutropenie Bakteriämie Phlegmone betrifft > 3% Körperoberfläche Steroidtherapie, andere immunsuppressive Therapie Verbrennungen > 10% Körperoberfläche Strahlentherapie (oder Z.n.) Z.n. Organtransplantation FDA-Kriterien 2000, Kujath & Esnaashari 2004

9 Therapiedauer Empfohlene Therapiedauer Tage bei leichtem Verlauf auch 5-10 Tage Initial intravenöse Gabe Nach klinischer Besserung (Fieberfreiheit) nach 2-3 Tagen Oralisierung möglich Bergkvist 1997, AWMF Leitlinien 2006, Eron 2009

10 Wirkstoff Appl. Mittlere Dosierung (Erwachsene) Cefalexin (1. Gen. Cephalosporin) Cefazolin (1. Gen. Cephalosporin) p.o. i.v. 3 x 1 g/tag 2-3 x 2g/Tag Cefuroxim i.v. 3 x 1,5 g/tag Clindamycin Amoxicillin/Clavulansäure Flucloxacillin p.o. i.v. p.o. i.v. p.o. i.v. 3 x mg/Tag 3 x mg/tag alternativ: ß-Lactam-AB + TMP-SMX 3 x 1 g/tag 3 x 1,2-2,2g/Tag 3-4 x1g/tag 3-4 x 1g/Tag Tabelle nach AWMF Leitlinien 2004, Swartz 2004

11 Anmerkungen zur Therapie Studien zur besten Therapie uneinheitlich Aktuelle Cochrane Analyse (Juni 2010): We cannot define the best treatment for cellulitis and most recommendations are made on single trials. Neuere Antibiotika bei Erysipel oder Phlegmone nicht notwendig Kilburn SA, 2010

12 Fallbeispiel 63 jähriger Pat. stellt sich in auswärtiger Notaufnahme mit Schmerzen im rechten Unterschenkel vor klinische Untersuchung: linker Unterschenkel überwärmt, ausgeprägter Druckschmerz, dezente Rötung V.a. tiefe Beinvenenthrombose DD Erysipel D-Dimere 1,3 mg/dl (Normwert < 0,5 mg/dl) CRP 150 mg/dl (Normwert < 5 mg/dl) Duplexsonographie: kein Hinweis auf TBVT sichtbares Gewebsödem

13 Fallbeispiel

14 14

15 Dran denken! Nekrotisierende Fasziitis / Fournier Gangrän Gasbrand (Clostridium perfringens) Mischinfektionen mit Anaerobiern

16 Mischinfektionen mit Anaerobiern Erreger: Bacteroides fragilis Prevotella Sp. Peptostreptokokken Fusobacterien Actinomycten Clostridien (perfringens, novyi, septicum)

17 Therapie Sofortige chirurgische Vorstellung und großzügiges Debridement der Areale

18 Therapie Penicillin G hochdosiert (20-30 Mio IE/Tag) + Clindamycin Alternativ: Metronidazol + Clindamycin

19 Therapie Piperacillin / Combactam oder Carbapenem + Clindamycin

20 Diagnostik Wundabstrich meist nicht aussagekräftig -> besser: leading edge Abnahme: Injektion von NaCl mit nachfolgender Aspiration Gewebeprobe aus chirurgischem Resektat Bei fulminanten Fällen Direktpräparat mit gram- Färbung

21 Zusammenfassung Erysipel/Phlegmone: klinische Diagnose Diagnostik: leading edge Abnahme Therapie initial intravenös: Penicillin / Cephalosporin Cave Infektion tieferer Gewebsschichten, dann Breitspektrumantibiotikum + Clindamycin, rasche chirurgische Therapie entscheidend

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