Thorakale Aortenchirurgie B. Voss

Transkript

1 Thorakale Aortenchirurgie B. Voss

2 Anatomie Perikardiale Umschlagsfalte Aortendurchmesser <3,5 cm 0

3 Anatomie Thorakale Aorta

4 Anatomie Aorta ascendens Die Aorta ascendens liegt zu einem Teil innerhalb des Herzbeutels

5 Anatomie Arteria radicularis magna Arteria radicularis magna (Adamkiewicz-Arterie) Hauptversorgung des thorakolumbalen RM in 78% Eintritt in den Spinalkanal in Höhe T9-T12 entspringt aus einer oder mehreren Aa. intercostales

6 Aorta descendens Stenting am DHZ Häufigste Erkrankungen der Aorta descendens: Aortenaneurysma Aortendissektion Gemeinsame Ursachen: Hypertonie Arteriosklerose Bindegewebserkrankung Trauma Entzündung

7 Aortenerkrankungen Aortendissektion Aneurysma

8 Aortenerkrankungen Aortendissektion Aneurysma verum Intima Media Adventitia Aneurysma dissecans Dissektion bei Aneurysma verum

9 Aortenaneurysma Gesetz von La Place Das Gesetz von La Place: K = P r 2d K = Wandspannung P = Innendruck r = Radius d = Wanddicke Durchmesser >5,0 cm: Rupturgefahr! Das Gesetz besagt, daß eine Zunahme des Innenradius des Gefäßes oder ein Anstieg des Innendruckes (= Blutdruck) eine Erhöhung der Wandspannung und eine Abnahme der Wanddicke bewirkt.

10 Aortenaneurysma Lokalisation Aorta ascendens Aortenbogen Aorta descendens Befall der gesamten Aorta

11 Aortenaneurysma Ursachen Arterieller Hypertonus Bindegewebserkrankungen Marfan-Syndrom Ehler-Danlos-Syndrom Zystische Medianekrose Erdheim-Gsell Entzündliche Erkrankungen Spätstadium einer Lues Takayashu-Arteritis Angeborene Fehlbildungen Ductusampulle Sinus valsalva-aneurysma

12 Aortendissektion Intimaeinriss

13 Aortendissektion Intimaeinriss I - Klassische Dissektion II - Intramurales Hämatom III - Umschriebene Dissektion IV - Ulcerierter Plaque V - Iatrogene Dissektion Svensson et al. Circulation 2000

14 Intramurales Hämatom Definition: Spontane, lokalisierte Einblutung in die Gefäßwand Ruptur eines Vasa vasorum Ruptur eines arteriosklerotischen Plaques sehr häufig bei Patienten mit langjährigem Bluthochdruck schlagartig einsetzender Thoraxschmerz wird wie eine Aortendissektion behandelt

15 Traumatische Aortenruptur Dezelerationstrauma

16 Aortendissektion

17 Aortendissektion Klinische Symptome Thorakaler Vernichtungsschmerz Differentialdagnosen: Herzinfarkt, Angina pectoris Ischämie myocardial - Herzinfarkt cerebral - Schlaganfall Lähmungen Minderdurchblutung des Rückenmarks intestinal - Darmnekrosen Nierenarterie akute Anurie Extremitäten Pulsdefizit

18 Aorta descendens Stenting am DHZ 1953 Erste Operation einer Aorta descendens Dissektion durch De Bakey und Cooley Michael E. De Bakey Denton A. Cooley

19 Aortendissektion

20 Aortendissektion Verlauf Verlauf Typ A Letalität von 1-2% pro Stunde in den ersten 48h geringer Anteil verläuft chronisch 1 Jahresüberlebensrate < 10% ohne Operation Typ B fast alle Typ B-Dissektionen verlaufen chronisch Letalität von 30-40% in den ersten 3 Monaten Letalität einer Operation in der akuten Phase beträgt 30% 5-7% Letalitäsrisiko einer elektiven Operation im chronischen Stadium

21 Dissektion Typ A Medikamentös n=81 Kumulative Letalität (%) Tage Chirurgisch n=208 The International Registry Of Acute Aortic Dissection (IRAD) Hagan, JAMA 2000

22 Dissektion Typ B Kumulative Letalität (%) Chirurgisch Medikamentös n=35 n= Tage The International Registry Of Acute Aortic Dissection (IRAD) Hagan, JAMA 2000

23 Typ A Dissektion Komplikationen Typ A Dissektion Komplikationen: fulminante Herzbeuteltamponade Herzinfarkt akutes Herzversagen Lungenödem Organischämie Herzbeuteltamponade

24 Diagnostik von Aortenerkrankungen ESC Task Force Report The main challenge in managing acute aortic dissection is to suspect and diagnose the disease as early as possible. Erbel et al., Eur H J 2001 Mortalität: 1,4 % / h Korrekte Diagnose (Autopsie): 15 % Meszaros et al., Chest 2000

25 Diagnostik von Aortenerkrankungen Akuter Thoraxschmerz Erste Massnahmen 1. Differentialdiagnose 2. EKG empfohlen Myokardinfarkt? 3. Labor empfohlen MI/Lungenembolie 4. Rö-Thorax empfohlen 5. RR senken empfohlen syst. Zielwerte mmhg 6. TTE empfohlen Perikarderguss? 7. TEE/CT/MR empfohlen Staging Task Force Report, Eur H J 2001

26 Diagnostische Möglichkeiten Transösophageale Echokardiographie Magnetresonanztomographie (MRT) Computertomographie (Spiral/MS CT) Aortographie Intravaskulärer Ultraschall (IVUS) invasiv

27 Transösophageale Echokardiographie

28 Diagnostik von Aortenerkrankungen Angio-Spiral CT mit KM Aortenaneurysma

29 Typ A Dissektion operatives Vorgehen

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31 Typ A Dissektion operatives Vorgehen bei Aortenklappeninsuffizienz

32 Typ A Dissektion Klappentragendes Conduit (mechanische Klappe)

33 Typ A Dissektion Klappentragendes Conduit (mechanische Klappe)

34 Typ A Dissektion Bentall-OP

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37 CT Rosenheim

38 Volumen Rendering I

39 Volumen Rendering IV

40 Volumen Rendering III

41 Volumen Rendering II

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48 Typ A Dissektion operatives Vorgehen bei Beteiligung des Aortenbogens

50 Typ A Dissektion cerebrale Protektion

53 Therapie bei Typ B Aortendissektion Typ A Therapie bei Typ B- Aortendissektion Akuttherapie Typ B

54 Mortality of Aortic Dissection 464 pts Typ A n = 289 Typ B n = 175 Surgery Med Th Surgery Med Th 26 % 58 % 31 % 11 % Treatment of choice Treatment of choice Int Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD) Hagan, JAMA 283: , 2000

55 Therapie Medikamentös: Blutdrucksenkung watchful waiting Risiko: Ruptur Chirurgie: >6 cm Diameter, Komplikationen, Schmerzen Morbidität : Paraplegia 9% Mortalität : 19-38%

56 Langzeitprognose nach Typ B Dissektion Risikofaktoren für erhöhte Letalität Perfusion des FL Persistierende Kommunikation (Aortendurchmesser > 40 mm) (Alter > 70 Jahre) Bernard, AJC 2001 Kato, Circ 1995 Marui, Circ 1999 Erbel, Circ 1993

57 Medikamentöse Therapie Betablocker Betablocker Inotropie dp/dt Wall stress - senkt Letalität im LZ-Verlauf 77% (Bernard, AJC 2001) - in 75% (n=20) >3 Antihypertensiva zur RR- Einstellung erforderlich (Grajek, 1995)

58 Typ B Dissektion: Timing der Operation Limitation der konservativen Therapie Typ-B Dissektion: Timing der Operation Primär konservativ: RR< 135/80 mmhg Indikation zur OP (ggf. endovaskulär?) - Progrediente Größenzunahme: >6.0 cm -Malperfusion ESC Guidelines 2001

59 Typ B Dissektion operatives Vorgehen

60 Endoluminale Stent-Graft Implantation

61 Endoluminaler Stent-Graft Neues Konzept zur Behandlung der Aortenaneurysman und Dissektion: Verschluss des Aneurysmas/ der Einrissstelle Thrombose des Aneurysmas/ falschen Lumens Aortales Remodeling

62 Aorta descendens Stenting am DHZ Indikationen Indikationen Aneurysma 24% gedeckte Ruptur 7% Dissektion, akut 30% Dissektion, chron. 39%

63 Aorta descendens Stenting am DHZ Prothesen 1. Stent Stop 2. Stent Graft 3. RO Marker 4. RO Tapered Tip 5. Rear Grip 6. Screw Gear 7. Slider (Handle) 8. Trigger 9. Front Grip 10. Handle Disassembly Ports 11. Strain Relief 12. Touhy Borst 13. Quick Disconnect

64 Aorta descendens Stenting am DHZ Procedere

70 Aorta descendens Stenting am DHZ OP-Planung OP Planung: 1. Prothesenlänge 2. Prothesendurchmesser 3. Landungszone (< 2cm) 4. Gefäßabgänge

71 Aorta descendens Stenting am DHZ CT prä-op

72 Aorta descendens Stenting am DHZ

73 Aorta descendens Stenting am DHZ CT post-op-kontrolle

74 Aorta descendens Stenting am DHZ Ergebnisse OP-Dauer: (1 Stent/ohne HLM) Intubationszeit: Liegezeit: (Intensiv-/Halbintensivstation) KH-Aufenthalt: (gesamt) 85 ± 35min 8,8 ± 6,8 h 4,7 ± 4,5 d 7,4 ± 5,6 Tage

75 Aorta descendens Stenting am DHZ DHZ % ±

76 Aorta descendens Stenting am DHZ Im April 1955 stirbt Albert Einstein an der Ruptur eines Aortenaneurysmas.

77 Aorta descendens Stenting am DHZ Ergebnisse Postoperative Endoleaks n = 8 spontaner Verschluß (n = 4) Therapie: Re Stenting (n = 2)* Ballondilatation (n = 2) * persistierend n = 1

78 Aorta descendens Stenting am DHZ Ergebnisse Overstenting der li. A. subclavia n = 16 (31%) davon symptomatisch (Subclavian-steal-syndrom) n = 1 (6%)* * Im Verlauf ohne chirurgische Therapie rückläufig

79 Aorta descendens Stenting am DHZ Komplikationen im Bereich des Aortenbogens Interventionelles Stenting Komplikationen im Bereich des Aortenbogens: 1. Carotis - Overstenting (n=1) 2. Thrombenbildung (n=1) 3. Stent Fältelung (Pat. von extern) Lösung: Partielle Resektion im hypothermen Kreislaufstillstand mit EKZ Postoperativ jeweils komplikationsloser Verlauf

80 Aorta descendens Stenting am DHZ Problem: Komplikation: Carotis-Overstenting (n = 1)

81 Aorta descendens Stenting am DHZ Komplikation: Carotis-Overstenting

84 Aorta descendens Stenting am DHZ Problem: Komplikation: Thrombus (n = 1)

85 Aorta descendens Stenting am DHZ Komplikation: Thrombus

87 Aorta descendens Stenting am DHZ Komplikation: Thrombus Thrombus

89 Aortic Arch Complications Problem: stent plication with obstruction of aortic lumen (n = 1 referred patient) patient age: 28 years diag.: traumatic aortic rupture (car accident) history: 1. stent 100mm TAG (Gore ) endoleak 2. stent 150mm TAG (Gore ) aortic lumen obstruction

90 Aortic Arch Complications stent plication with obstruction of aortic lumen

91 Aortic Arch Complications stent plication with obstruction of aortic lumen 1. Stent 2. Stent

92 Aortic Arch Complications stent plication with obstruction of aortic lumen 1. Stent 2. Stent

93 Aortic Arch Complications Operative data Operative data OP-time: X-clamp time: Circulatory arrest time: 197 ± 30 min 56 ± 23 min 35 ± 12 min

94 Aortic Arch Complications post-operative course post-operative course Intubation time Intensive care unit: Hospital discharge: (post-op) 7,3 ± 0,6 hours 1,6 ± 0,6 days 5,3 ± 1,5 days without complications in all patients

95 Aorta descendens Stenting am DHZ Interventionelles Stenting Probleme: 1. Fehlende Landungszone 2. Aortendurchmesser zu groß 3. Zugangs-Gefäße ungeeignet 4. Zusätzliche Aorta asc.-dissektion Lösung: Hybridverfahren Antegrades Stenting mit EKZ im hypothermen Kreislaufstillstand

96 Aorta descendens Stenting am DHZ Problem: Fehlende Landungszone

97 Aorta descendens Stenting am DHZ Fehlende Landungszone

99 Aorta descendens Stenting am DHZ Fehlende Landungszone = Truncus 2 = li. Carotis = li. A.subclavia 4 = Entry

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108 Aorta descendens Stenting am DHZ Problem: Fehlender peripherer Gefäßzugang

109 Aorta descendens Stenting am DHZ Fehlender peripherer Gefäßzugang

110 Aorta descendens Stenting am DHZ Problem: Aortendurchmesser zu groß

111 Aorta descendens Stenting am DHZ Aortendurchmesser zu groß

114 Hybrid procedures Type A dissection involving descending aortic dissection Panos et al., Ann Thorac Surg 2005; supra aortic conduit + descending aortic stent

115 Hybrid procedures German Heart Center Munich Type A dissection involving descending aortic dissection Bentall (BioValsalva ) + descending aortic stent (Valiant )

116 Hybridverfahren bei Typ A Dissektion Hybridverfahren bei Typ-A-Dissektion: operatives Vorgehen bei Beteiligung aller thorakalen Aortenabschnitte Hybrid Stent JOTEC E-Vita Open

117 Case Example 1 52 yrs pt., male, 04/2006 Diagnosis: acute type A dissection involving innominate artery History: chest pain at 09:00 Sunday morning transient aphasia and paraparesis hypertension, diabetes mellitus, obesity (179cm, 88kg, BMI 27)

118 Case Example 1 CT: (elsewhere) acute type A dissection, entry tear at distal asc. Aorta, involving innominate artery, reentry at celiac trunc

119 Case Example 1 emergency admission to the hybrid room 8 hrs after the chest pain event low cardiac output acute renal failure cerebral malperfusion TEE: entry tear distal asc. aorta minor aortic valve insufficiency compression of true lumen

120 Case Example 1 Surgery CPB AoCx SACP DHCA 215 min 114 min 72 min 14 min

121 Case Example 1 TEE after ECC: 15 min post protamine sulfate exclusion and thrombosis of the FL

122 Onset Of False Lumen Thrombosis after CPB 12 min protamine 20 min protamine

123 Case Example 1 postoperative course: uneventfull ventilation time 48 hrs ICU stay 3 days complete neurological recovery CT 8 th pop. day:

124 Case Example 1 Follow up: Full rehabilitation after 1 year CT 3 months pop. MRI 6 months pop.

125 Diagnostik bei akuten Aortenerkrankungen Zusammenfassung 1. Primäre Therapieentscheidung: Lokalisation (TEE/CT) 2. Operationsplanung: Pathomorphologie, Entry, Reentry (CT/MRT) 3. Intraoperatives Monitoring: Qualitätskontrolle (TEE/Angiographie) 4. Postoperativ: Verlaufskontrolle (CT/MRT, TEE)

126 Aortenerkrankungen Zusammenfassung 1. Aorta aszendens und Bogen chirurgisch 2. Aorta deszendens 1. Med Therapie: Durchmesser bis 6 cm (Marfan bis 5,5 cm) wenn keine Organschäden oder Schmerz 2. Stent: im Notfall in den meisten Fällen 3. Chirurgie: bei ausgedehntem Befund bei Seitenastbeteiligung

127 Aorta descendens Stenting am DHZ Schlussfolgerung Das Stenting der Aorta descendens... ist in der Anwendung ein sicheres Verfahren. ist im Vergleich zur chirurgischen Therapie mit einer geringeren Mortalität und Morbidität belastet. ist in problematischen Fällen auch antegrad im hypothermen Kreislaufstillstand durchzuführen. bedarf einer frühpostoperativen radiologischen Kontrolle und regelmäßiger Nachuntersuchungen.

128 Aorta descendens Stenting am DHZ Conclusion Hybrid procedures in aortic diseases are new solutions to treat: Aorta descendence diseases, unsuitable for conventional stent procedures Complex aortic arch diseases Type A dissection involving descending aortic dissection Complications of conventional stenting

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