Thromboseprophylaxe bei immobilen und teilimmobilen Patienten

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1 Thromboseprophylaxe bei immobilen und teilimmobilen Patienten K. Kröger Klinik für Gefäßmedizin HELIOS Klinik Krefeld

2 Prophylaxe und neue S3-Leitlinien

3 Basismaßnahmen der Thromboseprophylaxe Mobilisation Aktive und passive Bewegungsübungen (Muskelpumpe) Kreislauf- und Atemtherapie Regulation des Flüssigkeitshaushaltes Sorgfältig angepasste Antithrombosestrümpfe Kritische Indikationsstellung immobilisierender Maßnahmen, besonders des Sprung- und Kniegelenks und der Beckenregion

4 Antithrombosestrümpfe versus keine Prophylaxe mit n-ereignisse / n-total keine n-ereignisse / n-total NICE, 2007 Relative Risikoreduktion (95%-Konfidenzintervall) p-wert Alle TVT 94/ / 642 0,49 (0,35 0,69) <0,0001 Proximale TVT 2 / /162 0,40 (0,08 2,03) n.s. Lungenembolie 0 / / 128 0,32 (0,01 7,67) n.s. Unfraktioniertes Heparin versus keine Prophylaxe Alle TVT 400 / / ,45 (0,38 0,53) <0,00001 Proximale TVT 47 / / 974 0,58 (0,42 0,81) 0,001 Lungenembolie 68 / / ,69 (0,52 0,01) 0,009 Niedermolekulares Heparin versus keine Prophylaxe Alle TVT 136 / / 940 0,42 (0,36 0,50) <0,0001 Proximale TVT 26 / / 457 0,30 (0,19 0,47) <0,00001 Lungenembolie 7 / /2738 0,30 (0,14 0,64) 0,002

5 S3- Leitlinien: VTE Risiko Operative Medizin Gering Mittel Hoch Kleine operative Eingriffe Verletzung ohne oder mit geringem Weichteilschaden kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie länger dauernde Operationen gelenkübergreifende Immobilisation der unteren Extremität im Hartverband Arthroskopisch assistierte Gelenkchirurgie der unteren Extremität kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie größere Eingriffe in Bauch- und Beckenregion bei malignen Tumoren oder entzündlichen Erkrankungen Polytrauma, schwerere Verletzungen Wirbelsäule, Becken und/oder untere Extremität größere Eingriffe an Wirbelsäule, Becken, Hüft- oder Kniegelenk größere operative Eingriffe in Körperhöhlen der Brust-, Bauch- und/oder Beckenregion

6 S3- Leitlinien: VTE Risiko nicht-chirurgischen Patienten Gering Mittel Hoch Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung ohne Bettlägerigkeit Zentralvenöse Katheter/Portkatheter kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie Akute Herzinsuffizienz (NYHA III/IV) Akut dekomp. schwere COPD ohne Beatmung Infektion oder akut-entzündliche Erkrankung mit strikter Bettlägerigkeit Stationär behandlungsbedürftige maligne Erkrankung kein zusätzliches bzw. nur geringes dispositionelles Risiko, sonst Einstufung in höhere Risikokategorie Schlaganfall mit Beinparese Akut dekompensierte, schwere COPD mit Beatmung Sepsis Schwer erkrankte Patienten mit intensivmedizinischer Behandlung

7 S3- Leitlinien: Dispositionelle Risikofaktoren Relative Bedeutung Frühere TVT/LE Thrombophile Hämostasedefekte hoch artspezifisch gering bis hoch Maligne Erkrankung** mittel bis hoch * Höheres Alter (über 60 J., Risikozunahme mit dem Alter) mittel * VTE bei Verwandten 1. Grades mittel Chronische Herzinsuffizienz, Z.n. Herzinfarkt ** mittel * Übergewicht (BMI >30 kg/m 2 ) mittel * Akute Infektionen/ entzündliche Erkrankungen mit Immobilisation *** Sexualhormonen (zur Kontrazeption, in der Postmenopause, zur Tumorbehandlung) mittel * substanzspezifisch gering bis hoch Schwangerschaft und Postpartalperiode Nephrotisches Syndrom Stark ausgeprägte Varikosis gering gering gering *stetige Risikowirkungsbeziehungen **können auch als expositionelle Risikofaktoren auftreten

8 S3- Leitlinien Arzneimittel zur medikamentösen VTE-Prophylaxe Zur medikamentösen VTE-Prophylaxe stehen Heparine, Fondaparinux und andere Antikoagulantien zur Verfügung. Unter Abwägung von Effektivität, Blutungs- und HIT II-Risiko soll NMH gegenüber UFH bevorzugt eingesetzt werden.

9 2.7.1 Beginn der medikamentösen VTE-Prophylaxe Die medikamentöse VTE-Prophylaxe sollte zeitnah zur risikoverursachenden Situation begonnen werden. Die perioperative medikamentöse VTE-Prophylaxe mit Heparinen wird in Europa üblicherweise präoperativ begonnen, in Nordamerika dagegen grundsätzlich postoperativ und meist mit höherer Dosis. Es gibt keine Daten, die eine überlegene Wirksamkeit oder Sicherheit des einen gegenüber dem anderen Regime belegen. Umstände, die das unmittelbar perioperative Blutungsrisiko erhöhen, wie zum Beispiel die zeitnahe Einnahme von Thrombozytenfunktionshemmern, legen den postoperativen Beginn der medikamentösen Prophylaxe nahe.

10 1. Patienten, die aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen werden Hier ist zu entscheiden, ob eine im Krankenhaus begonnene Prophylaxe fortgesetzt werden muss. Hierbei kann auf die Empfehlung im Arztbrief zurückgegriffen werden. Fehlt eine solche, sollte im Krankenhaus nachgefragt werden bzw. gelten folgende Regeln: Die Standard-Prophylaxedauer, die in Studien in der Regel getestet wurde, liegt nach operativen Eingriffen bzw. für schon in der Behandlung abgeschlossene Erkrankungen bei 7 10 Tagen.

11 1. Patienten, die aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen werden Die Zeitdauer der Prophylaxe soll sich am Fortbestehen relevanter Risikofaktoren für venöse Thromboembolien orientieren. Bei Weiterbestehen einer deutlichen Erhöhung des VTE-Risikos und insbesondere in folgenden Situationen soll eine medikamentöse Prophylaxe länger fortgeführt werden: - orthopädische/unfallchirurgische Einriffe am Hüftgelenk (28-35 Tage postoperativ) - orthopädische/unfallchirurgische Einriffe am Kniegelenk (11-14 Tage postoperativ) - tumorbedingte Operationen im Bauch- oder Beckenbereich (4-5 Wochen postoperativ)

12 1. Patienten, die aus dem Krankenhaus in die ambulante Versorgung entlassen werden Besteht eine länger anhaltende Erhöhung des VTE-Risikos und/oder sind Risikofaktoren durch die Behandlung hinzugekommen wie z.b. Pneumonie mit Bettlägerigkeit oder Immobilisierung der unteren Extremität durch Gips oder Fixateur externe an Hüft-, Knie-, oder Sprunggelenk, so ist in der Regel die VTE-Prophylaxe für die Zeit des Bestehens der Erkrankung bzw. der hinzugekommenen zusätzlichen Risiken durchzuführen. Hierfür besteht aber nur in Ausnahmen eine durch Studien abgesicherte Evidenz. Für einige Patientengruppen wird insbesondere eine verlängerte medikamentöse Prophylaxe, meist bis zum Tag 28 bis 35, empfohlen. Dies gilt für Patienten nach Hüftgelenkersatz oder operativ versorgter hüftgelenknaher Fraktur, für Patienten nach großen abdominellen Tumor- Operationen, im Einzelfall auch für Patienten mit akuten, internistischen Erkrankungen oder nicht-operativ behandelten Tumorerkrankungen und bedeutsamer Immobilisierung. Über den Tag 35 hinaus gibt es jedoch keine Evidenz für die Fortführung jedweder Prophylaxe.

13 2. Patienten, die akut erkranken, aber nicht stationär aufgenommen werden In dieser Situation kann die ambulante Neu-Verordnung einer Thromboseprophylaxe notwendig werden. Typische Konstellationen sind das akute Trauma der unteren Extremität, das durch Ruhigstellung im Gipsverband oder vergleichbare Maßnahmen versorgt wird sowie die akute nicht-chirurgische Erkrankung, die zu einer bedeutsamen Immobilisierung führt (z.b. Pneumonie im Alter, zu Hause versorgter akuter Insult, akut dekompensierte Herzinsuffizienz etc.).

14 2. Patienten, die akut erkranken, aber nicht stationär aufgenommen werden Für diese Patienten muss mit dem Einsetzen der akuten Erkrankung eine Risikoabschätzung durchgeführt und dokumentiert werden, auf deren Basis die Prophylaxemaßnahmen ausgewählt bzw. unterlassen werden. Bei ambulant durchgeführten Operationen (z.b. längerdauernde arthroskopisch assistierte gelenkchirurgische Eingriffe am Knie- oder Sprunggelenk) soll prinzipiell gleichermaßen verfahren werden.

15 3. Immobilität ohne akute Erkrankung Immobilität ohne akute Erkrankung ist keine Indikation für eine über allgemeine Basismaßnahmen (Bewegungsübungen, adäquate Hydrierung) hinausgehende Thromboembolieprophylaxe. Diese Konstellation ist keine Begründung für eine Thromboseprophylaxe, insbesondere nicht für medikamentöse Maßnahmen. Dauerhaft bettlägerige Patienten, die zu Hause oder im Heim gepflegt werden, bedürfen keiner über die allgemeinen Basismaßnahmen hinausgehenden Prophylaxe, solange nicht eine akute Erkrankung hinzutritt, wie z.b. Harnwegsinfekt, Pneumonie, eine andere fieberhafte Erkrankung, pulmonale oder kardiale Dekompensation. Dasselbe gilt für dauerhaft im Rollstuhl immobilisierte Personen (z.b. aufgrund einer Querschnittslähmung oder anderen neuromuskulären Erkrankung) bei stabilem Verlauf ohne interkurrente akute Erkrankung.

16 3. Immobilität ohne akute Erkrankung Es sollte jedoch immer versucht werden, allgemeine Basismaßnahmen einzusetzen (Eigenübungen zur Aktivierung der Muskelpumpe, ggf. passive Bewegungsübungen, ausreichende Hydratation). Liegen gleichzeitig andere chronische Erkrankungen oder Risikofaktoren vor, die möglicherweise eine Indikation zur Prophylaxe nach sich ziehen (z.b. thrombophile Hämostasedefekte, frühere TVT/LE), sollte im Einzelfall eine Prophylaxe verabreicht werden.

17 4. Vorübergehende Immobilisierung nicht erkrankter Personen Langdauernde Flug- oder Busreisen bergen ein kaum messbares VTE- Risiko und erfordern keine speziellen Prophylaxemaßnahmen. Es ist jedoch sinnvoll, den Reisenden zu allgemeinen Basismaßnahmen zu raten (ausreichende Flüssigkeitszufuhr, einfache Übungen zur Aktivierung der. Muskelpumpe. wie Fußwippen, Vermeidung von Alkoholkonsum und zu enger Kleidung während der Reise) In Einzelfällen können zusätzliche Risikofaktoren, wie z.b. hohes Lebensalter, frühere VTE, aktive Krebserkrankung, chronische venöse Erkrankung oder starkes Übergewicht, zu einer abweichenden Einschätzung mit dem Rat zu speziellen Prophylaxemaßnahmen führen. Hierbei wird es sich in den meisten Fällen um das Anlegen von wadenlangen Kompressionsstrümpfen handeln. Die Reise per se, ohne Vorliegen weiterer Risikofaktoren, rechtfertigt keine Indikation zu einer speziellen physikalischen oder gar medikamentösen Prophylaxe.

18 Empfehlungen der ACCP Long-Distance Travel 9.1. For travelers who are taking flights > 8 h, we recommend the following general measures: avoidance of constrictive clothing around the lower extremities or waist, maintenance of adequate hydration, and frequent calf muscle contraction (Grade 1C).

19 Incidence of venous thromboembolism in users of strontium ranelate: an analysis of data from a prescription-event monitoring study in England (Osborne V, Drug Saf. 2010) Incidence of VTE in patients within the strontium ranelate (Protelos(R)) during the first 12 months after starting treatment. The final analysis cohort consisted of patients. 233 patients (2.6%) had a history of VTE prior to starting. In the first 12-month period, there were 48 incident reports of VTE (DVT or PE) during treatment (or within 30 days of stopping) in the cohort, Incidence of VTE of 6.24 cases (95% CI 4.60, 8.27) per 1000 patient-years exposed.

20 Safety and tolerability of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis: results of a 5-year, randomized, placebo-controlled phase 3 trial. (de Villiers TJ, Osteoporos Int. 2011) Safety and tolerability findings from a 5-year randomized, double-blind, phase 3 study of bazedoxifene in postmenopausal women with osteoporosis. METHODS: 7,492 healthy postmenopausal women with osteoporosis randomized to daily doses of bazedoxifene 20 or 40 mg, raloxifene 60 mg, or placebo for 3 years. During the 2-year study extension all subjects receiving bazedoxifene 40 mg were transitioned in a blinded manner RESULTS: Venous thromboembolic events, primarily deep vein thrombosis, were more frequently reported in the bazedoxifene groups compared with the placebo group.

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22 Use of oral bisphosphonates and risk of venous thromboembolism: a population-based case-control study. (Lamberg AL, Osteoporos Int. 2010) population-based case-control study in Northern Denmark (population, 1.7 million). We identified all women with a first-time hospital diagnosis of VTE between 1999 and For each case, we selected up to ten female population controls, matched on date of the index VTE event and age. RESULTS: The adjusted OR for VTE among the current bisphosphonate users compared with nonusers was 1.03 (95% confidence interval (CI): ), when restricted to cases of unprovoked thromboembolism, the adjusted OR was 1.08 (95% CI: ). CONCLUSION: We found no evidence of an association of oral bisphosphonate use with the risk of VTE.

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24 VTE-Prophylaxe bei Osteoporose-Patienten 1. Osteoporose allein ist keine Indikation 2. Die akute Immobilisation eines Patienten egal ob mit oder ohne Osteoporose erfordert eine Risikoeinschätzung - Bei zusätzlichen Risikofaktoren ist eine medikamentöse VTE-Prophylaxe indiziert solange die Immobilisation fortbesteht. - Fehlen zusätzlicher Risikofaktoren könnte auf eine medikamentöse VTE- Prophylaxe verzichtet werden, aber diese Patienten gibt es nicht! (Cave: Alter).

25 VTE-Prophylaxe bei Osteoporose-Patienten 1. Osteoporose allein ist keine Indikation 2. Die akute Immobilisation eines Patienten egal ob mit oder ohne Osteoporose erfordert eine Risikoeinschätzung - Bei zusätzlichen Risikofaktoren ist eine medikamentöse VTE-Prophylaxe indiziert solange die Immobilisation fortbesteht. - Fehlen zusätzlicher Risikofaktoren könnte auf eine medikamentöse VTE- Prophylaxe verzichtet werden, aber diese Patienten gibt es nicht! (Cave: Alter). Problem: Wann wird aus einem akuten Fall ein chronischer Fall? S3-Leitlinien: 1. Immobilität ohne akute Erkrankung ist keine Indikation für eine über allgemeine Basismaßnahmen hinausgehende Maßnahme 2. keine Evidenz über 35 Tage

26 VTE-Prophylaxe bei Osteoporose-Patienten 1. Osteoporose allein ist keine Indikation 2. Die akute Immobilisation eines Patienten egal ob mit oder ohne Osteoporose erfordert eine Risikoeinschätzung 3. Bettlägerigkeit mit Osteoporose (der immobile Pflegepatient) ist keine Indikation für eine medikamentöse VTE- Prophylaxe - Cave: Jede akute zusätzliche Erkrankung (Harnwegsinfekt, Grippe, etc.) stellt bei langfristig immobilen Patienten eine Indikation für eine medikamentöse VTE- Prophylaxe dar.

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37 Drug-induced osteoporosis: mechanisms and clinical implications. (Mazziotti G, Am J Med. 2010) Drug-induced osteoporosis is common and has a significant impact on the prognosis of patients suffering from chronic debilitating diseases. Glucocorticoids are the drugs causing osteoporotic fractures most frequently, but osteoporosis with fractures is observed also in women treated with aromatase inhibitors for breast cancer, in men receiving anti-androgen therapy for prostate cancer, in postmenopausal women treated with high doses of thyroxine, and in men and women treated with thiazolinediones for type 2 diabetes mellitus. Bone loss with fractures also occurs in patients treated with drugs targeting the immune system, such as calcineurin inhibitors, antiretroviral drugs, selective inhibitors of serotonin reuptake, anticonvulsants, loop diuretics, heparin, oral anticoagulants, and proton pump inhibitors.

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