Prostatakarzinom. Früherkennung und Vorsorge

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1 Prostatakarzinom Das Prostatakarzinom ist der häufigste Tumor des Mannes in den westlichen Industrieländern. Das Prostatakarzinom geht von der Vorsteherdrüse ( =Prostata) aus, die in ihrer Entwicklung von Geschlechtshormonen abhängig ist. Deshalb ist das Prostatakarzinom ein hormonabhängiger Tumor. Die Prostata wächst in der Pubertät bis auf etwa die Größe einer Kastanie, bildet ein Sekret, das den Großteil der Samenflüssigkeit ausmacht und umschließt die Harnröhre direkt unterhalb der Harnblase. Im weiteren Verlauf des Lebens zeigt die Prostata eine Tendenz zum Wachstum. Dabei kommt es bei vielen Männern zur gutartigen Prostata- Vergrößerung, dem Prostataadenom oder aber auch zum Prostatakarzinom. Da die gutartigen Vergrößerungen der Prostata meist die vorderen Anteile der Drüse betreffen, drücken sie auf die Harnröhre und verursachen die typischen Prostata- Beschwerden wie Abschwächung des Harnstrahles, Schwierigkeiten beim Ingangkommen des Wasserlassens und unvollständige Blasenentleerung. Das Prostatakarzinom geht nun aber viel häufiger vom hinteren Anteil der Prostata aus und verursacht deshalb lange keine Beschwerden. Die Ursachen, die zur Entstehung des Prostata-Karzinoms führen, sind im Einzelnen nicht sicher bekannt. Außer erblichen Faktoren wird eine fettreiche Ernährung bzw. ein geringer Verzehr von Gemüse diskutiert. Mediterrane Kost scheint dagegen eine gewisse Schutzfunktion zu haben. Kaum noch strittig ist die Schutzwirkung von Vitamin E und ungesättigten Fettsäuren, wie sie in Pflanzenölen vorkommen, sowie der regelmäßige Verzehr von Sojaprodukten. Studien konnten zeigen, dass Männer, denen Vitamin E zusätzlich zur normalen Ernährung gegeben wurde, ihr Risiko, an einem Prostatakarzinom zu erkranken, senken konnten. Eine wichtige Rolle kommt auch dem Spurenelement Selen zu. Ausreichende Aufnahme von Selen mit der Nahrung scheint das Risiko der Entstehung eines Prostatakarzinoms zu mindern. Die Schutzwirkung von Vitamin C und Vitamin A ist hingegen umstritten. Auch der genaue Einfluss der Hormone bei der Entstehung des Prostatakarzinom's ist unklar. Umweltfaktoren können das Erkrankungsrisiko für das Prostatakarzinom erhöhen, Männer, die beruflich mit Cadmium zu tun haben, sind zum Beispiel als Risikogruppe bekannt. Früherkennung und Vorsorge Die am längsten bekannte Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahme ist die digitalrektale Untersuchung, bei der der Arzt die Prostata vom Enddarm her abtastet und so ihre Größe und Beschaffenheit beurteilt. Diese Untersuchung ist für alle Männer ab dem 50. Lebensjahr als Vorsorgemaßnahme durch die Krankenkassen anerkannt. Wenn man sich auf diese Maßnahme allein verlässt, sind bis zu 70% der so entdeckten Prostatakarzinome bereits in einem fortgeschrittenen Stadium. Die Urologischen Fachgesellschaften empfehlen deshalb, als zusätzliche Untersuchung die Bestimmung des Prostataspezifischen Antigens (PSA) im Blut. Hierbei handelt es sich um ein in der Prostata gebildetes Eiweiß. Das Problem ist, dass nicht jedes Prostatakarzinom PSA sezeniert und dass es umgekehrt auch gutartige Erkrankungen mit erhöhten PSA-Spiegeln gibt. Deshalb gibt es zwischen normal und erhöht einen Grenzbereich, bei dem die Aussage der Serumspiegelbestimmung schwierig zu beurteilen ist. Wenn die Untersuchung auf Gesamt- PSA erhöhte Werte ergeben hat, kann durch die Bestimmung des freien PSA eine größere Diagnosesicherheit gewonnen werden.

2 Auch ein kontinuierlicher Anstieg des PSA-Wertes um einen bestimmten Faktor innerhalb eines Jahres besitzt Vorhersagewert, was die Notwendigkeit regelmäßiger Vorsorgeuntersuchungen betont. Als optimale Früherkennungsuntersuchung für das Prostatakarzinom gilt heute die Kombination von digital-rektaler Untersuchung und PSA-Bestimmung. Abhängig vom Ergebnis wird durch Ultraschall-Untersuchung über den Enddarm (Endosonographie) und Feinnadelbiopsie (Entnahme von Gewebe mittels einer Hohlnadel, die meist vom Enddarm, selten vom Damm her in die Prostata eingestochen wird) der Verdacht auf ein Prostatakarzinom weiter abgeklärt. Feingewebliche Untersuchung und Stadieneinteilung Über 95 % aller Prostatakarzinome gehören zum Typ der sog. Adenokarzinome. Die Stadieneinteilung erfolgt nach dem sog. TNM-System, hierbei steht T für die Tumorausdehnung, N für den Lymphknotenbefall (Nodus) und M für die Fernmetastasierung T1 T2 T3 T4 Tumor klinisch nicht auffallend und in der Bildgebung nicht darstellbar, sondern nur in der feingeweblichen Untersuchung oder der Feinnadelpunktion nachgewiesen Tumor auf Prostata beschränkt Tumor überschreitet die Prostatakapsel Tumor ist fixiert und infiltriert benachbarte Strukturen außer der Samenblasen wie Blasenhals, Rektum, Muskulatur oder Beckenwand Wichtig zur Beurteilung der Prognose ist der sog. Gleason-Score. Der Gleason-Score beschreibt seitengetrennt das Differenzierungsmuster. Für den Score wird die Bewertung beider Seiten als Summe z. B. 3+4 (=7) dargestellt. Je niedriger dieser Score, desto günstiger ist die Prognose. Der maximale Wert beträgt 5+5 (=10). Therapiemöglichkeiten Bei Diagnosestellung eines Prostatakarzinoms sollte primär die Ausdehnung des Tumors festgestellt werden, also die sog. Stadieneinteilung erfolgen. Anschließend ist gemeinsam mit dem Patienten über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten zu entscheiden. Viele Prostatakarzinome werden durch Früherkennungsuntersuchungen in einem sehr frühen Stadium erkannt. Es ist dann schwer zu entscheiden, wie die Prognose des Patienten ist, d. h. insbesondere bei älteren Patienten die Frage zu entscheiden, ob diese Tumorerkrankung während der zu erwartenden Lebenszeit des Patienten überhaupt Bedeutung bekommt. Prinzipiell stehen die Operation und die Bestrahlung als Therapieverfahren zur Verfügung, beide mit dem Anspruch, eine Heilung herbeizuführen. Das Tumorwachstum kann durch eine antihormonelle Therapie oder eine Chemotherapie herausgezögert werden.

3 1. Operation Das Prostatakarzinom ist nicht nur der häufigste Tumor des Mannes, es zeigt auch eine deutliche Altersabhängigkeit. Während es bei Männern unter 40 Jahren extrem selten ist, nimmt die Erkrankung mit steigendem Alter immer weiter zu, wobei die betroffenen Männer sehr häufig gar nicht klinisch erkranken, das heißt, sie bekommen keine Beschwerden und sterben an anderen Erkrankungen, jedenfalls nicht am Prostatakarzinom. Obduktionsergebnisse von Männern, bei denen keine Prostatakarzinom - Erkrankung bekannt war und die aus verschiedenen anderen Gründen gestorben waren, zeigten bei 50-jährigen Männern zu 10%, bei 70-jährigen zu 30% Karzinomzellen in der Prostata. Man setzt deshalb heutzutage alles daran, Männer nicht sinnlos zu operieren und ihnen damit Beschwerden zu verursachen ohne ihnen zu nutzen, andererseits aber auch nicht abzuwarten, bis es zu spät ist. Die Transurethrale Resektion (Ausschälung der Prostata mittels eines Instrumentes, das über die Harnröhre eingeführt wird), die bei gutartiger Prostatavergrößerung die Behandlung der Wahl ist, reicht bei gesichertem Prostatakarzinom nicht aus. Die Prostata muss, einschließlich der Samenblasen, vollständig entfernt werden. Außerdem ist eine Entfernung der Lymphknoten bei größeren Tumoren sinnvoll. Hierdurch steigt allerdings das Risiko für ein Lymphödem der Beine. Viele Operateure entfernen zuerst die Lymphknoten, nur wenn diese nicht befallen sind, erfolgt die Operation der Prostata. Auf diesem Wege werden Männer mit fortgeschrittenen Tumoren nicht mehr kurative (heilende) Operationen erspart. Nebenwirkungen der Operationen sind die Inkontinenz, welche sich meistens innerhalb der folgenden Wochen und Monate zurückbildet, sowie Erektionsstörungen. Nach einer operativen Prostataentfernung muss in bis zu 80% mit Impotenz gerechnet werden. Durch verbesserte Operationstechniken gelingt es, diese Rate zu senken. Da die Schonung der für die Potenz zuständigen Gefäße und Nerven nicht durch unzureichende Tumorentfernung erkauft werden darf, müssen diese Operationen sorgfältig geplant werden und gehören in die Hände von urologischen Zentren, in denen entsprechend große Erfahrung besteht. Inkontinenz ist nach einer Prostataoperation sehr häufig, klingt aber meist im Verlauf einiger Wochen bis Monate wieder ab. Auch nach einer Bestrahlung kann Inkontinenz auftreten, im Gegensatz zur Inkontinenz nach Operation entwickelt sie sich aber häufig erst mit der Zeit. 2. Bestrahlung In Deutschland noch etwas umstritten, in anderen westlichen Ländern jedoch wesentlich häufiger eingesetzt ist die Strahlentherapie, wobei hier eine externe Bestrahlung über die Bauchdecken stattfinden kann, seltener angewandt wird die sog. Brachytherapie, bei der radioaktive Substanzen über Hohlnadeln in die Prostata eingebracht werden. Vorteil der Bestrahlung ist die geringere Traumatisierung, die geringere Rate an Inkontinenz und die angeblich bessere Erhaltung der Erektionsfähigkeit. Nachteile sind die durch eine Bestrahlung ausgelöste Entzündung der Blasenschleimhaut und möglicherweise auch der Enddarmschleimhaut mit Beschwerden beim Wasser lassen, Schmerzen beim Stuhlgang und Durchfällen.

4 Diese Nebenwirkungen bilden sich jedoch in aller Regel nach Abschluss der Bestrahlung komplett zurück, nur in seltenen Fällen kommt es trotz Anwendung moderner Bestrahlungsmethoden zu einer anhaltenden Entzündung der Schleimhäute im Blasen- oder Darmbereich mit entsprechenden Organveränderungen und anhaltenden Funktionsstörungen. Darüber hinaus wird die Strahlentherapie beim Prostatakarzinom gezielt beim Auftreten von Knochenmetastasen zur Stabilisierung des Knochens und Schmerzlinderung eingesetzt. Von vielen Zentren wird die Strahlentherapie außerdem im Anschluss an die Operation eingesetzt, wenn während der Operation nicht alles Tumorgewebe entfernt werden konnte (sog. R1-Resektion) und eine zweite Operation nicht sinnvoll erscheint. 3. Hormontherapie Das Wachstum der Prostata und das Wachstum des Prostatakarzinoms ist hormonabhängig. Schon lange weiß man deshalb, dass eine Behandlung mit Hormonen beim Prostatakarzinom Erfolg versprechend ist. Man unterscheidet die ablative (entziehende) Hormontherapie von der additiven (Zugabe von Hormonen). Früher war die am meisten angewandte Methode des Hormonentzugs die operative Kastration, also die Entfernung der Hoden. Heute hat diese Methode aus psychologischen Gründen nur noch einen geringen Stellenwert, da uns Medikamente zur Verfügung stehen, die die Hormonproduktion der Hoden auf chemischem Wege unterbinden. Der Vorteil ist, dass die Hormonproduktion nach Absetzen des Medikaments wieder einsetzt. Die Nebenwirkungen sind allerdings die gleichen und fallen umso stärker ins Gewicht, je jünger ein Mann ist. Zu nennen sind hier vor allem der Verlust des sexuellen Verlangens, Impotenz, Hitzewallungen und Vergrößerung der Brustdrüsen. Letzteres kann verhindert werden, indem man vor Einleitung einer Hormontherapie die Brustdrüsen mit niedrigen Dosen bestrahlt. Die antihormonelle Therapie kann auf verschiedenem Wege durchgeführt werden. Es stehen hierfür sog. LHRH-Argonisten zur Verfügung. Dies sind körpereigenen übergeordneten Hormonen ähnliche Verbindungen, die die über das Zentrale Nervensystem gesteuerte Hormonproduktion unterdrücken. Eine weitere Substanzklasse sind Antiandrogene, hierbei handelt es sich um Hemmstoffe der Androgenwirkung am jeweiligen Rezeptor. Da es zu Beginn einer LHRH-Therapie für wenige Tage zu einem erheblichen Hormonanstieg kommen kann, muss diese Therapie in den ersten Tagen immer mit einer antiandrogenen Therapie kombiniert werden. Die meisten Prostatakarzinome sprechen ausgezeichnet auf eine antihormonelle Therapie an, leider entwickelt sich jedoch nach einem unterschiedlich langen Therapieintervall eine Hormonresistenz, so dass es auch unter fortgesetzter Therapie zu einem Tumorwachstum kommt. Aufgrund dieser Beobachtungen werden derzeit Studien durchgeführt, in denen eine sog. intermittierende antihormonelle Behandlung erprobt wird, bei der Phasen von aktiver Therapie mit therapiefreien Phasen abgewechselt werden. Unterstützt wird dies durch die Beobachtung, dass nach langer antihormoneller Behandlung der Entzug der Antihormone zu einem Tumorrückgang führen kann.

5 4. Naturheilkundliche Therapie Aus den USA wird das Präparat SPES angeboten. Hierbei handelt es sich um eine Mischung verschiedener pflanzlicher Substanzen. Das Medikament wird aus wissenschaftlicher Sicht kritisch beurteilt, es liegt jedoch eine fundierte Studie vor, die einen positiven Wirksamkeitsnachweis geführt hat, so dass die amerikanische Krebsorganisation (ASCO) das Präparat nicht mehr strikt ablehnt. Es kann jedoch nicht als alternativer Ersatz einer antihormonellen oder Chemotherapie angesehen werden. 5. Chemotherapie Nach Versagen einer Hormontherapie kann beim metastasierten Prostatakarzinom eine Chemotherapie eingesetzt werden, die besonders dann Sinn macht, wenn die Metastasen erhebliche Beschwerden verursachen. Verschiedene Zytostatika (Chemotherapeutika) sind beim Prostatakarzinom wirksam. Eine besondere Form stellt Estramustinphosphat dar. Es besteht aus einem Hormon, das an ein Zytostatikum gekoppelt ist. So lassen sich Hormon-und Chemotherapie kombinieren. Es wird anfangs meist als Infusion gegeben, kann dann aber als Kapsel weiter eingenommen werden, was für den Patienten angenehmer ist. Für die chemotherapeutische Behandlung des Prostatakarzinoms kommen verschiedene Medikamente in Frage. Bekannt ist die Wirksamkeit von Doxorubicin, Docetaxel und Mitoxantron. Docetaxel kann zur besseren Wirksamkeit mit Estramustin kombiniert werden. Nachsorge Nach erfolgreicher Operation bzw. Bestrahlung sollte eine engmaschige Kontrolle mit Bestimmung des PSA-Wertes, Ultraschalluntersuchung, Skelettszintigraphie initial in dreimonatigen Abständen, nach 2 Jahren alle 6 Monate und nach 5 Jahren jährlich erfolgen. Bei einem Anstieg des PSA-Wertes muss gemeinsam mit dem Patienten über das weitere Vorgehen entschieden werden, ist in zwei aufeinanderfolgenden Untersuchungen der Anstieg bestätigt, so wird in der Regel zunächst eine antihormonelle Therapie begonnen werden. Angebot für Patienten mit Prostatakarzinom in der Abteilung Onkologie in der Habichtswald-Klinik Kassel Patienten mit Prostatakarzinom können sich vor der Entscheidung zur Operation oder Bestrahlung bzw. bei der Fragestellung einer antihormonellen oder Chemotherapie bei uns zur second opinion, also Einholung einer zweiten Meinung, vorstellen. Bei entsprechender Indikation können Chemotherapien in unserem Haus gegonnen oder fortgesetzt werden. Hierbei profitieren Patienten von der großen Erfahrung aller Mitarbeiter bei der Durchführung dieser Therapien und den begleitenden Maßnahmen, die im Rahmen einer ganzheitlichen Therapie Nebenwirkungen verringern und die Verträglichkeit steigern. In ausgewählten Fällen können Bestrahlungen während eines Aufenthaltes in unserem Haus durch eine Kooperation mit einer Strahlenpraxis durchgeführt werden.

6 Der Beginn bzw. die Fortsetzung einer antihormonellen Therapie ist während einer Rehabilitation ohne Einschränkung der Anwendungen für den Patienten möglich. Anschlussheilbehandlung und Rehabilitation in der Habichtswald Klinik Als Bestandteile einer ganzheitlichen Abteilung tragen alle unsere therapeutischen Angebote gemeinsam zu der Wiedererlangung der Einheit von Körper, Geist und Seele bei. Patienten, die zu einer Anschlussheilbehandlung im Rahmen einer Rehabilitation zu uns kommen, erfahren eine intensive Begleitung der Therapie, die zu einer Steigerung der Leistungsfähigkeit und Lebensqualität führen soll. Im Rahmen der Behandlung eines Patienten mit einem Prostatakarzinom gibt es keine komplementäre Therapie, die die Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie ersetzen kann. Wir wissen aber, dass komplementäre Verfahren die Lebensqualität während und nach der schulmedizinischen Therapie erhöhen können. Unter komplementären Verfahren verstehen wir gezielt eingesetzte Nahrungsergänzungsmittel, die Pflanzenheilkunde, z. B. zur Linderung von postoperativ auftretenden Hormonentzugssymptomen, zur Unterstützung von Entspannungsverfahren, zur natürlichen Beeinflussung von Ängsten und Depressionen. Darüber hinaus hat es sich die Naturheilkunde zum Ziel gesetzt, das unter der Krebserkrankung und der Schulmedizin leidende Immunsystem zu stärken und in seinem Kampf gegen die Krebserkrankung zu unterstützen. Viele Therapieansätze aus der Ganzheitsmedizin zielen nicht direkt auf die Zerstörung des Tumors sondern auf die Stärkung der körpereigenen Kräfte und die die Förderung der Gesundung (Salutogenese). Das Prostatakarzinom ist ein langsam wachsender Tumor mit häufig guter Prognose (selbst unbehandelt sind Überlebenszeiten von mehr als 15 Jahren keine Seltenheit!), so dass den Hilfestellungen zur weiteren Lebensplanung ein hoher Stellenwert zukommt. Sekundärprävention, also dem Verhindern eines Neuauftretens von Krebs ist beim Prostatakarzinom von besonderer Bedeutung, hier hat die Naturheilkunde einen hohen Stellenwert. Die Frage der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit oder einer möglichen Berentung ist ebenso wichtig wie die Abklärung, welche körperlichen, insbesondere auch sportlichen Aktivitäten möglich oder auch eingeschränkt sind, ob Hobbys in gewohnter Weise weiter betrieben werden können und was die Erkrankung am Prostatakarzinom an Folgen für Familie und Partnerschaft haben kann. Inkontinenz ist nach einer Prostataoperation sehr häufig, klingt aber meist im Verlauf einiger Wochen bis Monate wieder ab. Auch nach einer Bestrahlung kann Inkontinenz auftreten, im Gegensatz zur Inkontinenz nach Operation entwickelt sie sich aber häufig erst mit der Zeit. In der Habichtswaldklinik Kassel bieten wir neben der Beratung auch ein spezielles Training der Beckenbodenmuskulatur an, wodurch sich dieser Prozess deutlich verkürzen lässt. In Fällen schwerer Inkontinenz wird außerdem die Elektrostimulation zum Training der Beckenbodenmuskulatur eingesetzt, wobei die Patienten zum selbständigen Üben mit einem Gerät angeleitet werden und dieses Gerät auch mit nach Hause nehmen.

7 Da die Erektion erheblich durch psychische Faktoren gestört werden kann, ist es wichtig zu verhindern, dass sich die organischen Faktoren durch psychische negativ verstärken. Hier führen wir umfassende ärztliche und psychotherapeutische Beratungen während der Rehabilitation durch. Diese Beratung umfasst auch medikamentöse und mechanische Hilfen und schließt soweit möglich die Partnerin mit ein, um die Einschränkungen des Sexuallebens so gering wie möglich zu halten. Eine begleitende und wieder aufbauende psychologische Betreuung soll die Erfahrung der lebensbedrohlichen Erkrankung überwinden helfen und ein positives Gestalten der eigenen Zukunft ermöglichen. Speziell onkologisch erfahrene Psychotherapeuten begleiten unsere Patienten in Gruppentherapien und Einzeltherapien. Durch Einzeltherapien ist es möglich, nicht nur die unmittelbare Verarbeitung der Krebsdiagnose, sondern auch in der Lebensgeschichte des Patienten liegende Probleme zu thematisieren und gezielt zu bearbeiten. Die Ernährung ist ein wesentlicher Bestandteil einer ganzheitlichen Therapie. Es gibt keine gezielte Krebsdiät, die den Tumor beseitigen könnte, aber durch eine gesunde Ernährung kann viel zur Stärkung des Körpers beigetragen werden, Dabei muss die Krankheitsgeschichte des Patienten berücksichtigt werden. Deshalb bieten wir verschiedene Formen einer vollwertigen Ernährung und Vitalkost (ausgewogenen Form der Makrobiotik) aber auch alle medizinisch erforderlichen Diäten an. Darüber hinaus können Patienten in unserem Haus die ayurvedische Ernährung kennen lernen. Bei der Diagnose Krebs taucht bei vielen Patienten die Frage nach dem Sinn auf. Hier bietet unsere Klinik einzigartige Möglichkeiten, auf freiwilliger Basis verschiedene Angebote zu nutzen, um sich mit diesem Thema auseinanderzusetzen. Hierzu gehören vorbereitend Entspannungsverfahren und ein nicht konfessionell gebundenes spirituelles Angebot von Meditationen über Sakralen Tanz zum gemeinsamen Singen. Patienten, die mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen in unser Haus kommen, werden umfassend und vertrauensvoll über das für und wider jedes Behandlungsschrittes sorgfältig in Gespräch zwischen Arzt und Patient aufgeklärt. Die Behandlung von Schmerzen ist ein vorrangiges Ziel einer interdisziplinären Sichtweise von Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten und Psychologen.

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