Nutzen und Effizienz der medizinischen Versorgung in unserem Land

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1 Nutzen und Effizienz der medizinischen Versorgung in unserem Land Dr. Eva Susanne Dietrich, Direktorin WINEG (Wissenschaftliches Institut der Techniker Krankenkasse für Nutzen und Effizienz im Gesundheitswesen) 22. Februar 2008, Deutscher Krebskongress, Berlin

2 Status Quo der Prostatakarzinomversorgung Kosteneffektivität der einzelnen Therapien Fazit: What this study adds

3 Status Quo der Prostatakarzinomversorgung Kosteneffektivität der einzelnen Therapien Fazit: What this study adds

4 Steigende Inzidenz mit zunehmendem Alter Inzidenz: Altersspezifische Erkrankungsraten für Prostatakrebs in Deutschland ) Fälle pro Männer Durchschnittliche Inzidenz pro Jahr: ca Fälle 1) Betroffen sind ca. 50% der über 60-jährigen und 90% der über 80-jährigen Männer 1) (1) Schätzungen des RKI, Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 36 (2) Gesundheitsberichterstattung des Bundes

5 Vielzahl von Maßnahmen zur Bekämpfung des organbegrenzten Prostatakarzinoms Früherkennung Diagnose Therapie Tastuntersuchung PSA-Bestimmung PSA-Bestimmung Biopsie Operation: radikale Prostatektomie Radiotherapie (Externe Bestrahlung, Brachytherapie) Hormontherapie Überwachungsstrategien (Watchful Waiting, Active Surveillance) Sonstige (HI-FU, Kryotherapie, Laser) Reha Nachsorgemaßnahmen 5

6 Es gibt bislang keine standardisierte Behandlung. Internationale Empfehlungen Guidelines on Prostate Cancer, European Association of Urology, 2007 Guidelines Prostate Cancer des National Comprehensive Cancer Network (NCCN), 2007 American Urological Association: Guideline for the Management of Clinically Localized Prostate Cancer, 2007 Heilung Erhaltung Lebensqualität Lebensverlängerung Fallbezogene Entscheidungsparamenter Alter des Betroffenen Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen Persönliche Einstellungen und Wünsche PSA-Wert Typ und Malignität des Tumors Ausbreitungsstadium des Tumors 6

7 IST-Ausgaben beim Prostatakarzinom: absolut und nach Sektoren Kosten des Prostatakarzinoms im Verhältnis zu Neubildungen gesamt Kosten des Prostatakarzinoms nach Sektoren 2004 Kosten bei bösartigen Neubildungen 2004 Gesamt: 1,371 Mrd. Andere bösartige Neubildungen: 16,302 Mrd. Prostatakarzinom: 1,371 Mrd. 7,8% Stationär: 615 Mio. stationär ambulant Ambulant: 92,2% 618 Mio. Statistisches Bundesamt

8 Ausgaben in der Prostataversorgung nach Leistungserbringern Kosten 2002 / 2004 (ICD-10 C61 Bösartige Neubildung der Prostata ) Kosten in Mio Ambulant: 598 / 618 Mio. Stationär: 569 / 615 Mio Arztpraxen Statistisches Bundesamt 2006 Apotheken Krankenhäuser Handel/Handwerk Amb.Pflege Sonst.med.Berufe Sonst. Einr. Vorsorge/Reha Stat. Pflege 8

9 Stationäre Versorgung von Patienten mit Prostatakrebs - leicht abnehmende Tendenz Anzahl vollstationärer Patienten mit Prostatakarzinom, ) Ø- Verweildauer: 9,1 Tage 1) Anzahl der Patienten mit Operationen: ) (1) Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Diagnosedaten der Krankenhäuser ab 2000, Ad-hoc-Abfrage (2) Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Diagnosedaten der Krankenhäuser Patienten mit Operationen, Ad-hoc-Abfrage

10 Weitere stationäre Versorgung Stationäre Versorgung der Reha- und Vorsorgeeinrichtungen 2005 (mit > 100 Betten) 1) Anzahl Fälle (ICD10 C61 - bösartige Neubildung der Prostata): Ø-Verweildauer: 23 Tage (1) Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Diagnosedaten der Vorsorge- und Rehaeinrichtungen, Ad-hoc-Abfrage

11 Arzneimittel-Umsatz zur Behandlung des Prostatakarzinoms Geschätzter Umsatz pro Jahr in Deutschland LH-RH Analoga Direkte Antiandrogene Therapie des Prostatakarzinoms (alle Altersgruppen) Anteil an Gesamt- Arzneimittelausgaben in Deutschland ,9 % ,2 % Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 36; Datenbasis: GKV-Arzneimittelindex im WidO,

12 Arzneimittelversorgung beim Prostatakarzinom Tagesdosen/ Jahr je 1000 Männer LH-RH Analoga Ø alle Altersgruppen: Tagesdosen/ Jahr in Deutschland: Direkte Antiandrogene Ø alle Altersgruppen: 581 Tagesdosen/ Jahr in Deutschland: >90 Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 36; Datenbasis: GKV-Arzneimittelindex im WidO,

13 Indirekte Kosten: Die Anzahl verlorener Erwerbsjahre sind vergleichsweise gering Altersspezifische Erkrankungsraten für Prostatakrebs in Deutschland 2002 Verlorene Erwerbstätigkeitsjahre ) Fälle pro Männer Bösartige Neubild Bös. Neubildildung Verdauungsorg Hautkrebs Mammakarzinom Mittleres Erkrankungsalter: rund 70 Jahre 1) Leukämie Prostatakarzinom: Die indirekten Kosten infolge von Frühberentung und Arbeitsausfall sind beim Prostatakarzinom vergleichsweise gering. (1) Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 36 (2) Statistisches Bundesamt

14 Versorgungsqualität: wachsende Bemühungen zur Qualitätssicherung Zertifizierungsverfahren von Prostatazentren der DKG und der DVPZ angelaufen DKG: DVPZ: Kooperationsverbund Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister (KoQK): Versorgungsanalysen zum Prostatakrebs auf Grundlage der Krebsregister Informationen zur Versorgungsqualität derzeit im Ausbau 14

15 Status Quo der Prostatakarzinomversorgung Kosteneffektivität der einzelnen Therapien Fazit: What this study adds

16 Studienlage zur Kosteneffektivität unzureichend häufig nur Kostenvergleiche teilweise nur Betrachtung des Nutzens / Lebensqualität Kosteneffektivitätsstudien v.a. im Zusammenhang mit Screeningmaßnahmen Es fehlen ausreichende Studien mit angemessenem Design (z.b. RCTs) Kaum Studien aus dem deutschen Raum 16

17 Kostenvergleich: Kurzfristig günstigere Therapien können auf lange Sicht zu höheren Kosten führen Kosten / Patient in US$ Ø-Kosten Monate 1-6 Ø-Kosten für jedes folgende Halbjahr 1) Prostektomie Brachytherapie Cryotherapie Externe Bestrahlung Hormonersatztherapie (1) berechnet über einen Zeitraum von 5 Jahren (Gesamtstudiendauer: 5,5 Jahre) Quelle: Wilson LS et al. In: Cancer 2007; 109:518 Watchful Waiting 17

18 Die Kosten der jeweiligen Therapie ist vom Gesundheitsrisiko der einzelnen Patienten abhängig Kumulierte Kosten 1) pro Patient und Gesamtzeitraum in US$ (nach Risikogruppe) Hormonersatzttherapie Externe Strahlentherapie Prostektomie Kryotherapie Brachytherapie Watchful Waiting Geringes Behandlungsrisiko Mittleres Behandlungsrisiko Hohes Behandlungsrisiko Watchful Waiting: günstigste Therapie bei Patienten mit hohem Gesundheitsrisiko und hohem Alter (1)Enthalten: Kosten für Arzneimitteltherapie, Praxisbesuche und Krankenhausbehandlung Quelle: Wilson LS et al. In: Cancer 2007; 109:518 18

19 Sekundärprävention Prostatakrebs: Kostenvergleich von Screeningmaßnahmen Kostenvergleich von Screening-Maßnahmen: PSA-Tests nicht teurer als Tastuntersuchung durch den Darm 1) Kosten pro Screening-Teilnehmer in US$, 2003 (7) DRE (8) 28,64 41,92 ( ) Anzahl zugrunde liegende Studien (8) PSA (11) Complex PSA (1) 20,78 34,82 40,61 Andere Industriestaaten USA Free/total PSA (1) 41,56 (1) Ekwueme DU et al. In: Preventing Chronic Disease 2007; 4:1 DRE: Digital rectal examination PSA: Prostate specific antigene 19

20 Kosteneffektivität von Screeningmaßnahmen abhängig vom Alter der Betroffenen Früherkennungsmaßnahmen: Abnehmende Kosteneffektivität mit zunehmendem Alter der Betroffenen 1) Abnehmende QALYs und Behandlungskosten bis ca. 65 Jahre Kosten/QALY des Screening: bis ca. 40 Jahre abnehmend (ca $), dann stark steigend Bei einem Schwellenwert von $: Screening bis ca. 70 Jahre noch kosteneffektiv (sehr hoch angesetzt!) Erforderlich: Durchführung weiterer randomisierter klinischer Studien zur Effektivität von Screening- und Behandlungsmaßnahmen 2) (1) Howard D in: Journal of Health Economics 2005; 24:891 (2) Saigal CS und Litwin M, in: Pharmacoeconomics 2002; 20:869 20

21 Prävention von Prostatakrebs: Chemoprävention mit Finasterid nicht kosteneffektiv Behandlung von Männern mit Finasterid, Eckdaten Zielgruppe: Männer >= 50 Jahre, geringes Gesundheitsrisiko Annahmen zur Behandlung mit Finasterid Kosten: 62$ / Monat Erhöhtes Risiko für highgrade Tumor Absenkung der Prävalenz von Prostatakrebs um 24,8% (über 7 Jahre) Ergebnisse zur Kosteneffektivität Gewonnene LYS*: 13,7 / 1000 Männer Kosten / LYS: $ Keine Kosteneffektivität aufgrund hoher Medikamentenkosten Potenzielle Kosteneffektivität bei geringeren Kosten für Finasterid Anwendung auf eine Subgruppe mit höherem Gesundheitsrisiko Svatek RS et al in: Cancer Epidemol Biomarkers Prev 2006; 15:1485 * Life years saved 21

22 Bewertung von Therapien I: Radikale Prostektomie vs. Externe Strahlentherapie bei älteren Patienten Fragestellung Methodik Intervention Outcome klinische Datenquellen Ergebnis Studie zur Lebensqualität und Behandlungszufriedenheit bei älteren Prostatakrebspatienten Prospektive Kohortenstudie, nicht randomisiert Behandlung von Prostatakrebs mit radikaler Prostektomie (RP) vs. Externe Bestrahlung (EB) Gesundheitsbezogene Lebensqualität (allg. Parameter sowie prostataspezifische Parameter), Zufriedenheit mit der Behandlung Kohortenstudie n=155 (RP: n=69, EB: n=46) Höheres Einkommen, bessere Bildung und besserer allgemeiner Gesundheitszustand der RP-Patienten Höhere Bewertung der generischen und prostataspezifischen Lebensqualität durch RP-Patienten Problem: Gruppen nur bedingt vergleichbar Forderung: weitere Studien zu den Determinanten für langfristige Lebensqualität älterer Patienten Jayadevappa R et al. In: BJU International 2006; 97:955 22

23 Bewertung von Therapien II: Kosteneffektivität der laparoskopischen radikalen Prostektomie bzw. Kryotherapie Kosteneffektivität bei minimalinvasiver radikaler Prostektomie 1) Kosteneffektivität Kryotherapie 2) Vorteile der Laparoskopie: kürzere Krankenhaus- Verweildauer, geringerer postoperativer Schmerz, schnellere Konvaleszenz, geringere Komplikationsrate Kryotherapie Laparoskopie KVD (Tage) 0,16 2,15 Direkte OP- Kosten (US$) Gesamte stationäre Kosten ($) Kosteneffektivität bislang nicht nachgewiesen: Repubische Prostektomie Kostenvorteile durch geringere Verweildauern und schnellere Konvalszenz zu vermuten, aber nicht belegt Ausgleich der höheren direkten OP- Kosten der Kryotherapie durch geringere nicht-operative Kosten (1) Rassweiler J et al. In: European Urology 2006; 49:612 (2) Mouraviev et al. In: Urology 2007; 69:311 23

24 Bewertung von Therapien III: Brachytherapie und langfristige Hormontherapie Kosten-Nutzen und Outcome der Brachytherapie unter Beachtung des Gleason Scores 1) Kosteneffektivität der langfristigen Hormontherapie nach abgeschlossener Radiotherapie 2) Biochemische Heilungsrate % 88% 79,5 62,8 Betrachtungsgruppe: Patienten mit lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom Langfristige Hormontherapie kosteneffektiv im Vergleich zu lediglich kurzfristiger Hormontherapie Gleason-Score In 8% der Fälle: Unterbewertung des Tumors durch die Biopsie führt zu schlechteren klinischen Outcomes der Brachytherapie und höheren Behandlungskosten (1) Camblo A et al. In: Urologiy 2007; 69:1152 (2) Konski A et al. In: Cancer 2006; 106:51 24

25 Beobachten statt Handeln? Bisher keine eindeutige Evidenz zur Kosteneffektivität von Watchful Waiting PSE-Wert: keine zuverlässiges Selektionskriterium für Interventionen 1) Geringerer Therapienutzen des Watchful Waiting im Vergleich zur Radikalen Prostektomie 2) höhere krankheitsbedingte Mortalität: 50 vs. 30 Männer stärkere Metastasierung (9,8% vs. 8,1% nach 5 Jahren) Deutlich stärkere lokale Ausweitung des Tumors (27,2% vs. 8,1% nach 5 Jahren) Beeinträchtigung der Lebensqualität Neubewertung der Kosten und Nutzen der Radikalen Prostektomie angesichts der Ausweitung von Früherkennungsmaßnahmen gefordert Aber: kein eindeutiger Nachweis hinsichtlich Auswirkungen auf die Gesamt-Mortalität (1) Fall K et al. In: JNCI 2007; 99:526 (2) Bill-Axelson A et al. In: N Engl J Med 2005; 352:

26 Status Quo der Prostatakarzinomversorgung Kosteneffektivität der einzelnen Therapien Fazit: What this study adds

27 Ein gutes Studiendesign als Fundament Wer hohe Türme bauen will, muss lange beim Fundament verweilen (Anton Bruckner) 27

28 Mehrwert der HAROW-Studie Was die Studie leisten wird Umfassende Abbildung der Versorgungssituation Verstärkte Transparenz der Versorgungsqualität Hervorragender Überblick über die Kostensituation Gesundheitsökonomische Daten als Entscheidungshilfe für die Gesundheitspolitik Handlungshilfe für Patienten und Betroffene Grundlage für eine verbesserte Versorgung der Betroffenen. 28

29 Backup

30 Über die Prostatazentren deutschlandweit fehlt bislang eine zentral geführte Übersicht Zwei Zertifizierungsverfahren für Prostatazentren Zertifikat des DVPZ e.v. Schwerpunkt: gesamte Prostata [...] Bislang 3 zertifizierte Zentren 11 Zentren im Zertifizierungsverfahren 10 Zentren in Vorbereitung zur Zertifizierung Zertifikat der Deutschen Krebsgesellschaft DKG Schwerpunkt: Prostatakarzinom Erste Zertifizierungsverfahren laufen Quellen: Dachverband der Prostatazentren Deutschlands (DVPZ) e.v., Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) 30

31 Innovative Versorgungsformen: Auch hier keine deutschlandweite Bündelung von Informationen TK: Verträge zur ambulanten Strahlentherapie Ambulante Brachytherapie im Uniklinikum Kiel Ambulante Brachytherapie im Krankenhaus Vivantes, Berlin Ambulante Brachytherapie im Klinikum R. d. Isar, München Ambulante Brachytherapie im Uniklinikum Heidelberg Versorgungsform: Verträge über ambulante Operationen gem. 116b SGB V oder zur integrierten Versorgung gem. 140a SGB V Partner im Netz: TK (in einem Fall mit anderen Kassen), Ärzte, Krankenhäuser Inhalte: Operative Therapie des Prostatakarzinoms (C61) inkl. Prä- und postoperative Untersuchungen und Behandlungen, bei Bedarf ambulante Nachbetreuung Mehrwert für Patienten und Behandler: Verknüpfung von ambulanter Behandlung, Diagnostik und Klinikbehandlung 31

32 Weitere IGV-Projekte fördern die ambulante und stationäre Verzahnung in der Prostataversorgung Behandlung des Prostatakarzinoms in Kooperation mit dem UKE und der Martiniklinik Hamburg Netzwerk für Prostataerkrankungen im Raum Köln Behandlung Behandlung des des Prostatakarzinoms Prostatakarzinoms (C61) (C61) Versorgungspartner: Versorgungspartner: UKE UKE Hamburg, Hamburg, Martiniklinik Martiniklinik Hamburg, Hamburg, Amulanzzentrum Amulanzzentrum des des UKE, UKE, TK TK Behandlungsschwerpunkt: Behandlungsschwerpunkt: nervenerhaltende nervenerhaltende radikale radikale Prostektomie Prostektomie Individuelle Individuelle Beratung, Beratung, Diagnostik, Diagnostik, Therapie Therapie sowie sowie spezielle spezielle Serviceleistungen. Serviceleistungen. Behandlung Behandlung von von Fehlbildungen Fehlbildungen und und Deformitäten, Deformitäten, Neubildungen, Neubildungen, Urogenitalsystem Urogenitalsystem Versorgungspartner: Versorgungspartner: zwei zwei Kliniken, Kliniken, ein ein Kompetenzzentrum Kompetenzzentrum Urologie Urologie mit mit ca. ca Fachärzten, Fachärzten, TK TK Behandlungsinhalte: Behandlungsinhalte: Anwendung Anwendung aller aller gängigen gängigen Therapiemethoden Therapiemethoden einschließlich einschließlich der der Brachytherapie Brachytherapie Verzahnung Verzahnung ambulanter ambulanter und und stationärer stationärer Betreuung, Betreuung, phasenübergreifende phasenübergreifende Behandlung Behandlung des des Prostatakarzinoms, Prostatakarzinoms, verbindliche verbindliche Behandlungspfade Behandlungspfade 32

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