Gastbeitrag:* Adipositas bei Einschulungskindern in Bayern: Ein Vergleich von drei Referenzsystemen und den sich daraus ergebenden Rangreihen

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1 778 Beiträge aus der Statistik Gastbeitrag:* Adipositas bei Einschulungskindern in Bayern: Ein Vergleich von drei Referenzsystemen und den sich daraus ergebenden Rangreihen Rebekka Schulz MPH, Dr. Joseph Kuhn, Thomas Schneider, Dr. Uta Nennstiel-Ratzel Adipositas, das heißt starkes Übergewicht oder Fettleibigkeit, ist ein wichtiger Risikofaktor für viele Krankheiten, beispielsweise Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes oder Muskel- Skelett-Erkrankungen, in deren Folge auch die Sterblichkeit erhöht ist. Die Gesamtsterblichkeit ist nach Lenz et al. (009) bei Adipositas um ca. 0 % erhöht, bei hochgradiger Adipositas sogar um mehr als 00 %. Auch bereits bei Kindern und Jugendlichen kann Adipositas mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen verbunden sein, zum Beispiel mit psychischen Befindlichkeitsstörungen, Stoffwechselstörungen oder Gelenkproblemen (siehe z. B. Wabitsch et al. 0). Bei den Einschulungskindern in Deutschland stagnieren die Adipositasquoten nach einem Anstieg in den 990er-Jahren mittlerweile, in Bayern ist die Adipositas im Trend der letzten Jahre sogar rückläufig (LGL 0). Aber wie viele Kinder genau als adipös definiert werden, hängt davon ab, nach welchem Referenzsystem der Body-Mass-Index (BMI) der Kinder kategorisiert wurde. Das jeweils verwendete Referenzsystem hat darüber hinaus auch einen Einfluss auf die Rangreihe, die sich beispielsweise aus den bayerischen kreisfreien Städten und Landkreisen anhand der Adipositas-Häufigkeit bilden lässt. Die vorliegende Arbeit untersucht diesen methodischen Einfluss auf die Rangreihen der kreisfreien Städte und Landkreise in Bayern und zieht aus den Ergebnissen Schlussfolgerungen für die Validität von Adipositasquoten und die Anwendungsempfehlungen für die Referenzsysteme. Sie beruht auf einem Vortrag bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Sozialmedizin und Prävention (Schulz et al. 04) und schließt an andere Arbeiten des Bayerischen Landesamts für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit zu methodischen Einflüssen auf regionale Rangreihen an (Rauschert et al. 04, Söhl et al. 04). Adipositas-Definition: Referenzsysteme zur Kategorisierung des BMI Zur Bestimmung von Adipositas wird im Allgemeinen der BMI als Quotient aus Körpergewicht und dem Quadrat der Körpergröße (kg/m²) verwendet, da diese Werte, anders als zum Beispiel die Waistto-Height-Ratio (WHtR) oder die Waist-to-Hip-Ratio (WHR), relativ einfach zu messen sind. Auch die Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) sieht die Orientierung am BMI als aussagekräftig an (Wabitsch et al. 04). Die Welt- gesundheitsorganisation definiert Adipositas bei Erwachsenen bei einem BMI von 0 kg/m² (WHO 05). Bei Kindern ist dieser feste Grenzwert für Adipositas jedoch nicht anwendbar, denn bei ihnen ver- * Der vorliegende Gastbeitrag wurde freundlicherweise vom Bayerischen Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit zur Verfügung gestellt. Das Landesamt für Statistik dankt dem Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit für die Beteiligung an diesem Themenheft.

2 Beiträge aus der Statistik 779 ändert sich im Verlauf des Wachstums das Verhältnis von Körpergröße und Körpergewicht (Neuhauser et al. 0). Adipositas wird daher bei Kindern in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht mithilfe eines Referenzsystems für den BMI definiert, das heißt mit den Perzentilen einer Eichstichprobe. Ein solches Referenzsystem wird auf der Basis von BMI-Daten von Kindern und Jugendlichen mittels eines komplexen statistischen Verfahrens (LMS-Methode) getrennt nach Geschlecht als Perzentilkurven mit kontinuierlichem Altersverlauf berechnet (vgl. hierzu exemplarisch Neuhauser et al. 0). Tabellarisch werden die Perzentilkurven in Halbjahresaltersschritten abgebildet. Adipositas liegt dann vor, wenn der BMI eines Kindes entsprechend seinem Geschlecht und Alter oberhalb der 97. Perzentile der Referenzpopulation liegt, das heißt % der Kinder in den Daten in der Referenzpopulation werden als adipös definiert. der AGA (Wabitsch et al. 04) empfohlen. Für dieses Referenzsystem wurden die Daten von 7 Studien aus verschiedenen deutschen Regionen gepoolt (N=4.4), die in den Jahren 985 bis 999 bei bis 8-Jährigen erhoben wurden. Aufgrund der gepoolten Datenquellen konnten Körpergröße und Körpergewicht jedoch nicht gleichermaßen standardisiert über alle Studien hinweg gemessen werden, zudem enthält eine dieser Studien Befragungsdaten. Gemessene und erfragte Daten zu Körpergewicht und -größe weichen erheblich voneinander ab. Für einen Vergleich von deutschen mit internationalen Daten kann das Referenzsystem nach Cole et al. (000) verwendet werden. Hier wurden Daten mit qualitätskontrollierten Messungen von bis 5-Jährigen aus den Jahren 96 bis 99 aus sechs Datensätzen der Länder Brasilien, Großbritannien, Hong Kong, Niederlande, USA und Singapur gepoolt (N=97.77). Generell ist die Güte der bei der Berechnung eines Referenzsystems verwendeten Daten von großer Bedeutung. Die Datengrundlage sollte möglichst repräsentativ für die Bevölkerung sein, auf die das Referenzsystem angewandt wird, um beispielsweise den BMI eines bayerischen Kindes mithilfe des Referenzsystems im Vergleich zur deutschen Bevölkerung beurteilen zu können. Das bedeutet, ein Referenzsystem für die Beurteilung des BMI bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland sollte auf einer Stichprobe beruhen, deren Größe ausreichend ist, um Repräsentativität für die deutschen Regionen und für beide Geschlechter zu gewährleisten, alle Altersgruppen sollten ausreichend belegt sein, neben deutschen Kindern sollten auch Kinder mit enthalten sein und die Kinder sollten aus allen Sozialstatusgruppen kommen, da es speziell bei Adipositas einen deutlich ausgeprägten Sozialgradienten gibt (Neuhauser et al. 0, Lampert et al. 00, Kurth et al. 007). Die Körpergröße und das Körpergewicht als Grundlage für die BMI-Berechnung sollten zudem mittels einheitlicher, standardisierter Messung erhoben werden. In Deutschland wird für die Kategorisierung des BMI bei Kindern das Referenzsystem nach Kromeyer-Hauschild et al. (00) unter anderem von Seit 00 steht zusätzlich das Referenzsystem aus den Daten der Basiserhebung des Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS) des Robert Koch- Instituts zur Verfügung (Neuhauser et al. 0). Die Daten wurden bei einer repräsentativen Stichprobe deutscher Kinder und Kinder mit im Alter von 4 Monaten bis 7,5 Jahren in Deutschland in den Jahren 00 bis 006 mittels standardisierter Messungen erhoben (N=7.64). Dieses Referenzsystem wird jedoch von den Autor/ innen bisher nicht zur Anwendung empfohlen (Kurth et al. 00): Die KiGGS-Daten wurden nach dem säkularen Anstieg der Adipositas in den 980er- und 990er-Jahren erhoben, sodass mit diesen Daten schon eine übergewichtige Population als Referenz zugrunde gelegt und die Häufigkeit der Adipositas bei den Kindern heute somit unterschätzt würde. Es gibt vereinzelte Studien zum Vergleich des Referenzsystems nach KiGGS mit anderen Referenzsystemen (vgl. Flechtner-Mors et al. 05), allerdings liegt bisher keine Untersuchung der Auswirkungen der Referenzsysteme auf kleinräumige Regionalvergleiche vor. Daten und Methoden Für die Anwendung der drei Referenzsysteme auf die Daten der Schuleingangsuntersuchung in Bayern wurden die erstuntersuchten Kinder der Schul-

3 780 Beiträge aus der Statistik Die Angaben zu Körpergröße, Körpergewicht und zum Datum der Messung müssen zu einem gemeinsamen Zeitpunkt aus schulärztlicher Untersuchung, Schuleingangsscreening oder der Vorsorgeuntersuchung U9 vorliegen, zusätzlich müssen gültige Angaben zum Geburtsdatum und Geschlecht vorhanden sein. Die Messung von Körpergröße und -gewicht wird in der schulärztlichen Untersuchung bzw. dem Schuleingangsscreening standardisiert nach den Vorgaben eines Manuals vorgenommen. In der Schuleingangsuntersuchung wird der über die Proxy-Variable Muttersprache der Eltern erfasst. Bei Kindern ohne sprechen beide Elternteile muttersprachlich Deutsch, bei Kindern mit einseitigem spricht ein Elternteil nicht muttersprachlich Deutsch, bei Kindern mit beidseitigem sprechen beide Elternteile nicht muttersprachlich Deutsch. eingangsuntersuchung zum Schuljahr 009/0 nach den Cut-Off-Points für Adipositas kategorisiert, vorausgesetzt, dass alle Angaben für die korrekte BMI-Kategorisierung vorhanden waren. Die Kinder wurden hierbei den Halbjahres-Altersgruppen so zugeordnet, dass der tabellierte Wert der Mittelpunkt der Altersgruppe ist (Schaffrath Rosario et al. 009), das heißt der Altersgruppe 5 Jahre in der Tabelle wurden alle Kinder zugewiesen, die 4,75 bis 5,5 Jahre alt waren. Die Kinder in der Analyse (n=4 08) waren zum Zeitpunkt der BMI-Erhebung im Durchschnitt 5,5 Jahre alt (Minimum: 4,; Maximum: 9,), 5,4 % waren männlich, 48,6 % weiblich; 75,6 % hatten keinen, 8,5 % einen einseitigen und 5,9 % einen beidseitigen. Adipositas bei Einschulungskindern in Bayern In Bayern werden nach dem Referenzsystem nach KiGGS,5 % der Kinder als adipös kategorisiert, nach Kromeyer-Hauschild et al., % und nach Cole et al. knapp % (vgl. Tabelle). Das heißt in der Altersgruppe der Einschulungskinder führt das Referenzsystem nach KiGGS nicht dazu, dass die Häufigkeit der Adipositas gegenüber den älteren Referenzsystemen aus der Zeit vor dem säkularen Anstieg der Adipositas ungewöhnlich niedrig ausfällt. Im Gegenteil, nach KiGGS werden in Bayern sogar mehr Einschulungskinder als adipös kategorisiert als nach den beiden anderen Referenzsystemen. Betrachtet man die Einschulungskinder unterschieden nach Geschlecht, so werden nach den Referenzsystemen nach KiGGS und Kromeyer-Hauschild et al. mehr Jungen (m) als adipös kategorisiert als Mädchen (w) (m > w), beim Referenzsystem nach Cole et al. ist es umgekehrt (w > m). Der geringe Unterschied zwischen den Geschlechtern kann also nicht gegen die Möglichkeit eines eventuellen methodischen Artefakts gesichert werden. Unabhängig vom Referenzsystem jedoch werden Kinder mit beidseitigem häufiger als adipös kategorisiert als Kinder mit einseitigem bzw. ohne. Dies ist ein Befund, der bereits vielfach unabhängig vom verwendeten Maß (BMI, WHR etc.) bzw. durch ärztliche Beobachtung belegt wurde und sehr gut durch die soziale Lage und kulturelle Prägungen des Ernährungs- und Freizeitverhaltens der Kinder mit erklärt werden kann (Kurth et al. 007, LGL 0). In den 96 bayerischen kreisfreien Städten und Landkreisen berechnen sich je nach Referenzsystem zwar etwas unterschiedliche Adipositas-Häufigkeiten, großräumige Unterschiede bleiben jedoch hiervon unberührt. Das in Bayern auch bei anderen Morbiditäts-/Mortalitätsvariablen bekannte Nordost-Süd-Gefälle ist bei allen drei Referenzsystemen sichtbar (vgl. Abbildung ). Dieses Gefälle konnte bereits vielfach durch sozioökonomische Unterschiede zwischen den Kreisen erklärt werden (vgl. z. B. Latzitis et al. 0, Maier et al. 0). Im kleinräumigen Vergleich, der insbesondere für die kommunale Gesundheitsberichterstattung von Bedeutung ist, zeigen sich aber Inkonsistenzen bei den Rangfolgen der kreisfreien Städte und Landkreise, was die Adipositasquoten je nach Referenzsystem angeht (vgl. Abbildung ). Im Einzelfall kann es hierbei auch zu größeren Rang-Unterschieden zwischen den Referenzsystemen kommen. Tab. Adipositas (>P97) kategorisiert nach den Referenzsystemen nach KiGGS, Kromeyer-Hauschild et al., Cole et al., insgesamt sowie unterschieden nach Geschlecht und Insgesamt ,54 (,44-,65),4 (,-,4),98 (,88-,08) Jungen ,7 (,56-,87),0 (,6-,45),76 (,6-,89) Geschlecht Mädchen ,6 (,-,5),7 (,0-,), (,06-,6) Geschlecht gültiges n KiGGS Adipositas gültige % (95 %-Konfidenzintervall) Kromeyer- Hauschild et al. Cole et al. ohne ,75 (,64-,86),45 (,5-,56),5 (,6-,6) einseitig ,08 (,69-4,50),76 (,8-4,6),50 (,4-,89) beidseitig ,94 (6,57-7,) 6,60 (6,-6,98) 6,0 (5,68-6,9)

4 Beiträge aus der Statistik 78 Abb. Adipositas bei Einschulungskindern in den kreisfreien Städten und Landkreisen Bayerns 008/09 in Prozent KiGGS KH Cole Adipositas bei Einschulungskindern in Prozent,6,8,4,8,4,6,9 4,6,4,9 4,6 7,,0,5 4,4,6,0,5 4,4 6,4,,,8,4 4,0,,8,4 4,0 6,4 Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Kromeyer-Hauschild al. 00. Cole al Dass sich die drei Referenzsysteme auf der Kreisebene in Bezug auf die metrischen Adipositasquoten dennoch weniger stark unterscheiden als man aufgrund der Rangreihen vermuten könnte, zeigen die Streudiagramme der Anteile der als adipös kategorisierten Kinder in den kreisfreien Städten und Landkreisen je nach Referenzsystem: Die drei Referenzsysteme korrelieren stark (Pearson s r > 0,95) und hoch signifikant (p<0,0) miteinander (vgl. Abbildung ). Des Weiteren ist die Sensitivität (99,%) und Spezifität (99,7%) der Kategorisierung nach KiGGS gegenüber der Kategorisierung nach Kromeyer-Hauschild et al. sehr hoch: Insgesamt werden nur 40 Kinder von 4 08 nach KiGGS anders klassifiziert als nach Kromeyer-Hauschild et al. Es gibt kein Kind, das nach dem Referenzsystem nach Kromeyer-Hauschild et al. normal-/untergewichtig ist und nach den Referenzsystemen nach KiGGS bzw. Cole et al. als adipös kategorisiert wird. Fazit Die Kategorisierung des BMI von Einschulungskindern in Bayern nach den drei Referenzsystemen nach KiGGS, Kromeyer-Hauschild et al. und Cole et al. zeigt, dass der Anteil der als adipös kategorisierten Kinder zwischen den Referenzsystemen differiert. mbei den Rangreihen-Unterschieden sowohl nach Geschlecht als auch kleinräumig nach kreisfreien Städten und Landkreisen zeigen sich methodische Einflüsse der jeweils zugrunde gelegten Referenzsysteme, das heißt eine konkrete Rangreihe kann durch ein methodisches Artefakt bedingt sein. Bei der Betrachtung der Kinder nach treten keine Rangreihen-Unterschiede zwischen den drei Referenzsystemen auf, die realen Unterschiede setzen sich gegen die methodischen Einflüsse durch. Zudem stützt externe Validität die Befunde. Gleiches gilt für den großräumigen Ver-

5 78 Beiträge aus der Statistik Abb. Rangpositionen der kreisfreien Städte und Landkreise Bayerns 008/09 auf Basis der Adipositas-Prozente im Vergleich der Referenzsysteme Starnberg (Lkr) Landsberg a. Lech (Lkr) Miesbach (Lkr) Eichstätt (Lkr) München (Lkr) KiGGS -Ränge Fürstenfeldbruck (Lkr) Main-Spessart (Lkr) KH -Ränge Aichach-Friedberg (Lkr) Erlangen (Krfr.St) Cole -Ränge Forchheim (Lkr) Ostallgäu (Lkr) Schwabach (Krfr.St) Würzburg (Lkr) Weilheim-Schongau (Lkr) Pfaffenhofen a.d. Ilm (Lkr) Berchtesgadener Land (Lkr) Traunstein (Lkr) Landshut (Lkr) Kulmbach (Lkr) Ebersberg (Lkr) Erlangen-Höchstadt (Lkr) Oberallgäu (Lkr) Freising (Lkr) Erding (Lkr) Schweinfurt (Lkr) Hof (Lkr) Regensburg (Lkr) Bad Tölz-Wolfratshausen (Lkr) Bamberg (Krfr.St) Rosenheim (Lkr) Amberg-Sulzbach (Lkr) Coburg (Lkr) Fürth (Lkr) Garmisch-Partenkirchen (Lkr) Kempten (Allgäu) (Krfr.St) Roth (Lkr) Nürnberger Land (Lkr) Aschaffenburg (Lkr) Bad Kissingen (Lkr) Bamberg (Lkr) Dachau (Lkr) Straubing-Bogen (Lkr) Haßberge (Lkr) Rhön-Grabfeld (Lkr) Augsburg (Lkr) Dingolfing-Landau (Lkr) Donau-Ries (Lkr) Bayreuth (Krfr.St) Würzburg (Krfr.St) Altötting (Lkr) Unterallgäu (Lkr) Tirschenreuth (Lkr) Memmingen (KrfrSt) Kronach (Lkr) Bayreuth (Lkr) Regen (Lkr) Ansbach (Lkr) Regensburg (Krfr.St) Neumarkt i.d. Opf.(Lkr) Landshut (Krfr.St) Neu-Ulm (Lkr) Coburg (Krfr.St) Wunsiedel i. Fichtelgebirge (Lkr) Neuburg-Schrobenhausen (Lkr) Miltenberg (Lkr) Kelheim (Lkr) Deggendorf (Lkr) Günzburg (Lkr) Straubing (Krfr.St) Rosenheim (Krfr.St) Lindau (Bodensee) (Lkr) Neustadt a.d. Aisch-Bad Windsheim (Lkr) Kitzingen (Lkr) München (Krfr.St) Mühldorf a. Inn (Lkr) Cham (Lkr) Dillingen a.d. Donau (Lkr) Aschaffenburg (Krfr.St) Weißenburg-Gunzenhausen (Lkr) Schweinfurt (Krfr.St) Rottal-Inn (Lkr) Weiden i.d.opf (Krfr.St) Augsburg (Krfr.St) Freyung-Grafenau (Lkr) Lichtenfels (Lkr) Neustadt a.d. Waldnaab (Lkr) Nürnberg (Krfr.St) Schwandorf (Lkr) Passau (Lkr) Ingolstadt (Krfr.St) Fürth (Krfr.St) Passau (Krfr.St) Ansbach (Krfr.St) Hof (Krf.St) Amberg (Krfr.St) Kaufbeuren (Krfr.St) Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Kromeyer-Hauschild al. 00. Cole al. 000.

6 Beiträge aus der Statistik 78 Abb. Kreisfreie Städte und Landkreise Bayerns 008/09 auf Basis der Adipositas-Prozente im Vergleich der Referenzsysteme in Prozent gleich der kreisfreien Städte und Landkreise, das heißt auch das Nordost-Süd-Gefälle entspricht den tatsächlichen Gegebenheiten bei der Häufigkeit der Adipositas. KH KiGGS KiGGS Einen Goldstandard für wahre Adipositasquoten gibt es jedoch nicht, daher sollten die Einflüsse des jeweils verwendeten Referenzsystems insbesondere in der kleinräumigen kommunalen Gesundheitsberichterstattung berücksichtigt werden, wenn es um ein konkretes Benchmarking zwischen kreisfreien Städten bzw. Landkreisen geht. Da das Referenzsystem nach KiGGS auf einer konsistenteren und besseren Datengrundlage als das Referenzsystem nach Kromeyer-Hauschild et al. beruht, sich diese beiden Referenzsysteme zudem weniger stark unterscheiden als angenommen und der Anteil der als adipös kategorisierten Einschulungskinder nach dem Referenzsystem nach KiGGS im Vergleich zu Kromeyer-Hauschild et al. nicht unterschätzt wird, könnte unseres Erachtens eine Anwendung des Referenzsystems nach KiGGS zumindest für die Altersgruppe der Einschulungskinder in Erwägung gezogen werden. KH Cole Cole Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Kromeyer-Hauschild al. 00. Cole al Literatur Cole, T. J. et al. (000), Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 0 (744): S Flechtner-Mors, M. et al. (05), Overweight and Obesity Based on Four Reference Systems in 8,8 Paediatric Patients with Type Diabetes from Germany and Austria. Journal of Diabetes Research 05, Article ID 7075, 0 pages, Download unter: abgerufen am Kromeyer-Hauschild, K. et al. (00), Perzentile für den Body-mass-Index für das Kindes- und Jugendalter unter Heranziehung verschiedener deutscher Stichproben. Monatsschrift Kinderheilkunde 49 (8): S Kurth, B.-M. et al. (007), Die Verbreitung von Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Ergebnisse des bundesweiten Kinder- und Jugendgesundheitssurveys (KiGGS). Bundesgesundheitsblatt Gesundheits-

7 784 Beiträge aus der Statistik forschung Gesundheitsschutz 50 (5/6): S Kurth, B.-M. et al. (00), Übergewicht und Adipositas bei Kindern und Jugendlichen in Deutschland. Bundesgesundheitsblatt 5 (7): S Lampert, T. et al. (00), Konzeptualisierung und Operationalisierung sozialer Ungleichheit im Kinder- und Jugendgesundheitssurvey. Das Gesundheitswesen 64 (Sonderheft ): S. 48 S5. Latzitis, N. et al. (0), Regionale Unterschiede der Lebenserwartung in Deutschland auf Ebene der Kreise und kreisfreien Städte und deren mögliche Determinanten. Das Gesundheitswesen, 7 (4): S Lenz, M. et al. (009), Morbidität und Mortalität bei Übergewicht und Adipositas im Erwachsenenalter. Ärzteblatt 06 (40): S LGL (0), Gesundheit und Migration. Bayerischer Bericht. Gesundheitsberichterstattung für Bayern 4. Hrsg.: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit. Erlangen. LGL (0), Gesundheitsreport Bayern. Adipositas in Bayern Update 0. Hrsg.: Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit. Erlangen. Maier, W. et al. (0), Regionale Deprivation und Mortalität in Bayern. Entwicklung eines Index Multipler Deprivation auf Gemeindeebene. Das Gesundheitswesen, 74 (7): S Neuhauser, H. et al. (0), Referenzperzentile für anthropometrische Maßzahlen und Blutdruck aus der Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland (KiGGS). Beiträge zur Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Hrsg.: Robert Koch-Institut.. erw. Aufl. Berlin: Eigenverlag: S. 4. Rauschert, S. et al. (04), Regionalvergleiche mit altersstandardisierten Kennziffern in der kommunalen Gesundheitsberichterstattung. Prävention 7 ():.5. Schaffrath Rosario, A. et al. (009), Regionale Unterschiede in der Häufigkeit von Übergewicht und Adipositas bei deutschen Einschülern. Realität oder Artefakt? Bundesgesundheitsblatt 5 (6): S Schulz, R. et al. (04), Kategorisierung von Adipositas bei Einschulungskindern nach verschiedenen Referenzsystemen: Sind Rangreihen-Unterschiede real oder statistisches Artefakt? Das Gesundheitswesen 76 (8/9): S. 59. Söhl, K et al. (04), Ratenbildung bei KV-Daten mit GKVVersicherten auf Landkreisebene ein empirisches Schätzmodell auf der Basis des Mikrozensus. Das Gesundheitswesen 76 (8/9): S. 60. Wabitsch, M. et al. (0), Medical and psychosocial implications of adolescent extreme obesity acceptance and effects of structured care, short: Youth with Extreme Obesity Study (YES). BMC Public Health : S Wabitsch, M. et al. (04), Konsensbasierte (S) Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Prävention von Übergewicht und Adipositas im Kindes- und Jugendalter. Version..04. Download unter: PDF/Leitlinien/AGA_S_Leitlinie.pdf, abgerufen am 8. Oktober 05.

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