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1 1. Angaben zur Person Langzeitpflege Kurzzeitpflege Tagespflege Vorname, Name, Titel Geburtsdatum /Geburtsname Geburtsort / Heimatland Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet Geschlecht männlich weiblich Derzeitiger Aufenthalt (Meldeadresse) Bei Krankenhaus oder Altersheim bitte entsprechende Adresse angeben. Strasse, Nummer: PLZ/Ort: Telefonnummer Heimatort Konfession evangelisch katholisch sonstiges Muttersprache Erlernter Beruf AHV-Nummer Staatsangehörigkeit 2. Angehörige / Ansprechpartner Anmeldung_Komprimierte_Fassung / /5

2 3. Weitere Vertrauenspersonen 4. Hausarzt 5. Zahnarzt 6. Kontakt Wer soll im Bedarfsfall kontaktiert werden? Bei welcher eintretenden Situation möchten Sie von uns kontaktiert werden? Angehörige Freunde Sonstiger/Wer? Zunehmender Unruhe Einleitung von Schutzmaßnahmen fehlender Kooperation in Pflegesituationen Anmeldung_Komprimierte_Fassung / /5 Problemen bei der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme Sonstiges:

3 rund um die Uhr nur von.uhr bis Uhr 7. Post Wohin soll die Postzustellung erfolgen? Bewohnerzimmer andere Adresse (Nur bei vorliegender Spezialvollmacht) Strasse, Vorname Nachname Straße. PLZ /Ort.. 8. Technische Geräte Fernseher?, eigener Apparat, keinen Telefon?, eigener Apparat, keines 9. Krankenkasse Name der Krankenkasse: Ort der Niederlassung: Karten-Nummer: Ablaufdatum der Karte: Haben Sie bereits eine BESA- Einstufung? Falls in welcher BESA Stufe sind Sie? Ja Nein BESA Einstufung ist beantragt 10. Vormundschaft, Vollmacht etc. Besteht eine gesetzliche Betreuung? beantragt Wenn, in welcher Form? Anderweitige Vollmachten General-Vollmacht? Begleitbeistandschaft Mitwirkungsbeistandschaft fürsorgerischem Freiheitsentzug Vertretungsbeistandschaft Umfassende Beistandschaft Vollmacht mit Substitutionsbefugnis Anmeldung_Komprimierte_Fassung / /5

4 Spezialvollmacht Anmeldung zur Aufnahme Wenn welche bestimmten Handlungen?... Gattungsvollmacht/ Vorsorgevollmacht Sollte eine Frage mit beantwortet sein, dann bitte eine Kopie der Bescheinigung mitbringen! 11. AHV / BVG Beziehen Sie nebst der AHV Rente weitere Leistungen? Wenn welche? Ergänzungsleistungen Witwenrente Pensionskasse Hilflosenentschädigung beantragt andere Form von Rente 12. Privathaftpflicht / Hausratversicherung Besteht eine Privathaftpflicht und Hausratversicherung? Ja Nein 13.Wäschekennzeichnung Persönliche Bekleidung muss mit Vor-und Nachnamen gekennzeichnet sein: Nachname Vorname Einrichtung Wohnbereich Wäsche wird selbst gekennzeichnet Wäsche soll nicht gekennzeichnet werden, da die Schmutzwäsche gesammelt und selbst gewaschen wird. 14. Genussmittel Rauchen Sie? Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Ja Nein Täglich 2-3 wöchentlich 2-4/Monat Nie 15. Patientenverfügung Besteht eine Patientenverfügung? Nein.Ja wenn wo ist sie aufbewahrt? Anmeldung_Komprimierte_Fassung / /5

5 16. Rechnungsempfänger für die Heimkosten / Pflegekosten Vorname, Name. Straße.. PLZ, Ort. Zahlungsart per Rechnung per Bankeinzug / Post Bankverbindung -Bankname.. IBAN- Nr... Nummer. Kontonummer. Kontoinhaber.. Bankleitzahl. Datenschutz Wir verwenden Ihre Bestandsdaten ausschließlich zur Abwicklung unserer Leistungen. Dies ist auch in unseren, Hausinternen, Datenschutzrichtlinien ersichtlich. Alle Bewohnerdaten werden unter Beachtung der gesetzlichen Vorschriften von uns gespeichert und verarbeitet. Weitergabe an Dritte Wir geben Ihre personenbezogenen Daten nicht an Dritte weiter. Ausgenommen hiervon sind unsere Dienstleistungspartner, die zur Bestellungsabwicklung die Übermittlung von elementaren Daten benötigen. (z.b. Apotheke, Hausarzt, Krankenkasse, Gemeinde). In diesen Fällen beschränkt sich der Umfang der übermittelten Daten jedoch nur auf das absolut erforderliche Minimum. Erklärung Alle meine Angaben entsprechen den Tatsachen. Ort Unterschrift des Antragstellers: Datum Wenn nicht Personengleichheit, auch Unterschrift des Aufzunehmenden: Anmeldung_Komprimierte_Fassung / /5

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